ㅇ 자동차보험의 경우 보험사의 심사조정액 비율은 5.3%이고, 자동차보험
ㅇ 요양급여 서면청구에 따른 심사의 신속성, 정확성 등 생산성이 저하됨.
심사기관에서는 수작업 접수, 접수증 서면발급 등의 절차가 필요하며 심 사과정에서 수가, 약가를 수작업으로 대조하고 조정 금액을 계산함.
ㅇ 보험사별로 서면 청구하여 심사를 진행하기 때문에 의료서비스의 질 관 리가 어려움.
5. 현지조사
ㅇ 보험금 부당청구자에 대해서는 형법상 사기죄를 적용하여 처벌(10년 이 하의 징역 또는 2천만 원 이하 벌금, 형법 제347조)하도록 하고 있는데, 구속인원은 '06년 6,858명, '05년 4,777명 등 이었음. '04 - '07년간 병원 관계자가 자동차보험사기에 연루되어 적발된 요양기관은 305개소, 적발 금액은 179.2억원으로 나타남
ㅇ 보험개발원(07년 11월)이 보험사기 규모를 추정한 결과, 자동차 보험사 기를 7,328억원(대인 3,711억원, 대물 3,617억원)규모로 추정하고 있으며, 대인배상액 중 진료비 허위ㆍ부당청구액을 1,784억원으로 추정 됨.
ㅇ 자동차 보험의 경우 부당청구 추정금액에 비해 적발금액이 매우 적은 형편임. 이는 보험사가 현지조사의 권한이 없을 뿐만 아니라, 관계 당국 과 진행하고 있는 조사의 경우 상시성이 떨어지는 것이 원인으로 판단 됨.
ㅇ 건강보험에 비해 자동차보험의 요양급여 적정성 조사는 인력의 전문성 과 심사시스템이 상대적으로 취약한 것으로 판단 됨. 건강보험과 달리 조사권한 조차 가지고 있지 않으며, 요양기관의 진료비 청구 이후 진료 기록을 열람ㆍ검토 하는 것에 그치고, 금감원 또는 손해협회 차원의 부 재환자 점검 수준의 공동조사만을 실시하고 있음. 즉, 보험제도내에 상 시적인 현지조사 시스템이 부재한 상황임.
<표 2-9> 건강보험과 자동차보험의 현지조사 조직 및 인력 현황
구 분 건강보험·의료급여 자동차보험
조사 기구
건강보험심사평가원 (본원 및 7개 지원)
11개 손해보험사 (본사 및 지역본부)
손해보험협회 담당
부서
◦ 본원 : 급여조사실 3부
의료급여실 1부 ◦ 본사 : 보상팀 조사
인력
◦ 전담인력 154명 - 간호사 112명 - 의료기사 12명
◦ 조사권한없이 열람만 가능
※ 주: 검·경, 감사원, 교육과학기술부, 보건복지가족부, 금감원 등에서 요양급여 청구 관련 수사․감사 시 조사의 전문성을 이유로 심사평가원에 전문인력 지원을 요청하고 있음.
※ 자료: 국민권익위원회(2009)(심사평가원, 보험개발원 요청자료, 2008년 9월기준)
제3장 직무분석
본 연구에서는 건강보험 심사업무의 직무 분석을 바탕으로 산업공학적 접근 방법을 이용하여 자동차보험심사를 건강보험심사평가원에 위탁할 경우 필요 한 인력을 산정하고 비용 및 수수료를 산출하고자 한다.
제1절 건강보험 심사업무 직무 분석
본 연구에 사용된 건강보험심사평가원의 직무분석은 2005년 4월 기획총무실 (현 기획조정실)에서 작성한 자료를 사용하였음.