여성건강간호학

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여성건강간호학 II

여성건강 문제를 가진 대상자를 위한 간호과정

담당교수 : 안 숙희

충남대학교 간호대학 4학년

2015학년도 2학기

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UNIT 2. 여성건강

6장. 생식기계 문제 : 월경장애

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I. 일반적 월경 장애

A. 무월경 (amenorrhea) 1) 형태

: 14세까지 초경 및 2차 성징의 부재(breast, pubic hair)

: 정상적인 성장 및 발달과 관계없이 16세까지 월경부재(primary amenorrhea) : 월경을 시작한 후 3-6개월간의 월경부재(2차적 무월경)

2) 원인

임신, 뇌하수체-시상하부-난소-자궁축에서의 결함 또는 장애

해부학적 구조이상, 내분비기능이상(갑상선 기능항진 or 저하증)

I형 당뇨와 같은 만성질환, phenytoin 같은 약물섭취, 섭식장애, 격렬한 운동, 정신 적 스트레스, 경구피임약 사용

6장. 생식기계 문제

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I. 일반적 월경 장애

A. 무월경 (amenorrhea)

(1) 고나도트로핀 분비 저하성 무월경 (hypogonadotropic amenorrhea)

• 기전: H-P-O Axis 의 문제, 간혹 뇌하수체 종양, FSH or LH 생성의 유전불능

• 원인: 스트레스로 인한 시상하부 억압, 심각한 체중감소, 섭식장애, 격렬한 운동 또는 정신질환(신경성 식욕부진)

• 검사: beta hCG 확인후 FSH, TSH, Prolactin 수치 CT, 방사선 검사, Progesterone challenge test

• 관리

상담과 교육 - 1차적 간호중재

스트레스 원 확인과 관리 - 약 중단, 체중감소 교정, 정신적 스트레스의 효과 적인 관리, 운동법 변경(운동 강도를 약하게, 체중증가), 칼슘섭취량 증가(우유 3 잔 이상)

보완대체요법 - 심호흡운동, 이완운동, biofeedback, 마사지, 심리치료

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I. 일반적 월경 장애

B. 월경곤란증(dysmenorrhea) 1) 특성:

초경이후 첫 3년간 월경곤란증 경험

17 - 24세 여성에서 심한 월경통: 30─40％ 불편감, 7-15％: 심각한 월경곤란증 20%: 1-3일 가량 일상생활 방해

관련요인- 흡연, 비만, 이른 초경, 출산경험의 부재, 스트레스 등

통증부위: 치골상부 위쪽이나 하복부

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I. 일반적 월경 장애

B. 월경곤란증(dysmenorrhea) 2) 분류

(1) 원발성 월경곤란증(primary dysmenorrhea)

• 시기: 초경 후 배란이 확립되면서 1년 이내 발생

• 기전: prostaglandin F2α의 과도한 방출

- 자궁수축 빈도/강도의 증가, 자궁동맥의 혈관경련 야기 -> 허혈과 주기적인 하복부의 경련 초래

• 증상: 요통, 허약감, 발한, 위장관계 증상(식욕부진, 오심, 구토, 설사), 중추신경계 이상 등

• 관리: 정보제공과 지지

-> 월경에 대한 올바른 정보제공을 통해 긍정적인 성욕과 자존감을 갖도록

-> 통증완화법: 마사지, 운동, 영양, 약물(피임제, 진통제, 소염진통제, PG 합성억제제)

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I. 일반적 월경 장애

B. 월경곤란증(dysmenorrhea) 2) 분류

(2) 속발성 월경곤란증(secondary dysmenorrhea)

• 시기: 25세 이후에 시작된 경우

여성질환 병태생리와 연관 - 자궁선근증, 자궁내막염, 골반염, 자궁내막용종, 근종

• 증상: 둔하고, 하복부나 등, 대퇴 쪽으로 방사 골반팽만감, 부유감,

• 진단: 신체검진, 초음파, 소파술, 자궁내막 생검, 복강경

• 관리: 기초병변 제거

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I. 일반적 월경 장애

C. 월경 전 증후군(Premenstrual Syndrome: PMS)

• 특성: 월경주기 중 황체기에 발생되는 여러 주기적인 증상(신체, 정신적, 행동적, 감정 적 변화)을 포함 - 난소의 기능과 연관

20-95% 정도 경험, 2-10%: 일상생활에 방해

• 분류: PMS(syndrome),

or PMD(dysphoric disorder: 월경 전 정서장애 -감정적 변화가 더 심함

• 진단원칙: 황체기에 증상이 발생, 월경시작 후 곧 사라짐 난포기에 무증상기간이 있다, 증상이 반복된다.

• 관리: 지지그룹 참여,

증상관리에 대한 다양한 방법을 교육

- 금연, 설탕, 소금, 육류, 알콜, 카페인 음료 섭취의 제한 - 이뇨촉진 식품, 영양보충제

- 운동

- 스트레스대처 전략 - 보완대체요법

- 약물 등

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I. 일반적 월경 장애

D. 자궁내막증(Endometriosis)

a. 정의: 자궁 이외(골반복강, 난소-초콜릿 낭종, 자궁인대, S자 결장, 직장질 중격, 자궁 경부 등)에 자궁내막 조직이 존재, 성장하는 것

b. 병태생리: 월경주기 중 분비기와 증식기동안 자궁이외 자궁내막 조직이 성장-> 허 혈기에 출혈발생 -> 염증반응, 섬유화 -> 인접 장기로 유착

c. 병인론: 전이 or 역행성 월경

- 자궁내막 조직이 나팔관을 통해 복막강으로 역류하여 난소나 다른 기관에 전이 이중 10-15% 에서만 병변으로 진행 -> 유전력, 환경자극에 따라 발생율은 다름

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I. 일반적 월경 장애

d. 특징: 가임기 여성의 5-10%, 불임 여성의 25-35%, 만성골반통 경험자의 28%

가족력(없는 경우보다 3배 이상), 재발 -40% -> 만성질환

e. 증상: 월경곤란증, 성교통, 골반통(골반중압감), 배변통 or 설사/ 변비, 비정상적 출 혈(월경과다, 월경전 출혈), 운동시 통증(유착과 연관), 불임 -자궁주위유착 -자궁후 굴, 나팔관 유착 -난자운반능력 차단-> 수정능력 장애

f. 진단: 문진, 진단적 + 치료적 복강경을 통해 한 측 또는 양 측 난소에서 초콜렛 낭종 또는 endometrioma 발견, 복강내 자궁내막증 병변 산재 정도를 평가

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I. 일반적 월경 장애

g. 관리: 임신, 통증조절, 월경량 감소

1) GnRH Agonist (루프린, 졸라덱스) - 6개월간 한달에 1회 IM 또는 SC

- 원리: 성선자극 유리호르몬 유사체를 주입하여 -> 초반엔 자극효과가 나타나지만, 서서히 성선자극호르몬 생성을 억제

-> 난소에서 여성 호르몬(내인성 estrogen & progesterone) 생성을 억제 -> 월경의 일시적 중단으로 자궁내막증 부위의 성장을 억제

-> 인공적 폐경상태 유발로 무배란, 무월경 초래 -> 전이된 자궁내막조직 축소, 통증감소, 진행차단

-부작용: 인공폐경 관련 증상- 홍조, 골밀도 소실, 질 건조증

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I. 일반적 월경 장애

g. 관리: 임신, 통증조절, 월경량 감소

2) Androgen 유도제 (다나졸) - 3-6개월간 PO Med,

- FSH, LH 분비 억제-> 무배란, GnRH 분비 저하-> estrogen, progesterone 감소 -> 자궁 내막조직 퇴화촉진

- 부작용: 남성화 경향(체중증가-부종, 유방크기감소, 목소리 변화, 지성피부, 다모증), 무 월경, 홍조, 지질대상 장애 - 약물중단을 초래하기도

3) 복합 경구피임약 (est, prog. 복합제)

4) 외과적 중재: 수태능력 보존 - 난소 낭종 또는 자궁내막종(endomerioma) 절제술 if not needed, 난소난관 & 자궁절제술

5) 간호: 상담과 교육 - 치료방법에 대한 정보, 월경통 조절방법 소개, 불임부부지지

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I. 일반적 월경 장애

** D. 자궁내막증(Endometriosis) 과 감별진단

: 월경통과 월경과다를 주 문제로 유발하나, 자궁내막증과 구별된 건강문제

< 자궁내막증식증> <자궁선근증>

- p 195, 간호계획 참고

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I. 일반적 월경 장애

E. 주기적 월경출혈의 변화:

1. 희발월경(oligomenorrhea)과 과소월경(hypomenorrhea)

1) 희발월경: 양이나 기간, 혹은 둘 모두 감소된 월경, 40-50일 간격, 원인: 비정상적 뇌하수체, 시상하부 혹은 난소 기능과 연관 2) 과소월경: 정상적인 월경간격에 비해 월경량이 적은 것.

원인: 자궁내막이나 자궁의 비정상적인 구조로 인해 3) 치료: 경구피임제 사용

교육과 상담 - 원인과 구체적 치료에 대해 토론, 호르몬 요법의 장단점 논의

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I. 일반적 월경 장애

2. 월경간 부정출혈(metrorrhagia)

• 정의: 월경기간 사이의 출혈

• 원인: 피임약 복용시 breakthrough bleeding(약 복용 첫 3회의 주기에 발생) - 복합경구피임제 or progestin 성분의 피임약

자궁내 장치(IUD: intrauterine device) 착용시

<표 6-3 참고>

• 관리: 안심과 상담, 교육, 지지

예) 3회의 월경주기 관찰, 병인 확인후 치료, 배란성 출혈 - 정상

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I. 일반적 월경 장애

3. 월경과다(menorrhagia)

• 기간이나 양에서 과도한 월경출혈

• 원인: 호르몬 장애, 전신질환 장애(갑상선, SLE), 신생물(자궁내막 용종, 자궁내막암, 선암), 감염(급만성 자궁내막염, 난관염), 자궁내 장치, 피임제, 약물(화학요법, 항응 고제, 신경이완제, 스테로이드제),

자궁근종-가장 흔한 원인 estrogen에 민감, 가임기간 동안 발육, 폐경기에 축소

• 임상적 의의: 출혈량과다로 Hb, Hct 감소 - 실질적인 Blood loss 초기 유산의 신호

• 진단: 자궁내막 생검- 자궁내막암 배제, 자궁내막 조직의 평가, D & C, 초음파

• 관리: 출혈의 원인을 찾아 해결

내과적: 빈혈교정, GnRH agonist, 피임제

외과적: 근종축소술(myolysis), 근종절제술(myomectomy), 자궁적출술, 자궁내막절제술

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I. 일반적 월경 장애

4. 기능부전성 자궁출혈

Box 6-1. 비정상적인 자궁출혈의 원인

*** 간호관리

A. 간호진단과 사정

Hx. taking - 통증, 출혈정도, 일상생활 방해도, 생활양식, 대처양상, 완화방법 등 Nursing Dx.

B. 간호계획 및 중재

여성의 불편감에 대한 배려와 수용 여성 개인 또는 부부의 반응 관찰

인체구조 및 기능, 병태생리에 대한 정보제공, 치료방법에 대한 토의, 지지그룹 소개

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II. 폐경(Menopause)

1. 특징: 폐경 후 1/3 이상의 여생을 살 수 있다.

평균 폐경연령: 51세(40대 후반-50대 초반), 46세 주폐경기 시작 -평균 5년경과 용어: 주폐경기: 불규칙한 생리주기

갱년기: 폐경이행기, 폐경기, 폐경후기를 거치는 과정 폐경: 월경의 완전중단이 1년 동안 지속된 상태

2. 생리적 특성

자연폐경 - 무배란성 주기가 증가하면서 월경이 결과적으로 중단되는 느린 과정

난포가 FSH, LH 반응에 덜 민감= 무배란-> 월경주기가 불규칙, 양의 변화 난포를 자극할 FSH 분비 계속-> 혈중 FSH 수치 상승 -> 폐경의 진단적 의미

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II. 폐경(Menopause)

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II. 폐경(Menopause)

A. 주폐경기 동안 신체적 변화

1) 출혈 : 월경으로 소량 또는 다량, 월경 후 질출혈

2) 생식기 변화: 요도 위축(노화 영향도 크다) - 빈뇨, 급뇨, 배뇨통, 긴장성 요실금 질 위축, 질벽 이완 - 자궁탈구, 방광류, 직장류

질 건조증 (노인성 질염으로 진행되기도) 성교통

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II. 폐경(Menopause)

A. 주폐경기 동안 신체적 변화

3) 혈관운동계 불안정(vasomotor instability)

주증상: 열감(hot flashes) or 홍조(hot flushes) - 일상생활 장애

-> 따뜻한 곳, 뜨거운 음료섭취, 음주, 매운 음식, 스트레스로 악화 야간발한(night sweats) - 수면장애

원인: estrogen 수치의 변화에 의해, 75% 여성(인공 폐경시 90%)에서 경험 4) 감정 및 행동반응

열감, 야간발한이 불면증, 수면장애, 피로, 우울감 발생

정서적으로 불안정, 신경질적, 초조, 신체상 or 자존감 저하/상승, 해방감/여성성 상실

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II. 폐경(Menopause)

B. 주폐경기 여성의 건강위험 문제

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II. 폐경(Menopause)

1) 골다공증 - 골밀도의 점진적인 감소 -골절가능성 증가하는 대상성 질환

• 원인: estrogen 수치 감소로 비타민. D가 calcitonin으로 전환과정에 지연 -> 골아세포 자극이 안 되고 장에서 칼슘 흡수력도 저하

즉 estrogen 보호효과 상실로 인한 골 형성과 골 파괴간 imbalance로 인해

• 빈도: 50% 미국여성 -골다공증- 폐경이후 여성 -남성보다 6배 이상 신속히 진행 백인, 아시아인, 작은 골격구조, 마른 체형 여성에서 위험도 증가

cf. 비만여성 - 지방조직에서 androgen이 estrogen으로 전환과정 진행 - 과다체중으로 인한 물리적 긴장도 증가

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II. 폐경(Menopause)

1) 골다공증 - 골밀도의 점진적인 감소 -골절가능성 증가하는 대상성 질환

• 관련요인: 가족력, 부적절한 칼슘 섭취, 과다한 카페인 섭취 -칼슘배설 촉진, 흡연 -estrogen 생성 감소, 골 손실 촉발,

과다 알콜 섭취 -칼슘흡수 방해, 골 형성 억제 청량음료 섭취로 인을 과다 섭취시

• 증상: 척추 골절 및 허탈로 인한 신장의 감소 <그림 6-2> 낙상과 관련된 골절

• 진단: 골밀도 검사(BMD)

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II. 폐경(Menopause)

B. 주폐경기 여성의 건강위험 문제 2) 관상동맥 질환

폐경 후 여성에서 지질대사의 변화(HDL 저하, LDL 상승)로 심혈관계질환 위험에 노출 관련 요인 - 비만(복부비만), 고혈압, 노화, 흡연

식이조절, 운동증가로 위험에의 노출을 감소시켜야

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II. 폐경(Menopause)

C. 폐경기 호르몬 요법(Hormone Replacement Therapy)

1) HRT 의 필요성에 대한 논란: 자연스런 변화과정으로 적응,

Benefit (폐경증상의 완화 및 골다공증과 심혈관계 질환의 예방적 효과)

vs. Harm/Risk (유방암, 자궁내막암 발생증가, 심혈관계 위험 경감효과는 의문시)

<약물의 종류: 표 6-4>

2) 의사결정에 대한 지지 - 최근 연구결과에 민감해야

: 있는 그대로의 정보제공과 상담을 통해 대상자가 선택하도록 - 증상완화 위한 단기 HRT

- 골다공증 예방위한 운동과 식이권유,

- 심혈관계 질환위험도가 높을 때만 사용, 예방목적이라면 운동, 식이조절 권고 - HRT 이후 유방암, 담낭질환 방생빈도 증가를 소개

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II. 폐경(Menopause)

C. 폐경기 호르몬 요법(Hormone Replacement Therapy) 3) 부작용

: 피임제의 estrogen보다 훨씬 낮은 강도이나

두통, 오심, 구토, 하지 관절/발 부종, 팽만감, 체중증가, 유방통증, 피부 갈색반점, 우울 4) 치료지침

- 연구가 지속되므로 절대적인 반대/찬성은 금물 - 간호사의 상담자로서의 역할이 매우 중요하다.

: 약물의 선택 - 종류, 투약방법(po. injection, cream, vag. supp., patch), : 위험도/이점 소개

5) 다양한 보완/대체요법의 사용

- 침, 쑥뜸, 동종요법, 생약요법 등, 식품: Phytoestrogen 함유식품-콩, Vit. E

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II. 폐경(Menopause)

D. 간호관리

1. 간호사정과 진단

Hx. taking and physical exam, 임상 검사결과- 다른 질환과 구분

폐경에 대한 인식, 태도, 삶의 고찰, 증상에 대한 반응과 약물사용 형태 2. 간호진단

3. 간호계획 및 중재

- 불편감 완화를 위한 자가간호 교육 (p 211)

- 골다공증 예방방법, 성 상담, 중년여성 지지그룹 참여 - 영양(고영양식, 고섬유식, 고칼슘식),

- 운동(체중감소와 골밀도 증가를 목표)

: 체중부하 운동-걷기, 계단오르내리기; 수중에어로빅; 체조, - 투약: estrogen - HRT에 대한 정보제공과 상담

calcitonin - HRT 금기자에게 사용, 뼈의 회전율 느리게, 골밀도 안정, 약간의 진통효과, 척추골절 발생률 감소에 유효,

골다공증 치료제- Fosamax, Evista(상품명): FDA 승인 약제-공복에 복용 : 골 상실 지연, 골 기질 증가, 골절 예방효과 (Box 6-2. 골다공증 예방)

4. 평가 28

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UNIT 2. 여성건강

7장. 성 전파성 질환

(Sexually Transmitted Disease)

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성 전파성 질환

정의: 밀접한 접촉에 의해 일차적으로 전파되는 감염 또는 감염성질환증후군

과거 임질, 매독 -> bacteria, virus, 원충, 기생충이 원인 -> 성 전파성 질환으로 명명

종류: 클라미디어, 인간유두종바이러스(HPV), 임질, 매독, 단순포진바이러스 type II, HIV

7장. 성 전파성 질환

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성 전파성 질환

A. 예방

1차 예방: 감염예방 - 성전파성 질환에 안 걸리는 것 1) 위험행동 사정 (risk behavior)-Box 7-2,

성관련 위험, 약물사용 관련 위험, 혈액관련 위험, 기타 (HIV 검사, AIDS 걱정 등)

2) 안전한 성생활 (safer sex practices) 지침: 표 7-1

: 성 파트너 제대로 알기, 접촉 파트너 수 줄이기, 위험이 낮은 성행위,

체액교환 피하기, 차단법을 이용한 피임법(condom) 사용, 여성의 의사소통술 개발

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성 전파성 질환

B. 각론

1. 세균성 성 전파 감염 1) 클라미디아

(1) 원인 및 발생률

Chlamydia trachomatis, 미국 매해 300만명의 감염사례가 보고 -> 비특이성 증상, 경부에 염증, 경부궤양까지,

증상: 점적 출혈, 성관계 후 출혈, 점액성 또는 농성 경부 분비물, 배뇨장애 미치료시 급성 난관염 또는 골반염 (PID) 초래

모체 감염시 분만을 통한 수직감염: 신생아 결막염 또는 폐렴발생

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성 전파성 질환

1) 클라미디아

(2) 감별 및 진단

• CDC 지침: sexually active 청소년, 20-25세 여성, 피임법을 사용 안 하는 25 세 이상 여성, 새로운 또는 많은 sex partner 있는 경우 감별검사를 추천

• 임부 -첫 산전방문시 자궁경부배양검사, 고위험자는 임신 36주에 반복검사

• 진단: 배양검사, DNA probe, 효소면역법, 핵산 증폭법 등

(3) 관리

• Doxycycline 100mg po. bid for 7 days

• Azithromycine 1g po, 1x => 순응도 문제가 있을 때 사용

• 임부에서는 Erythromycin (500mg po qid for 7 days), Amoxicillin (500mg, po, tid for 7 days)

• 성 파트너도 반드시 치료받아야; 약물복용 완료 후 3주에 재검사로 치료확인

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성 전파성 질환

B. 각론

1. 세균성 성 전파 감염 2) 임질 (gonorrhea)

(1) 원인 및 발생률

• Neisseria gonorrhea, PPNG(Peniciilin 저항성), 호기성, G(-)

• 미국 매해 60만명의 감염사례가 보고

• 접촉수단: 성기-성기간 접촉, 그외 구강->성기, 직장->성기, 질->직장으로 전파

• 증상: 대체로 무증상, 농성 경부 분비물, 배뇨장애, 모호한 복통, 하부요통, 골반 통. 직장통, 혈변, 설사, 항문쪽 가려움, 외음부 염증, 발적된 음순, 부종

• 모체 감염시 분만을 통한 수직감염: 신생아 안염 발생 -> 미치료시 실명까지 - 임신초에 난관염, 후기엔 조기파막, 조산, 융모양막염, 모체 및 신생아 패혈증

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성 전파성 질환

2) 임질 (gonorrhea) (2) 감별 및 진단

• CDC 지침: sexually active 여성, 고위험 성행위자에서 감별검사를 추천

• 임부 -첫 산전방문시 자궁경부배양검사, 고위험자는 임신 36주에 반복검사

• 진단: 배양검사, 다른 성병을 동반하므로 클라미디아, 매독검사도 실시 (3) 관리

• 임신여부와 관계없이 Cefixime 400mg po 1x, Ceftriaxone 125mg IM 1x, Chlamydia와 동시에 치료

• 미치료시 재감염, 증상의 만성화, 합병증으로 인한 불임가능성 설명

• 치료 후 1-2개월에 재배양 검사와 재진

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성 전파성 질환

B. 각론

1. 세균성 성 전파 감염 3) 매독 (syphilis)

(1) 원인 및 발생률

Treponema pallidum, 미국 10만 명당 2.2명으로 낮은 발생률

-> 미치료시 심각한 전신질환을 유도하는 진행성 복합질환, 사망까지 초래 성관계, 개방성 상처, 혈액, 및 태반 통한 수직감염: 선천성 매독 신생아

• 1차 매독: 감염 후 5-90일경 발생; chancre (경성하감)-그림 7-1 - 무통성 papule, 얇고 단단한 맑은 궤양형태로 괴사

• 2차 매독: chancre 출현 후 6주-6개월에 발생

편평 콘딜로마(condyloma lata) - 핑크 색빛 사마귀같은 병변이 넓게 손바닥, 발바닥에 대칭성의 maculopapular rash, 전신성 림프부종 열감, 두통, 나른함 동반 또는 무증상을 보이는 잠재기에 들어감

• 3차 매독: 매독 2기 2-6주가 지속된 상태에서 증상은 사라지고 외음부에 고무종(gumma), 매독성 궤양, 그 외

신경계, 심맥관계, 근골격계 또는 다른 장기에 합병증 발생

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성 전파성 질환

3) 매독 (syphilis) (2) 감별 및 진단

• CDC 지침: sexually active 여성; 다른 성병 또는 HIV 진단여성은 감별검사

• 임부 -첫 산전방문시 혈청검사로 확인

• 진단: 1,2차 병변조직에 대한 현미경적 소견과 혈청검사 (VDRL), 반복검사 (3) 관리

• Benzathine Penicillin G 2400만 unit, IM 1x : 1, 2차 매독, 잠재기 매독에 잠 재기 후 또는 3차 매독시 2400만 u penicillin 3주, 1x/week

• 치료 중 금욕, 매달 추후관리로 장기간 혈청검사에서 음성을 확인해야

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성 전파성 질환

B. 각론

2. 바이러스성 성 전파 감염

1) 인유두종 바이러스 (human papilloma virus: HPV) (1) 원인 및 발생률

• HPV, 40여종 중 20여종이 생식기 감염을 초래, 미국 매해 100만명의 감염사례 -> 대체로 무증상, 임상적 문제로 대두 안된다. 단 16, 18형 - 자궁경부암 초래

• 위험인자: 성병의 위험요소와 함께 5년 이상 흡연자, 경구피임제 복용자. 임부 에서도 발생, 산도통과로 신생아 감염가능, 제왕절개술이 선택되기도

• 증상: HPV 병변 (condyloma acuminata) - 내부 생식기 입구에서 발생. 유두성 부종이 집락으로 주위로 확산(외음부, 회음, 항문, 질, 경부까지), 만성 질분비물, 가려움증 또는 성교통, 성관계 후 출혈<그림 7-2>

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성 전파성 질환

B. 각론

1) 인유두종 바이러스 (human papilloma virus: HPV) (2) 감별 및 진단

• 진단: 시진으로 병변 확인, 생검, pap smear 통한 Cx cancer risk 감별, condyloma lata는 2차매독의 형태로 HPV 보다 넓은 병변을 보임.

(3) 관리: 자연치유 되었다가 재발하는 양상

• HPV 근절은 없으므로 사마귀 제거와 증상 완화

• Imiquimod, Podophyllin, Podofilox 국소도포; 냉동요법, 다양한 외과적 기법

• 환부 청결, 건조, 마찰과 자극을 줄이는 면 속내의와 헐렁한 옷 착용,

• 건강한 생활양식 - 식이, 휴식, 스트레스 감소 및 운동

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성 전파성 질환

B. 각론

2) HIV (human immunodeficiency virus) (1) 원인 및 발생률

• 동성애 및 이성간 체액을 통한 전파; 약물남용시 사용한 주사와 혈액으로 전파, 신생아의 수직감염

• 증상: 감염시 세포 면역체계의 심각한 저하로 기회성 감염, 칸디다 감염, 쇠 약감, 골반염, HPV, 경부 이형성증도 동반

• 초기 바이러스성 감염 (발열, 두통, 야간발한, 나른, 전신성 림프부종, 근육통, 오심, 설사, 체중감소, 피부발적, 인후통, 구강병변, 대상포진, 신경질환 등) (2) 감별 및 진단

• 진단: 혈액검사 - HIV 감염후 혈청에서 양성전환까지 6-12주 소요 (95% 양 성) WBC, Platelet, Hb 감소, ESR 상승, T cell 파괴로 인한 CD4 감소

• screening: 감염 위험자 (IV 통한 약물남용자, 고위험 성행위자, 성병경험자) 1차 EIA 검사, 2차 Western blot 또는 면역형광측정법의 추가검사

(41)

성 전파성 질환

B. 각론

2) HIV (human immunodeficiency virus) (3) 관리:

a. HIV 검사를 위한 상담자 역할 - HIV 전문교육을 받고 상담술을 갖춘 자 검사결과 기다리는 동안의 불안감

검사결과를 듣고 난 후 개인별 적응과정 - 자살 인권존중, privacy 보장

이후 안전한 성생활 지침에 대해 강조

적절한 내과적 평가와 추후조사를 위한 의뢰체계에 연결, 사회심리적 또는 정신과로의 의뢰가 필요한지 사정

(42)

성 전파성 질환

-일반인: 피임 교육 (콘돔) - 다른 성파트너에게 전파를 차단해야

기회성 감염과 동반되는 질환을 치료하면서 꾸준한 약물치료 건강한 생활양식 영위 (식이, 운동, 휴식 등)

여성 - 6개월마다 골반검진을 수행해야.

- Pap test, 매독, 임질, 클라미디아, 그 외 다른 질 감염검사 실시 - 임부 : 임신 초기에 자발적인 상담과 HIV 검사를 제공

수직감염률: 신생아의 15-25%가, 수유시 신생아의 12-14%가 추가로 감염

AZT: HIV 임부에게 예방차원의 항 retroviral agent 복용

: 임신 14-34주에 투여시작-> 분만까지 복용, 분만중 AZT 정맥주사 : 제왕절개분만이 추천 (산도통한 수직감염률을 낮추고자)

; 신생아 - 출생 후 6주 동안 경구용 AZT 복용

-> 임상시험 결과 소아에서 66%의 HIV 전파 감소효과

(43)

성 전파성 질환

b. HIV 에 대한 올바른 인식

- 악수나 포옹, 공동물건 사용이나 공동 숙소 사용으로 감염이 안 된다.

- 감염자를 지나치게 경계하지 말 것 (사회낙인자, 오명, 동성애자로 치부) c. HIV 예방을 위한 일반인 교육

- 안전한 생활양식 (약물남용 금지, 안전한 성생활) - 콘돔을 사용

- 문란한 성관계 금지

** 산전 HIV 선별검사에 대한 근거중심 실무 p 240-241

(44)

UNIT 2. 여성건강

8장. 피임과 유산

(45)

I. 피임(contraception)

1. 목적 - 일시적/영구적 임신예방, plus 성전파성 감염 예방

2. 간호관리

1) 간호사정과 진단

- 피임에 대한 지식조사, 방법 조사

- 성생활 양상 조사: 초경이 빨라지면서 가임기간의 증가, 성 개방

- 사회, 심리, 종교, 문화적 요소 사정 - 모유수유율 감소로 가임기회 증가 - 출산계획, 간호력 (월경력, 산과력 등)

- 신체사정 및 검사실 검사

8장. 피임과 유산

(46)

I. 피임(contraception)

2. 간호관리

2) 간호계획 및 중재

- unbiased approach

- 피임법에 대한 올바른 지식 전달

- 피임실패율 - : 낮을수록 좋은 피임방법이다.

* 피임방법의 효과에 영향을 미치는 요인 (Box 8-1) - 안전성의 문제: 건강에 이익이 있는가? 해가 있는가?

예) 피임약 - 난소암, 자궁내막암 발생위험을 감소

차단형 피임제 - 성병예방, 자궁경부암, 난관성 불임 예방

(47)

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용 A. 비 호르몬성 피임법

1. 성교중단 (coitus interrupts)

: 사정 직전에 음경을 꺼내 질외에 사정하는 것, 비효과적 - 남성의 절제가 중요 : 피임실패율 - 19% -- 사정 전에도 정자가 흘러나오기 때문

2. 자연피임법 (natural family planning)과 가임인신법 (fertility awareness methods) : 임신가능 기간동안 성교를 피함 : 임신가능 기간을 확인하여

금욕 또는 다른 피임법 사용 이론적 근거:

① 배란된 난자의 수정가능 시간은 16-24시간,

② 여성생식기 내 정자는 7일간 생존하나 수정 능력은 24-48시간

③ 배란은 다음 예정월경일로부터 14일전에 일어남

(48)

2. 자연피임법 (natural family planning)과 가임인신법 (fertility awareness methods) 1) 임신가능기간 결정: calendar 법, 경관점액법, 기초체온법, 배란후 방법, 증상체온법

(1) 월경주기법: 자연피임법의 기본, 즉 배란 전 4일, 배란 후 3-4일간(가임기간) 금욕 피임실패율: 25%

안전성: 월경주기가 불규칙한 경우 피임실패율이 높다 (2) 경관점액법 (Billings method)

여성자신이 질 분비물을 손가락으로 만져서 임신가능 시기를 예측하는 것 에스트로젠이 많을 때 점액의 양은 증가, clear, wet, sticky, slippery,

탄력성: Spinnbarkheit 12cm까지 p 260 - 자가간호 교육

wet days -> 임신 가능 기간 - 금욕 이후 dry days: o.k.

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(49)

(3) 수유성 무월경 - 자연피임인가?

complete breastfeeding 이어도 3개월 이후부터는 피임법 권장, 특히 partial breastfeeding 시 배란이 진행되고 있음

(4) 기초체온법 <그림 8-3, 8-4>

원리: 배란직후 progesterone 상승과 함께 체온이 상승

즉 배란일까지는 체온감소 양상을 보이다 배란 이후부터 체온이 상승 그러나 감염, 피로, 수면부족, 불안 등이 체온변화 초래 -> 부정확성

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(50)

(5) 증상체온법: 배란을 알리는 신체, 심리적 증상(복합적 접근)

- 자궁경부의 확장, 부드러움, 거상; - 경관점액이 풍부, 미끌; - BBT - 성욕, 질의 점상출혈, 배란통, 복부의 팽만감과 압통, 외음부 팽만감

(6) 배란예측검사: 배란 전 약 12-24시간에 발생하는 LH surge (황체호르몬 급상승) 를 발견해내는 검사 - 양성 -> 배란 신호 <그림 8-5>

cf. Marquette method(MM) - 자궁경부 모니터 통해 가임판독 정보제공 - p 260, 경관점액 특성을 확인하는 자가간호 교육

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(51)

3. 차단법 (barriers): 피임 +성병예방효과 1) 남성 콘돔 <Box 8-3>

• 특징: 가역적인 방법, 효과적인 남성 피임법, 얇은 라텍스 재질(고무종류)

• 방법: 성행위 전에 음경에 덮어 씌워 정액이 질 안에 들어가지 못하게.

• 장점: 피임효과 + 성병 위험 감소, 자궁경부암 예방, 골반염 및 그 합병증으로 인 한 난관 불임률 저하

• 단점: 남여 모두에서 성감의 저하가능성, 콘돔의 파열 위험성(3%), 벗겨지거나 위 치 변동 가능성 (8%)

2) 여성 콘돔 (femidom) <그림 8-7>

• 특징: 라텍스 튜브, 여성들이 선호 - 국내수요 적어 수입이 중단된 상태

• 방법: 성교전 질에 막힌 쪽을 끼운다

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(52)

3. 차단법 (barriers): 피임 +성병예방효과 3) 살정제 (spermicides) <그림 8-6>

• 성분/방법: nonoxynol-9, 크림, 젤리, 거품 형태로 여성의 질에 뿌림

• 적응증: 다른 피임법이 안 맞은 경우, 다른 피임법이 준비되지 않은 채 갑자기 성 관계를 할 경우

• 부작용: nonoxynol-9이 질내 정상균주 lactobacilli에 독성을 나타냄 -> E. coli의 질내증식을 초래하여 성교후 세균뇨 가능성

4) vaginal barriers <그림 8-7>

• 피임용 격막, 질 격막, diaphragm - 살정제와 함께 사용 치골 뒤쪽에서 자궁경부전체와 질 후원개까지 덮는다

• cervical cap - 자궁경부를 덮는 것

• p 267-268, 다이어프램 사용과 간호를 위한 자가간호 교육

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(53)

4. 자궁내 피임장치 IUDs (intrauterine devices) 1) 작용기전

: 자궁내 PG 합성 증가-> 염증반응 초래 -> 정자, 수정란 탐식작용 : 자궁근 수축 유도 -> 수정란의 성공적인 착상을 방해

2) 종류별 장단점

(1) Copper-releasing IUDs (Copper T380, Paraguard)

: 소량의 구리성분을 지속적으로 방출시켜 염증반응 야기

: 자궁경관 점액의 생화학적 조성의 변화로 정자의 운동성, 생존에 영향 장점: 장기 사용 -10년, 낮은 실패율 (0.8), 자궁외 임신 위험이 낮다

단점: 월경통, 월경과다

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(54)

4. 자궁내 피임장치 IUDs (intrauterine devices) 2) 종류별 장단점

(2) Progesterone-releasing IUDs (Progestasert, 미레나-상품명) : 지속적으로 서서히 자연적 progesterone을 분비

-> 정상적인 호르몬에 따른 자궁내막 주기의 변화 -> 자궁내막의 위축 장점: 월경통, 월경과다를 감소

단점: 매년 교체 (최근 5년용이 많이 사용됨), 교체로 인한 감염율, 비용 및 실패 율이 높다

- 장치시술 시기: 월경이 끝날 무렵이 가장 좋다

이유: 자궁경부가 열려있어 시술이 용이. 임신이 아니라는 것을 확인

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(55)

3) 부작용: 자궁천공 & 유산, 자궁출혈과 경련통, 월경과다, 자궁외 임신 골반염 (삽입 20일 이내)-> 항생제 1주간 복용 권장,

- 잠재적 합병증의 증상

P PERIOD - 지연, 비정상적인 점상출혈과 출혈기간 A Abdominal pain - 복통, 성교시 통증

I Infection - 감염노출, 비정상적인 질 분비물

N Not feeling well - 기분이 좋지 않음, 발열, 오한 S String missing - 실이 없어짐, 짧아지거나 길어짐

4) 시술의 금기사항: 최근 혹은 반복적인 골반염, 임신 또는 임신이 의심되는 경우 원인모를 질 출혈, 자궁경부나 자궁내막암일 때

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

A. 비 호르몬성 피임법

(56)

- 정의: hormone 이용 피임법:

estrogen+synthetic progesterone (progestin) 복합 경구피임약 progestin only (피부이식용)

- 종류: 경구용, 피부이식용, 주사용, patch용 (Evera - 주당 1개씩) - 표 8-1

1) 경구용 피임제 Oral Contraceptives - 복합경구용 피임제 combination:

① 단주기성 (monohasic)- 머실론, 미니보라

: 21일동안 에스트로젠, 프로제스틴의 용량이 일정하게 함유

② 다주기성 (multiphasic)

: 주기에 따라 용량이 다르게 함유됨

: 피임효과를 유지하면서 대사성 변화, 부정출혈, 무월경의 발생을 최소화하기 위해 고안되었으나 단주기성 제제와 효과는 유사

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(57)

1) 경구용 피임제 Oral Contraceptives - 작용기전:

(1) 뇌하수체와 시상하부에 작용하여 배란을 억제

① 성선자극호르몬 (GnRH)↓ -> FSH, LH 분비↓ -> 난포성숙 방해 +배란↓

② Estrogen, progesterone 단독으로는 배란억제가 가능하나 양이 많이 필요 -> 두 약물의 복합작용시 적은 용량으로도 배란억제의 상승효과가 있다 (estrogen이 피임에 주된 효과)

③ FSH, LH 분비 억제

estrogen -> FSH 분비 억제 -> 우성난포의 선택과 출현을 방지 progestin -> LH 분비 억제 - 배란 억제

=> 충분한 난포성숙 (-), estradiol 생성(-), midcycle LH surge (-),

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(58)

1) 경구용 피임제 Oral Contraceptives - 작용기전:

(2) 자궁내막, 자궁경부 점액, 난관에 작용하여 피임효과- progestin 효과가 우월

① 자궁내막: 선이 위축된 탈락막 형성으로 수정란 착상이 어렵게

② 자궁경부 점액: 점도의 증가로 정자의 수송 어려움

③ 난관: 운동성과 분비기능 저하

- 금기증: 혈전색전증의 병력, 뇌혈관 질환, 관상동맥 질환, 유방암, 임신,

에스트로겐 의존성 종양, 간기능 약화, 간종양, 산후 6주이내 수유모, 35세 이상 흡연자(15개/day), 두통, 장기간 부동요하는 수술, 다리수술, 고혈압(160/100 이상), 혈관질환을 가진 당뇨병(20년 이상)

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(59)

(2) 자궁내막, 자궁경부 점액, 난관에 작용하여 피임효과- progestin 효과가 우월

- 부작용: 심각한 부작용 -뇌졸중, 심근경색, 혈전색전증, 고혈압, 담당질환, 간종양, estrogen 과다 - 오심, 유방압통, 수분정체, 기미

progesterone 과다: 식욕증가, 피로, 다모증, 무월경증

progesterone 부족 - 파탄성 출혈, 후기 점적 출혈 or 과다출혈 - 잠재적 합병증의 증상

A Abdominal pain C Chest pain

H Headache E Eye problem S Severe leg pain

- 효과시기: 피임약 중단시 다음날 배란 -> 약 복용을 missing-> 임신가능성(+) -> 약물을 규칙적으로 매일 먹을 것을 강조해야.

<그림 8-8> 경구피임약 복용을 잊었을 때의 flow chart

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(60)

2) Progestin 단독 피임

- 작용기전: 배란억제, 경관점액의 점도는 높이고 양은 감소, 자궁내막 얇게, 자궁관 섬 모의 변화로 수태능력을 약화

- 종류: po progestin: minipill - 매일 같은 시간에 투여, 부작용: 불규칙한 질출혈 injectable progestin - Depo-provera 상박부 or 둔부에 IM - 1년에 4회만

* 주의: 주사부위를 맛사지 하면 약물의 흡수를 촉진하여 효과기간이 짧아짐 - implantable progestin: Norplant 6개 -> 국소마취, 절개를 통해 피하에 삽입, 5년 - patch (이브라 팻취) - 1주일에 1개씩, 99% 성공률

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(61)

3) 응급피임 (emergency contraception) - 언제? 성교 후 72시간 이내에 사용해야

- 종류: 고용량 po progestin, Combined OCs, IUD (intrauterine device)

- 작용기전: 배란 전에 사용되면, 난포의 발달을 억제하여 배란을 예방, 배란 이후 자궁 내막에 작용하여 착상된 수정체의 탈락을 유도 -> 유산 유도

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(62)

3) 응급피임 (emergency contraception) (1) 고용량 progestin 복용 - minipill

: minipill (levonorgestrel 0.75mg)을 48 시간이내 1회, 12시간 후 1회 추가복용

** medical abortion에서 선택적으로 사용

: 노레보 Mifepristone (RU-486) 600mg (3 tablets) PO at Day 1 &

Misoprostole 400mcg (2 tablets) PO at Day 3

-Plan B: levonorgestrel 2배 용량 포함

미국: 2006년 이후부터 18세 이상의 여성에게 Plan B를 처방없이 시판하도록 승인

국내: 2001년부터 시판되기 시작, 최근에는 노레보원 '1회1정' 출시로 복용 순응도가 높아짐

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(63)

3) 응급피임 (emergency contraception) (2) 복합경구피임제

• 복용방법: 72시간내 4알 복용+12시간째 4알 복용 시판약품명: 트리퀼라, 미니보라, 오부라로

• 작용기전: 단시간에 강력한 폭발적인 호르몬 노출-배란지연, 억제, 수정방해, 자궁내막 변형으로 착상억제

• 부작용: 오심

• 피임실패율: 2/100, 태아기형은 없다.

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(64)

3) 응급피임 (emergency contraception) (3) IUD 삽입

• 99% 임신예방효과

• 삽입시기: 성교후 5일이내 또는 배란예상일에서 5일 이내에 copper IUD 삽입 하여 일시적 및 지속적 피임효과

• 금기: 생식기 감염,

• 부작용: 출혈, 통증, 감염

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

B. 호르몬성 피임법

(65)

정의 : Sterilization: 생식력을 없애기 위한 외과적 시술 : 난자와 정자의 통로를 폐쇄

1. 여성 불임시술

- 종류: 양측 난관 결찰술 (bilateral tubal ligation: BTL)

- 방법: 복강경/미니 개복술 통해 전기소작술, 결찰 (비가역적), 밴드, 클립 (가역적) 이용 - 실패율: 0.55% for 1 year

- 시술 후 간호: 복통 (진통제 조절), 합병증 (감염, 출혈, 타 장기 손상소견 등) 관찰

* 난관복원술 (tubal reanastomosis) - 난관의 연속성 확보, 기능회복이 목적

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

C. Sterilization (불임시술) - permanent method

(66)

2. 남성 불임시술

- 종류: 정관절제술 (vasectomy) - 그림 8-11

- 방법: 음낭 전면에 소절개 후 정관을 결찰 후 절단, 전기소작술 - 실패율: 0.74% for 1 year

- 시술 후 간호: 부종, 불편감 줄이고자 음낭에 냉찜질, 음낭보호대 설치, 2일간 휴식 혈종, 출혈, 간염, 봉합이나 마취관련 합병증

- 정자가 아직 남아 있는지 확인: 약 20회 사정이 지나야 정관이 clean,

-> 즉 2회의 지속적인 검사에서 정자수가 zero가 될 때까지 다른 피임법을 사용해야

* 정관복원술 (tubal reanastomosis) - 정관의 연속성 확보, 기능회복이 목적 - 90% 성공률-50% 가임율

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

C. Sterilization (불임시술) - permanent method

(67)

3. 최근 소개된 방법(2009) essure.com

Essure ® - one of permanent birth control procedure - soft, flexible micro-inserts are placed in fallopian tubes - hormone-free, incision-free, no hospital visit necessary, - doesn't require general anesthesia during procedure, - rapid recovery in 1-2 days sooner,

- confirmation test can be performed (HSG 으로 평가; dye가 자궁을 넘어서지 못한다) - 기기가 natural barrier로 작용할 때까지 3개월간 다른 피임방법을 사용해야

- 실패율: 0.05% for 1 year, 0.20% for 4 years

II. 피임의 방법 - 대상자 교육에 활용

C. Sterilization (불임시술) - permanent method

(68)

: 임신 20주 이전에 의도적인 임신의 중단

- 법률적 문제 고려 - 합법인가 불법인가? 치료적 유산 vs, 선택유산

1) 임신 1기의 유산: 진공흡입법(임신 8주), 내과적 방법- medical abortion : 임신 9주까지)

2) 임신 2기의 유산: 경부확대 및 소파술 (dilatation and evacuation) prostaglandins - 좌약, 젤, 자궁내 주사 등으로

hypertonic and uterotonic agents: 1% 미만에서 사용

- 합병증: 감염 (자궁내막염, 난관염), 임신, 잔여물, 과도한 질 출혈->follow-up check 강조

III. 인공유산

(69)

UNIT 2. 여성건강

9장. 불임

(Infertility)

(70)

A. 발생률

• 정의: 정상적인 성생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않는 경우 임신 불능과는 다름, 지연된 임신, 늦은 임신 (subfertility)

• 분류: 원발성 불임: 임신경험이 전혀 없는 경우

속발성 불임: 임신경험이 있는 데 현재 불임인 경우

• 발생률: 가임연령 인구의 10%-15%

• 수태능력 (fecundability)

정의: 임신을 원하는 정상적인 부부가 배란주기마다 임신할 수 있는 가능성 정상부부에서 20%의 수태기회, 대개 일년이 되면 90%가 임신이 됨

9장. 불임

III. 인공유산

(71)

B. 관련요인:

- 연령: 여성의 연령이 증가할수록 불임률이 높다. 특히 40세 이상에서 증가 왜? aging of oocyte,

oocyte depletion (출생시 200만개 -> 생식기간 400-500개 성숙) luteal insufficiency 증가-> 착상 후 자연탈락이 증가

- 불임기간

- 불임의 원인요소: 여성측: 50%, 남성측: 35%, 원인불명 15%

1) 배란(난소) 요소 - 가장 핵심요소

: 배란이 규칙적으로 되는가, H-P-A-O axis 구조 및 기능의 문제 2) 남성 요소

: 정자생성이 정상적으로 되는가?

varicocele (정맥류: 고온 노출시), hormonal imbalance, systemic disease : 정자통과 통로가 뚫렸는가 막혔는가? STD

9장. 불임

III. 인공유산

(72)

B. 관련요인:

3) 자궁경관(점액) 요소

: 충분한 량의 점액이 생성되지 못하는 경우 정자 이동과 보존이 안됨 : 점액이 항정자 항체를 생산, 질-경부 감염

4) 자궁(자궁내막) 요소

: 자궁의 기형, 자궁근종, 자궁내막염 등, 난소의 호르몬 분비장애 5) 난관요소

: 난관의 염증, 유착, 운동성 감소, 난관 및 난관채 결손 6) 복강요소

: 자궁내막증이 난관, 난소에 이동 - 골반내 유착 초래

-> 불임의 원인규명, 향후 수태력 및 임신가능성에 대한 예후를 결정할 수 있다.

-> 부부가 함께 와서 면담, 진단, 치료계획을 세우도록

9장. 불임

III. 인공유산

(73)

C. 간호관리

1. 간호사정과 진단

Box 9-1. 여성 불임사정

① 과거력: 연령, 불임기간, 산과력, 임신관련 문제, 부인과적 문제-월경 력, 불임 진단 및 치료력, 내외과적 건강문제, 성관련 문제, 화학(/방 사선)물질 노출 여부

② 신체검진: 생식기계 구조- 처녀막, 음핵, 경부, 자궁/부속기 크기와 종 양

③ 병리검사: 질염 여부, 성병 여부, 월경주기 이상시 prolactin, FSH, LH 검사, 자궁내막 생검, 당부하 검사까지, Rh factor, 정자항체응집검사, 염색체 검사

9장. 불임

III. 인공유산

(74)

C. 간호관리

1) 여성불임 - 배란의 평가 (evaluation) - 배란 요소 : 여성불임의 30-40%에 해당 - 배란유무의 진단법:

a. 자궁경부 점액사정 - 점액량 증가, 묽고 탄력성 증가, ferning pattern b. 기초체온표 - 배란전에는 낮은 온도로 일정하게 유지되다가 배란 직후

progesterone 영향으로 체온이 상승하여 다음 월경주기까지 지속

c. 호르몬 측정 - progesterone (배란 후 황체유지여부를 확인), LH surge (LH peak 후 10-12시간 후 배란 발생 estradiol (estrogen peak = LH peak 14-24시간 전)

d. 자궁내막 생검 - 황체기에 실시하여 황체기 결함을 평가

e. 초음파 - 자궁의 구조, 난포의 발달과 성숙을 관찰, 자궁근종, 낭종 확인

9장. 불임

III. 인공유산

(75)

C. 간호관리

2) 남성불임의 평가

a. 정액검사가 기본, 최소 2회, 2-3일간 금욕기간 후 검사 b. 정액분석

- 양: 2.0mL 이상

- 정액밀도: 20-200 million/mL

- 정자운동성 (중요) : 전방운동을 하는 정자가 50% 이상 - 정자형태: 타원형 (정상형)이 30% 이상

9장. 불임

III. 인공유산

(76)

C. 간호관리

1. 간호사정과 진단 3) 경관 요소

- 경관점액의 평가:

양 - watery, copious, clear, supports motility of sperm 질 - 탄력성(spinnbarkeit), fern or crystallization pattern 감염 여부

- 성교 후 검사 (postcoital test)

• 방법: 배란예상시기동안 성교를 시행토록 (이전 2-3일은 금욕) -> 성교 후 12-24시간 이내에 병원에서 검사할 수 있어야

• 목적: 성교기술, 경관점액의 질, 정자의 적절성, 정자의 경관통과정도 를 평가

9장. 불임

III. 인공유산

(77)

C. 간호관리

4) 자궁내막 요소 (endometrial or uterine factor)

- 종류: 황체기 결함, 자궁내 유착, 자궁내막 용종, 자궁근종, 선천성 기형 - 평가 방법: 자궁내막 검사 - 황체기 후반부에 실시

자궁 내 유착, 용종, 근종, 기형 확인

: 자궁난관조영술(Hysterosalpingography), 자궁내시경 (hysteroscopy)

9장. 불임

III. 인공유산

(78)

C. 간호관리

5) 난관 요소(tubal factor) - 평가: 난관의 소통성 확인

* Rubin's test: uterotubal gas (CO

₂

) 주입

-> 난관 통과시 소리가 나면 소통성 (patency) 확인

* 자궁난관조영술(HSG): 조영제 넣어 자궁, 난관 구조를 사진으로 찍는 것 -> 조영제가 개방된 난관을 통과하면서 횡격막하 신경을 자극하여 견갑통 발생

-> 체위변경, 경한 진통제로 조절, 12-14시간 이내 사라짐.

** 검사자체로 난관유착을 뚫리고 꼬인 난관이 풀리고 막힌 점액이 뚫림, 섬모자극을 통해 난자이동성이 호전, 조영제 Iodine이 항박테리아 역할

9장. 불임

III. 인공유산

(79)

C. 간호관리

6) 복강 요소(peritoneal factor)

- 평가: 복강경 - 난소주위 유착, 자궁내막증, 난관 폐쇄, 섬유종, 다낭성 난소 관찰

7) 심리적 요소:

- 불임 -> 놀라움, 부정, 화, 타협, 우울, 수용단계로 진전

불임치료 중 긴장, 심리적 불안 + 불임요소와 맞물려 임신성공에 장애가 된다.

9장. 불임

III. 인공유산

(80)

C. 간호관리

2. 간호계획 및 중재 1) 사회심리적지지 2) 생활양식의 변경 3) 내과적 중재

배란유도제(clomiphene citrate, HCG, hMG, GnRH 효능제) 부족한 호르몬제: estrogen, progesterone

감염시 항생제 치료, 자궁내막증 치료(GnRH agonist제, danazol, 피임제) -> 난소 관찰, 갑상선 호르몬치 관찰

-> 다태임신 25% 이상

남성: 항생제 치료, FSH, HMG, clomiphene- 성기능 부전시 정자생성을 자극 하고자

9장. 불임

III. 인공유산

(81)

C. 간호관리

2. 간호계획 및 중재 4) 외과적 중재

유착제거술, 자궁내막 조직 제거술, 난소낭종 절제술, 지궁근종 절제술, 자궁경부 열소작법, 원추절제술 등으로 자궁경부 염증과 감염 제거

남성 -정맥류(varicocele)의 복원, 정관문합술

5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1%

미만

• 정의: 난자 혹은 정자를 채취하고, 체외에서 이를 이용해 임신을 시도하는 전 반적인 불임치료방법

• 간호사의 역할: 보조생식술에 대한 도덕적, 윤리적 갈등에 관해 예상되는 지침 을 제공

9장. 불임

III. 인공유산

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5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1%미만

종류:

(1) 체외수정-배아이식 (IVF-ET: in-vitro fertilization and embryo transfer)

• 적응증: 난관폐쇄 및 부재, 원인불명의 불임, 남성요인 불임, 면역학적 불임 97%에서 시행, 마취를 하지 않으므로 추가비용부담 및 위험성 ↓

• 방법: 배란을 유도하여 몇 개의 난자를 복강경으로 채취, 정자채취 -> 시험관 에서 자연수정 시킴 -> 몇 개 배아 (난자채취에서 2-3일 안에)를 자궁강 안에 넣어줌

** 미세조작술:

ICSI (Intracytoplasmic sperm injection)

: 운동성이 없는 정자인 경우 정자를 직접 난자의 세포질 내로 주입하여 주는 것

9장. 불임

III. 인공유산

(83)

종류:

(2) 생식세포 난관이식술 (GIFT: gamate intrafallopian transfer)

• 적응증: 최소한 한 쪽 난관이라도 건강하면 시술이 가능

• 방법: 난자, 정자 채취 -> 난관 안으로 주입하여 난관에서 자연수정 되게 함 (3) 수정란의 난관내 이식 (ZIFT: zygote intrafallopian transfer)

• 적응증: 원인불명 불임, 남성요인 불임에서 GIFT 와 IVF 장점을 취한 방법

• 방법: 수정란을 난관내로 이식

9장. 불임

III. 인공유산

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** 체외수정 시술의 결과: 배아이식 후 초음파로 임신낭이 보이고, 태아심박동 및 태아 가 확인된 경우 임신이 성공되었다고 한다.

성공률: 20-40%/회, 누적임신율: 3-5회 시행시 50-70%, 개인차가 있으므로 단언하기 어렵다.

** 합병증: 복강경 시술로 인한 마취관련 위험요인 + 자궁외 임신 위험 증가, but 기형 발생 및 산과적 합병증은 정상임신과 유사

9장. 불임

III. 인공유산

(85)

종류:

(4) 정자의 인공수정 (Artificial Insemination):

: 처리된 정액이나 정자를 여성의 생식기내로 넣어주는 것 -> sperm-oocyte interaction 이 있도록

• 적응증: 남성인자 - oligospermia, aspermia (무정자증), problem of motility 여성인자 - 항정자 항체, infected mucus

원인불명의 불임증: 부부의 유전적 결함 - 70%가 임신에 성공

cf. TDI: Therapeutic Donor Insemination

- 무정자증 등 경우 타인의 semen 이용하여 임신 시도하는 경우 - 건강한 남성, 특히 HIV 검사가 완료된 frozen semen 사용

9장. 불임

III. 인공유산

(86)

종류:

(5) 난자공여 (oocyte donation),

: 젊은 여성(<30세), 질병이 없는 건강한 여성 (No HIV), 부부간 합의 그 외 입양, 대리모, 체내 이식전 유전적 진단. 허브 대안법 등

9장. 불임

III. 인공유산

(87)

UNIT 2. 여성건강

11장. 생식기관의 구조적 장애와 종양

(88)

1. 자궁전위 (uterine displacement)

• 원인: 자궁을 둘러싼 인대

(원인대: 자궁을 앞쪽으로 지지; 자궁천골인대: 자궁경부를 후상방으로 당김)의 기능 저하

=> 정상적인 자궁위치(자궁전굴)의 변동이 발생하기 때문

• 종류: 자궁전굴 (anteflexion), 자궁후굴 (retroflexion) - 그림 11-1

• 발생가능한 문제: 임신 장애, 골반 및 허리 통증, 소변장애, 월경긴장 증후군(PMS)

11장. 생식기관의 구조적 장애와 종양

A. 자궁과 질의 구조적 질환: 복강내 지지구조의 변화

(89)

2. 자궁탈출 (uterine prolapse)

• 원인: 복강내 지지구조의 선천적 또는 후천적 장애에 의해 발생(pelvic relaxation) 다 산, 폐경 전후 골반조직의 위축성 변화로, 생식기 수술과 방사선 치료

• 임상증상: 방광, 요도, 자궁, 질, 맹낭경 (cul de sac), 직장의 변위와 탈출

- 압박감, 이물감, 돌출, 피로, 요통 및 골반통, 빈뇨, 요정체, 요실금, 요로감염

; 장시간 서있거나 성관계시 악화

• 종류: 방광류 (cystocele) - 방광-질 중격의 지지구조체 손상시 발생 출산, 비만, 고령화에 따라 진행

직장류 (rectocele) - 질벽 근막이나 후 질중격에 있는 전 직장벽의 탈출

• 치료 및 간호: 대상자에게 심리적 지지, 보완적 요법 적용

-pessary 통한 방광류나 직장류 지지 및 고정으로 불편감 완화 <그림11-6>

A. 자궁과 질의 구조적 질환: 복강내 지지구조의 변화

(90)

3. 요실금 (urinary incontinence)

• 발생빈도: 출산여성에서 발생빈도 증가, 25-54세 여성에서 25-34%

• 종류:

1) stress urinary incontinence (SUI, 긴장성 요실금)

– 갑작스런 복압증가(기침, 줄넘기)로 발생 또는 genuine incontinence (진성) – 방광을 받쳐주고 요도 괄약근을 지탱해주는 골반저근육의 근력 저하로 인하

여, 방광내의 소변이 요도괄약의 압력조절 기능을 상실하여 발생.

– 복압성 요실금의 대부분을 차지.

– 주로 출산시 골반저근육의 팽창, 노화, 비만 등이 주원인 또는 방광 경부부위 손상으로 괄약근 기능장애를 초래 - 방광벽과 요도간 angle 변화로 인해 발생 (아래로 힘줄 때) <그림 11-4>

2) urge incontinence (절박성)- 요도염, 불안정한 방광, 방광염 같은 방광과 요도 장애로 발생(오줌을 참은 경우, 물소리에 실금 반응)

A. 자궁과 질의 구조적 질환: 복강내 지지구조의 변화

(91)

◎ 간호관리:

1. 간호사정:

비뇨생식기, 생식기관에 대한 면담

+ 배설 관련, 사회심리적, 성적 요소에 대한 자료수집

-> 증상과 심각도 사정에 초점, 불편감이 미치는 신체적 정서적 장애도 사정 가족력, 진단적 검사, 신체사정을 통해 문제의 심각도 판단

A. 자궁과 질의 구조적 질환: 복강내 지지구조의 변화

(92)

◎ 간호관리:

2. 간호중재:

• 골반근력 강화를 위한 Kegel exercise, 방광 훈련통한 실금 조절

• knee-chest position - 자궁후굴 교정에 유용

• 자궁 탈구 문제시 pessary 삽입 - 압박으로 인한 조직손상 주위, 감염관리

• 수술: anterior or posterior repair(colporrhaphy)-늘어난 골반근육을 짧게

• 에스트로겐 요법 - 노인에게 적용

• 외과적 교정 또는 질식 or 복식 자궁절제술

• 정서적 지지

• 탈취제 적용, 자극된 피부 관리(비타민 A& D 연고제)