주요용어: 대장 용종, 보험청구, 수가관리
실무에 도움이 되는 대장용종 제거시술에 따른 수가관리
원주세브란스기독병원
현 정 남
서론
고지방 육류위주의 식생활과 운동부족으로 인해 서구사회의 질환으로 인식되던 대장암과 대장용종 등이 한국 사회에도 보편화되었고, 이를 입증하듯 2015년 4월 한국인의 대장암 발 병률이 세계 1위를 차지했다는 그다지 달갑지 않은 발표가 있었다. 국민들의 자기건강관리 의지도 증가하여 건강검진 목적의 내시경 검사 및 관련 치료술에 대한 수요증대로 상급종합 병원뿐만 아니라 일차 의료 기관에서의 내시경과 관련한 심사청구 건수도 해마다 증가하고 있다. 이러한 소화기내시경 관련 검사 및 치료의 청구 건수가 증가함에 따라 관련된 청구 지식의 부족으로 인한 여러 착오 및 누락청구도 지속적으로 발생되고 있다. 일부 비현실적 인 급여기준과 심사 삭감 등으로 정당하고 올바른 내시경 의료행위가 제대로 보상받지 못하 고 있는 현실에서 현행 심사기준과 청구요령을 잘 숙지하고 아울러 정확한 급여코드를 사용 하여 청구하는 것이 중요하다. 또 모순된 기준의 개선을 위하여 지속적인 노력이 요구되며 급여 기준을 벗어나는 경우 어떻게 처리해야 하는지 파악하고 있어야 할 것이다.
본론
대장내시경과 관련된 소화기내시경 시술행위는 진단 검사, 종양 절제술, 지혈술, 확장술, 이 물 제거술 등이 있으며, 이번시간에는 종양절제술과 연관된 내용을 중심으로 살펴보고자 한 다.
1. 대장내시경(분류번호 나-766, 보험코드 E7660)
소화기내시경은 기기의 종류에 불문하고 소정점수를 산정하며, 만 8세 미만의 소아에 대하 여는 소정점수의 20%를 가산하고, 내시경하 생검을 하는 경우 해당 내시경 점수의 20%를 산정한다.
내시경 검사 시 소화관 점막에 색소(indigocarmine)를 직접 뿌리거나 병소의 발견, 경계진 단, 감별진단 등을 위한 색소내시경은 사용 약제를 포함하여 해당 내시경 검사의 소정 점수 를 산정한다.
내시경 기기의 소독료 및 재료비는 각 내시경 검사료의 소정점수에 포함된다.
18시 ~익일 09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소 정 점수의 50%를 가산한다. 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한 다.
조직병리검사는 병리과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치한 경우에만 산정한다.
2. 종양절제술(분류번호 자-770, 보험코드 Q7701-3, QX706) 만 8세 미만의 소아에 대하여는 소정점수의 30%를 가산한다.
결장경하 폴립 절제 시 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나 0.5cm 미만이라도 올가미를 사용 하여 절제한 경우에는 자770가(결장경하 폴립절제술)로 인정하며 폴립의 크기가 0.5cm 미만 으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나776(결장경 검사) 소정 점수와 나854(내시경하 생검) 소정 점수로 산정한다.
1개 이상의 폴립을 절제한 경우에는 초과되는 폴립 개수마다 소정점수(Q7701)의 20%를 산 정하며 최대 100%까지 산정 가능하다. 같은 날 결장경하 폴립절제술과 점막절제술을 동시 에 시행한 경우에는 폴립절제술을 주된 수술로 100% 청구하고, 점막절제술을 그 외 수술로
서 50%(상급종합병원, 종합병원은 해당 수술 소정 점수의 70%) 산정하여 청구한다.
소화기내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료별로 각각의 항목에 한하여 치 료재료 급여·비급여 목록표 및 급여상한 금액표에서 정한 금액을 별도 산정한다. 사용 개수 는 각 시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되, 생검용 또는 절제용 forcep과 절제용 올가 미는 폴립 크기 및 경의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점을 감안하여 동시 사용 시 각 각 인정한다.
내시경적 점막 절제술 시 사용되는 내시경용 주사침은 시술 당 1개 인정한다.
점막하 박리 절제술은 환자 본인이 100/100을 부담한다.
3. 지혈술(분류번호 자-768, 보험코드 Q7680)
결장경하 종양수술과 같은 날 시행한 경우, 결장경하 출혈 지혈법은 중복되어 청구할 수 없으나, 결장경하 종양 수술 후 지연출혈이 발생하여 24시간 이후 시행한 결장경하 출혈 지 혈법에 대해서는 해당 보험코드의 50%를 청구할 수 있다. 출혈 지혈법의 치료재료로 사용 된 Argon probe 는 정액 수가로 별도 산정가능 하지만, 내시경클립(Hemoclip)의 비용은 출 혈 지혈법의 행위 수기료에 포함되어 있다고 간주되기 때문에 별도로 청구 혹은 임의비급여 로 환자에게 부담시킬 수 없다. 또한 내시경용 주사침도 지혈술에 사용 시는 별도 산정이 불가하다.
4. 대장암 2차 검진 대장내시경 시 폴립절제술
건강검진 당일 시술하는 폴립절제술, 점막절제술 등 결장경하 내시경치료술에 대해서는 암 검진 청구와 별도로 해당 항목을 급여 청구 할 수 있으며 건강검진 당일 시행하는 내시경하 치료술 청구코드(기본청구코드+800)을 사용하여 산정한다. 본인희망에 의한 건강검진으로 대장내시경을 시행 중 폴립 등이 발견되어 결장경하 폴립절제술을 시행할 경우 해당 시술료 에서 내시경 검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(검진당일 결장경하 폴립절 제술<Q7701800>)한다. 동치료(시술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산 정한다.
5. 기타 산정지침
수술은 개시하였으나 병상의 급변 등 부득이한 사유로 인하여 그 수술을 중도에서 중단하 여야 할 경우에는 수술의 중단까지와 시술상태가 가장 비슷한 항목의 수술료를 산정한다.
무수용종으로 하루에 완전절제가 불가능하여 이틀에 걸친 시술이 불가피하고, 전일 250%
최대 산정한 경우 둘째 날의 폴립절제술에 대해서는 단지 E7660으로 산정하지만, 사용하는 치료재료는 시술방법에 따라 산정이 가능하다.
에스결장경하 폴립절제술은 절제개수와 상관없이 주된 수술에 대해서만 산정가능하며, 사 용된 치료재료는 시술방법에 따라 해당 재료의 산정이 가능하다.
다음은 결장경하 폴립절제술의 몇 가지 청구사례이다. 절제된 조직에 대한 병리조직검사관 련 산정내용은 편의상 제외하였다.
Q. 1개의 폴립으로 폴립절제술(0.6cm forcep 절제)을 시행한 경우
A. 수기료 : Q7701
치료재료 : 절제용 forcep 1개.
Q. 1개의 폴립으로 폴립절제술(0.4cm Snare 절제)을 시행한 경우
A. 수기료 : Q7701
치료재료 : Polypectomy Snare 1개.
Q. 2개의 폴립으로 폴립절제술(1.0cm Snare + 0.3cm forcep 절제)을 시행한 경우
A. 수기료 : Q7701
치료재료 : Polypectomy Snare 1개 + 생검용 forcep 1개.
Q. 2개의 폴립으로 폴립절제술(1.0cm Snare + 0.5cm forcep 절제)을 시행한 경우
A. 수기료 : Q7701 + Q7702
치료재료 : Polypectomy Snare 1개 + 절제용 forcep 1개.
Q. 다발성 폴립으로 폴립절제술 7개(Snare 절제)와 점막절제술 2개를 시행한 경우
A. 수기료 : Q7701 + Q7702 x 5 + Q7703 x 0.5
치료재료 : Polypectomy Snare 1개, Injection needle 1개.
Q. 다발성 폴립으로 점막절제술 5개를 시행한 경우
A. 수기료 : Q7703
치료재료 : Polypectomy Snare 1개, Injection needle 1개.
Q. 전일 1개의 폴립절제술(1.0cm Snare) 시행, 24시간 후 절제술 부위 출혈로 내시 경클립 결찰술(클립2개사용)을 시행한 경우
A. 수기료 : 전일 => Q7701,
지혈술 당일 => Q7680 x 0.5 치료재료 : 전일 => Polypectomy Snare 1개, 지혈술 당일 => 산정불가
Q. 대장암 2차 검진 대장내시경에서 3개의 폴립절제술(Sanre 절제) 시행한 경우
A. 수기료 : 급여청구 => Q7701800 + Q7702 x 2
검진청구 => E7660
치료재료 : 급여청구 => Polypectomy Snare 1개.
Q. 본인 희망의 대장내시경 시행 중 폴립절제술(Snare 절제) 시행한 경우
A. 수기료 : 급여청구 => Q7701800 + Q7702 x 2
본인부담(100%) => E7660
치료재료 : 급여청구 => Polypectomy Snare 1개.
결론
소화기내시경 진단 및 치료와 관련한 청구는 내과 영역의 청구 사항 중 비교적 복잡하며 행위에 따른 다양한 조합의 정확한 청구코드 기재 및 특정 내역 기재 등을 요하는 분야이 다. 따라서 현행의 보험 급여 규정의 이해를 바탕으로 한 정확한 청구는 청구의 불이익을 예방해 줄 수 있을 뿐만 아니라 향후 내시경과 관련된 저수가 및 보험 적용의 여러 불합리 한 모순을 개선해 나가는 데 있어서 매우 중요하다.
제언
소화기내시경과 관련된 여러 행위들의 수기료는 다른 행위와 비교하여 더욱 저수가로 산정 되어 있음은 물론이며, 필수 또는 선택적으로 사용되는 여러 치료재료들도 제대로 보험급여 로 등재되어 있지 못한 현실을 되짚어보고, 의료 기관과 소화기내시경학회, 제조회사가 합심 하여 정부기관을 상대로 현실성 있는 의료수가 보장을 쟁취해야 할 것이다.
참고문헌
1. 건강보험심사평가원. 소화기내과 급여기준 및 사례집. 건강보험심사평가원 2010.09.
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3. 건강보험심사평가원. 요양급여 비용청구 길라잡이. 건강보험심사평가원 2013:69-70.
4. 권희정. 보험급여 기준 및 사례: 결장경하종양수술. 대한소화기내시경학회지 2010;41 (suppl. 2):41-43.
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6. 최황. 대장내시경 관련 건강보험 급여 청구에 대한 궁금증. 대한소화기내시경학회지 2013;179-182.
