Alberta 임상 진료 지침 프로그램(CPGs)은 적절하고 효과적이며 질적인 의료 서 비스를 촉진하기 위해 개발되었다. 다양한 이익집단의 일원으로 구성된 조정 위원회 의 지도아래 Alberta Medical Association(AMA)에 의해 도입되었다. 구체적으로 항생제에 대한 CPG 연구 그룹은 가정의학의, 감염 질환 전문가, 소아과의, 미생물학 자, 병의원 및 개국약사, 전염병학자, 소비자 그리고 Alberta 주 내 보건복지 대표자 등으로 이뤄진 전 분야에 걸친 위원으로 구성되어있다. 또한 이러한 지침들은 AMA 웹사이트를 통해 확인할 수 있으며 호흡기 감염 질환의 항생제 사용에 관한 DUR(의 약품 적정 사용 검토)의 기준으로 쓰여 왔다. 각각의 지침에는 질환에 대한 정의, 문 제점, 목표, 예방, 진단 및 치료에 관한 기준들이 정해져 있다.
가) 급성 인두염
급성 인두염의 경우는 바이러스가 주 원인이므로 항생제 치료가 필요치 않으며 세 균성 인두염으로 확진할 때까지 지연처방을 고려한다. Group A streptococcal 인두 염은 3세 미만 소아에서 흔하지 않으며, 신속 항원 반응은 민감도가 떨어지므로 권 장되지 않으며, 배양을 위한 인후 면봉법은 Group A streptococcal 인두염 진단을 위해 필수적이다. 인두 및 편도 삼출물, 전경부 림프절의 비대, 림프절염, 38℃ 이상 의 고열, 기침을 동반하지 않는 증상 중 3가지 또는 그 이상의 증상을 동반하면 항생 제를 즉시 처방할 수 있다. 또한 ampicilin-based 항생제(co-amoxiclav)는 인두통 에 사용하지 않는다.
치료에 쓰이는 1차 선택 약물은 penicillin V이며, 소아는 40mg/kg/day로 1일 2회 복용한다. 페니실린 과민 반응이 있는 환자는 clindamycin (소아:20mg /kg/d,성인:
300mg) 또는 erythromycin (소아: 40mg/kg/d tid, 성인: 333mg tid, 250mg qid)이 적합하며 TMP/SMX는 Group A streptococcos에 대한 활성이 없다. 치료기간은 10일이다.
나) 급성 기관지염
급성 기관지염은 다양한 증상을 보이며 상기도감염, 백일해, 부비동염, 천식 등으 로 진단 받을 수 있다. 캐나다에서는 급성 기관지염을 진단하고 약 50~79%가 항생 제를 처방하는 것으로 추정된다(Disney F, 1990; Eisen S, 1990). 기침을 호소하 며 외래로 내원한 14세 미만 1,398명의 어린이 중 급성 기관지염으로 진단받은 환 자가 33%였고, 이중 88%가 항생제가 처방되었다(Hooton T, 1991). 급성 기관지염 치료에는 불필요한 항생제 사용을 피해야 한다. 항생제 사용에 대한 메타분석 결과 별다른 효과가 없었고, 오히려 항생제 내성을 증가시켜 공중보건학 측면에서의 심각 한 문제를 초래할 수 있다. 해당 지침에서는 급성 기관지염은 증상 치료가 우선이며 손씻기, 금연, 충분한 습도, 수분 공급 등이 도움이 되며 경구용 또는 흡입제 corticosteroids의 사용도 권장하지 않는다. 만성 기관지염의 급성악화의 경우 객담 분비증가, 화농성 객담 증가, 호흡곤란 증가 중 2가지 이상의 증상이 있는 환자에게 항생제 치료는 유용하다.
치료 시 Amoxicillin 500mg을 처방하며, β-lactam 과민 반응 환자의 경우 doxycycline, tetracycline, TMP/SMX를 처방한다.
다) 인플루엔자
캐나다에서 인플루엔자는 매년 12,200일을 인플루엔자로 내원하고 3,500명이 사 망하고 사망원인 10위 안에 포함된다. 특히, 기저질환이 있는 사람, 어린이, 65세 이상 노인, 임산부는 인플루엔자 위험성이 매우 높아 각별한 주의를 요하고 있다.
캐나다는 정부 홈페이지8)를 통해 인플루엔자의 원인과 증상, 위험요소, 치료방법, 예방, 감시체계와 관련하여 게시하고 있다. 39℃의 고열, 기침, 근육통 증상을 보이 며, 바이러스에 노출된 후 1~4일 후 인플루엔자 증상이 나타난다. 보통 7~10일 안 에 회복하지만, 폐렴과 같은 심각한 합병증을 일으킬 수 있어 병원 치료가 필요할 수 있다. 무엇보다 다른사람에게 전염이 쉬워 접촉에 유의해야 하며, 3일 이상 고열이 지속되거나 가슴통증, 호흡곤란, 지속적인 구토, 저혈압 등의 증상이 계속될 경우 주 치의(일부 주)에게 알릴 것을 권고하고 있다. 인플루엔자 예방을 위해 예방접종을 적 극 권고하고 있으며, 손씻기, 세척 및 소독의 중요성을 강조하고 있다.
3) 영국
NICE에서 발표한 호흡기 감염증에 대한 항생제 처방에 관한 권고사항들은 다음과 같다.
a)응급실을 포함한 외래 1차 진료에서 초진 시, 급성 중이염, 급성 인두염/인두통/
편도선염, 감기, 비부비동염, 급성 기침/기관지염과 같은 질환을 호소하는 3개월 이 상의 소아 및 성인은 반드시 clinical assessment(병력, 임상적 징후, 검사 내용 등) 을 수행해야한다. b)세 가지 항생제 처방 전략-처방 안함, 처방 지연, 즉시 처방-에 대해 환자 및 보호자에게 설명해야 한다. 그 중 처방을 안 하거나, 지연 처방을 하는 경우는 환자의 동의를 반드시 얻어야한다. c)다음의 환자들 -세균성 급성 중이염 증 상이 있는 2세 이하의 어린이, 이루 증상이 있는 어린이의 급성 중이염, 급성 인두염 또는 편도선염이라고 나타내는 뚜렷한 징후 중 3가지 이상의 증상을 동반하는 환자- 경우는 항생제의 즉시 처방 전략을 고려해볼 수 있다. d)모든 항생제 처방 전략에 있 어서 질병의 평균 총 지속기간을 포함한 일반적인 질병 양상에 대한 조언 -급성 중이 염: 4일/ 급성 인두통, 인두염, 편도선염: 1주일/ 감기: 10일/ 급성 비부비동염: 2주 반/ 급성 기침, 기관지염: 3주- 등을 제공해야 한다. e)항생제를 처방하지 않을 때에 는 항생제는 증상을 개선시키지 못하고 부작용을 발생시킬 수 있으므로 반드시 처방 될 필요가 없다고 안심시킨다. f)항생제의 처방 지연 전략을 사용할 때에는 항생제가 즉시 처방될 필요가 없다고 안심시키며, 증상이 개선되지 않거나 악화되었을 경우에
8) https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/flu-influenza/treatment-flu-influenza.html
다시 내원하여 처방이 될 것이라고 설명한다. g)항생제의 즉시처방은 전신적인 병적 인 증상의 발현, 심각한 질병이나 합병증의 증상이나 징후가 발생, 이전의 동반 상병 으로 인한 심각한 합병증의 위험이 높을 때, 당뇨병과 같은 질환이 있는 고령의 환자 의 급성 기침 발병 등에서 고려되어야 한다.
가) 급성 인두염
급성 인두염의 경우는 대부분이 바이러스 기원이므로 항생제 치료를 권고하지 않 으며 지연처방을 고려한다. 항생제 사용여부 결정은 FeverPAIN(발열, 편도 고름, 증상발현 후 3일 이내 내원, 중증 염증성 편도선, 기침 또는 코감기가 없는 경우)과 Centor score(발열, 기침 없음, 편도 삼출물, 경부 림프절 비대 또는 림프절염)로 확 인한다. 환자의 증상을 기준으로 FeverPAIN score와 Centor score에 따라 항생제 필요 없음, 필요없거나 백업 항생제 필요함, 항생제가 즉시 필요함으로 분류할 수 있 다.
a) 항생제 필요없음: FeverPAIN score 0~1점이거나 Centor score 2점 이하 b) 항생제 필요 없거나 백업 항생제 필요: FeverPAIN score 2~3점
c) 항생제 즉시 필요: FeverPAIN score 4~5점 또는 Centor score 3~4점(전신 상태가 매우 좋지 않고 합병증 발생 위험이 높은 사람)
Streptococcal 감염은 5~15세 사이에서 흔하며 더 어리거나 고연령대에서는 흔하지 않다. 소아에게서는 일차적으로 Phenoxy methyl penicillin을 선택하며 연령에 따라 a) 1~11개월: 5~10일 동안 하루 62.5 mg씩 4번 또는 하루 125mg씩 2번, b)1~5세:
5~10일 동안 하루 125mg씩 4번 또는 하루 250mg씩 2번, c) 6~11세: 5~10일 동안 하루 250mg씩 4번 또는 하루 500mg씩 2번, d)12~17세: 5~10일 동안 하루 500mg씩 4번 또는 하루 1,000mg씩 2번 사용한다.
나) 급성 기관지염/세기관지염
급성 기관지염에는 항생제 치료를 권장하지 않는다. 하지만 만성 폐쇄성 폐질환의
급성 악화의 환자의 경우 화농성/점액화농성 객담이 있을 경우 항생제 치료를 한다.
Amoxicillin 500mg 또는 doxicyclin을 초회용량으로 200mg, 유지용량으로 100mg 복용한다.
세기관지염 지침에서는 소아 세기관지염의 경우, 항생제, 고장 식염수, 아드레날린 (분무), salbutamol, montelukast, ipratropium bromide, 전신성 또는 흡입성 corticosteroids을 사용금지 항목으로 권고하고 있다.
다) 인플루엔자
인플루엔자의 경우 정식 지침은 발간되지 않은 상태이며, NICE는 계절성 인플루엔자 에 대한 대략적인 요약 자료를 발표했다. 이 자료는 일차의료에서 활용되기 위한 것이다.
해당 지침에서는 항바이러스제인 Oseltamivir와 zanamivir 사용을 권고하고 있다.
이와 같이 주요국의 호흡기계 질환 항생제 사용 지침을 검토한 결과, 지침내용(1차 항생제의 선택, 용법, 용량 등)은 다소 차이는 있지만 2차 세균감염이 의심(객관적 기준 필요)되거나 심각한 합병증이 발생했을 때를 제외하고는 항생제 사용을 지양할 것을 권고하고 있다.
구분 미국 영국 캐나다 montelukast, ipratropium bromide, 전신성 또는 흡 입성 corticosteroids을 사용금지 항목으로 권고