의사의 경험(진료하는 환자 특성과 진료행태)에 따라 항생제 처방 적절성 평가기준 이 상이할 것을 고려하여 증례기록지의 수집 전에 다양한 사례 중심으로 평가자 간 일치도를 점검하고 평가기준의 합의점을 찾고자 하였다. 급성 인두염 5문항, 인플루 엔자 4문항, 급성 세기관지염 3문항으로 다양한 사례를 구성하여 3인의 평가자가 항 생제 처방 적절성을 평가하도록 하였다. 평가결과는 3인 이상의 평가자 간 일치도를 평가하는 generalized Kappa 통계량을 이용하였으며, Kappa 통계량이 0.64로 산 출되어 Landis와 Koch (1977) 기준에 따라 일치도의 수준이 좋은(Good) 것으로 해 석하였다.17) 또한 평가자 간 일치도를 점검한 사례를 중심으로 평가자들이 평가기준 에 관하여 논의할 수 있는 시간을 마련하여 이후 증례기록지의 작성 시 합의된 기준 에 의해 항생제 적절성을 평가할 수 있도록 하였다.
17) Kappa 통계량 해석 기준: ≤0.2 Poor / ≤0.4 Fair / ≤0.6 Moderate / ≤0.8 Good / >0.8 Very good (Landis JR, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-174.)
CASE 1.
등록번호: 5412348 성명: ○○○ 나이/성별: 5세/여
진료일자: 2016.8.05. 진료과: 소아과
상기 어린이는 38도 이상의 발열과 인두발적/삼출물, 경부림프절 비대 소견이 보임. 기타 검사는 시 행하지 않았으며, 페니실린계 항생제를 처방함.
CASE 2.
등록번호: 5412349 성명: △△△ 나이/성별: 6세/남
진료일자: 2016.7.18. 진료과: 소아과
상기 어린이는 38도 이상의 발열과 인두발적/삼출물, 경부림프절 비대 소견이 보임. 인후통이나 성 홍열 모양의 발진, 기침은 동반하지 않음. Centor score가 5점으로 A군 사슬알균 신속항원검사를 시행하였으나 검사결과 음성으로 판정. 배양검사는 따로 시행하지 않았음. 페니실린계 항생제를 처 방함.
CASE 3.
등록번호: 5412350 성명: ◇◇◇ 나이/성별: 5세/여
진료일자: 2016.7.15. 진료과: 이비인후과
상기 어린이는 38도 이상의 발열과 인후통, 인두발적/삼출물이 보임. 기침은 없었음. 기타 검사는 시 행하지 않았으며, 1세대 세파 항생제를 처방함.
CASE 4.
등록번호: 5412350 성명: □□□ 나이/성별: 6세/남
진료일자: 2017.6.15. 진료과: 응급의학과
상기 어린이는 38도 이상의 발열과 기침, 인후통, 인두발적/삼출물, 경부림프절 비대 소견을 보임. 페 니실린계 항생제를 처방함.
CASE 5.
등록번호: 5412311 성명: ◎◎◎ 나이/성별: 5세/여
진료일자: 2017.6.15. 진료과: 응급의학과
상기 어린이는 38도 이상의 발열과 기침, 인두발적/삼출물이 보이나 인후통이나 두통에 대한 호 소, 경부림프절 비대는 없었음. A군 사슬알군 신속항원검사를 시행했으나 음성으로 판정. 배양검사 는 따로 시행하지 않았음. 페니실린계 항생제를 처방함.
<표 32> 급성 인두염 환자의 항생제 처방 적절성 평가 일치도 점검문항
CASE 1.
등록번호: 5412388 성명: ♤♤♤ 나이/성별: 6세/여
진료일자: 2016.12.17. 진료과: 소아과
상기 어린이는 어제부터 38도 이상의 발열과 함께 기침을 함. 인플루엔자 검사 결과 양성으로 판정되어 타미플루를 처방하였음. 3일 뒤 재내원하여 경과를 지켜보기로 함. 20일 소아과로 내원하여 특이한 증상을 보이지 않아 항생제는 처방하지 않았음.
CASE 2.
등록번호: 5412389 성명: ♧♧♧ 나이/성별: 6세/여
진료일자: 2016.12.15. 진료과: 소아과
상기 어린이는 어제부터 38도 이상의 발열과 함께 전신증상(근육통, 두통)을 호소함. 인플루엔자 검사 결과 양성으로 판정되어 타미플루와 cefotetan 항생제를 함께 처방하였음.
CASE 3.
등록번호: 5412128 성명: ○○○ 나이/성별: 6세/여
진료일자: 2016.12.17. 진료과: 소아과
상기 어린이는 이틀 전부터 38도 이상의 발열과 함께 전신증상(두통, 복통)을 보임. 내원 전 의원에 방문하여 타미플루 처방없이 항생제 처방을 받아 복용 중임. 별도의 인플루엔자 검사는 시행하지 않고, 타미플루 처방은 하지 않았음.
CASE 4.
등록번호: 5412389 성명: ◇◇◇ 나이/성별: 6세/여
진료일자: 2016.12.15. 진료과: 소아과
상기 어린이는 4일 전부터 열이나고 현재 38도 이상의 발열과 함께 기침, 전신증상(두통, 복통)을 보임. 인플루엔자 검사결과 음성으로 판정됨. 마크로라이드계 항생제를 처방함.
<표 33> 인플루엔자 환자의 항생제 처방 적절성 평가 일치도 점검문항
CASE 1.
등록번호: 5412381 성명: ♧♧♧ 나이/성별: 2세/여
진료일자: 2016.12.24. 진료과: 소아과
상기 어린이는 어제부터 38도 이상의 발열과 청진상 수포음이 있음. 항생제는 처방하지 않았으며, 이 틀 뒤 재내원 하여 경과를 관찰하기로 함. 26일 재내원 하였으나, 특이소견이 없어 항생제 처방은 하지 않았음.
CASE 2.
등록번호: 5412389 성명: ◎◎◎ 나이/성별: 2세/여
진료일자: 2016.12.15. 진료과: 소아과
상기 어린이는 2-3일 전부터 38도 이상의 발열과 함께 기침 콧물이 남. azithromycin 항생제를 처 방하였음.
CASE 3.
등록번호: 5412128 성명: ○○○ 나이/성별: 1세/여
진료일자: 2016.12.17. 진료과: 소아과
상기 어린이는 38도 이상의 발열과 함께 재채기와 콧물 증상이 보이고, 천명소리 들림. 2차 세균감염 이 의심되어 마크로라이드계 항생제(klaricid + cefotaxime)를 처방함.
<표 34> 급성 세기관지염 환자의 항생제 처방 적절성 평가 일치도 점검문항