초음파내시경을 이용한 진단 및 치료술과 간호
이 명 애 순천향대학교서울병원
서 론
내시경 초음파검사는(Endoscopic ultrasonography, EUS) 1980년대에 처음 개발된 이후 지금까지 여러 소화기 질환의 진단에 중요한 역할을 담당해 왔다. 복부초음파의 한계인 장관 내 공기, 복벽의 지방, 그리고 뼈 등에 의해 잘 보이지 않는 부분까지도 고해상도의 영상을 얻을 수 있는 장점이 있다. 현재의 EUS는 다양한 위장관 종양의 병기 진단, 점 막하 종양의 관찰이나 췌담도 질환의 진단 등 여러 분야에서 그 유용성을 인정받고 있 다. 방사형 내시경 초음파(Radial echoendoscope, Radial EUS)는 검사법의 습득이 비교 적 쉬운 장점이 있으나 중재적 시술은 불가능하다. 반면 1991년에 개발된 선형배열 내시 경 초음파(Linear array echoendoscope, Linear EUS)는 해부학적 구조를 이해하고 관찰 하기가 좀 더 어렵기는 하지만 내시경의 종축방향으로 초음파가 주사되어 겸자공을 통해 삽입한 천자침이 초음파 영상으로 확인 가능하므로 천자침을 통한 여러 가지 침습적인 시술이 가능하다. 이제 내시경 초음파 검사는 여러 질환의 진단에 필수적인 검사법이며 단순한 진단 목적을 넘어 점차 다양한 중재적 내시경 초음파 시술로 영역을 넓혀 가고 있다. 본고에서는 내시경 초음파의 진단과 점차 이용영역이 확대되고 있는 중재적 내시 경 초음파 시술의 역할과 유용성에 대해 알아보고 효율적인 검사를 위해 필요한 간호에 대해 알아보고자 한다.
1. 내시경 초음파 검사의 장비
1) 내시경 초음파의 기종
내시경 초음파 기기는 초음파 발생 방식에 따라 기계식과 전자식으로 분류하고 주사방 식에 따라 방사형(radial scan type)과 굴곡형 선형 주사방식(curved linear array scanning)으로 구분할 수 있다.
압전소자(piezoelectric crystal)가 기계적으로 회전하는 기계식 주사 시스템과 달리 최근 에 사용하는 전자식은 초음파 감쇠가 적어 해상도가 우수하며 허상(artifact)이 적고 기 계식의 B-mode (반사 에코의 강도를 밝기로 표시하는 모드)외에도 컬러/파워 도플러 기 능이 있어 혈행 분포를 분석할 수 있으며 조직 하모니상(tissue harmonic echo) 등의 영 상도 얻을 수 있는 장점이 있다.
(1) 방사형 내시경초음파 (Radial echoendoscope)
방사형 주사 방식은 초음파 진동자가 내시경의 축에 수직으로 360도의 환상의 영상을 얻는 방식으로 넓은 범위의 단층상을 쉽게 얻을 수 있다. 방사형 내시경초음파의 영상은 해부학적으로 전산화 단층 촬영술(CT)의 영상과 같은 영상을 얻을 수 있기 때문에 초심
model number GF-UM2000 GF-UE260 GF-UCT260 Ultrasound type Mechanical Electronic Electronic Ultrasound frequencies 5/7.5/12/20 5/6/7.5/10 5/6/7.5/10/12 Ultrasound field of view 360 360 100
Insertion tube length(mm)/diameter(mm) 1055/12.7/2.2 1250/13.8/2.2 1250/14.6/3.7 Accessory channel diameter(mm)
Angulation up/down/right/left 130/90/90/90 130/90/90/90 130/90/90/90 Direction of endoscopic viewing field Forward oblique Forward oblique Forward oblique Compatible processor EU-ME1,EU-M2000 EU-ME1,EU-M2000 EU-ME1,Alpha10 Alpha5,10
model number EG-3670URK EG-3870UTK Ultrasound type Electronic Electronic
Ultrasound frequencies 5/6/7.5/9/10 5/6/7.5/9/10 Ultrasound field of view 360 120 Insertion tube length(mm)/diameter(mm) 1250/12.1/2.4 1250/14.3/3.8 Accessory channel diameter(mm)
Angulation up/down/right/left 130/60/60/60 130/130/120/120 Direction of endoscopic viewing field Forward Forward oblique Compatible processor Hitachi EUB-7500 Hitachi EUB-7500 Hitachi HV-Preirus Hitachi HV-Preirus Hitachi HV-Avius Hitachi HV-Avius
자도 이해하기 쉽다.
최근에 국내에 주로 시판되는 방사형 내시경 초음파 기기는 올림푸스사의 GF-UM2000(기계식)과 GF-UE260(전자식)과 펜탁스사의 EG-3670URK(전자식)가 있다.
GF-UM2000은 5, 7.5, 12, 20 MHz로 변환이 가능하고 GF-UE260이나 EG-3670URK는 5, 6, 7.5, 9, 10 MHz의 다양한 주파수로 변환이 가능하다. 내시경 시야는 제조사에 따라 다른데 olympus echoendoscope는 55도로 렌즈가 기울어져 있으며 pentax echoendoscope는 통상적 내시경처럼 정면 렌즈를 통해 시야를 관찰할 수 있으므로 비숙 련 된 내시경 의사들이 조작하기에 더 편리하다.
(2) 선형배열 내시경 초음파 (Linear array echoendoscope)
방사형 내시경 초음파를 통해 천자침을 삽입할 경우 천자침은 단지 하나의 점상 에코로 만 관찰되며 그 끝을 눈으로 확인할 수 없다. 반면에 선형배열 내시경초음파는 초음파의 주사방향이 내시경의 종축방향과 일치하므로 겸자공을 통해 삽입한 천자침의 노출된 전 장이 시야에 확보된다, 그래서 선형배열 내시경 초음파는 중재적 시술에 이용되고 있지 만 해부학이 다르기 때문에 시술자가 보이는 화면을 이해하고 검사에 익숙해지는 데 많 은 시간이 걸린다. 올림푸스사의 GF-UC240P, GF-UCT240, GF-UC2000P, GF-UCT2000 등과 펜탁스사의 EG-3630U가 현재까지 선형배열 내시경 초음파검사로 이용되고 있다.
최근 국내에 시판되는 선형배열 내시경 초음파기기에는 올림푸스사의 GF-UCT260과 펜 탁스사의 EG-3870UTK가 있다.
table 1. Currently Available Olympus Echoendoscopes in South Korea
table 1. Currently Available Pentax Echoendoscopes in South Korea
(3) 세경 초음파 탐촉자 (Miniature ultrasonic probe)
EUS의 단점으로는 고가의 장비 가격 이외에도 EUS만으로 병변의 내시경적 관찰이 힘 들어, 내시경 검사를 위해서 또 다른 내시경 장비를 사용해야 한다는 점이다. 또한 위 분 문부나 소화관 협착 부위 같은 EUS 기계가 접근하기 힘든 위치에서는 검사에 어렵다는
단점이 있다. 반면 세경 초음파 내시경은 겸자공을 통해 검사하기 때문에 내시경 검사를 시행하는 도중에 병변이 발견되었을 때 병변을 관찰하면서 초음파 탐촉자를 병변에 정확 히 위치시켜 동시에 초음파내시경 검사를 시행할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 대개 12MHz 이상의 고주파 영역으로 병변을 관찰하기 때문에 병변의 투과력이 약해 주사 깊 이가 2cm에 불과하여 진행된 종양인 경우 종양의 외곽과 장기주변의 림프절 등의 확인 이 어렵다. 대신 해상도가 우수하여 소화관에서는 주로 점막에서 가까운 작은 병변의 진 단, 종양의 T병기 설정과 췌관 담관 내에서도 삽입할 수 있어 췌담관 병변의 진단에 주 로 이용되고 있다.
좌측부터 올림푸스 UM-2R/3R miniprob, 올림푸스 UM-G20-29R miniprobe, radial eus. Linear array eus.
2) 초음파내시경 조정장치
(1) Cine review function: 초음파 프로세서에는 임시 영상 저장 기능이 있으므로 병변을 천천히 주사한 뒤에 임시 영상 저장 기능을 이용하여 주사된 화면을 되돌려 보면서 가장 좋은 영상을 선택하여 최종적인 영상화면으로 저장을 시킬 수 있다.
(2) Gain: 생체로부터의 반사에코신호는 강도가 약하여 실제로 화상에 표현하기 어렵다.
이러한 약한 에코신호를 증폭시켜서 반사에코 신호의 강도를 올려주는 것이 gain이다.
Gain은 초음파 영상의 밝기를 조절하는 인자로 너무 강하게 울릴 경우 초음파 영상 자 체가 밝게 표시될 수 있고 반대로 너무 낮게 조절할 경우 표시해야 할 영상의 신호를 표 시하지 못해 어둡게 표현될 수 있으므로 적절한 gain 조절이 필요하다.
(3) Time gain compensation(TGC): 초음파 음속은 깊이에 따라 투과하며 감쇠하는 특성 이 있다. 이러한 특성 때문에 탐촉자의 표면에 가까이에 위치한 부위의 신호와 탐촉자 표면에 멀리 위치한 원거리 부위의 신호의 차이가 나게 되고 근거리 부위에 비해 원거리 부위의 신호가 약하게 어둡게 나타나게 된다. 이러한 경우 단순히 gain만을 증가시키면 근거리 부위는 상대적으로 밝게 되고 원거리 부위는 어두워지게 된다. 이러한 점을 보안 하기 위해 다른 위치에 있는 반사 에코를 같은 밝기로 표시하도록 하기 위하여 깊이에 따라 감쇠한 만큼 증폭도를 조절하는 기능이 TGC이다.
(4) Contrast: contrast는 dynamic range라고도 하며 초음파 영상의 신호의 최댓값과 최 솟값의 비율을 정해주는 것이다. 즉 휘도가 다른 것들을 명확하게 보이게 할까 소프트하 게 보이게 할까하는 설정이다. Contrast를 너무 높이면 강한 휘도로 표시되어 거칠고 딱 딱한 영상으로 표현되고 그보다 낮게 하면 조직간 휘도 차이가 작은 것과 높은 것의 차 이를 확실하게 하는 부드러운 화상이 된다.
(5) Variable depth adjustment: 초음파영상의 투과 깊이를 조절해주는 기능으로 적절한 깊이를 선택하여 스캔하고자 하는 대상에 맞추어서 설정한다.
(6) Variable frequency adjustment: 높은 주파수를 선택하면 축간 해상도가 향상 되어 영상의 질이 향상되지만 투과 깊이는 줄어드는 단점이 있다. 선형내시경 초음파 검사 시 5-6MHz에서 병변을 찾고 병변이 발견되면 7.5-10MHz로 주파수를 올려 병변의 평가를
하는데 원거리 부위의 영상 신호가 약화되므로 TGC를 이용하여 이를 조절한다.
(7) Multifocusing: 초점 조절이란 초음파 음속의 폭을 줄여주는 것으로 초음파 음속의 폭이 가늘수록 방위분해능(lateral resolution)이 좋아지게 된다. 초점 조절은 평가하고자 하는 부위에 초점 표시를 이동시킴으로써 조절한다. 초점을 여러 개 둘 경우에 해상력을 증가시킬 수 있으나 초점개수가 많아지면 화면의 변화속도가 저해되는 단점이 있다.
(8) Color doppler: 움직이고 있는 혈류를 관찰하기 위해 컬러 도플러를 이용한다. 탐촉자 를 향해 오는 혈류는 적색으로 나타나는 반면 멀어지는 혈류는 남색으로 나타난다. 샘플 볼륨을 특정 부위에 둠으로써 혈류 속도를 측정할 수 있다. 혈관의 모서리각과 관련된 문제가 도플러 검사에서 가장 흔한 오류이다.
만약 모서리각이 60도를 넘게 되면 혈류 속도의 오차가 현저하게 커진다. 따라서 적절한 혈류 속도를 측정하기 위해 혈관의 모서리각을 60도 이하로 유지하는 것이 바람직하다.
컬러 도플러는 내시경초음파 검사에서 흔히 이용하지 않지만 문맥압항진과 정맥류 치료 후 추적 검사에서 이용한다. 또한 도플러의 기능을 이용하면 혈관구조의 인식에 많은 도 움을 주므로 한층 더 췌담도암의 병기 결정이 용이하다.
(9) Power doppler: 파워 도플러 검사는 도플러 신호의 출력을 색으로 암호화함으로써 실제의 혈류를 잡음과 쉽게 구분할 수 있어 오직 실제 혈류만을 관찰할 수 있다. 또한 컬러 도플러에 비해 월등한 분해능을 제공하여 작은 혈관의 미세구조들을 영상화할 수 있다. 컬러 도플러의 경우 초음파의 음속이 혈류의 흐름에 거의 90도 각도를 입사될 경 우 혈류에 대한 감도가 거의 나타나지 않아 혈류의 흐름이 연속적으로 영상화되지 않는 다. 이에 반해 파워도플러 검사는 도플러 신호의 강도가 혈류에 부딪혀 돌아오는 초음파 입자 수에 의해 좌우되므로 출력의 변화가 입사각에 별로 영향을 받지 않는다. 이는 병 변 주위의 작은 혈관들을 평가할 수 있어 내시경초음파 유도하 세침흡인검사 (EUS-FNA)시행 시 혈관 손상을 예방하는데 도움이 된다, 또한 조영제를 추가함으로써 출력 도플러 검사는 병변의 양성과 악성을 감별하는데 도움이 될 수 있다.
(10) Elastography: 조직병리학적 특성에 따라 그 조직의 경직도가 다르다는 점을 이용 한 elastography는 최근 고형성 췌장 종양의 감별진단에 유용한 검사법으로 알려져 있 다. Elastography 영상은 색상변화가 빠르게 일어나므로 적어도 5초간의 안정된 묘출된 이미지를 통해 평가한다.
EUS elastography는 조직의 압박에 따라 부드러운 조직이 변형이 큰 반면에 딱딱한 조 직은 변형도가 적은 조직의 경직도(tissue stiffness)에 따라 달라지는 strain(가해진 힘에 따라 상대적으로 변형되는 정도)을 평가한다. strain은 EUS elastography에서 조직의 경 직도가 낮아질수록 dark blue, cyan, green, yellow, red 컬러로 실시간으로 나타난다.
탐촉자를 7.5 MHz에서 장벽에 인접하여 최상의 안정된 B-mode image를 얻은 후에 미 세한 탐촉자의 움직임으로 병변 및 병변 주위 조직이 포함 되도록 하고 적절한 EUS elastography 영상을 만드는데 이는 compression grade가 3-4에서 관찰되는 안정된 컬러 이미지이다. 실제 시행 시 EUS elastography 영상에서 색상변화는 빠르게 일어나므로 안정적으로 반복적으로 재현되는 묘출되는 이미지를 찾는다.
좌측부터 Power doppler, Color doppler, Elastography 이미지
2. 중재적 내시경 초음파 시술
1) 내시경초음파 유도하 세침흡인검사 (EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) EUS-FNA의 일반적인 시술은 linear EUS로 병변을 확인한 뒤 실시간으로 관찰하면서 속심(stylet)이 장착된 바늘을 정확히 병변 내로 삽입하는 것이 첫 단계이다. 그 다음 속 심을 제거하고 대개 음압을 걸기 위한 주사기를 바늘의 바깥쪽 끝에 장착한다. 음압 상 태에서 병변 내에서 바늘을 앞뒤로 움직여 조직을 채취한다. 사용하는 바늘의 크기는 19 G부터 25 G까지 다양하며 수동식과 자동발사식이 있다.
EUS-FNA의 주요 대상은 림프절, 췌장 종양이나 낭종, 종격동 종양, 점막하 종양 등이 다.
EUS-FNA의 정확도는 병리의사가 곁에서 조직채취의 적정성 여부를 판단하여 줄 때 더 높아지므로 소화기의사와 병리의사의 상호 협력이 중요하다. EUS-FNA 합병증은 감 염, 출혈, 췌장염, 천공 등이며 약 1∼2%에서 발생할 수 있다.
2) 내시경초음파 유도하 trucut 조직검사 (EUS-guided trucut biopsy, EUS-TCB) EUS-FNA는 세포를 얻는 검사이기 때문에 충분한 조직을 얻기 힘들 때가 있고 때로는 충분한 검체를 얻기 위해 여러 번 시술을 하기도 한다. 위장관 간질종양 (gastrointestinal stromal tumor, GIST)의 경우에는 충분한 세포를 얻더라도 양성과 악 성의 감별진단이 불가능하다. 그러므로 이러한 문제점을 해결하기 위하여 충분한 조직을 얻을 수 있는 바늘이 개발되었는데 trucut 조직검사침은 19G의 바늘로 핸들에 스프링이 장착되어 있으며 18mm 길이의 조직심을 채취할 수 있다. 내시경 선단의 굴곡이 필요한 부위에서는 사용하기 곤란하므로 위저부, 전정부에서는 적용이 어렵고 십이지장 구부이 하에서는 사용할 수 없다.
-needles in different pancreatic masses (a., b., c.) and in a peri-pancreatic lymph node (d.)
-Extension of the 19-gauge Trucut needle from the biopsy channel of a linear echoendoscope. Retraction of the cutting sheath allows visualization of the specimen tray, which is shown in the proper orientation 3) 내시경초음파 유도하 췌장 가성낭종 및 농양 배액술
(EUS-guide pancreatic pseudocyst and abscess drainage)
췌장 가성낭종 환자에서 도관(stent)을 삽입하여 가성낭종을 위나 십이지장 내로 배액하 는 시술은 널리 이용되고 있는데 EUS 유도하의 시술이 안전하고 유용하다. EUS를 활용 하면 췌장 실질과 췌관의 관찰과 더불어 가성낭종의 형태, 위치, 성상을 관찰하고 가장 적절한 천자 부위를 결정할 수 있다. 또한 관강 내로 돌출되지 않은 병변에서도 시술이 가능하며 출혈과 천공 등의 합병증을 줄일 수 있다. 과거에는 EUS유도하에 19G바늘로 낭종을 천자하고 0.035 inch 유도철사를 낭종 내로 삽입한 뒤 측시경으로 교체 후 시술 이 진행되었으나 최근에는 10 french 도관의 삽입이 가능한 내시경초음파가 개발되어 내 시경의 교체 없이 내시경초음파만을 이용하여 천자, 유도철사 삽입, 천자부위확장, 도관 삽입까지 전 시술과정을 진행하는 것이 가능하게 되었다.
(A) Puncture of the cyst using the needle-wire.
(B) The needle-wire is introduced into the pseudocyst.
(C) A straight 10F stent is pushed over the needle-wire into the pseudocyst.
(D) Endoscopic image of the deployed stent. (Color version of figure is available online.)
4) 내시경초음파 유도하 췌장 낭성종양 치료술 (EUS-guided pancreatic cystic tumor ablation)
내시경초음파를 이용하여 시도되고 있는 치료 방법 중 하나는 간, 신장, 췌장의 낭성 종 양에 대한 에탄올 세척술이다. 췌장의 낭성종양은 여러 영상 진단기술의 발전과 EUS- guided fine needle aspiration을 이용한 낭종의 세포학적 검사와 생화학 검사를 통해 진 단율이 높아졌다. 그러나 약 30%정도의 낭성 병변은 이러한 검사 후에도 정확한 진단을 내리지 못하고 수술적 치료를 고려하는데 췌장의 수술은 이환율과 사망률이 높아 의사와 환자 모두에게 부담이 된다. 이러한 경우 내시경초음파를 이용하여 낭성 종양 내부에 에 탄올을 주입하여 상피세포층을 화학적으로 절제하는 시술이 도움이 될 수 있다. 최근에 는 에탄올로 세척술을 시행한 이후 항암제를 추가로 낭성 종양 내부에 주입하는 방법이 사용되고 있다. 낭성 종양 중 이러한 내시경 초음파 유도하 중재술의 적응증으로는 (1)
추적관찰 기간 동안 악성 변화는 없으면서 크기가 증가한 경우, (2) 단방성 혹은 소방성 낭성 종양으로 특정 조직학적 분류로 진단하기 어려운 경우, (3) 2cm 이상의 크기로 주 기적인 추적관찰이 필요한 경우 등이 있다. 금기증으로는 장액성 종양이나 가성낭종, 낭 성종양과 주췌관 사이에 연결이 확인된 경우, 출혈성 경향이 높은 경우, 그리고 영상검사 에서 악성변화가 의심되는 경우 등이 있다.
5) 내시경초음파 유도하 췌담도 조영술(EUS-guided echolangiopancreatography) 및 배 액술(EUS-guided drainage)
췌담도 조영이 반드시 필요한 환자에서 ERCP가 실패한 경우에 내시경초음파 유도하 췌담도 조영술이 성공적으로 시술된 보고들이 있다. 폐쇄성 황달 환자에게 경유두적 배 액이 불가능한 경우에는 경피적 시술을 하여야 하는데 이 때 환자는 복벽으로 노출된 도 관으로 인하여 상당한 불편을 겪는다. 그래서 EUS를 이용한 위나 십이지장 안으로의 배 액이 시도되었는데 안전하고 성공적이었다. 또한 췌장염 합병증에 기인한 췌관협착이 있 으나 과거 수술로 인해 십이지장 유두부의 접근이 불가능한 예에서 내시경초음파 유도하 췌관조영술을 시행한다. 요약하면 EUS를 이용한 췌관이나 담관 조영술과 배액술은 ERCP가 불가능한 환자에서 실시할 수 있다.
6) 내시경초음파 유도하 복강신경총 파괴술/차단술(EUS-guided celiac plexus neurolysis/bolck) 복강 신경총 파괴술(celiac plexus neurolysis)
췌장과 후복망강의 통증을 감소시키기 위해 거의 100년 전부터 이용해온 방법이다. 이 러한 시술은 주로 X선 투시나 CT 유도하에 이루어졌으나 지난 10년 동안에 내시경초음 파를 이용한 복강 신경총 파괴술(EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN)과 복강신경총 차단술(EUS-guided celiac plexus block, EUS-CPB)이 보고되면서 현재는 널리 이용되고 있다.
종주형 내시경초음파를 이용하는 경우 복강 신경총은 위의 소만 측에 내시경초음파를 위치시키고 대동맥에서 복강동맥이 기시하는 부위를 찾아 간동맥과 비장동맥의 분기점까 지 관찰하면서 복강 신경절을 찾는다. 이후 aspiration needle을 이용하여 천자를 시행하 고 음압을 걸어 혈관이 천자 되지 않았는지 확인한 후 CPN의 경우에는 bupivacaine과 triamcinolone을 주입한다. 만일 복강 신경절을 찾기 어려운 경우에는 복강동맥의 바로 앞쪽이나 양 옆쪽으로 약제를 주입하는 방법을 사용한다. 시술 후에는 기립성 저혈압이 나 후복막강 출혈, 알코올성 신경염 등이 나타날 수 있으므로 2-4시간동안 주의 깊은 관 찰이 필요하다. 시술 도중이나 시술 후 일부의 환자에서는 일시적인 통증이 나타날 수 있는데 이러한 환자들에서 통증경감 효과가 더 지속적으로 나타났다는 보고가 있다. 지 금까지의 보고들에 의하면 췌장암과 만성 췌장염이 있는 환자에서 CPB와 CPN을 시행 했을 때 50% 이상의 환자들에서 통증 경감에 효과가 있었다.
7) 내시경 초음파 유도하 악성종양 치료(EUS -guided malignant tumor treatment) 최근에는 췌장암의 치료 목적으로 내시경 초음파를 이용하여 종양 내에 금으로 된 방사 선 표지자(fiducial marker)를 삽입하고 이를 목표로 해서 정위적 방사선 수술 (stereotactic radiotherapy)이 시행되고 있다. 또한 부작용을 최소화 하면서 종양내부에 최대한의 방사선 효과를 나타내기 위해 방사선 물질을 내시경 초음파를 이용하여 직접 종양 내로 삽입하는 시술도 시도되고 있다.
8) 내시경 초음파 유도하 혈관치료(EUS-guided vascular therapy)
난치성 위장관 출혈에서 내시경초음파를 이용한 방법들이 새롭게 제안되고 있다. 도플
러를 이용하여 소화성 궤양이나 위정맥류 환자에서 원인이 되는 혈관을 확인하여 예후판 정 도움을 주고 선택적인 치료에 도움이 될 수 있다는 보고가 있다. 또한 식도 정맥류의 경화요법에 내시경초음파를 직접 이용하고 심부의 혈관을 확인하여 재출혈의 위험을 평 가하는데 이용한다는 보고도 있다.
9) 내시경 초음파 유도하 내시경 수술(EUS- guided endoscopic surgery)
최근에는 NOTES (natural orifice trans-luminal endoscopic surgery)에 관한 관심이 높 아지고 있는데 이 분야에서 EUS를 활용하면 주변 장기에 대한 손상을 줄이고 방향 감 각을 잃지 않음으로써 시술에 도움이 된다는 연구가 있었다.
이미 시술되고 있는 내시경초음파 유도하 췌장 가성낭종 혹은 농양 배액술, 췌담관 배 액술 또한 위나 십이지장 벽을 통하여 이루어지는 시술이라는 면에서 NOTES에 포함시 킬 수 있을 것이다. 최근에 이 분야에서 새롭게 시도 된 것은 EUS 유도하에 악성 뇨관 폐쇄 환자에서 뇨관으로부터 S결장 내로 배액하거나 골반 내 농양을 직장 내로 배액 하 는 시술들이다. 그 외에도 EUS 시술에는 사용할 수 있는 다양한 봉합기구들을 개발하여 수술에 활용하려는 노력이 진행되고 있으며 위식도 역류질환에 대한 술이나 위공장연결 술이나 쓸개위연결술 등이 시행된바 있다.
3. 검사 전․중․후 환자 간호 관리
1) 검사 전 기기 및 기구점검
사용목적에 맞는 초음파내시경 기기를 세척과 소독한 후 기기의 송수 송기 흡인장치 angle을 작동시켜 이상 유무를 확인한다. 송기 송수 버튼이 부드럽게 작동되지 않을 경 우 빼내어 물로 깨끗이 세척 후 silicon oil을 발라준다. 특히 초음파 내시경 검사의 경우 송수 송기가 잘 되지 않으면 발룬이 잘 채워지지 않기 때문에 검사 시 지장을 줄 수 있 다. Water container의 물은 2/3 정도만 채워준다. 이때 사용되는 물은 증류수여야 하며 생리식염수는 절대 금한다. 내시경의 흡인력이 충분한지, 램프의 밝기가 충분하여 시야를 확보하는데 지장이 없는지 확인한다.
초음파 내시경 스캔 시 회전하는 균등한 동심원이 나타나는지 보고 발룬에 탈기수를 주 입하고 구멍의 유무와 기포가 완전히 제거되었는지를 사전 검사한다. 3회 정도 반복하여 공기를 우선 제거한 후 탈기수를 주입하면 공기가 발룬 내에 들어가지 않는다.
2) 검사 전 간호 관리
상부 위장관의 내시경적 초음파단층촬영술을 시행하기 위한 전처치는 통상의 내시경 검 사를 시행할 때와 동일하며 검사 전 8시간 정도 금식해야 되고 의치와 구강 내 치과 보 조물은 제거해야한다. 위속의 기포나 가스를 제거하기 위하여 simethicon제제를 경구 투 여 후 인후 마취제인 2% xylocaine viscous로 인후의 국소마취를 시행한다. 인후마취제 투여 후에는 내시경 검사를 즉시 시행하도록 한다.
타액 및 위액분비의 억제와 연동운동을 억제하여 병변의 관찰을 세심히 할 수 있도록 부스코판 등의 항콜린제를 투여한다. 단 녹내장, 전립선 비대증, 심장질환자, 신장질환, 임신 중인 자에서는 선택적으로 사용한다.
불안해하거나 내시경 검사를 편안하게 받기를 원하는 환자에게는 진정제를 정맥 주사하 여 의식하 진정내시경으로 검사를 받을 수 있게 한다. 특히 초음파내시경 검사와 같이 검사시간이 많이 소요되거나 내시경 기기의 직경이 커서 삼키기 곤란해 하는 경우에 효
과적이다. 검사 직전 정맥 주사하게 되면 심폐기능이 나쁜 사람에서는 호흡정지가 일어 날 수 있고 간이 극도로 나쁜 사람에서는 간성 혼수를 유발할 우려가 있으므로 주의해야 한다. 심장과 폐의 기능을 관찰할 수 있는 환자 감시장치(patient monitoring)가 필요하며 검사 동안 수액을 이용하여 정맥을 확보하고 있어야 한다. 또한 진정제의 해독제인 길항 제와 산소를 준비하여둔다. 또 진정제 투여 전에는 의식하 진정 내시경에 대해 설명하여 검사 도중 통증을 느끼는 것에 대해 놀라는 일이 없도록 한다.
자세는 내시경검사처럼 좌측와위(left lateral decubitus position)로 누운 자세로 검사를 시행하나 위전정부처럼 좌측와위로는 물이 충만 되지 않는 부위는 복와위로 체위가 변경 될 수 있으므로 검사 전 미리 시행해 봄으로써 검사 시 대상자의 협조를 유도한다. 검사 시 물을 넣는 이유를 설명하고 심호흡과 침을 삼키지 않도록 교육함으로써 검사가 유용 하고 편안하게 이루어지도록 교육한다. 환자와 보호자에게 검사의 목적과 필요성 및 합 병증에 대하여 충분히 설명하고 검사 및 의식하 진정 동의서와 시술 동의서가 받아져 있 는지 확인 후 검사 직전 진정제를 정맥내로 서서히 주사하며 이때 약제에 따른 부작용이 나 우발증이 나타나는지 세심히 관찰한다.
3) 검사 중 간호 관리
좌측와위로 눕게 한 후 mouth piece를 치아로 가볍게 물게 하고 가능한 힘을 빼고 대 상자의 긴장을 이완시키도록 한다. 검사가 시작되면 삽입 시 일반 내시경보다 조금 더 삼키기 힘들어 하므로 옆에서 주의 깊게 관찰하고 격려 지지해준다. 검사 중 환자에게 지속적인 안정감을 줄 수 있도록 편안한 분위기를 조성하는 것이 중요하며 기도로 흡인 되지 않도록 고개를 옆으로 하고 분비물은 삼키지 말고 옆으로 흘리도록 설명한다. 중간 중간 환자를 정서적으로 지지해 주며 환자의 활력징후를 살피고 약물에 의한 역설적 반 응이 없는지 주의 깊게 관찰한다.
4) 검사 후 간호 관리
내시경 기기를 제거한 후 환자가 입 밖으로 흘려낸 분비물을 닦아 내고 환자에게 검사 의 종료를 알리고 정서적으로 지지한다.
낙상 예방을 위해 side rail을 올리고 서서히 회복실로 옮겨 활력징후를 체크하고 편안 히 쉴 수 있는 아늑한 공간을 마련한다.
진단 EUS 경우는 환자의 의식이 회복되면 흡인의 가능성이 있기 때문에 구토 반사가 돌아올 때까지 금식 시키고, 구토 반사가 회복되고 물을 마셔도 괜찮을 때 정상 식이를 섭취하게 한다. 치료목적으로 시술을 받은 경우는 의사의 처방에 따라 금식해야함을 환 자나 보호자에게 설명해주고 입원해 있는 환자는 병동 간호사에게 시술 및 처치한 내용 과 금식여부, 금식 시간 등에 대한 인계를 한다.
시술 후 인후통을 경험할 수 있다고 설명하고 가글을 통해 인후통을 완화시킬 수 있으 며 시간이 지나면 나아질 것을 알려준다. 그 외에 생길 수 있는 합병증에 대해 설명하고 토혈, 혈변, 계속된 인후통, 복통 등이 발생하면 즉시 검사실에 알리고 응급실로 내원하 도록 안내한다.
5) 검사 후 기기관리
검사가 종료된 후에는 발룬을 초음파내시경으로부터 제거 한 후 내시경 기기세척 소독 매뉴얼에 따라 동일하게 손 세척을 하고 고수준의 소독을 시행한다.
내시경 기기에서 초음파 탐촉자를 뺄 때나 세척 시에도 내시경이 꺾이거나 무리하게 잡 아당겨지지 않도록 한다. Olympus사의 탐촉자는 방수캡을 씌워 물이 들어가지 않도록
하며 부드러운 스펀지나 거즈를 이용하여 탐촉자의 표면을 충분히 닦아 준다. IDUS용의 경우 역행성 췌담관 조영술과 동시에 시행하게 되므로 guide wire port에 분비물이나 조 영제가 남아 있을 수 있으므로 특수 brush로 깨끗이 씻어낸다. 깨끗이 씻은 probe는 소 독액에 넣어 소독하도록 한다.
보관 장소는 깨끗하고 건조하며 환기가 잘 되는 곳에 보관한다. 높은 온도나 습도, 직사 광선에 노출되는 곳은 피하여 손상과 감염으로부터 보호한다.
초음파 내시경 기기는 방수캡을 빼고 보관하며 발룬은 장착하지 않은 상태로 보관한다.
초음파 탐촉자의 꼬임은 이미지 전달에 방해를 받을 수 있으므로 직경이 20cm이상 되 게 감고 꺾이지 않도록 한다. 걸어서 보관할 경우 probe holder에 끼워 탐촉자의 끝이 아래를 향하도록 하여 기포가 생김을 예방한다.
결 론
내시경 초음파는 이미 여러 위장관 질환과 췌담도 질환의 진단에 유용하게 사용되고 있 으며 필수적인 검사로 자리를 잡아가고 있다. 또한 종주형 내시경 초음파의 개발로 EUS-FNA를 통해 진단율 향상에 도움을 주고 있으며 전 세계적으로 안정적으로 사용하 고 있다. 다양한 중재적 시술이 가능해졌고 이제는 주요 관심이 진단에서 다양한 치료로 옮겨가고 있다.
대상자에게 성공적이고 안전한 초음파내시경 검사를 시행할 수 있도록 간호사는 시술과 정에 대한 이해와 기기에 대한 정확한 지식이 필수적이며 검사 전, 중, 후의 대상자관리 에 세심한 간호를 기울여야한다. 아울러 이와 같은 진단장비의 많은 발전과 발맞추어 초 음파내시경을 다루는 간호사는 검사환자의 만족도를 높이기 위하여 검사에 대한 예상과 준비, 기기 및 부속기구에 관해 사전 준비를 철저히 하는 것은 물론 기본적이고 전문적 인 지식을 숙지하여 원활하게 검사를 진행하고 업무의 효율성을 높여야 할 것이다.
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