소아 외래 호흡기계 질환 항생제
처방의 적절성 평가
소아 외래 호흡기계 질환 항생제
처방의 적절성 평가
부적절한 항생제 사용 현황 파악과 합병증 발생 평가
-연 구 진 연 구 책 임 자 김 동 숙 연 구 위 원 은 병 욱 교 수 공 동 연 구 자 이 근 우 주 임 연 구 원 김 묘 정 주 임 연 구 원 이 은 지 주 임 연 구 원 외 부 연 구 자 박 수 은 교 수 조 대 선 교 수 최 수 한 교 수요 약
ⅵ
제1장 서론
1
1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구의 목적 3 3. 연구내용 4제2장 문헌 고찰
7
1. 소아 외래 호흡기계 질환별 항생제 사용 지침 8 2. 국내 호흡기계 질환 항생제 사용 관리방안 현황 25 3. 호흡기계 질환 항생제 사용에 대한 적절성 평가 연구 32 4. 항생제 처방 여부에 따른 후속 감염증 발생 평가 연구 38제3장 분석대상 질환 및 평가기준 선정
43
1. 분석대상 질환 선정 43 2. 분석대상 추출 방법 및 평가 시점 정의 51 3. 항생제 적절성 평가 기준 54 4. 항생제 사용과 후속 감염병 56제4장 외래 호흡기계 질환 항생제 사용의 적절성 평가
59
1. 조사 대상의 일반적 특성 59 2. 요양급여비용 청구 자료 단독 활용 항생제 처방 적절성 평가 66 3. 환자증례기록지를 활용한 항생제 사용의 적절성 평가 724. 소결 100
제5장 외래 호흡기계 질환 항생제 처방과 후속 감염병
103
1. 후속 감염병 발생 확인 알고리즘 103 2. 소아 급성 인두염 환자의 항생제 사용에 따른 후속 감염병 105 3. 소결 121제6장 고찰 및 결론
123
1. 연구목적 및 결과 123 2. 결론 및 향후 과제 125부록
127
참고문헌
129
표 목 차
<표 1> 의사를 대상으로 한 외국의 호흡기 감염 지침 11 <표 2> 국외 평가대상 질환별 항생제 사용지침 20 <표 3> 호흡기계 관련 질환별 항생제 사용지침 발간 현황 21 <표 4> 소아 호흡기계 질환별 항생제 사용지침 24 <표 5> 국내 항생제 사용 평가사업 현황 26 <표 6> 연령별 항생제 처방률 28 <표 7> 연도별 유소아 급성 중이염 항생제 처방률 29 <표 8> 연령별 유소아 급성 중이염 항생제 처방률 29 <표 9> 부적절한 항생제 사용 규모 파악 연구 34 <표 10> 항생제 처방에 따른 효과 및 합병증 발생 평가 40 <표 11> 소아 호흡기계 질환별 항생제 사용지침 개발 현황 44 <표 12> 항생제 처방건의 주·부상병 다빈도(2016년) 46 <표 13> 소아 항생제 처방건의 주·부상병 다빈도(2016년) 47 <표 14> 주요 호흡기계 상병별 항생제 사용량 48 <표 15> 주요 호흡기계 상병코드별 항생제 사용량(외래) 49 <표 16> 분석대상 상병 코드 51 <표 17> 후속 감염병 상병 코드 57 <표 18> 외래 급성 인두염 환자의 일반적 특성 59 <표 19> 외래 급성 인두염 환자의 항생제 처방 건수 60 <표 20> 외래 인플루엔자 환자의 일반적 특성 61 <표 21> 외래 인플루엔자 환자의 항생제 처방 건수 62 <표 22> 외래 급성 세기관지염 환자의 일반적 특성 63 <표 23> 외래 급성 세기관지염 환자의 항생제 처방 건수 64 <표 24> 조사 대상 의료기관의 소아 외래 환자 수 분포 65<표 25> 소아 외래 연령별 급성 인두염 진료 에피소드 연령별 분포 68 <표 26> 소아 외래 급성 인두염 첫 방문 시 항생제 처방 계열 69 <표 27> 소아 외래 연령별 인플루엔자 진료 에피소드 연령별 분포 70 <표 28> 소아 외래 연령별 급성 세기관지염 진료에피소드 분포 71 <표 29> 급성 인두염 환자의 진료기록자료 수집내용 73 <표 30> 인플루엔자 환자의 진료기록자료 수집내용 75 <표 31> 진료기록자료 수집내용(세기관지염) 77 <표 32> 급성 인두염 환자의 항생제 처방 적절성 평가 일치도 점검문항 80 <표 33> 인플루엔자 환자의 항생제 처방 적절성 평가 일치도 점검문항 81 <표 34> 급성 세기관지염 환자의 항생제 처방 적절성 평가 일치도 점검문항 82 <표 35> 증례기록지를 통해 확인한 항생제 처방 적절성 평가대상 83 <표 36> 증례기록지를 통한 항생제 처방 현황 84 <표 37> 소아 급성 인두염 외래 환자의 일반적 특성: 4개 의료기관 환자증례기록지 86 <표 38> 소아 인플루엔자 외래 환자의 일반적 특성: 4개 의료기관 환자증례기록지 91 <표 39> 소아 세기관지염 외래 환자의 일반적 특성: 4개 의료기관 환자증례기록지 94 <표 40> 항생제 처방 부적절 평가 사유 97 <표 41> 급성 인두염 환자의 항생제 적절성 평가결과: 임상진료지침에 대한 순응도 평가 98 <표 42> 인플루엔자 환자의 항생제 적절성 평가결과: 임상진료지침에 대한 순응도 평가 99 <표 43> 세기관지염 환자의 항생제 적절성 평가결과: 임상진료지침에 대한 순응도 평가 99 <표 44> 소아 급성 인두염 환자의 항생제 처방과 후속 감염병 발생: 요양급여비용 청구자료 106 <표 45> 소아 급성 인두염 환자의 항생제 처방과 후속 감염병 발생: 요양급여비용 청구자료 107 <표 46> 소아 급성 인두염 환자의 연령별 항생제 처방·후속 감염병 발생별 특성 108 <표 47> 소아 급성 인두염 환자의 종별 항생제 처방·후속 감염병 발생별 특성 109 <표 48> 소아 급성 인두염 환자의 진료과목별 항생제 처방·후속 감염병 발생별 특성 111 <표 49> 소아 급성 인두염 환자의 항생제 처방과 후속 감염병 발생: 환자증례기록지 114 <표 50> 소아 급성 인두염 환자의 항생제 처방·후속 감염병 발생별 특성: 환자증례기록지 114 <표 51> 소아 급성 인두염: 항생제 처방과 후속 감염병 발생 116 <표 52> 소아 급성 인두염: 항생제 처방 및 처방 적절성과 후속 감염병 발생 등 환자의 특성 119
그림 목차
[그림 1] 연구 수행체계 5 [그림 2] 국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020) 추진전략 25 [그림 3] 분석대상 질환 선정 절차 43 [그림 4] 요양급여비용 청구 자료 단독 활용 분석대상 53 [그림 5] 요양급여비용 청구 자료와 진료기록 활용 분석대상 53 [그림 6] 급성 인두염 항생제 처방결정 흐름도(진료지침) 55 [그림 7] 급성 인두염 소아외래 환자의 항생제 처방 적절성 평가(CRF) 85 [그림 8] 인플루엔자 소아외래 환자의 항생제 처방 적절성 평가(CRF) 90 [그림 9] 세기관지염 소아외래 환자의 항생제 처방 적절성 평가(CRF) 93 [그림 10] 항생제 내성 관리대책 성과지표 및 목표치 123요 약
1. 서론
가. 연구의 배경 및 필요성
□ 부적절한 항생제 사용과 내성발생
◦ 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 항생제 내성 발생의 주요 요인으로 항생제 과다사용 및 처방을 제시하고 있음.
- 급성상기도감염 등의 호흡기계 질환은 항생제를 사용하지 않아도 스스로 호전 됨(Tan et al., 2008; Kuyvenhoven et al., 2003).
- 세균은 항생제에 노출되면 대부분이 죽지만 일부 균은 자신의 유전자 정보를 바꾸어 계속 살아남아 내성균이 증식될 우려가 큼. ◦ 특정 항생제 과다 사용은 다른 항생제 내성까지 영향을 미칠 수 있으므로 항생제의 적정한 사용 관리가 매우 중요함. □ 항생제 내성 감소를 위한 국제적 대응 및 전략 ◦ WHO에서는 2015년 5월 68차 세계보건총회에서 항생제 내성균 국제행동계획을 채택, OECD에서도 항생제 내성 감소를 위한 전략과 공동행동을 실행 ◦ 국내에서도 항생제 내성균으로부터 국민의 건강을 보호하고자, 2016년 8월 국가 항 생제 내성 관리대책(2016-2020)을 수립해, 항생제 사용량 20% 감소(25.4 Defined Daily Dose/인구 1,000명/일), 급성상기도감염 항생제 처방률 50% 감소 (22.1%), 호흡기계 질환 항생제 처방률 20% 감소(42.2%) 목표를 수립한 바 있음. □ 부적절한 항생제 사용에 대한 실증적 규모 파악의 필요성
◦ 국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020)에서 제시하는 목표(항생제 사용량 20% 감소)에 맞춰 항생제 사용량을 줄이기 위해서는 부적절한 항생제 사용의 실증적 규모 를 파악해 감소 방안을 구체화 시키는 것이 필요함.
- 미국에서는 2010-2011년 처방된 항생제 중 전체 연령에서 50%, 19세 이하 에서는 34%가 부적절하다고 제시함(Fleming-Dutra et al., 2016). - 항생제 내성감소를 위해서는 진료 현장의 의사에게 항생제 사용량 증가가 내성 증가로 이어질 수 있다는 근거를 설득력 있게 제공하는 것이 필요함. ◦ 특히 소아처럼 이른 시기에 항생제를 과다 사용하게 되면 항생제 내성 획득 가 능성을 높일 수 있음(Lusini G, et al., 2009). - 2008~2012년 6개국 각국의 영유아 항생제 처방률을 비교한 결과, 한국은 1인당 3.41건으로, 노르웨이(0.45건)의 7.5배임(박병주 등, 2017). □ 타당도를 점검할 수 있는 공동 연구 필요성 ◦ 요양급여비용 청구 자료는 환자의 상태(증상 등)를 정확하게 파악할 수 없으므로 일부 병원 진료기록 자료 확인을 통해 소아 항생제 사용의 부적절한 사용 현황을 파악할 필요가 있음.
나. 연구목적
□ 호흡기계 질환(급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염)으로 외래를 방문한 소 아환자에서 부적절한 항생제 사용 현황 파악 ◦ (평가 기준 선정) 각 질환별 항생제 처방 적절성 평가 기준 선정 ◦ (적절성 평가) 일부 호흡기계 질환으로 외래를 방문한 소아 환자의 항생제 사용 의 적절성 평가 - 요양급여비용 청구 자료 분석(항생제 사용 지침 기반 적절성 평가 분석) - 요양급여비용 청구 자료 외 병원 진료기록 자료 확인(지침 및 환자의 증상 및 상태 기반 적절성 평가 분석) □ 소아 외래 인두염 환자에서 항생제 사용 여부와 후속 감염병 발생 확인 ◦ 항생제 처방 여부와 후속 감염병 발생 확인 ◦ 요양급여비용 청구 자료에서 조작적으로 정의한 후속 감염병 발생 여부에 대한 타당도 검증□ 부적절한 항생제 사용 규모를 줄이기 위한 항생제 적정사용 방안 제안 ◦ 소아 일부 질환의 부적절한 항생제 사용 규모 파악 ◦ 외국의 항생제 적정 사용 방안 제도 고찰 및 임상 전문가 의견수렴
다. 연구내용 및 방법
□ 연구 수행체계 부적절한 항생제 사용 규모 파악 항생제 적정사용 방안 제안 질환별 평가 기준 선정 소아 외래 호흡기계 질환의 항생제 사용 평가 실증분석, 전문가 의견수렴 기반 방안 도출 지침검토 및 회의 항생제 처방 적절성 평가 후속 감염병 발생 평가 실증분석 국외문헌 고찰 및 전문가 자문 -지침 및 문헌검토 -연구진 회의 및 자문 -요양급여비용 청구 자료 분석 (Part A) -4개 병원 진료기록 자료 기반 분석 (Part B) -병원 진료기록 자료 기반 부적 절 항생제 사용 규모 파악 -실효성 있는 방안 마련을 위해 임상 전문가 의견 수렴 [요약그림 1] 연구 수행체계 □ 호흡기계 질환별 평가 기준 선정 ◦ (선정방법) 항생제 사용 지침 및 연구진 회의 및 전문가 의견 수렴 ◦ (평가 대상 및 질환) 호흡기계 질환(급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염) 으로 외래를 방문한 소아 환자의 항생제 사용의 적절성 평가 프로토콜 공유 - 질환별 항생제 처방 결정, 항생제 선택(계열-1차 항생제 선택 등) ◦ (항생제 정의) ATC 분류의 J01에 해당하는 전신용 항생제 ◦ (신뢰도) 평가자 간 일치도를 평가하는 Generalized Kappa 통계량 이용 - 일치도의 정도(해석 기준): ≤0.2 Poor, ≤0.4 Fair, ≤0.6 Moderate, ≤□ 소아 외래 호흡기계 질환의 항생제 적절성 평가 ◦ (자료원) 요양급여비용 청구 자료, 병원 진료기록 ◦ (연구대상) ‘16년 7월~‘17년 6월까지 호흡기계 질환을 주·제1부상병으로 외래 방 문한 소아 환자(급성 세기관지염은 2세, 급성 인두염과 인플루엔자는 6세 미만) ※ 병원 진료기록 분석은 4개 병원의 진료기록 기반 평가대상자 확정 ◦ 변수 - (청구자료) 성별, 연령, 의료기관 종별, 진료과목, 내원일자, 내원일수, 상병, 항생 제, 항바이러스제 등 처방 여부 - (병원 진료기록) 열, 화농성 분비물, 기침, 인후통, 증상 지속기간, 항생제 지연 처방 여부, 항생제 처방의 적절성 등 ◦ (평가지표) 항생제 처방여부의 적절성, 항생제 계열 선택의 적절성 □ 항생제 처방 여부와 후속 감염병 발생 여부 ◦ (연구대상) 소아 급성 인두염 환자 ◦ 변수 - (청구자료) 항생제 처방여부, 주·제1부상병 - (병원 진료기록) 열, 화농성 분비물, 기침, 인후통, 증상 지속기간, 항생제 지연 처방 여부, 항생제 처방의 적절성 등 ※ 병원 진료기록에서는 후속 감염병의 상병 타당도 검증을 통해 분석의 신뢰 성을 검토함 ◦ (결과지표) 평가대상일 이후 14일 이내 편도주위농양, 인두주위농양, 7일 이내 폐렴 (단, 과거 30일 이내 해당 상병 과거력이 있을 시 후속 감염병으로 보지 않음) □ 항생제 적정사용 방안 제안 ◦ 부적절한 항생제 사용의 규모를 파악하여 항생제 적정사용 방안을 제안
2. 문헌고찰
가. 소아 호흡기계 질환별 항생제 사용 지침
□ 소아 호흡기계 질환 항생제 사용 지침 현황 ◦ 미국의 CDC와 학회 등에서 입원 영역에서는 감염방지를 위한 지침을 제공하고 있고, 외래영역의 상기도 감염에 있어서 적절한 항생제 사용과 관련한 지침을 제공하고 있음. - (성인) 급성상기도감염, 비특이적 상기도감염, 급성 비부비동염(Rhinosinusitis), 급성 인두염(Pharyngitis), 합병증이 없는 급성 기관지염(Bronchitis)에 대한 적절한 항생제 사용 원칙, 기침 진단 및 관리에 대한 American College of Chest Physicians(ACCP) 지침 등을 제공 - (소아) 소아 상기도 감염에 대한 항생제 사용 원칙, 기침 진단 및 관리, 삼출성 중이염 진단 및 관리, 인두염, 급성 부비동염(Sinusitis), 기관지염, 감기에 대한 항생제 사용 원칙 지침 등을 제공◦ 영국의 National Health Servece(NHS)와 National Institute for Clinical Excellence(NICE)1)에서 항생제 사용 지침을 지속적으로 개발 및 배포, 스코틀랜드의
Scotitish Intercollegiate Guideline Network(SIGN)에서는 소아의 기관지염, 소아의 중이염·인후염 및 성인의 하기도 감염에 관한 지침 제공
◦ 캐나다의 Alberta Medical Association에서는 Toward Optimized Practice 웹사이트2)를 통해, 급성 세균성 부비동염(Sinusitis) 진단 및 관리, 급성 기관지염
관리, 급성 인두염(Pharyngitis) 진단 및 관리, 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)의 악화방지, 급성 중이염 진단 및 관리, 지역사회 획득 폐렴의 진단 및 관리(성인, 소아), 너싱홈 획득성 폐렴에 대한 진단 및 관리 등 질환별로 임상진료지침을 제공
◦ 호주의 Office for Aboriginal and Torres Strait Islander Health(OATSIH)3)
1) 영국 NICE 홈페이지. www.nice.org.uk 2) www.topalbertadoctors.org
에서는 중이염에 대한 권고사항을 제공하고, 주정부인 New South Wales Health Department에서도 소아의 중이염·인후염·상기도 감염에 대한 지침을 제공
◦ 스웨덴의 Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance (STRAMA)에서도 부비동염, 인두편도염 및 소아의 중이염에 대한 지침, 일차의료 에서 중이염에 대한 지침을 제공 질환 미국 1) 영국5) 국내 성인, 소아 성인 소아 성인 소아 급성 상기도 감염 감기 NICE. 2008 KCDC. 2016 급성 인두편도염 IDSA 2). 2002, 2012(업데이트) NICE. 2008 NICE. 2018 KCDC. 2017 KCDC. 2016 급성 부비동염 AAP 3). 2013 IDSA. 2012 NICE. 2008 NICE. 2017 KCDC. 2017 KCDC. 2016 크룹, 급성후두염 및 급성 후두개염 KCDC. 2016 급성 하기도 감염 급성 기관지염 AAFP 4). 2010 2016(업데이트) NICE. 2008 KCDC. 2016 급성 세기관지염 AAP. 2006 2018(업데이트) KCDC. 2016 지역사회 획득 폐렴 AAFP. 2006 IDSA. 2011 KCDC. 2017 KCDC. 2017 중이 염 급성 중이염 AAP. 2004 2013(업데이트) NICE. 2008 NICE. 2018 이과학회, 2014 기타 항생제 관련 지침 국외 피부 및 연조직 감염 미국감염학회 (IDSA). 2005, 2014(업데이트) KCDC. 2017 수술 예방적 항생제 미국, ASHP. 1999, 20136). 영국, NHS 2007, 2013. 2014 WHO. 20167). 외과, 산부인과, 흉부외과, 정형외과 학회, 2008 대한의료관련감염관리학회. 2017. 주1) www.cdc.gov 2) 미국감염학회.www.idsociety.org 3) 미국소아과학회. www.aap.org 4) 미국가정의학회. www.aafp.org 5) www.nice.org.uk 6) www.ashp.org 7) www.who.int <요약표 1> 질환별 항생제 사용지침 발간 현황 (발간기관, 년도)
□ 국내 소아 호흡기계 질환 항생제 사용 지침 질환 성인 소아 급성 상기도 감염 감기 2017년 2016년 급성 인두편도염 급성 부비동염 크룹, 급성후두염 및 급성 후두개염 2016년 급성 하기도 감염 급성 기관지염 2017년 급성 세기관지염 2017년 지역사회 획득 폐렴 2017년 2017년 중이염 급성 중이염 2014년 인플루엔자 중증 임플루엔자 인플루엔자 2014년 2017년 의료관련감염 수술의 예방적 항생제 2017년 <요약표 2> 질환별 항생제 사용지침 발간 현황 질환 권고내용 (권고 강도 및 근거 수준) 감기 - (치료) 대부분 바이러스가 원인이므로, 항생제를 사용하지 않음(A, I) - (항생제 고려) 발병 초기부터 39℃ 이상의 발열과 화농성 콧물 또는 안면 통증을 동반하거나, 10일이 경과해도 감기 증상(콧물, 기침)이 임상적으로 호전되지 않는 경우, 또는 증상이 호전 되다가 다시 악화될 경우에는 세균성 부비동염의 의심 하에 항생제 사용을 고려(A, II) 급성 인두편도염 - 항생제를 필요로 하지 않는 경우가 많고 항생제가 유일하게 필요한 경우는 A군 사슬알균 감염의 경우임
- (치료) A군 사슬알균 인두편도염의 1차 선택 약제는 경구 amoxicillin 50mg/kg/일(A, I). 다른 세균성 인두편도염과 바이러스에 의한 급성 인두편도염에는 항생제가 필요하지 않음(A, I) 급성 기관지염 - (치료) 소아 청소년 급성 기관지염의 원인은 대부분 바이러스이므로 합병증이 없는 급성 기관지염 치료에 항생제 사용을 권장하지 않음(A, I). 다만, 백일해가 의심되거나 확진된 경우에 마크로라이드 항균제로 치료(A, I). - (재평가) 경과 중에 다시 열이 발생하거나, 38.5℃ 이상의 발열이 3일 이상 지속되거나, 증상 발생 7일이 지나도 호전되지 않고 점차 악화되는 경우 이차 세균 감염의 가능성 혹은 세균 폐 렴의 가능성이 있으므로 재평가가 필요(A, III) 급성 세기관지염 - 2세 미만 어린 영아가 입원하게 되는 주요 질환 중 하나이며, 대부분 바이러스 감염에 의하여 발생하며, respiratory syncytail cirus(RSV)가 50% 이상을 차지. 하기도 침범 증상 발생 2-3일 이후에도 악화되면, 흡인성 폐렴이나 세균 감염 등에 대한 재평가가 필요하지만, 세균 감염이 동반되는 경우는 흔치 않음
- (치료) 급성 세기관지염 원인의 대부분은 바이러스이므로 급성 세기관지염을 치료할 때 이차 <요약표 3> 호흡기계 질환별 항생제 사용지침 발간 현황
나. 국내 호흡기계 질환별 항생제 관리방안 현황
□ 2016년 8월 발표한 「국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020)」에서는 항생제 사용을 줄이고 항생제 내성균을 차단하기 위해, 목표치를 설정하고 이를 위한 6개 주요 분야와 20개 중점과제를 추진하기 위한 세부 추진방안을 제시하였음. □ 호흡기계 질환의 항생제 적정성 평가 사업 ◦ 항생제 적정성 평가 사업으로 약제급여 적정성 평가와 가감지급사업을 시행하고 있고 더불어 수술의 예방적 항생제 평가, 유소아 급성중이염 평가 등이 있음. 질환 권고내용 (권고 강도 및 근거 수준) 세균 감염이 동반된 증상 혹은 징후가 없다면 항생제 사용을 권장하지 않음(A, I) - (재평가) 하기도 침범 증상 발생 2-3일 이후에도 지속적인 악화 또는 증상이 호전되다가 다시 악화되는 경우에 흡인 폐렴이나 세균 감염 등에 대한 재평가가 필요(A, III). 인플루엔자 - 백신 접종뿐 아니라 항바이러스제를 이용하여 치료하고 관리하는 것이 중요 - 폐렴이 동반된 중증 인플루엔자 환자에게는 초기부터 항바이러스제와 함께 항생제를 투여해야하고 급성 화농성 중이염이나 부비동염이 합병된 경우 항생제를 투여. ampicillin/sulbactam이나 amoxicillin/clavulanate, 3세대 cephalosporin, 호흡기계 quinolones 등의 항생제를 1차 항생제 로 사용하며, 급성 화농성 중이염이나 부비동염의 경우 amoxicillin이나 amoxicillin/clavulanate 와 같은 항생제를 1차 약제로 사용 구분 항목 지표명 대상 의료기관 가감사업 질지표 약제급여 적정성 평가 평가지표 급성상기도감염 항생제 처방률 상 급 종 합 병 원 , 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 의원(2014 년 하반기) 급성상기도감염 세파3세대이상 항생제처방률 급성상기도감염 퀴놀론계열 항생제처방률 모니터링 지표 전체상병 항생제 처방률 호흡기계 질환 항생제 처방률 급성상기도감염외 호흡기계 질환 항생제처방률 15개 수술의 예방적 항생제 사용 최초 투여시기 평가지표 피부 절개 전 1시간 이내에 최초 예방적 항생 제 투여율 상 급 종 합 병 원 , 종합병원, 병원 상급종합병 원, 종합병 원, 병원 항생제 선택 아미노글리코사이드 계열 투여율 <요약표 4> 항생제 적정사용 사업 현황□ 국내외 항생제 사용 및 내성 관련 인식개선 활동
◦ 국내외에서는 항생제를 적정하게 사용하기 위해 의사, 소비자를 대상으로 캠페 인을 실시하고 있음.
◦ WHO는 2015년부터 매년 11월 셋째 주를 ‘세계 항생제 내성 인식주간(World Antibiotic Awareness Week)’으로 지정하여 각 국가별 캠페인 실시를 권고 ◦ 미국은 2003년부터 국가적 차원의 미디어 캠페인을 전개하였으며(Get Smart:
Know When Antibiotics Work), 영국은 “항생제 파수꾼(Antibiotic Guardian)” 캠페인을 시행함으로써, 항생제 내성을 강조한 공공 영상물이나 제 작물을 개발하여 항생제 파수꾼 역할을 강조. 캐나다는 ‘Do bugs need drugs?’는 지역 교육 프로그램으로 다중매체 및 교육자료, 소셜 미디어를 통해 의료 전문가 또는 대중들에게 항생제의 올바른 사용 및 손씻기에 대해 강조 ◦ 국내에서도 ‘항생제 올바로 쓰기 캠페인’이 2011년 선포식을 가지고 활동하고 있음. 또한, 질병관리본부는 항생제 사용량 및 내성 감소 정책 방향에 따라 의사 와 일반 국민 대상 인식 개선을 위해 주기적으로 조사를 실시할 예정 구분 항목 지표명 대상 의료기관 가감사업 질지표 평가(‘18년 19개 확대) 평가지표 3세대 이상 세팔로스포린 계열 투여율 예방적 항생제 병용 투여율 투여 기간 평가지표 퇴원시 항생제 처방률 예방적 항생제 총 평균 투여일수 유소아 급성중이염 평가 항생제 평가지표 항생제 처방률 상 급 종 합 병 원 , 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 항생제 투약일수율 성분계열별 항생제 처방비율 지표연동자율개선제 급성상기도감염 항생제 처방률 상 급 종 합 병 원 , 종합병원, 병원, 요양병원, 의원
다. 항생제 처방의 부적절한 규모 평가 연구
□ 국외에서는 항생제가 부적절하게 사용되는 영역을 파악하기 위해 다수의 연 구가 수행 ◦ 항생제 처방 지침을 잘 따르고 있는지에 대한 연구가 일부 수행 저자 및 연도 제목 연구방법 및 자료 결과 KE Fleming-Dutr a. et al. (2016) Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010-2011· National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS): 3-stage probability sampling design 사용, 지리학적 구역 및 의사, 방문에 대해 랜덤하게 선택 한 후 1주 샘플링 리포트 · National Hospital Ambulatory
Medical Care Survey (NHAMCS):4-stage probability sampling 사용, 지리학적 구역 및, 병원, 외래환자클리닉, 응급센 터, 방문에 대해 4주 샘플링 리포 트 · 환자에 대해 ICD-9-CM 분류된 진단명 3개까지, 치료약물에 대 해서는 8개까지 수집 · 2010~2011년 사이에 외래를 방문한 환 자 184,032명 중 12.6%(95% CI, 12.0%-13.3%)가 항생제 처방을 받았으 며, 1,000명당 연간 항생제 처방량으로 따지면 대략 506건(95%CI, 458-554). 서쪽지역에서의 1000명당 항생제 처방량 은 423건(95%CI, 343-504)이었으며, 남쪽지역에서의 항생제 처방량은 533건 이었음(95% CI, 459-648). 연간 항생제 처방률은 0~2세 사이의 소아에서 1287 건/1000명(95%CI, 1085-1489)로 가장 높게 나타남. · (결론) 2010-2011년 미국에서의 예상 연 간 항생제 처방량은 1000명당 506건이 나, 여기서 353건만이 적절하다고 보여지 며, 이 수치가 외래환자의 항생제 스튜어 드쉽 목표를 잡는데 도움이 될 것임. C Marc. et al. (2016) Inappropriate prescription of antibiotics in pediatric practice: Analysis of the prescriptions in primary care · 프랑스 NANTES 병원에 입원한 환자의 진료기록자료를 토대로 두 명의 전문가가 처방 적절성 평가 - 국가 항생제 처방 지침 준수
여부(Agence Franc ersaise de se’curite ‘sanitare des produits de sante’, 2005, 2007, 2011) - 신뢰도 점검을 위해 kappa 계수 활용 · 전화 조사를 통해 항생제 처방 에 영향을 미치는 요인 분석 · 상기도 감염에서 59%의 항생제 처방. 이 중 76%가 부적절했으며, 광범위항생제 처 방률 72%. 인터뷰를 통해 91%의 부모는 자녀에게 처방된 항생제가 적절하다고 응 답. 전화조사에서 의사는 부모의 영향, 처 방 트렌드에 대한 지식 습득의 여러움, 진 찰 과정에서 항생제가 필요없다는 것에 대 해 부모에게 설명할 시간이 없었다고 응답 AR J Dekker. et al. (2015) Inappropriate antibiotic prescription for respiratory tract indications: most prominent in adult patients · ‘08년 겨울 48개 네덜란드 일 차의료기관에서 GP에 의해 등 록된 2,739개의 RTI 환자 (급 성 중이염, 급성 인두염, 부비 동염, 기침) 상담 등록 자료 · 전반적인 항생제 처방률은 38% 중 46% 가 지침에 명시되지 않은 처방이었음. 이 는 급성 인두염에서 가장 높았고 급성 중 이염에서 가장 낮았음. 이에 반해 과소 진 료는 4% 수준에서 관찰됨. 소아보다 18~65세 사이의 성인에서 항생제 처방률 이 높았음. 특히, 발열 및 증상 지속기간이 <요약표 5> 부적절한 항생제 사용 규모 파악 연구
□ 국내에서는 양(volume)적인 접근의 연구들의 수행되어 아직까지 항생제 사 용의 부적절 영역에 관한 연구는 제한적임.
라. 항생제 처방 여부에 따른 합병증 발생 평가 연구
□ 항생제 처방의 합병증 예방 효과 평가 연구 ◦ 항생제 처방이 합병증 발생 감소 효과가 있는 것은 사실이나, 그 효과가 질환 에 따라 상이하며, 공중보건 측면(내성 발생 및 확산 등)에서 더 큰 문제를 야 기할 수 있음. ◦ 수행된 연구는 대조군 연구를 통해 합병증 발생을 비교하고, NNT(Number Needed to Treat)를 통해 약물의 효과를 평가함. - NNT는 하나의 부가적인 사건(event)을 피하기 위해 치료해야 하는 환자의 수로, 치료군에서 대조군에 비해 적어도 1회 이상의 부가적인 치료 효과를 얻을 수 있는 환자의 수를 의미함. - 산출이 쉽고 비교적 이해가 쉬운 반면, 통계적 신뢰성 구축이나 다양한 유 익성 변수를 합께 고려하기 어렵고, 유익성과 위험성을 동시에 결합하여 평 가하기 어려우며 동일한 치료법이라도 질병상태에 따라 달라질 수 있는 특 징이 있음. 저자 및 연도 제목 연구방법 및 자료 결과 7일 이상이 될 때 의사는 심한 압박을 느 끼고 이는 환자에게 부적절한 항생제를 처 방할 가능성을 높였음. M Ceyhan. et al. (2010) Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: A multicenter point prevalence survey · 터키의 12개의 병원 1일 입원 한 환자 대상 설문 자료 · 분석 대상자 1,302명의 환자 중 711명 (54.6%) 항생제를 복용함. 항생제를 복용 한 환자는 호흡기 질환에서 가장 높았고 최대 10개까지 복용한 환자가 있었음. 병 동 기준 ICU와 감염병 병동에서의 사용량 이 가장 높았고 수술 병동에서 가장 낮았 음. 항생제를 복용한 환자 711명 중 332 명(46.7%)이 부적절하게 처방 된 약을 1 회 이상 투여 받았음. 또한 특정 항생제에 서 제한된 적응증임에도 불구하고 처방된 경우가 있었음.저자 및 연도 제목 연구방법 및 자료 결과 P Little, et al. (2017) Antibiotic prescription strategies and adverse outcome for uncomplicated lower respiratory tract infections: prospective cough complication cohort (3C) study · (대상) 28,883명의 LTRI 환자 · (설계) 전향적 코호트 연구 · (분석방법) 다변량 분석 · (자료) 진료기록자료 기반 · 28,779 명 중 항생제 처방이 없었던 26/7332명(0.3 %)에서 항생제 처방 후 재입원 또는 사망했고, 항생제 처방 후 입원 156/17,628 (0.9 %), 사망 14/3,819 (0.4 %) · 지연된 항생제. 다 변수 분석 결과 항생제 투여 후 즉 시 입원과 사망이 감소하지 않았으며 (다 변수 위험 비는 1.06, 95 % 신뢰 구간 0.63 ~ 1.81, P = 0.84), 지연 항생제 투여로 유의하지 않은 감소를 보 였음 (0.81, 0.41 ~ 1.64, P = 0.61 ). 새로운 증 상, 악화 증상, 또는 비 해결 증상에 대한 재검토가 흔했으며 (각각 1443/7332 (19.7 %), 4455/17 628 (25.3 %), 538/3819 (14.1 %)), 지연 항생제 (다 변수 위험 비 0.64, 0.57-0.72, P <0.001), 즉 각 항생제 (0.98, 0.90-1.07, P = 0.66)에서는 그 렇지 않았음. PL Thompson, et al. (2009) Effect of Antibiotics for Otitis Media on Mastoiditis in children · (대상) 생후 3개월부터 15세 까지의 아동 · (자료) GPRD(general practice research database) · (기간) 1990~2006년 · 아동 유양돌기염이 대부분 중이염에서 발생하는 것은 아닌 것으로 보임(유양돌기염 아동의 1/3만이 사전에 중이염을 앓았음) · 중이염 아동에 대한 항생제 처방은 유양돌기염 발병위 험을 절반으로 줄이는 효과가 있으나, 한 건의 케이스 를 예방을 위해 너무 많은 항생제 처방을 필요로 함 · 유양돌기염이 주의를 요하는 심각한 질병임에는 틀림 없지만, 대부분의 아동들은 유양돌기절개술 또는 정 맥 내 항생제 투입으로 복합적인 부작용 없이 회복 가능함 C Christopher, et al. (2009) Antibiotic Prescribing and Outcomes of Lower Respiratory Tract Infection in UK Primary Care · (대상) 2004 년 LRTI의 첫 번째 진단을 받은 환자 · (자료) GPRD(general practice research database) · (방법) 초기 진단 후 3 개월 동안 호흡기 감염 관련 입원 및 사망과 관련된 요인은 Cox proportional hazards regression을 사용 · 항생제 처방은 호흡기 감염 관련 병원 입원율 감소 · LRTI 당일 항생제 처방은 호흡기 감염과 관련된 입원 및 사망률 감소와 관련이 있음. 항생제 처방이 긍정 적 효과를 보이며, 특히 LRTI를 가진 일부 환자에서 입원 또는 사망을 예방할 수 있음. I Petersen. et al. (2001) Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections · (대상) 흉부 감염(폐렴으로 진 단된 환자는 제외), 상기도 감염, 인두염, 급성 중이염 환자 · (자료) GPRD(general practice research database)(호흡기계 감염에 대한 3600만 에피소드) · (방법) Retrospective cohort study · 한 달 후 중이염, 인두염, 상기도감염에 대한 심각한 합병증 발생 위험률은 낮았으며, 합병증 예방을 위한 항생제 치료 횟수는 모든 질환에 대해 4,000회 이상 이었음. -> 인두염, 중이염, 상기도감염에 대한 합병증에 항 생제 치료는 적절하지 않음. · 상기도감염 한 달 이후에 발생한 흉부감염 진단율은 항생제 미치료 군에서 17/1000, 항생제 치료군에서 11/1000이었음(adujusted OR 0.64, 95% CI 0.58-0.71, 항생제 치료가 필요한 환자수=161) · 흉부 감염 환자수는 749,389명이었으며, 한 달 후 폐렴 진단율은 높았지만, 항생제 치료로 유의하게 감 <요약표 6> 항생제 처방에 따른 효과 및 합병증 발생 평가
3. 분석대상 질환 및 평가 기준 선정
가. 분석대상 질환 선정
□ 분석대상 질환은 3단계에 걸쳐 선정함. □ 1단계 : 국내 개발된 항생제 지침 검토 ◦ 감기, 급성인두편도염, 급성 부비동염, 크룹, 급성 후두염 및 급성 후두개염, 급 성 기관지염, 급성 기관지염, 급성 세기관지염, 지역사회 획득 폐렴, 급성 유소 아 중이염, 수술의 예방적 항생제 사용 □ 2단계 : 자료 기반 접근법에 기반 항생제 사용이 많은 호흡기계 질환 선정 ◦ 급성 부비동염, 급성 인두편도염, 급성 기관지염, 급성 세기관지염, 급성 유소아 중이염 □ 3단계 : 공동 연구진 회의를 거쳐 확정 ◦ 급성 인두편도염, 급성 세기관지염, 인플루엔자(연구진 의견에 따라 추가) 저자 및 연도 제목 연구방법 및 자료 결과 소하였음. 연령에 따라 효과차이는 유의하게 나타났 으며, 65세 이상의 환자에서 가장 높은 효과를 보임. 65세 이상의 흉부 감염 환자 중 항생제 미치료 군에 서 4%가 한달 후 폐렴으로 진단받았으며, 치료군에 서는 1.5%의 진단율을 보임. 또한, 폐렴 예방을 위 해 항생제 치료가 필요한 수 65세 이상에서 39(36~42)였으며, 젊은 연령층에서는 96~119 사이 의 수치를 보임.1단계 : 지침 검토 2단계: 자료 기반 접근법 3단계: 공동 연구진 회의 · 국내 개발된 지침 : 감 기, 급성인두편도염, 급 성 부비동염, 크룹, 급성 후두염 및 급성 후두개 염, 급성 기관지염, 급성 기관지염, 급성 세기관지 염, 지역사회 획득 폐렴 ⇒ · 요양급여비용 청구 자료를 이용 한 항생제 사용량이 많은 6세미 만 소아 호흡기계 질환 파악 - 급성 부비동염(J01), 급성 편도 염(J03), 급성 기관지염(J20), 급성 세기관지염(J21), 혈관운 동성 및 알레르기성 비염(J30), 만성 부비동염(J32), 화농성 중 이염(H66) ⇒ · 선정 기준 - 질병 진단 기준이 명확 하고, 진료기록 확인 건수가 수용가능한 건 수의 질환 · 급성 인두염, 급성 세기 관지염, 인플루엔자로 최종 선정 [요약그림 1] 분석대상 질환 선정 절차
나. 분석대상 추출 방법 및 평가 시점 정의
□ 요양급여비용 청구 자료 단독 활용 연구대상자 ◦ 2016년 7월 ~ 2017년 6월 외래로 주상병, 제1부상병이 급성 인두염, 인플루 엔자, 급성 세기관지염으로 방문한 환자의 진료내역 청구자료 - (연령) 급성 인두염, 인플루엔자 6세 이하, 급성 세기관지염 2세 이하 - 암 환자 및 산정특례 환자 제외 ◦ 30일 이상 간격은 신환으로 정의 ◦ 분석단위 : 청구건, 환자(30일 이내 여러번 방문한 경우 첫 방문 기준) □ 요양급여비용 청구 자료와 진료기록 자료 공동 활용 연구대상자 ◦ 2016년 7월 ~ 2017년 6월 외래로 주상병, 제1부상병이 급성 인두염, 인플루 엔자, 급성 세기관지염으로 방문한 환자의 진료내역 청구자료로 1차 추출 - (연령) 급성 인두염, 인플루엔자 6세 이하, 급성 세기관지염 2세 이하 - 암 환자 및 산정특례 환자 제외 ◦ (평가 시점) 4개 병원을 외래에서 급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염 질환으로 방문한 최초 시점 ◦ 분석단위 : 환자□ 분석대상에 대한 조작적 정의 ◦ 요양급여비용 청구 자료는 4건의 처방내역이 모두 30일 이상의 간격을 가지고 있기에 모두 분석대상으로 정의하는 반면, 진료기록 검토 시에는 첫 방문 건만을 대상으로 포함하였음. ◦ 질환별 분석대상을 포함하고 제외하는 과정은 다음과 같음. - 산정특례 대상 환자(암, 심장질환, 희귀질환) 제외, 연령(7세 이상, 3세 이상 제외) - 진료기록을 확인하는 경우 대상 병원에서 첫 방문만 포함 2016년 7월~2017년 6월 해당 4개 병원 주상병, 제1부상병 기준 급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염으로 외래 방문한 환자 산정특례(V코드) 대상환자 (암, 심장, 희귀질환) 제외 주상병, 1부상병 급성 인두염 전체 환자 인플루엔자 전체 환자주상병, 1부상병 급성 세기관지염 전체 환자주상병, 1부상병 7세 이상 환자 제외 환자 제외7세 이상 환자 제외3세 이상 주상병, 1부상병 급성 인두염 0~6세 환자 인플루엔자 0~6세 환자주상병, 1부상병 급성 세기관지염 0~2세 환자주상병, 1부상병 방문간격 30일 이상 신환으로 정의 방문간격 30일 이상 신환으로 정의 방문간격 30일 이상 신환으로 정의 주상병, 1부상병 급성 인두염으로 외래방문한 0~6세 환자 에피소드 주상병, 1부상병 인플루엔자로 외래방문한 0~6세 환자 에피소드 주상병, 1부상병 급성 세기관지염으로 외래방문한 0~2세 환자 에피소드 항생제 적절성 평가 항생제 적절성 평가 항생제 적절성 평가 [요약그림 2] 항생제 사용 적절성 평가 연구대상 추출과정
다. 항생제 적절성 평가 기준
□ 요양급여비용 청구 자료 단독 활용시 항생제 사용에 대한 적절성 평가 기준 ◦ (판단의 근거) 국내 항생제 사용 지침 ◦ 급성 인두염(J02) - 급성 인두염 진단 첫 내원 시 항생제 처방 - 지침에서 권고하지 않는 처방 항생제 계열 - A군 사슬알균 검사 미 시행 항생제 처방 ◦ 인플루엔자(J10-J11) - 첫 내원 시 항생제 처방 및 항바이러스제(타미플루 등) 동시 처방 ◦ 급성 세기관지염(J21) - 첫 내원 시 급성 세기관지염으로 진단받고 항생제 처방 ◦ 질환별 청구건과 환자 단위를 고려한 평가 대상 에피소드 정의 - 청구건, 환자(30일 이내 여러 번 방문한 경우 첫 방문 기준) - 방문 30일 이상 간격이 있는 경우 신환으로 정의 □ 요양급여비용 청구 자료와 진료기록 활용 시 항생제 사용에 대한 적절성 평 가 기준 ◦ 국내외 항생제 사용지침 및 전문가 의견을 반영하여 질환별 평가 기준을 결정하 였으며, 요양급여비용 청구 자료만으로는 확인할 수 없는 환자의 증상을 포함하 여 평가하였음. ◦ 평가 결과지표는 요양급여비용 청구 자료 단독 활용 평가와 유사하나 조금의 차 이가 있음. 예를 들어, 급성 인두염에서는 환자의 증상을 기반으로 한 Centor Score 평가지표가 추가됨.라. 급성 인두염에서의 항생제 처방 여부와 후속 감염병 발생
□ 요양급여비용 청구 자료를 활용하여 급성 인두염 환자의 후속 감염병 발생 ◦ 급성 인두염으로 청구된 환자 중 첫 방문에서 항생제 처방여부와 편도주위농양, 인두주위농양(14일 이내), 폐렴(7일 이내) 발생 ◦ 분석대상 : 외래 급성 인두염 6세 이하 환자의 첫 내원(단, 생후 3개월 미만 환자 제외) □ 진료기록 확인을 통한 질병의 타당도 검증 ◦ 4개 병원에서 대상 합병증으로 입원한 환자의 진단명 확인 구분 상병기호 한글명칭 합병증 발생 코드 기간 급성 인두편도염 J02 급성 인두염 편도주위농양(J36), 인두주위농양(J39), 폐렴(J18) 14일 이내 (폐렴의 경우 7일) J03 급성 편도염 인플루엔자 J10 기타 확인된 인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자 폐렴(J18), 중이염(H65), 부비동염(J01) 2주 또는 3주 J11 바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자 급성 세기관지염 J21 급성 세기관지염 폐렴(J18), 중이염(H65) 2주 또는 3주 <요약표 7> 항생제 처방 여부별 14일 이내 입원, 외래 방문 원인이 되는 상병4. 주요 연구결과 및 결론
가. 연구결과 고찰
□ 연구의 목적 및 의의 ◦ 본 연구는 소아 외래 호흡기계 질환(급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염) 에서 부적절하게 사용되는 항생제의 규모를 파악하고자 하였음. ◦ 국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020)에서 제시하는 목표(항생제 사용량 20% 감소)에 맞춰 항생제 사용량을 줄이기 위해서는 부적절한 항생제 사용의 실증적 규모 를 파악해 감소 방안을 구체화시키는 것이 필요함. ◦ 다만, 요양급여 비용 청구자료는 환자의 상태(증상 등)를 정확하게 파악할 수 없으 므로 일부 병원 진료기록 자료 확인을 통해 소아에서 부적절하게 사용되는 항생 제 규모를 파악하는 것이 필요함. ◦ 항생제 내성감소를 위해서는 진료 현장의 의사에게 항생제 사용량 증가가 내성 에 영향을 미칠 수 있다는 근거를 설득력 있게 제공하는 것이 본 연구의 의의임. □ 항생제 사용의 부적절 규모와 원인 분석 ◦ 요양급여비용 청구 자료를 단독으로 활용하여, 지침에 근거한 항생제 처방의 적 절성을 평가하였음. - 소아 급성 인두염에서는 30.1%가 A알 사슬알균 검사 시행 없이 첫 방문에서 항생제를 즉시 처방하는 것으로 나타났음. 또한, 지침에서 권고하지 않는 항 생제를 처방하는 비율이 75%에 달하였음. - 소아 인플루엔자에서는 항생제 처방이 필요 없음에도 불구하고, 첫 방문에서 항생제를 처방하는 비율이 26.6%였음. - 소아 세기관지염에서는 57.1%가 첫 방문에서 항생제를 즉시 처방하는 것으로 나타났음. ◦ 4개 병원의 진료기록 자료를 공동으로 활용하여, 항생제 처방의 적절성을 평가 하였음.- 요양급여비용 청구 자료로 2,234명을 분석대상으로 추출 - 4개 병원의 총 1,338명의 환자를 대상으로 진료기록을 확인하였고, 이 중 항 생제를 처방받은 181명의 환자를 대상으로 항생제 적절성을 평가하였음. - 소아 급성 인두염에서는 항생제 처방이 부적절하다는 비율 69.30% - 소아 인플루엔자에서 항생제 처방이 부적절하다는 비율 64.29% - 소아 세기관지염에서 항생제 처방이 부적절하다는 비율 56.60% □ 인두염 첫방문시 항생제 처방 여부와 후속 감염병 발생 ◦ 급성 인두염으로 청구된 환자 중 첫 방문에서 항생제를 처방 받은 환자와 받지 않은 환자를 구분하여 14일 이내 후속 감염병 발생(편도주위농양, 인두주위농 양, 단, 폐렴은 7일 이내) 여부를 확인함 - (청구자료) 총 134만명의 환자 중 후속 감염병이 0.05~0.89% 발생, 첫 방문 에서 항생제를 처방받은 환자 41만 명 중 0.08~1.18%, 항생제를 처방받지 않은 환자 92만명 중 0.04~0.75% 환자가 후속 감염병이 발생 - (환자증례기록지, 4개 의료기관) 408명 중 항생제를 처방한 114명 중에서는 1.75~7.02%, 항생제를 처방받지 않은 환자 294명 중에서는 1.70~4.08%가 후속 감염병이 발생
나. 고찰 및 한계점
□ 후속 감염병 상병 정의 ◦ 급성 인두염에서 후속 감염병으로 볼 수 있는 대상 상병은 진료지침, 전문가 자문, 문헌을 통해 수집하였음. ◦ 결과의 타당성을 높이고자 후속 감염병 정의에 대한 전문가 의견 수렴 □ 연구의 한계점 ◦ 그럼에도 불구하고, 이 연구는 관찰연구이기 때문에 측정되지 않는 교란요인과 측정이 어려운 교란요인을 모두 포함시키지 못한 점에서 선택적 비뚤림이 발생 할 수 있고, 이는 연구의 내적 타당도를 떨어뜨릴 수 있음. - 후속 감염병이 발생할 수 있는 환자의 위험요인을 보정하지 못한다는 한계점이 있음. - 이러한 한계점을 극복하고자, 4개 병원을 대상으로 질병의 타당도를 확인하였 으나, 4개 병원의 결과를 전체로 일반화하는 것은 한계점이 있음.
다. 결론 및 향후 과제
□ 결론 ◦ 요양급여비용 청구 자료를 활용하여 소아에서 항생제가 부적절하게 사용된 규모를 파악한 결과 질환별로 11~57% 수준이었음. 반면, 4개 병원의 진료기록을 확인한 결과 각 병원에서 해당 질환별 부적절한 항생제 비율은 57~69%로 나타났음. - 본 연구는 항생제의 부적절한 규모를 제시하는 연구로서 의미 있는 결과라고 할 수 있음. ◦ 첫 방문시 처방여부에 따라 폐렴 발생의 차이는 크게 없는 것으로 나타났고, 이 결과는 Little 등(2017), Petersen 등(2001)과 일관됨. □ 향후 제안 ◦ 결과의 일반화를 위해 요양급여비용 청구 자료와 병원의 진료기록 자료 등을 연계 한 대규모의 코호트 연구를 수행하여 편차로 인한 오류를 줄이는 것이 필요 - 요양급여비용 청구 자료와 병원 진료기록 분석결과, 각 병원별로 편차가 크게 나타남. 이는 각 병원별로 질환별 항생제 처방건수는 50건 미만에 그쳐 항생 제의 부적절한 비율은 편차가 매우 큰 것으로 나타났음. ◦ 환자의 후속감염병 분석 결과, 입원 상병에 대한 타당도 검증 외에도 해당 입원과 의 연관성을 검증할 수 있도록 요양급여비용 청구 자료와 병원의 진료기록 자료 등을 연계한 대규모의 코호트 연구가 필요하겠음.제1장 서론
1. 연구의 배경 및 필요성
가. 항생제 내성 발생의 주요 원인으로서 부적절한 항생제 사용
항생제(antibiotic)는 세균의 성장이나 증식을 억제하는 물질로, 약물학적으로 세균이 만들어 내는 물질을 추출하거나 화학적으로 합성하는 방법 혹은 기존 항생제 구조를 일부 변형해서 만들어내고 있다. 항균제 내성(anitimicrobial resistance, AMR)은 미생물(세균, 곰팡이, 바이러스, 기생충 등)이 항생제, 항진균제, 항바이러스제, 항말 라리아제, 항구충제와 같이 항균작용을 나타내는 물질에 노출되었을 때 생겨나는 변 화로 항균제가 더 이상 이러한 내성균에 대해 효과를 발휘하지 못하게 되어, 인체 내 의 감염상태가 지속되거나 내성균이 주변으로 전파(확산)되게 되는 것을 의미한다 (WHO, 2017). 세균은 생존에 불리한 환경에 처하게 되면 그것을 극복하여 계속 증식한다. 또한, 항생제에 노출되게 되면 대부분의 세균은 죽지만, 일부의 균은 자신의 유전자 정보 를 바꾸어 계속 살아남게 되는데 이를 ‘선택압력(selection pressure)’이라고 한 다. 적절하게 항생제를 사용하더라도 이러한 선택압력에 의한 내성 발현의 위험은 남아있고, 항생제 오남용은 이러한 경향을 더욱 심화시키므로, 항생제는 꼭 필요한 경우, 적절한 용량으로, 적절한 기간 동안만 사용해야 하는 것이 원칙이다. 그럼에도 항생제 내성균(Antimicrobial-Resistant Microorganisms, ARMs)이 한번 발생하 면, 이 내성균은 유전자 정보를 공유해 전파하는 강력한 힘을 갖고 있다. 항생제에 노출된 미생물은 자기복제 과정에서 내성을 갖는 형질을 선택하게 되고, 이러한 저 항성 유전자를 다른 미생물에 전달해, 다른 미생물도 동일한 내성을 갖게 만드는 것 이다(Mcadam AJ, 2013). 바이러스가 원인인 급성 상기도 감염 등의 호흡기 질환은 세균 사멸에 작용하는 항생제를 굳이 사용하지 않아도 자연치유 되고, 호흡기 감염 을 일으키는 주요 원인균들은 건강한 사람의 상기도의 상재균이기 때문에, 일단 항
생제가 인체 내로 들어가게 되면, 항생제에 감수성이 있는 균은 모두 죽고 결과적으 로 항생제에 내성인 균만 남게 된다. 이처럼 급성 호흡기 질환에서 항생제를 처방하는 것은 효과도 미미하고 의학적 이 득보다 위해(harm) 우려가 더 높지만, 환자에게 항생제를 먹지 않아도 된다고 설득 하는 것보다 보다 짧은 시간이 소요되고, 무엇보다 환자의 질병이 악화될 수 있다는 위험인식 측면에서 예방적으로 사용되고 있는 것이 현실이다. 의료진이 환자에게 “오늘은 항생제를 처방하지 않고, 일단 기다려봅시다” 라는 한 문장을 언급한다는 것은 짧은 시간에 환자를 진료해야 하고 혹시나 모르는 위험한 상황에 대한 책임을 져야 하는 부담감을 이겨내기에는 매우 어려운 장애요인임에는 분명하다(김동숙 등, 2015).
나. 항생제 내성을 줄이기 위한 그간의 노력
세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서는 2015년 5월 68차 세 계보건총회에서 항생제 내성균 국제행동계획(Global action plan)을 채택하였고, 경 제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)에서도 항생제 내성 감소를 위한 전략과 공동행동을 실행해오고 있다. 국내에 서도 항생제 내성균으로부터 국민의 건강을 보호하고자, 2016년 8월 범부처 공동으 로 국무총리 주재 제 86회 국가정책조정회의에서 「국가 항생제 내성 관리대책 (2016-2020/」을 확정·발표하였다. 항생제 내성 관리대책에서는 항생제 사용량 20% 감소(25.4 Defined Daily Dose/인구 1,000명/일), 급성상기도감염 항생제 처 방률 50% 감소(22.1%), 호흡기계 질환 항생제 처방률 20% 감소(42.2%)를 목표치 로 설정하였다. 이를 위해 6개 주요 분야와 20개 중점과제를 추진하기 위한 세부 추 진방안을 제시하고, 이러한 추진전략을 실행하기 위해 경진하고 있다. 건강보험심사평가원에서도 이러한 관리대책의 일환으로 의료기관 항생제 적정성 평가를 강화하는 활동을 진행하고 있고, 항생제 사용량을 모니터링하는 활동으로서 2017년 「항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토」 연구를 수행하였 다. 2017년 연구결과, 항생제 사용과 내성을 줄이기 위해서는 의원급의 처방의사의 부적절한 항생제 사용을 줄일 수 있도록 설득할 수 있는 근거자료 생성이 필요하고,
병원급을 대상으로는 항생제 적정사용을 유도할 수 있는 병원 내 항생제 스튜어드십 프로그램이 개발되고 활성화되어야 한다는 방안이 제기된 바 있다.
다. 항생제를 적절하게 사용하기 위한 우리의 첫걸음
미국에서는 2010-2011년 전체 연령에서 항생제 처방의 50%가 부적절하고 19세 이하에서는 항생제 처방의 34%가 부적절하다고 보고하였다(Fleming-Dutra et al., 2016). 우리나라에서도 향후 국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020)에서 제 시하는 목표에 맞춰 항생제 사용을 줄이기 위해서는 부적절한 항생제 사용의 실증적 규모를 파악해 방안을 구체화시키는 것이 필요하다. 즉, 진료 현장의 의사에게 항생 제 사용량 증가가 내성 증가로 이어질 수 있다는 근거를 설득력 있게 제공하는 것이 필요할 것이다. 특히, 소아처럼 이른 시기에 항생제를 과다 사용하게 되면 항생제 내 성 획득 가능성을 높일 수 있으므로(Lusini G, et al., 2009), 소아를 대상으로 항생 제가 부적절하게 사용되는 분야와 규모를 제시하는 것이 일차적으로 수행될 필요가 매우 높다고 판단하였다. 다만 요양급여비용 청구 자료만으로는 환자의 임상적인 상태(증상 등)를 정확하게 파악할 수 없으므로 일부 병원 진료기록 자료 확인을 통해 소아 항생제 사용의 부적 절한 사용 규모를 파악할 필요가 있었다. 이에 본 연구에서는 결과의 타당도를 높이 기 위해 소아감염학회와 공동 연구를 수행하고자 하였다.2. 연구의 목적
본 연구는 소아 외래 호흡기계 질환을 대상으로 항생제가 부적절하게 사용되는 영 역과 규모를 제시하고, 이에 기반해 실효성과 설득력 있는 항생제 적정사용 방안을 제안하는 것을 목적으로 하고 있다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 항생제 사용 지침에 기반하여 요양급여비용 청구 자료를 활용해, 일부 호흡 기계 질환(급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염)으로 외래를 방문한 소아 환자의 항생제 사용의 적절성을 평가하고, 둘째, 항생제 사용지침과 환자의 증상/상태에 기반하여 병원의 진료기록을 활용하 여, 일부 호흡기계 질환(급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염)으로 외래를 방문 한 소아 환자의 항생제 사용의 적절성을 평가하며, 셋째, 소아 외래 인두염 환자에서 항생제 사용 여부와 후속 감염병 발생 여부를 확 인하고자 하였다. 마지막으로, 소아 일부 질환에서 부적절한 항생제 사용의 규모를 파악한 결과와 전 문가 자문의견을 바탕으로, 실효성 있는 항생제 적정 사용 방안을 제안하고자 하였다.
3. 연구내용
본 연구는 항생제 사용의 적절성을 평가하고 질병 악화를 확인함으로써, 항생제 적정사용 방안을 실효성 있고 현장 의사들에게 설득력 있게 제시하는 기초자료를 생 성하고자 하였다. 이를 위해 (A) 요양급여비용 청구 자료 활용 분석, (B) 요양급여비 용 청구 자료와 진료기록 기반 환자증례기록지(Case Report Form, CRF) 공동 활 용 분석으로 구분하여 부적절한 항생제 사용규모를 산출하였다. 여기서 (A) 분석에 서는 전국단위의 소아 외래 항생제 처방 현황을 살펴보고자 하였으며, (B) 분석에서 는 소아감염학회와 공동으로 개발한 환자증례기록지를 수집(환자의 증상·징후 반 영)하여 평가를 수행하고자 하였다. 이를 위해 2장에서는 항생제 사용을 적절성 평가한 국내외 관련 문헌을 살펴보았 다. 국내에서 개발된 항생제 사용 지침을 제시하고, 호흡기계 질환에서 항생제를 적 정하게 사용할 수 있도록 유도하는 사업 현황을 살펴보았다. 또한 본 연구에서 수행 하고자 하는 항생제가 부적절하게 사용되는 실증적 규모를 파악한 연구에 대해서 고 찰하였고, 항생제 사용 여부에 따라 질병이 악화되거나 합병증이 발생하는 영향을 평가했던 기존 연구를 고찰하였다. 3장에서는 본 연구에서 분석 대상 질환을 선정하고, 평가기준을 선정한 방법에 대 해서 상세하게 제시하였다. 분석 대상 질환은 3단계에 걸쳐 확정이 되었고, 급성 인두염, 인플루엔자, 급성 세기관지염로 확정하였다. 분석대상을 추출하는 방법과 평가 대상 시점은 요양급여비용 청구 자료 단독 방법, 요양급여비용 청구 자료와 진료기 록을 공동활용한 방법에 따라 일부 상이한 점이 있어서 이를 병렬 제시하였다. 마찬 가지로 항생제가 적절하게 사용되었는지를 평가하는 기준 또한 요양급여비용 청구 자료에서는 제한점이 있기에 구분하여 제시하였다. 4장에서는 요양급여비용 청구 자료 단독 활용 방법, 진료기록 공동 활용 방법으로 구분하여 항생제 처방의 적절성 평가 결과를 제시하였다. 또한, 진료기록 확인을 통 해 항생제가 부적절하게 사용되는 원인과 이유를 상세 분류하였다. 5장에서는 항생제 사용 여부에 따라 질병이 악화되는지를 확인하고자, 소아 급성 인두염 환자의 첫 방문에서 항생제를 처방받은 군과 그렇지 않은 군으로 분류하여 30일 이내 입원, 사망, 폐렴 등의 질병 악화 여부를 확인하였다. 6장에서는 소아 일부 질환에서 부적절한 항생제 사용의 규모와 원인을 분석하고, 항생제 사용 여부에 따른 질병 악화 여부를 국내 자료에 기반하여 확인한 결과를 종 합 제시하였다. 본 연구결과와 전문가 자문의견, 외국의 항생제 적정 사용 방안 제도 고찰을 바탕으로 국내 진료 현장의 의사들에게 설득력이 있는 항생제 적정 사용 방 안을 제안하였고, 본 연구에서 갖고 있는 한계점을 제시하는 것으로 하였다. 부적절한 항생제 사용 규모 파악 항생제 적정사용 방안 제안 질환별 평가 기준 선정 소아 외래 호흡기계 질환의 항생제 사용 평가 실증분석, 전문가 의견수렴 기반 방안 도출 지침검토 및 회의 항생제 처방 적절성 평가 후속 감염병 발생 평가 실증분석 국외문헌 고찰 및 전문가 자문 -지침 및 문헌검토 -연구진 회의 및 자문 -요양급여비용 청 구자료 분석 (Part A) -4개 병원 진료기 록 자료 기반 분석 (Part B) -병원 진료기록 자료 기반 부적 절 항생제 사용 규모 파악 -실효성 있는 방안 마련을 위해 임상 전문가 의견 수렴 [그림 1] 연구 수행체계
제2장 문헌 고찰
인류 최초의 항생제 페니실린이 개발되기 전, 인간의 평균수명은 36세에 불과했고 영유아 절반이 10세 이전에 사망했다. 페니실린이 없었다면 현재의 인구수가 절반 이하일 것이라는 연구결과도 있다. 하지만 모든 감염병을 치료할 것 같았던 항생제 는 객관적 임상연구 없이 무분별하게 사용되어 왔고 결국 ‘내성균’의 출현이라는 전세계적 위협을 초래하게 되었다. 문제의 심각성을 인지하고 WHO, 유럽연합 등은 국가별 관리대책을 발표하였고, 적절 한 항생제 사용과 내성 감소의 중요성이 대두되기 시작했다. 우리나라는 이에 발맞춰 2000년 의약분업을 통하여 의사만 항생제를 처방할 수 있게 했으며, 2001년 약제급여 적정성 평가를 도입, 2003년 식품의약품안전처 주관으로 10년 장기 국가 항생제 안전관 리사업을 추진함에 따라 항생제 처방은 감소하기 시작했다. 2006년부터는 급성상기도감 염에 대한 의료기관의 항생제 처방률을 공개 발표함에 따라 항생제 처방률은 뚜렷하게 줄어들고 있다. 다만, 전체적으로 항생제 처방률이 감소 추세이지만 다른 국가에 비해 여전히 높은 수준인 점과 광범위 항생제의 처방률이 늘어나고 있다는 점은 시사하는 바 가 크다. 특히 소아에서의 부적절한 항생제 사용은 앞서 언급한 것처럼 위험도가 성인에 비해 더욱 크나, 여전히 항생제 처방이 필요하지 않은 바이러스성 질환에서 높은 사용량 을 보임에 따라 적절한 사용을 도모할 수 있는 방안 마련이 필요한 시점이다. 이에 따라 질병관리본부와 관련학회 등은 관련 교육과 홍보를 하고 전문가 집단을 구성해 다양한 항생제 사용 가이드라인을 개발하고 확산시키고 있으며, 의료기관 차원 에서는 자체적으로 감염관리활동 및 항생제 스튜어드십 프로그램 등을 운영하고 있다. 건강보험심사평가원은 제도적 측면에서의 접근을 통해 약제급여적정성평가, 영유아 중이염 항생제 처방, 수술에서 예방적 항생제 처방 등을 시행하여 적절한 항생제 사 용 및 내성 감소를 위해 힘쓰고 있다. 하지만 아직까지 다양한 관련 정책 도입에도 불구하고 여전히 항생제 사용과 내성에 대한 인식이 낮은 편으로 조사되어(질병관리 본부, 2018), 항생제를 직접 처방하는 의사의 행태 변화를 위해 현장에서 수용 가능 한 적절한 항생제 처방 근거마련과 개선 방안 마련이 필요하다.1. 소아 외래 호흡기계 질환별 항생제 사용 지침
그간 부적절한 항생제의 오남용은 내성균 출현 및 확산과 무관하지 않으며, 이미 다수의 연구에서 항생제 사용과 내성 발생의 직접적인 인과관계를 밝히진 못했지만, 상관성은 분명하였다. 이러한 문제를 해결하는데 항생제의 적절한(appropriate) 사 용1)은 반드시 큰 힘이 될 것으로 생각된다. ‘적절한’ 항생제 사용을 위해 세계 주 요 국가들은 일찍이 중요성에 대해 언급하고 관리대책을 발표하였다. 우리나라 정부 도 국가차원의 관리대책을 발표하고 유관기관과 의약계, 학회 등도 중재 (intervention)요소의 중요성 부각과 함께 우선적으로 다양한 지침을 개발하고 확산 시키기 위해 힘써오고 있다. 다만, 임상진료지침2)의 권고사항에 대한 임상현장에서의 순응도는 의문이다. 의사들의 진료환경, 환자의 적응증이 같더라도 보이는 증상(signs and symptom)이나 중증도 등이 다양하고 다복합적인 경우가 많아 항생제를 처방함에 있어 큰 어려움이 있을 것이기 때문이다. 하지만 진료환경이나 환자의 증상에 차이는 있겠지만 임상진 료지침이 불필요한 진료 및 부적절한 진료를 탐지하고 이를 줄이는 역할, 의료서비 스 과정 및 결과를 개선하는데 영향을 미친 사례는 적지 않다. 일례로 급성 기침 임 상진료지침의 효과 관련 연구에서 진료지침 시행군에서 항생제 사용의 감소 효과와 더불어 시험군과 대조군 사이에 증상완화시간에 차이가 없었음을 확인할 수 있었기 때문이다(한국보건사회연구원, 2004; Coenen S., 2004). 특히나 항생제가 필요 없는 호흡기계 질환에서의 항생제 사용 지침은 반드시 필요 하다. 호흡기계 질환은 대부분 바이러스가 원임에도 불구하고 항생제를 가장 많이 처 방하는 질환이기 때문이다(건강보험심사평가원, 2017). 이에 이해관계자 참여 기반 관련 지침들을 개발하고 관련 학회의 참여와 전문가 합의를 도출하여 지침의 현장 수 용성을 제고시켰다. 진료의 자율성 손상에 대한 우려의 목소리 높긴 하나, 그만큼 항 생제 내성 문제의 심각성에 대해 공감하고 있기 때문이라 판단된다. 본 장에서는 지 1) 과거의 적절한 항생제 사용은 원인균에 대한 항생제 감수성 결과를 토대로 정의되어 왔으나, 이러한 정의만 으로는 한계가 있어 최근에는 ‘항생제 감수성 결과와 함께 투여하는 항생제의 정확한 용량과 용법, 적절 한 농도, 약제관련 이상반응이 없는 것’으로 확대하여 약제의 특성은 물론 임상 반응을 함께 판단한다고 주장하고 있다. 2) 특정한 상황에서 임상의사와 환자의 의사결정을 돕기 위해 체계적으로 정리하여 서술한 진술(Field MJ et al., 1990)
금까지 개발된 국내외 호흡기계 질환 항생제 사용지침에서 진단, 사용기준 및 차이점 등에 대해 살펴보고, 특히 소아 호흡기계 질환에서의 항생제 사용 지침을 살펴보고자 한다.
가. 주요국의 소아 호흡기계 질환 항생제 사용, 진단 및 관리 지침
지침의 유용성에 대한 인식이 높아지면서 미국, 캐나다, 유럽, 호주 등 세계 주요 국가들에서는 진료지침을 주요 정책과제로 접근하였고, 1990년대 초부터 전문가 집 단 중심으로 활발하게 전개되어 왔다(신인순, 2012). 적응증별로 다양한 지침들이 개발 및 확산되어있고 기관 홈페이지에 게시하여 누구나 쉽게 이용할 수 있게 하였다. 미국은 정부기관 또는 주별 다양한 항생제 사용 지침을 개발 및 배포하고 Centers for Disease Control and Prevention(CDC) 홈페이지3)를 통해 성인과 소아에서 적응증별 항생제 사용, 진단 및 관리에 대한 지침을 제시하여 접근성을 제고시킨다. 또 한, 관련 전문가와 학회를 중심으로 새로운 영역을 지속적으로 개발할 뿐만 아니라, 기존의 지침에 최신 경향을 반영하여 업데이트 하고 있다. CDC와 학회는 입원 영역 에서는 감염방지를 위한 지침을 제공하고 있고, 외래영역의 상기도 감염에 있어서 적 절한 항생제 사용과 관련한 지침을 제공하고 있다. 성인의 급성상기도감염, 비특이적 상기도감염, 급성 비부비동염(Rhinosinusitis), 급성 인두염(Pharyngitis), 합병증이 없는 급성 기관지염(Bronchitis)에 대한 적절한 항생제 사용원칙, 기침 진단 및 관리 에 대한 American College of Chest Physicians(ACCP) 지침을 제공하고 있다. 소 아에서는 소아 상기도 감염에 대한 항생제 사용 원칙, 기침 진단 및 관리, 삼출성 중 이염 진단 및 관리, 인두염, 급성 부비동염(Sinusitis), 기관지염, 감기에 대한 항생제 사용 원칙 지침을 제공하고 있다.
영국의 경우, National Health Servece(NHS)와 National Institute for Clinical Excellence(NICE)4)에서 항생제 사용과 관련된 지침을 지속적으로 개발 및
배포하고 있다. 일반적으로 지침은 3~5년을 주기로 업데이트 하고 있으며, 제공되 는 지침의 내용은 감염관리, 호흡기 감염에서의 진단과 치료, 관리방안 등에 대해 제 3) 미국 질병관리본부 홈페이지. www.cdc.gov/antibiotic-use
