일반적으로 만성질환에 대한 의료부문은 크게 나누어 급‧만성기 치료, 간호 및 재활서비스로 구분할 수 있다. 전반적으로 보면, 만성질환은 일차적인 응급 처치를 거친 이후 지속적인 질병관리차원에서의 의료서비스가 후속적으로 제공 되어야 하나, 지역단위에서의 응급처치를 용이하게 받을 수 있는 체계가 미흡 하고, 지속적인 질병관리에 대한 표준적인 지침이 마련되어 있지 못하여 비용 효과적인 서비스제공이 미약하다고 볼 수 있다. 뇌졸중이나 심장병과 같은 만 성질환만을 가정하는 경우에는 질병발생초기의 응급치료가 중요하다8). 그러나,
우리나라의 경우에는 급작스런 심장마비와 같은 응급치료에 대한 가이드라인에 대한 지침이 마련되어 있지 못하고, 특정 의약품(예를 들면, thrombocyte aggregation inhibitors, β-blockers, ACE inhibitors, lipid reducers 등)에 대한 표준적 인 사용가이드라인도 마련되어 있지 않은 채 의료기관마다 독자적으로 진료하 고 있는 실정이다.9) 또한, 뇌졸중(stroke)의 경우에는 가장 중요한 위험인자가 고혈압으로 알려지고 있는데, 고혈압환자를 대상으로 한 뇌졸중의심의 假性환 자에 대한 주기적인 의료적 진단 및 치료가 이루어지지 못하고 있다.10)
1) 병의원 외래 및 입원 의료서비스
만성질환의 의료서비스 이용실태를 건강보험자료를 이용하여 고혈압, 중풍‧
뇌혈관질환, 협심증‧심근경색 환자를 중심으로 살펴본 결과11)는 다음과 같다.
건강보험 외래환자의 특정 만성질환유형별 연령계층별 1인당 평균진료비가, 고 혈압환자의 경우 40대와 80대 이후의 연령계층이 50～70대에 비하여 높게 나 타나고 있는데, 이는 고혈압 발생의 초기 및 후기에 해당하는 계층에게서 보다 집중적인 치료가 이루어지기 때문인 것으로 보인다. 중풍‧뇌혈관질환의 경우는 40대 연령계층에게서 가장 높게 나타났으며, 협심증‧심근경색 환자의 경우에는
8) 미국의 경우에는 심장질환으로 인한 사망의 약 70%가 병원에 도달하기 이전에 발생하고, 뇌 졸중 사망자의 약 48%가 응급의료진이 도착하기 이전에 발생하는 것으로 보고되고 있음(US Department of Health and Human Services, Preventing Chronic Diseases: Investing Wisely in Health, April 2003).
9) 이와 같은 실정은 비단 우리나라만의 문제가 아니라 독일의 경우에도 지적되고 있는바, 심장 질환에 대한 의료적 및 기술적 치료수준은 상당히 높은 반면에 상대적으로 심장질환은 줄어 들지 못하고 있다는 것이 문제점으로 지적되고 있음(German Federal Ministry of Health, Appropriateness and Efficiency, The Report of the Advisory Council for Concerted Action in Health Care, August 2002).
10) 독일에서는 응급상태에 대한 신속한 행동지침에 대한 건강교육이 제대로 이루어지고 있지 못하여 가성 뇌졸중환자의 50%만이 발병 6시간이내에 병원에 이송되고 있다는 통계가 있음 (German Federal Ministry of Health, Appropriateness and Efficiency, The Report of the Advisory Council for Concerted Action in Health Care, August 2002).
11) 2001년도 건강보험 및 의료급여 자료 중 40세 이상 성인의 고혈압(I10-I15), 중풍‧뇌혈관질환 (I60-I69), 협심증‧심근경색증(I20-I25) 수진자료를 분석하였음.
80대 이후의 연령계층에게서 가장 높게 나타났다. 그리고 의료기관유형별 의료
고 있으며, 중풍‧뇌혈관질환의 경우는 60대 이후가 60대 이전에 비하여 평균진
입원진료의 경우에는 고혈압은 60대 이전에 비하여 60대 이후의 환자가 더
그리고, 의료급여환자의 의료기관 이용 실태를 보면 다음과 같다. 먼저 입원
2) 방문보건의료서비스 및 호스피스서비스
인력이다. 따라서 [그림 3-2]의 Ⅰ또는 Ⅱ 영역에 해당되는 흡입배농배액, 방광 세척, 도뇨관삽입 등 고난이도의 간호기술을 제공하고 있으며, 방문간호서비스 는 임상기술 및 기기의 미비 등으로 의료적 처치 등 기술적인 간호서비스를 대 부분 제공하지 못함에 따라(그림 3-2의 Ⅲ에 해당) 질적인 서비스를 제공하는 데에는 한계에 부딪히고 있다.
〔그림 3-2〕 대상자 경제수준 및 간호수준별 가정간호 및 방문간호 사업 관장 실태
high & specific
low & comprehensive 고소득 저소득
소득수준 서비스 기술수준
II I
III IV
가정간호I
방문간호I
서비스 질 측면에서 가정간호서비스가 고난이도 간호서비스를 제공하지만 서 비스 양에 있어서는 보험적용에 의해 제한을 받는다. 즉, 가정간호서비스는 월 8회 가정방문 까지는 건강보험에서 입원과 동일한 급여체계가 적용되지만, 그 이후 방문부터는 전액 본인 부담으로 지불된다. 이에 따라 단기간이나 집중적 인 방문서비스가 요구되는 환자는 이용에 제한을 받게 되는 문제점이 있다.
2001년 11월부터는 건강보험 환자에게만 적용되던 가정간호 서비스를 의료급여 환자에게도 적용하여 최저생계 이하의 극빈층도 가정간호를 이용할 수 있게 되
었다. 이에 따라 그 이전에는 의료급여 대상자인 기초생활보장수급권자 등이 방문간호사업 주 대상자이었으나 입원환자 또는 입원이 필요한 의료급여 환자 는 방문간호 보다는 가정간호를 이용할 수 있게 되었다.
재가의료서비스의 한 공급형태인 가정간호서비스(home health care)는 국민건 강관리체계의 한 요소로서 치료적(therapeutic), 지원적(supportive), 예방적 (preventive) 측면을 모두 포함하며 그 특성상 의료서비스와 사회적 측면이 조화 된 서비스이다. 이는 질병이나 고통, 또는 만성질환 및 상해로 인한 장기간의 불구제한이 있는 개인이나 가족이 최적의 건강, 활동 및 독립성을 유지할 수 있도록 가정에서 또는 가정과 연계된 곳에서 제공하는 서비스이다(HCC12), 1995). 그러나 우리나라에서 수행되는 가정간호서비스(hospital-based home nursing care)는 간호행위에 국한된다는 점에서 사업 활성화의 걸림돌이 되고 있 다. 또한 재가환자에 대한 의사처방 행위에 공식적인 지불보상 기전이 마련되 어 있지 않아, 환자가 정기적으로 외래를 방문하여야 하는 불편함이 뒤따른다.
보건소 방문간호서비스 역시 간호인력 중심으로 활동을 전개함에 따라 의사, 물리치료사 등의 관련인력의 협력 및 참여가 미미하여 치료서비스 폭이 좁고 간병인력 및 Meal on Wheel 서비스 등의 복지서비스가 요구되는 취약계층에 게 포괄적인 추구관리가 이루어지는데 한계가 있다.
한편, 종합전문요양기관의 최다빈도 입원질환인 암은 사망 1～2개월 전 입원 진료비가 급증하고 있다(윤영호, 2000). 그럼에도 불구하고 말기환자에게는 질 적인 돌봄의 서비스가 제공되지 못하고 있으며, 환자 가족에게는 치료에 따른 의료비 발생으로 경제적 부담이 가중되고 있다. 예컨대, 말기 암환자들이 가장 고통받는 통증의 완화를 위해서는 마약성 진통제의 사용이 필수적이나 경직된 법적 적용으로 인하여 증상 완화가 되지 못하고 있는 실정이다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 현재 정부는 매년 발생하는 6만여 명의 말기 암환자에 대하여
12) ｢The Assembly of Outpatient & Home Care Institutions｣, ｢The American Hospital Associations｣,
｢The National Association of Home Health Agencies｣, ｢The National Council for Home Maker-Home Health Aides Services｣, ｢The Council of Home Agency｣, ｢Community Health Services of the National League for Nursing｣.
저렴 양질의 호스피스 서비스를 제공할 수 있도록 2003년부터 3년 동안 호스피 스 서비스 표준화 작업과 함께 제도화를 위한 시범사업을 수행 중에 있으며, 보건소에서는 재가 암관리사업의 일환으로 호스피스를 제공하고 있다. 그 동안 제도권 밖에서 운영돼 온 호스피스를 제도권 안으로 끌어들임으로써 환자와 가 족의 삶의 질 향상은 물론 부적절한 의료이용 행태 개선을 통한 의료자원의 효 율적 활용을 기대하고 있다. 일본은 1970년대 초, 노인인구의 증가 및 말기환자 의 의료비 증가에 대처하기 위해 종말기 의료 즉, 호스피스 제도를 도입하여 현재 대두되고 있는 우리나라에서의 문제점과 유사한 문제를 해결하고자 수립 된 정책이었다는 점에서 시사하는 바가 크다.
3) 재활서비스
심장질환이나 뇌졸중과 같은 만성질환은 질병발생이후에는 신체적 기능회복 을 위한 재활집중치료가 필요하다. 그러나 우리나라에는 재활치료에 대한 인식 의 부족과 작업치료사나 언어치료사와 같은 전문적인 재활치료인력의 부족으로 적절한 시기에 집중치료가 제공되지 않고 있다(선우덕‧황주희, 2000). 재활서비 스는 급성기 재활, 회복기 재활 및 유지기 재활서비스의 욕구가 높다. 이 중에 서, 급성기 및 회복기 재활은 질병, 위험관리에 중점을 두면서 발병후 가능한 한 조기에 2차적 합병증을 방지하고, 원활한 자택복귀가 가능하도록 능동적인 기능회복훈련을 중심으로 한 재활의료서비스를 말하고 있는데, 급성기 재활은 발병 후 약 1개월 이내에 제공되는 경우가 대부분이고 급성기 병원에 입원하여 이루어진다. 그리고 회복기 재활은 발병 후 6～9개월에 걸쳐서 제공되고 있는 데, 회복기재활병동이나 주간재활병원에서 이루어지는 경우가 보편적이다. 그러 나, 선진국의 경우에는 3개월 이내에 회복기재활을 집중적으로 실시하고 있다.
또한, 유지기 재활의 경우에는 대부분이 장기요양시설이나 재가요양지원시설, 또는 가정에서 이루어지고 있는데, 현재 가정에 방문하여 재활서비스를 제공하 는 공적 시스템은 구축되어 있지 않다.
이상과 같은 만성질환자에 대한 재활치료의 중요성이 대두되고 있음에도 불
구하고, 최근 들어 종합병원을 중심으로 의료의 전문화를 제고시키기 위하여
구하고, 최근 들어 종합병원을 중심으로 의료의 전문화를 제고시키기 위하여