ㅇ 자동차보험 진료수가 심사위탁 후에도 입원일수는 감소되지 않고 입원 율만 건강보험기준 100% - 1000%로 감소하였을 때 자동차보험료 인하 금액을 추정함.
ㅇ 입원율만 현재 건강보험기준 100%로 절감되었을 때 차량 1대당 연간 보 험료 이한 액은 2만 3천 629원임.
<표 6-12> 자동차보험료 인하 금액 추정 2
입원률 총 의료비
절감액(원) 유효차량대수 1대당
보험료 인하액(원) 건강보험기준 100% 426,244,610,087 18,038,828 23,629 건강보험기준 200% 390,306,339,040 18,038,828 21,637 건강보험기준 300% 354,368,067,994 18,038,828 19,645 건강보험기준 400% 318,429,796,947 18,038,828 17,652 건강보험기준 500% 282,491,525,901 18,038,828 15,660 건강보험기준 600% 246,553,254,854 18,038,828 13,668 건강보험기준 700% 210,614,983,808 18,038,828 11,676 건강보험기준 800% 174,676,712,761 18,038,828 9,683 건강보험기준 900% 138,738,441,714 18,038,828 7,691 건강보험기준 1000% 102,800,170,668 18,038,828 5,699
※ 주: 유효차량수: 국토해양부(2011.1), 등록차량대수 기준
제3절 전자청구에 따른 절감 효과
ㅇ 자동차보험 진료비 심사를 건강보험심사평가원에 위탁시 현재 서면으로 청구하고 있던 자동차보험 진료비 청구를 전자청구함에 따라 요양기관 은 물론 심사기관과 국가적으로도 경제적 효과가 발생함.
ㅇ 요양기관의 경우 진료비 청구 업무의 간소화로 인한 심사청구 비용 절 감과 요양급여 지급기간 단축으로 인한 경영효율성 제공, 심사결과에 대 한 세부내용 인지로 청구의 정확성 도모 등의 효과를 기대 할 수 있음.
- 국민권익위원회(2009)의 자료를 바탕으로 2010년도 소비자물가상승률 2.9%(통계청)을 고려하여 비용효과를 추정함.
- 지급기간 단축, 출력용지 및 등기요금 절감으로 인해 29억원의 요양기 관 비용효과가 나타남.
<표 6-13> 전자청구에 따른 요양기관의 비용효과 추정
(단위 : 억원)
EDI 청구요금 지급기한
단축 이익 출력용지절약 우편요금절약 계
절감 - 32.3 0.2 8.5
29.0
증가 12.0 - -
-※ 주: 국민권익위원회(2009)의 자료에 2010년도 소비자물가상승률 2.9%를 적용
※ 자료: 국민권익위원회(2009)
ㅇ 심사기관에서는 심사업무와 현지조사의 효율성과 생산성이 향상되고, 국 가적으로는 종합적인 의료정부 구축 및 인쇄와 물류비용 절감의 효과를 볼 수 있음.
제4절 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 연계업무 1. 합리적인 진료기준 및 요양급여 심사기준 마련
ㅇ 건강보험심사평가원에서 자동차보험 진료비 청구 전건을 전문 심사함에 따라 자동차보험 진료비의 유형 및 수준과 적정 기준을 파악하여 적정 진료기준을 마련하고 수가 기준이 없는 비급여 수가 및 기존 자동차보 험 진료수가의 체계적이고 합리적인 기준을 개발 할 수 있음.
ㅇ 이를 위해 심사 위탁 시 건강보험심사평가원에서는 자동차보험진료수가 기준 개발 등을 위한 인원을 산출함.
ㅇ 동일 또는 유사한 상해에 대한 세분화되고 표준화된 진료지침 및 약제 처방지침을 마련하여 요양기관별로 상이한 진료량 및 진료비를 적절하 게 관리 할 수 있음.
ㅇ 상병별 입원진료지침 및 입원기준 등을 마련하여 불필요한 입원을 막고 요양기관이 입원진료가 불필요하다고 의학적으로 판단한 환자에 대해서 는 퇴원 및 1·2차 요양기관으로 전원 시킬 수 있는 근거를 마련해야 함.
ㅇ 기왕증에 대해서는 전문적인 의학적 판단에 근거하여 기왕증 판정 및 관여도 평가기준과 절차 및 요양급여, 보상금 감액 기준 등을 규정함.
진료비 청구
3. 현지조사 및 사후관리 강화
ㅇ 건강보험심사평가원에서 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받게 됨에 따라 이중 청구 및 요양급여 부당청구 적발이 용이해 짐. 자동차보험 진 료비 청구내역과 건강보험 진료비 내역을 비교하여 수진자의 진료사실 및 요양급여 지급여부를 조회할 수 있음.
ㅇ 허위·부당청구 요양기관에 대한 정보공유와 전문화된 심사인력에 의해 현지조사의 전문성이 강화되면서 보험사기의 감소 효과를 기대 할 수 있음. 이를 위해 심사위탁 시 심평원의 요양급여 적정성 확인을 위한 현 지확인 조사 권한은 반드시 포함되어야 함.
ㅇ 또한 가짜환자 및 부재 환자에 대한 현지조사 권한도 심평원에 위탁되 어야 함.
ㅇ 심사위탁에 따른 인력 산정 시 방문 심사인력도 별도로 산출 되었음.
ㅇ 정확한 현지조사를 위해서는 조사대상범위를 확대하여 현지확인 조사를 주기적으로 실시하며 허위청구 적발시에는 조사대상범위를 기본 6개월 에서 1년으로 자동 연장시켜야 함. 또한 보완자료를 제출 및 조사를 거 부하거나 허위자료를 제출시 벌칙을 마련하여야 함.
ㅇ 이에 앞서 허위·부당청구의 정의 및 유형을 구체화하여 법령화 하고 벌 칙규정을 강력히 정비하여야 함.
ㅇ 의료인 및 요양기관에 대한 면허, 현황, 진료비 청구 및 지급, 행정처분, 벌칙 등을 통합적으로 관리하여 사후관리시스템을 강화하여야 함.
4. 보건의료정보 구축 및 적정 보험료 산정
ㅇ 기존 14개 손해보험사로 분산되어 있던 자동차보험 진료비 자료를 건강 보험심사평가원에서 단일 처리하고 관리함에 따라 요양급여의 심사와 평가에 관련된 통계 자료 및 기타 각종 자료를 DB화하여 구축 할 수 있음.
ㅇ 구축된 DB는 국가 주요 정책결정시 활용 가능하고 적정 보험료 산정에 도 도움을 줌. 건강보험심사평가원에서 자동차보험 진료비 부당청구 추 정액을 산출하여 손해보험사에 제공함으로써 손해보험사는 부당청구 추 청액을 총 손해액에서 차감하여 보험료를 선 인하할 수 있음.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사위탁에 필요한 인력 산출 중 자동차보험진료수 가 접수 등 운영인력에 자동차보험 진료비 청구현황에 대한 DB 구축 인원이 포함되어 있음.
제7장 결론
▶ 현행 자동차보험 진료비 심사는 정확하고 객관적인 기준 없이 14개의 개별 자동차보험사에서 자체적으로 이루어지고 있어 요양기관과 보험사 간에 잦은 분쟁이 발생함.
ㅇ 2009년 국민권익위원회의 자료에 따르면 진료비 청구건 중 97.4%는 의 료 비전문가인 보상담당직원이 심사를 하고 있는 것으로 나타남.
ㅇ 건강보험심사평가원의 심사인력 및 현황과 비교하면 건강보험은 자동차 보험의 5배정도의 인력으로 19배에 달하는 진료비를 심사하고 있어 자 동차보험의 진료비 심사체계의 비효율성이 들어남.
ㅇ 실제 자동차보험 진료비 심사현황을 봐도 전문적이고 체계적인 심사가 아니라 단순한 진료비 조정업무 위주임.
ㅇ 또한 비급여 수가 및 기왕증 관여도를 판정하는 기준이 없고 진료비 심 사기관의 각 보험사로 분산되어 있어 자동차보험 진료비 청구 및 지급 과 심사에 관련된 문제를 정확히 관리 할 수 없음.
▶ 따라서 전문인력으로 구성된 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비 심사를 위탁하여 기존 자동차보험 진료비 심사체계의 비전문성과 비효 율성의 문제를 개선하고 의료비 절감 및 국민 편익을 제고하고자 함.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사위탁과 관련된 주요 쟁점과 각 쟁점에 대한 손 해보험업계와 건강보험심사평가원의 의견을 조사함.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사를 건강보험심사평가원에서 위탁받아 진료함에 따라 필요한 인력과 심사시스템, 소요비용을 파악함.
ㅇ 실제 심사위탁 시 발생하는 소요비용을 근거로 적정 심사 수수료를 산 출 함.
ㅇ 심사위탁에 따른 연계업무와 의료비 절감효과 및 보험료 인하 효과를 추정함.
▶ 자동차보험 진료비 심사위탁과 관련된 주요 쟁점으로는 비급여 및 기왕 증 관여도 판정 문제, 진료기준 및 심사수준의 문제, 진료비 심사 절차 의 문제가 있음.
ㅇ 비급여 항목에 대한 심사기준과 표준화, 기왕증 관여도 판정을 위한 근 거 기준 마련이 필요함. 심사위탁과 연계하여 건강보험심사평가원에서 추후 심사기준 마련을 위한 업무도 수행 예정임.
ㅇ 자동차보험 심사위탁 시 전건 전문심사로하여 심사수준을 높이고 경상 환자 진료기준을 마련하여 불필요한 의료비 지출을 막음.
ㅇ 심사 절차에 있어 요양기관에서 심평원에 직접 전자청구를 하고 심평원 에서는 요양기관에 직접 보완자료 요청과 현지 확인을 할 수 있도록 하 며, 심사결과에 대해서는 요양기관과 보험사 모두 당연적용을 기본으로 함. 또한 직불진료비 심사를 위해 심평원에서 요양기관을 직접 실사할 수 있는 방안 마련이 필요함.
ㅇ 심사결과에 대해서 보험사와 요양기관 모두 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청 후에 해결되지 않은 분쟁 건에 대해서 자동차보험진료수가분 쟁심의회가 관할하도록 업무를 분담할 것임.
ㅇ 심사위탁에 따른 수수료는 현재 자동차보험사에서 지출하는 심사비용을 근거로 심사수준의 향상과 심사원가를 고려하여 경제성이 확보되는 수 준에서 산출해야 함.
▶ 자동차보험 진료비심사 위탁에 따른 인력과 심사시스템 구축 및 소요비 용을 추계하여 적정 심사수수료를 산출함.
ㅇ 심사위탁에 따른 필요인력은 규모의 경제효과를 추정하여 건강보험 진 료비 심사대비 자동차보험 진료비 심사의 난이도, 심사조정률, 이의제기 처리효율을 계산하여 추정함.
- 추정결과 1차 전문심사인력으로 88명이 필요한 것으로 산출됨.
- 따라서 자동차보험 진료비 심사 및 운영과 관리, 위탁 업무 연계를 위 해 심사인력 118명, 행정직 12명, 전산직 21명과 관리직 19명, 전담상근 심사위원 1명으로 총171명의 인력이 필요한 것으로 산출됨.
- 1실 5부 18팀의 자동차보험진료비심사실을 구축.
ㅇ 심사시스템 구축을 위해서는 응용프로그램개발과 H/W, 심사시스템
ㅇ 심사시스템 구축을 위해서는 응용프로그램개발과 H/W, 심사시스템