대한소화기내시경간호학회

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주요용어: 수가관리, 세척소독료, 진정관리료

소독 및 진정급여비용고시에 따른 관리방안

중앙대학교 병원

이 순 자

서론

내시경관련 행위들은 대부분 급여로 인정받고 있으나 그렇지 않은 부분도 많아 진단 및 치료에 제한점이 있다. 소화기내시경 검사의 증가와 함께 내시경 검사의 안전과 감염관리의 측면으로 적정한 내시경 소독에 대한 국민적 관심이 증대되었으나 이에 대한 수가는 전무하 여 사용되는 소독제, 시간, 노동, 장비 등 세척‧소독에 관련된 행위와 재료를 의료기관에서 부담하였다. 2017년 1월 세척‧소독료가 신설되어 급여로 환자에게 청구 할 수 있게 되었고 2월부터는 진정관리료가 신설되어 환자가 내시경 중 느끼는 통증과 불안감이 감소하여 편안 하게 내시경검사 및 시술을 받게 되었다. 또한 내시경 치료재료에 대한 보험 급여의 확대 적 용 등 보험기준의 변화를 가져 왔다.

이러한 변화의 시기에 내시경 검사 및 시술에 대한 청구 지식을 가지고 기준에 맞는 청구 를 하여 삭감을 받거나 청구 착오나 누락으로 인한 손해를 예방해야겠다.

본론

1. 내시경 세척 소독료

대부분의 내시경 시술관련 감염은 내시경과 부속기구의 세척이나 소독이 부적절한 것이 원인이라고 알려져 있다. 내시경은 체내에 삽입되어 위점막에 직접 접촉하는 기기로서 감염 발생의 위험성이 높아, 사용 시마다 특수한 소독액과 소독기계를 사용하는 등 매우 높은 수 준의 소독이 필요하다. 대한소화기내시경학회는 내시경세척소독지침을 마련하여 준수하도록 권장하고 있으며, 내시경 간호학회에서는 내시경 세미나, 대한소화기내시경 간호학회지회 질 관리사업, 국가암검진내시경질관리를 통한 내시경세척소독 교육을 꾸준히 시행하고 있다.

2016년 9월 국민 건강보험 공단에서는 내시경 소독 관리 등 건강검진의 질 관리는 국민의 안전한 검진을 위해 매우 중요한 사안임을 감안, 검진기관에서 질병관리본부의 ‘의료기관에

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서의 소독과 멸균지침’ 을 준수하도록 하고 593억원의 예산을 세워 내시경 소독료를 보장하 고 관리를 철저히 하겠다고 하였다. 이후 보건복지부 고시 제 2016-268호 의거 2017년 1월 부터 소화기내시경과 기관지 내시경에 내시경 세척‧소독료를 적용하게 되었다.

내시경학회는 기존 내시경 수가에 소독 및 세척 비용을 포함하는 방안이 아닌 자체적으로 독립된 소독수가 “내시경 세척비용을 별도의 비용으로 기준하였다.

내시경세척소독료의 EDI 코드는 EA010으로 내시경 세척‧소독료는 행위급여 급여 목록표 에 등재된 코드 내에서만 적용된다. (Table.1) 내시경 세척‧소독료의 가산율 산정은 요양기관 별 종별가산율(15～30%)적용이 (Table.2) 가능하나 소아가산 등 연령가산은 되지 않으며 , 국가건강검진 목적으로 실시한 경우는 산정할 수 없고 위‧ 대장 내시경을 각각 검사한 경우 내시경 세척‧소독료를 각각 산정한다. (Table 3.)

환자전액본인부담(100/100) 항목인 (결장경하종양수술 다. 점막하박리절제술 QX706)에서 세척소독료는 급여로 청구하며 위, 식도 점막하박리절제술과 EUS, FNAB, PEG 시술 시 세 척 소독료는 처방할 수 없다.

Table 1. 내시경 세척·소독료 신설 [2017.1.1. 시행] (고시 제2016-229호, 2016.12.8.)

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Table 2. 요양기관 유형별 환산지수 적용금액

상대가치점수 종별가산율을 적용한 ‘내시경 세척·소독료’

의원 병원 종합병원 상급종합

143.32점 13,020원 12,430원 12,950원 13,470원

Table 3. 소독세척료 산정방법

Table4. 보건복지부 고시 제 2016-268호

항목 제목 세 부 인 정 사 항

나799-1 내시경 세척·소독료

내시경 세척·소독료 의 급여기준

1. 내시경 세척 · 소독료는 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료 표면의 이물 및 오염물질을 세척액을 사용한 세척 및 식품의약품안전처장의 허가를 받은 소독액으로 소독하고 헹굼․건조과정을 거치는 등 소독지침에 따라 환자의 안전을 위하여 감염이 최소화하도록 관리하는 행위임

2. 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료를 세척․소독 시 1회 산정하되, 날짜별 세척소독 실시횟수, 세척․소독액 사용량 등 기록을 반드시 관리․보관하여야 함

내시경 세척‧소독료 급여기준 세부 인정사항을 보면 대한소화시내시경학회 내시경 세척소 독지침을 준수하는 수준이다. 세척의 단계에서 세척액인 효소세정제 등을 사용하여 세척하

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고 소독제의 경우 반드시 식품의약품안전처장의 허가를 받은 소독액를 사용하며 기준 농도 를 준수하여야 한다.

평가준비로 사용하는 소독제 농도를 명확하게 기술하고, 고수준 소독제 구입이력, 유효농 도측정 증명자료, 날짜별 세척소독 실시 횟수 등을 기록하고 보관한다.

복지부에서 인정하는 고수준소독제의 종류로는 Glutaraldehyde, Peraetic acid/ hydrogen peroxide, Ortho-Phthalaldehyde superoxide water (OPA)이다.

내시경 세척소독료에 대한 보상을 확대함에 따라 세척소독 현황에 대한 관리도 보다 체계적이고 엄격할 것으로 사료된다.

2. 진정내시경 환자관리료

진정내시경은 내시경을 받는 환자들에게 불안감을 해소시키고 검사에 따른 불편감을 완화 시킴으로써 검사에 대한 만족도를 높이며, 검사를 시행하는 내시경 의사에게는 안전하고 편 안한 상태에서 최선을 다하도록 하는 이점이 있어 국내에서도 진정의 빈도가 증가하고 있다.

2017년 2월 1일자로 보건복지부 고시에 의해 진정내시경 환자 관리료가 신설되었다.

진정내시경의 급여화는 의료기관 종별, 시술별로 비급여 관행가가 다양한 점을 고려하여 수면 난이도별 4등급으로 수가를 차등화 하여, 진단 위. 대장내시경, 내시경하 츨혈지혈법, 종양제거술, 이물제거술 등 61개 진단 검사 및 치료 시술에 적용하도록 하였다.

1) 용어의 정의

(1) 급여- 의료행위, 약재, 치료재료에 대해 건강보험을 적용 받을 수 있는 기준을 의미한다.

(2) 비급여 – 건강보험의 적용을 받지 못하는 것을 말하며, 이에는 법정 비급여와 임의 비 급여가 있다. 법정비급여는 인정비급여라고도 하며, 요양급여의 기준에 따라 인정된 합법적인 비급여이고, 임의 비급여는 요양급여 기준 및 법령이 규정한 비급여 대상에 도 해당되지 않아 환자측으로부터 비용을 지급받는 것을 말한다.

(3) 비급여 약제 – 꼭 필요하지 않은 약제라 보험재정에서 지원이 안 되는 약제

(4) 전액본인부담약제(100/100) - 치료에 필요한 약제이나 고가라서 보험제정 여건상 약값 의 지원이 어려운 약제.

2) 진정내시경 환자관리료 Ⅰ～Ⅳ 산정 행위

진정내시경 환자관리료는 소화기‧기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리행위로서 환 자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력 징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우 에 산정가능하며 건강보험 행위급여 비급여 목록표 및 상대가치점수 제1편 제2장(검사

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료) 또는 제 9장 (처치 및 수수료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여이다. (보건복지부 고시 제2017 - 15호)

Table 5. 진정내시경 환자관리료 분류표

구분 분류번호 및 코드

Ⅰ 나-767(E7670) 나-768(E7680) 자772(Q7720)

Ⅱ 나-761(E7611) 자-773(Q7730) 자-775(Q7751)

Ⅲ

나-762(E7621) 나-764(E7640) 나-766(E7660) 자-131-1(O1315, O1316) 자-133(O1332, O1333) 자761(Q7611, Q7612) 자762(Q7620) 자-763(Q7631) 자-764(Q7641, Q7642,

Q7643)

자-767(Q7670) 자-768(Q7680) 자-769(Q7691, Q7692) 자-770(Q7701, Q7703) 자-771(Q7710) 자-774(Q7741, Q7742) 자-775(Q7752) 자-776(Q7767)

Ⅳ

나-759(E7590) 나-762(E7622) 나-765(E7651, E7652) 자-131-2(O1318) 자-134-1(O1346, O1347,

O1348) 자-763(Q7633) 자-765(Q7651, Q7652,

QZ933) 자-766(Q7660) 자-770(QX706) 자-776(Q7761, Q7762,

Q7763, Q7764, Q7765, Q7766)

자-778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

3) 급여대상 및 범위

암·심장질환·뇌혈관질환·희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우에는 급여이다. 그 외의 환자는 치료를 목적으로 한 시술시 진정을 실시한 경우 급여로 적용가능하다. 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자 관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 진정내시경 환자 관리료는 소정점수의 50%를 산정한다. 또한 진정내시경 환자관리료에 사용되는 약제는 식 품의약품안전처 허가사항 범위내에서 진정내시경 환자관리료와 별도 산정 가능하며, 마취약 제는 허가사항에 따라 급여와 전액본인부담(100/100)으로 산정한다.

또한 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시의 진정내시경 환자관리료는 결장경하 점막하박리 절제술 (QX706)시 진정내시경 환자관리료 Ⅳ로 산정하되, 위식도 점막하 박리 절제술(QX 704, QX705) 및 위,식도,결장 점막절제술 및 점막하종양절제술(QX701, QX702, QX703) 진정 내시경 환자관리료는 비급여이다. 진정내시경은 종별가산 연령별 가산이 적용되어 야간·공휴가 산(50%), 신생아가산(60%), 만8세미만 소아가산(30%), 70세이상 노인가산(30%)이 적용된다.

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Table 6. 2017년 요양기관 유형별 환산지수 금액 (고시 제2016-271호, 2016.12.29.)

분류 (적용 내시경 코드 수) 상대가치 점수(점)

금액(원)

의원 병원 종합병원 상급종합

진정내시경 환자관리료 Ⅰ(3) 448.90 40,780 38,950 40,570 42,190 진정내시경 환자관리료 Ⅱ(3) 651.32 59,170 56,510 58,860 61,220 진정내시경 환자관리료 Ⅲ(25) 998.18 90,680 86,600 90,210 93,820 진정내시경 환자관리료 Ⅳ(30) 1,380.47 125,420 119,770 124,760 129,750

4) 진정에 다른 약제 (1) Ketamine HCl 주사제

2017. 2월부터 추가 등재

생후 3개월～18세의 내시경 검사 및 시술 시 진정

단, 「진정 내시경 환자관리료 (나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함.

(2) Propofol 주사제 (품명∶포폴주 등) 2017. 2월부터 추가등재

수술 및 진단 시 의식하 진정 (1%만 해당) 내시경 검사 및 시술 시 진정

인정기준이외에 사용 시 주사제 사용은 비급여가 아닌 전액본인부담(100/100) (3) Flumazenil 주사제 (품명 : 아넥세이트주 등)

2017. 2월부터 추가등재

① 산소를 공급함에도 지속적으로 산소포화도(O2 saturation)를 90%이상 유지할 수 없는 경우

② 시술을 지속할 수 없는 정도의 모순적 반응(paradoxical reaction)이 발생한 경우 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함.

인정기준이외에 사용 시 주사제 사용은 비급여가 아닌 전액본인부담(100/100) (4) Fentanyl citrate 주사제 (품명 : 구연산펜타닐주 등)

내시경 검사 치료 시 의식하 진정 목적으로 사용하는 경우

허가사용이외 사용 시 임의 비급여 처방은 안된다.

(5) Q&A

Q: 진정내시경시 프로포폴이 청구가능하게 되었는데 비급여 진정내시경시 프로포폴도

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비급여 처방하는지요

A: 프로포폴은 급여 또는 전액본인부담(100/100)고시 항목이라 비급여 처방을 하면 안됩 니다.

Q: 진정내시경 비급여 대상환자가 부담하는 기존 비급여 수면비가 새로 고시된 진정내시 경 환자관리료 와 차이가 나는 경우 어떻게 해야 하나요? 동일수준으로 맞추어야 하는지요?

A: 진정내시경 비급여 대상 환자에 대한 수면료는 기존대로 원내에서 고지한 비급여 코 드 및 비용을 사용하면 된다.

결론

국민건강보험제도의 보장성강화에 대한 요구가 증가하면서, 보험급여의 범위가 확대되고 있는 것은 긍정적인 측면이나 아직도 내시경과 관련된 여러 행위들의 수기료는 다른 행위와 비교하여도 저수가로 산정되어 있고, 치료재료들도 많은 부분에서 보험급여가 안 되고 있다.

2017년도 개정된 고시에 소독수가, 진정관리료 및 일부 내시경 치료재료 등이 급여로 청구 할 수 있게 된 것은 다행인 일이다. 변화하는 현행의 보험 급여 규정의 이해를 바탕으로 청 구방식을 올바르게 숙지하여 심사에서 여러 불이익이 발생하거나, 삭감 및 심사보류로 이의 신청 혹은 보완청구를 해야 하는 번거로움을 방지하여야 한다.

내시경 관련 의료수가 및 제도의 발전을 위하여 지속적인 노력과 관심이 필요하며, 내시 경 부속기구가 합리적으로 사용될 수 있도록 꾸준한 요양급여제도의 개선이 있어야 할 것이 다.

참고문헌

1. 김은선. 대장내시경 시 진정제 투여 어떻게 할까? 대한소화기학회지 2017;127-132.

2. 남준식. 증례로 알아보는 위내시경 보험청구의 실제, 대한소화기학회지 2017;54-57.

3. 남준식. 소화기내시경 보험청구 길라잡이. 일동.

4. 대한소화기내시경학회 진정내시경 TFT. 진정내시경 가이드북. 대한의학 2015.

5. 보건복지부, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2016-268호, 제 2016-271호

6. 보건복지부, [진정내시경 약제]공고2017-041(약제)「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

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7. 지삼룡. 내시경 보속기구의 급여 기준 : 아직 개선되지 못한 내용과 새롭게 바뀐 사항들, 대한소화기학회지 2016;55 (suppl):159-161.

별첨: 2017년 개정고시 기준 소화기 내시경 치료재료

처방재료명 물류명 신설내용

절제용 스네어 Disposable polypectomy snare 자765 내시경적 상부소화관 종양수술

내시경용 주사침

Injector force, Clear jet injector,Disposable inj needle,Clear jet injector Optimos injector

자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법 자768 결장경하 출혈지혈법

자773 에스상결장경하 출혈지혈법 내시경하 지혈용 Clip

Clip fixing device (일체형은 80%

본인부담)

EZ-CLIP(사용갯수만큼처방) 자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법 자768 결장경하 출혈지혈법

자773 에스상결장경하 출혈지혈법 Clip fixing device

(사용갯수만큼처방))

지혈겸자 Coagrasper 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 다.점막하 박리술

소화기 (담췌관포함) 기관지성형술용 내시경하 Guide wire

Jagwire guide wire Visiglide 2

guidewire(G-260-2545A) Visiglide 2

guidewire(G-260-2545S) METROTRACER Visi glide

자764 내시경적상부소화관확장술 다.스텐트 삽입

자769 결정경하 협착확장술 나.스텐트 삽입

자774 에스상결장경하 협착확장술 나.스텐트 삽입

자778 풍선소장내시경하 시술 내시경하 췌담도내

점막세포 채취용 치료재료

G.cytology brush

나762 내시경적 역행성 담췌관 조영술 (방사선료 포함)

나764 담도경 검사

절제술용 Forcep

자 777다 경피적 담관경을 이용한 시술 PTBD- 용종 및 종양제거술 --- 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 자770 결장경하 종양수술 자775 에스상결장경하 종양수술 자776마 역행성담췌관 내시경 수술(용종및 종양제거술) 자777 경피적 담관경을 이용한 시술(PTBD Route 또는 T-tube를 이용한 경우)-용종및 종양제거술 자778마 풍선소장내시경하 용종절제술