주요용어: 영상 전송, 영상 정보
내시경검사 확인절차 강화를 통한 PACS영상 전송 오류 감소활동
부산대학교병원 소화기병센터
송근암, 정은주, 이항미, 김영희, 최미애, 이요한, 이성준
1. 사업의 배경
환자 이중확인은 투약, 처치, 시술, 검사 등에서 반드시 시행하도록 권고하고 있다. 특히 소회기 내시경검사실에서의 영상 전송 과정은 일반 영상검사의 전송과정과 달리 내시경검사 기계 특성상 내시경 검사화면 캡쳐 후 gate way를 거쳐 영상이 전송되기 때문에 검사직전 gate way에 환자등 록번호를 수동 입력하여 환자명과 검사 명을 확인해야 하는 복잡한 과정을 거치기에 더욱 환자안 전을 위하여 정확한 환자확인이 이루어져야 한다.
또한, 소화기내시경실에서는 30여 종류의 다양한 검사가 진행되고 있고 하루 평균 80건 이상의 다양한 검사가 여러 개의 검사실에서 동시에 진행되고 있기에 오류발생확률이 높다고 하겠다.
따라서 소화기내과, 소화기내시경실, PACS실이 팀을 이루어 내시경 검사 전 확인절차를 강화 하여 검사 후 정확한 영상전송으로 이어지도록 개선하고자 하였다.
2. 문제개요
내시경 검사 후 정확한 영상 전송은 당연한 과정이지만 현재 직원간의 통일되지 않은 방법으로 환자 이중확인을 하거나 이중 확인과정 중 일부를 누락하는 경우가 있고, 검사 전 M-gate에 환자 정보 수동 입력 및 PACS전송오류가 근접오류로 이어질 수 있다는 인식의 부족 등으로 PACS영 상 전송 오류가 발생된다. 잘못된 영상의 전송은 내시경 검사 지연과 영상의학과 PACS팀에 업무 지연 및 초과업무가 발생되고 잘못된 PACS영상 전송은 환자와 영상이 바뀌는 오류 발생으로 이 어질 수 있다. 또한, unmatching 된 검사 발생 시 영상 삭제가 될 위험성이 있으며 수납누락이 발 생된다. 지금까지의 대부분의 영상전송오류는 검사 직후 확인되어 수정하는 경우가 대부분이다.
하지만 오류 발생을 미연에 예방하는 것이 중요하므로 이번 QI 주제로 선정하게 되었다.
3. 핵심지표 가. 핵심지표
1) 환자명 오류건수 : 다른 환자명으로 영상이 전송된 경우
2) 검사명 오류건수 : 다른 검사명으로 영상이 전송된 경우(검사명은 상부소화관 내시경, 결장경 , 에스상결장경만 포함되며, 그 외 검사 및 시술명은 제외)
3) unmatching 영상건수 : 검사 후 처방과 영상이 일치하지 않고 영상은 있으나, 처방은 없는 경 우
4. 자료수집
가. 자료수집방법 : 영상의학과 PACS실 산출 자료로 검사건수 및 전송오류 건수 확인(2015년 2 월~3월)
나. 환자 이중확인 수행 관찰 후 아래와 같이 파악되었다.
1차 80명 환자 검사 전 관찰조사 결과 각 환자확인 단계에서 이중 확인은 이루어지지 않고 있었고 이름만 개방형 질문으로 물어보거나, 환자번호만 확인하는 “한 가지 방법”으로만 확인 하는 경우가 접수 단계에서 60% , 검사실 입실 전 26%, 검사실 입실 후 검사직전 25%를 차지 했다.
또한 개방형 질문으로 환자명을 확인하고 환자번호를 확인하는 방법 이외의 방법으로 확인 하는 경우가 접수단계에서 40%, 검사실 입실 전 74%, 검사실 입실 후 75%를 차지하였다. 예 를 들어 접수 단계에서는 환자가 이름만을 말하여 환자를 조회하고 검사실 입실 전과 입실 후 에는 환자 이름을 호명하여 대답을 듣는 방법으로 환자를 확인하는 경우이다. 환자 입실과 동 시에 M-gate 입력하는 경우는 69%를 차지했다.
5. 원인분석 및 해석
가. 검사 전 환자 이중확인 방법의 통일성이 없음 : 환자 확인 과정이 개인마다 다르며 환자 이중 확인 방법 인식이 부족하다. 검사 전 환자 이중확인의 부재가 근접오류로 이어질 수 있다는 인식이 부족하다.
나. M-gate 및 내시경 본체에 환자정보 수동 입력해야함 : 수동 입력에 따른 누락이 발생할 수 있 다.
다. 정규시간 이후 발생한 검사 관리 부재 : 오후 6시 이후나 휴일에 발생한 검사의 검사명 변경 시 다음날 검사한 담당자가 변경하면서 누락이 발생한다.
라. 검사 종료 후 영상 확인 과정의 부재: PACS 전송 오류 발생 시 즉각적인 발견이 어렵다.
마. 내시경 본체 및 M-gate 사용 미숙으로 PACS 전송 오류로 이어질 수 있다.
6. 개선전략
가. 내시경검사실 각 단계별 환자 이중확인 지침 마련 : 환자 이중확인 단계별 기준 지정하여 통일 나. 환자 이중확인 지침 교육(담당 : 정은*, 최미*): 3~4월 아침모임 시 교육, 5~8월 매주 1회 아침모 임 시 교육, 6월 11일 내시경실 전체 직원대상으로 PACS전송 오류 시 실명 공개하기로 함 다. 환자 이중확인 체크리스트 개발하여 모니터링 : 1월, 5월, 9월
라. 전산개발 : 5월, 공단환자는 기존 검사 예약 대장에 보이지 않아 주사실에서는 공단환자 환자인 중확인이 어려워, 전산팀과 협의하여 공단검사 당일검사 대장을 출력할 수 있도록 전산을 개 발함
마. 본체 및 M-gate, PACS 사용방법을 교육하고 사용매뉴얼을 부착 1) 본체 및 M-gate, PACS 사용매뉴얼 부착완료
2) PACS 사용교육 : 5월, 영상의학과 차종*(C동 3층 강당, 내시경실 직원, 소화기내과의사 대상) 3) 검사실 4번,5번방 PACS교육 : 6월 업체직원 방문하여 재교육
4) 본체사용방법 교육 : 5월 내시경실 이요*(내시경실 직원 15명, 의사 6명 대상) 바. 본체 및 M-gate, PACS 사용방법 교육 전/후 지식평가 시행
1) 교육 전 평가 : 5월 28일, 의사 10명, 간호사12명, 조무사 3명 2) 교육 후 평가 : 9월 9일, 의사 10명, 간호사12명 , 조무사 3명 사. PACS 전송오류 감소를 위한 내시경 본체 및 scope 확인 및 점검
1) 내시경 본체: 의공학과 서한*
2) Scope: 올림푸스 업체
아. M-gate 자동 바코드 인식기를 설치하여 검사실 입실과 동시에 M-gate입력 1) 6월 시범적으로 3번 검사방에 자동바코드 인식기 설치하여 시행
2) 7월, 8월 2개월 사용해본 결과 바코드 인식 후에도 환자명, 검사명 확인 후 다시 클릭을 해야 하는 번거로움이 있어 설치 보류
자. 회복실 간호사가 검사 후 PACS영상 확인작업을 시행한다.
차. 정규시간이외 발생한 검사의 관리 장부를 만들어 평일 오후 6시 이후나 휴일에 발생한 검사발 생시 접수 담당자와 방담당자가 환자 이중확인하여 변경
카. 주1회 본체 시간 확인 및 수정 7. 활동효과
가. 월별 PACS전송오류건수
1) 전체 기간 동안 한 달 평균 검사 건수는 1112건으로 큰 차이는 없었고 2월 975건으로 가장 적 었으며 7월 1284건을 가장 많았다. 1차 개선활동 이후 검사명 오류건수는 0건, 환자명 오류건 수는 11건, unmatching 건수는 1건이었다. 2차 개선활동 이후 검사명 오류건수는 4건, 환자 명 오류건수는 9건, unmatching 건수는 0건이었다.
2) 1차 개선활동 이후 PACS전송오류건수평균은 33% 감소하였으며 2차 개선활동 이후 PACS전 송오류건수는 53% 감소하였다.
나. 환자 이중확인 수행평가
1) 개선활동 시행 전 접수단계에서 이중 확인은 이루어지지 않고 있었고 1차 개선활동 시행 후 76% 증가하였고 2차 개선활동 시행 후 100% 개선되었다.
2) 1차 개선활동 중 접수의 단계를 2단계로 세분화 하여 시행하였고 2차 개선활동 후 환자 이중 확인 확인건수는 41%증가하였다.
3) 검사실 입실 전 이중 확인 건수는 1차 개선활동 시행 후 22%증가하였고 2차 개선활동 시행 후 76% 증가하였다.
4) 검사실 입실 후 환자 이중확인은 1차 개선활동 후 6%증가하였고 2차 개선활동 후 47% 증가 하였다.
라. M-gate 즉시 입력 여부 : 개선 활동 전 69%, 1차 개선 활동 후 71%, 2차 개선 활동 후 70%로 차이가 없었다.
마. 내시경 본체 및 M-gate, PACS 사용방법 교육 전/후 지식 평가 : 교육 전 지식평가에서 평소 내시경 본체 및 M-gate , PACS 사용방법에 대해 교육 횟수가 적은 의사, 간호사, 조무사 직 군에서 평균 점수가 각 각 55점, 70점, 65점으로 확인되었다. 동일한 집단 교육 후 지식평가에 서 평균점수 의사 96점, 간호사 99점, 조무사 98점으로 나타났다.
8. 결론 및 제언
내시경 검사 전 확인절차를 강화하여 검사 후 정확한 영상전송으로 이어지도록 환자 이중확인 방법 교육, 검사대장 전산수정, 기계사용매뉴얼 교육, 전후 지식평가, 기계점검, 자동바코드인식기 도입, PACS 확인자 지정 등의 개선활동을 시행하였다.
개선활동 결과, 목표인 PACS영상 전송오류 건수 0건에는 도달하지 못하였으나 1차 개선활동 이후 PACS전송오류건수는 33% 감소하였으며 2차 개선활동 이후 PACS전송오류건수는 시행 전 과 비교하여 53% 감소하였다. 자체 개발한 check list를 통해 확인한 환자 이중 확인 수행평가 결 과 개선활동 후 높은 수행율을 보였다.
개선활동 전 접수단계에서 환자 이중 확인은 이루어지지 않고 있었으나 1차 개선활동 시행 후 76% 증가하였고 2차 개선활동 시행 후 100% 개선되었다.
그 외에도 검사실 입실 전 환자 이중 확인은 1차 개선활동 시행 후 22% 증가, 2차 개선활동 시 행 후 54% 증가하였고 검사실 입실 후 환자 이중확인은 1차 개선활동 후 6% 증가하였고 2차 개 선 활동 후 47%증가하였다.
이번 활동을 통해 검사 후 영상이 matching되었는지 확인하는 업무와 정규시간이후 시행된 영 상변경업무가 정규업무로 자리잡아 unmatching 건수가 0건으로 목표를 달성하여 검사 후 정확한 영상관리가 가능해 졌으며 근접오류 발생에 대한 경각심을 갖게 하는 계기가 되었다.
만약 PACS 영상전송오류가 발생하면 이로 인해 문제해결을 위한 시간과 추가 노력이 필요하고 누락 발생 시 수가누락으로 인한 손실이 발생된다. 따라서 정확한 PACS영상 전송은 환자 안전과 도 연계되고 환자의료의 질적 향상에 기여하여 나아가서 병원의 이미지 상승효과와 PACS 영상 전송 오류로 인한 손실이 예방되어 병원수익 창출과도 연계된다.
정확한 환자 확인을 위해 내시경실에서도 분실 가능한 이름바코드 대신 환자 인식 팔찌 사용을 의무화 하고 사용이 번거로워 보류한 바코드 인식기를 바코드 인식 후 바로 검사 가능하도록 프 로그램을 보안하여 사용할 것을 제언한다.
앞으로도 각 단계에서 100% 환자 이중확인이 이루어지도록 환자 이중확인을 강조하고 매월 전 송오류 건수를 직원 간에 공유하여 관심을 유도해 PACS 전송오류가 감소될 수 있도록 지속적인 활동이 필요하겠다.
