의료급여 발전방안
모색 연구
발 간 등 록 번 호 G000G31-2015-194 정책보고서 2015-56 신현웅 ․ 여나금 ․ 심보람 ․ 이슬기【책임연구자】 신현웅 한국보건사회연구원 연구위원 【주요저서】 건강보험 재정변동요인 분석 국민건강보험공단･한국보건사회연구원, 2015(공저) 보건의료 진료경향 분석 콘텐츠 개발 건강보험심사평가원･한국보건사회연구원, 2015(공저) 【공동연구진】 여나금 한국보건사회연구원 전문연구원 심보람 한국보건사회연구원 연구원 이슬기 한국보건사회연구원 연구원
목 차
제1장 서 론 ···9 제1절 연구필요성 및 목적 ···11 제2절 연구내용 및 방법 ···18 제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 ···21 제1절 의료급여 관리체계 ···23 제2절 의료급여 수급자 특성 분석 ···32 제3장 의료급여 의료이용 실태분석 ···43 제1절 의료이용 실태분석 개요 ···45 제2절 의료이용 실태분석 결과 ···47 제4장 미국 메디케이드 사례 고찰 및 시사점 ···77 제1절 미국의 저소득층 의료보장 제도 ···79 제2절 메디케이드 관리방안 ···82 제3절 메디케이드 관리방안을 통해 본 시사점 ···97 제5장 의료급여 발전방안 제시 ···103 제1절 의료급여 발전방안 수립을 위한 기본방향 ···105 제2절 의료급여 발전방안 제시: 심사평가원 역할을 중심으로 ···110 참고문헌 ···161표 목차 <표 1- 1> 의료급여 수급자 및 건강보험 이용량 비교 ···12 <표 1- 2> 중앙의료급여심의위원회 역할 및 구성 ···16 <표 1- 3> 의료급여 관련 심사평가원 역할 및 조직 현황 ···16 <표 2- 1> 건강보험심사평가원 의료급여 관련 조직 업무 분석 ···28 <표 3- 1> 연도별 의료급여 1종 수급자 수(2007-2014) ···57 <표 3- 2> 연도별 의료급여 2종 수급자 수(2007-2014) ···58 <표 3- 3> 총진료비 및 적용인구 연평균 증가율(2007-2014) ···58 <표 4- 1> 미국 메디케이드 FMAP 적용기준 ···81 <표 4- 2> 메디케이드 관리 패러다임의 변화 ···84 <표 4- 3> 참여 주정부 별 프로그램 대상질환 ···91 <표 4- 4> 메디케이드 만성질환예방 프로그램 : 주정부 인센티브 형태 ···93 <표 4- 5> 의료급여 국고보조비율 ···99 <표 5- 1> 개별 주체별 중점 추진과제 ···111 <표 5- 2> 진료비 알람서비스 안내문(예시) ···117 <표 5- 3> 인센티브 지급 기준 예시 ···123 <표 5- 4> 의료급여 청구경향 통보제 통보유형 및 기준 ···128 <표 5- 5> 지표연동자율개선제 지표 ···129 <표 5- 6> 신규지표 예시 ···129 <표 5- 7> 연도별 전체 현지조사 대상기관 대비 청구경향통보 연계 조사기관 ···130 <표 5- 8> 청구경향 통보(진료지표별) 대비 현지조사 실적 ···130 <표 5- 9> 연도별 조사기관수(병원급) 및 조사인력 등 현황 ···131 <표 5-10> 건강보험 제도 가감지급사업 추진경과 ···132 <표 5-11> 건강보험심사평가원 지역지원 현황 ···138 <표 5-12> 국내 가치기반 성과지불제도 추진의 단계적 접근방식(안) ···158
Korea Institute for Health and Social Affairs 그림 목차 〔그림 1- 1〕 의료급여 수급자 및 진료비 규모와 증가율 현황(2003-2014) ···11 〔그림 1- 2〕 병의원 미치료율 ···12 〔그림 1- 3〕 치과이용 미치료율 ···12 〔그림 1- 4〕 정책 및 환경 변화에 따른 의료급여 재정부담 전망 ···13 〔그림 1- 5〕 노인 진료실인원 및 진료비 점유율 비교 : 의료급여 및 건강보험 ···14 〔그림 1- 6〕 각 기관별 의료급여 업무 현황 ···15 〔그림 1- 7〕 각 장별 연구내용 및 방법 ···19 〔그림 2- 1〕 의료급여 관리체계의 주체 및 역할 ···23 〔그림 2- 2〕 의료급여 시행절차 상의 담당기관 별 업무 ···27 〔그림 2- 3〕 의료급여 수급자 특성분석 개념도 ···32 〔그림 2- 4〕 의료급여 수급자 특성분석 : 건강행태 ···34 〔그림 2- 5〕 의료급여 수급자 특성분석 : 검진 및 예방접종 ···35 〔그림 2- 6〕 의료급여 수급자 특성분석 : 이환율 ···36 〔그림 2- 7〕 의료급여 수급자 특성분석 : 의료접근성 ···37 〔그림 2- 8〕 의료급여 수급자 특성분석 : 만성질환 관리 ···38 〔그림 2- 9〕 의료급여 수급자 특성분석 : 건강수준 및 삶의 질 ···39 〔그림 2-10〕 의료급여 수급자 특성 분석 결과를 기반으로 한 정책 추진 접근방식 ···41 〔그림 3- 1〕 진료비 세부 구성요인 ···46 〔그림 3- 2〕 의료급여 총진료비 추이(2007-2014) ···47 〔그림 3- 3〕 건강보험 총진료비 추이(2007-2014) ···48 〔그림 3- 4〕 의료급여 1종 총진료비 추이(2007-2014) ···49 〔그림 3- 5〕 의료급여 2종 총진료비 추이(2007-2014) ···50 〔그림 3- 6〕 진료행태별 의료보장종별 총진료비 추이(2007-2014) ···51 〔그림 3- 7〕 진료행태별 의료급여 및 건강보험 총진료비 추이(2007-2014) ···52 〔그림 3- 8〕 진료행태별 의료급여종별 총진료비 추이(2007-2014) ···53 〔그림 3- 9〕 연도별 의료급여 적용인구 추이(2007-2014) ···55 〔그림 3-10〕 연도별 의료급여 1종 적용인구 추이(2007-2014) ···55 〔그림 3-11〕 연도별 의료급여 2종 적용인구 추이(2007-2014) ···56 〔그림 3-12〕 연도별 의료급여종별 적용인구 추이(2007-2014) ···57
〔그림 3-13〕 의료급여 적용인구 1인당 진료비 추이(2007-2014) ···59 〔그림 3-14〕 건강보험 적용인구 1인당 진료비 추이(2007-2014) ···59 〔그림 3-15〕 의료급여 1종 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···60 〔그림 3-16〕 의료급여 2종 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···60 〔그림 3-17〕 의료급여종별 65세 노인인구 수(2007-2014) ···61 〔그림 3-18〕 진료행태별 의료급여 및 건강보험 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···62 〔그림 3-19〕 진료행태별 의료급여종별 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···63 〔그림 3-20〕 의료급여 적용인구 1인당 입내원일수(2007-2014) ···64 〔그림 3-21〕 건강보험 적용인구 1인당 입내원일수(2007-2014) ···64 〔그림 3-22〕 의료급여 1종 적용인구 1인당 입내원일수(2007-2014) ···65 〔그림 3-23〕 의료급여 2종 적용인구 1인당 입내원일수(2007-2014) ···65 〔그림 3-24〕 진료행태별 의료급여 및 건강보험 적용인구 1인당 입내원일수(2007-2014) ···66 〔그림 3-25〕 진료행태별 의료급여종별 적용인구 1인당 입내원일수(2007-2014) ···67 〔그림 3-26〕 의료급여 입내원일당 진료비(2007-2014) ···68 〔그림 3-27〕 건강보험 입내원일당 진료비(2007-2014) ···68 〔그림 3-28〕 의료급여 1종 입내원일당 진료비(2007-2014) ···69 〔그림 3-29〕 건강보험 2종 적용인구 입내원일당 진료비(2007-2014) ···69 〔그림 3-30〕 진료행태별 의료급여 및 건강보험 입내원일당 진료비(2007-2014) ···70 〔그림 3-31〕 진료행태별 의료급여 종별 입내원일당 진료비(2007-2014) ···71 〔그림 3-32〕 65세 이상 의료급여 수급자 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···73 〔그림 3-33〕 의료급여 전기노인 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···74 〔그림 3-34〕 의료급여 후기노인 적용인구 1인당 진료비(2007-2014) ···74 〔그림 3-35〕 65세 이상 건강보험 가입자 적용인구당 진료비(2007-2014) ···75 〔그림 3-36〕 건강보험 전기노인 적용인구당 진료비(2007-2014) ···76 〔그림 3-37〕 건강보험 후기노인 적용인구당 진료비(2007-2014) ···76 〔그림 4- 1〕 미국의 의료보장제도 ···79 〔그림 4- 2〕 미국의 의료보장제도 관리체계 ···80 〔그림 4- 3〕 메디케이드 FMAP 결정함수 ···81 〔그림 4- 4〕 메디케이드 관리방안 ···83 〔그림 4- 5〕 CMS 조직도 구성 ···85 〔그림 4- 6〕 CMS 조직구성 : 메디케이드&CHIP 서비스 센터 ···86
Korea Institute for Health and Social Affairs 〔그림 4- 8〕 메디케이드 혁신 가속화 프로그램의 운영모형 ···88 〔그림 4- 7〕 CMS 조직구성 : 메디케어 및 메디케이드 혁신 센터 ···89 〔그림 4- 9〕 CMS의 혁신모형 ···89 〔그림 4-10〕 메디케이드 만성질환예방 프로그램 : 인센티브 기전 ···93 〔그림 4-11〕 CMS 조직구성 : 임상기준 및 질 관리 센터 ···95 〔그림 4-12〕 질 관리 및 가치기반 인센티브 그룹의 구성 및 역할 ···95 〔그림 4-13〕 CMS 질 보고 및 성과 프로그램 ···96 〔그림 4-14〕 메디케이드 관리방안의 특징 ···97 〔그림 4-15〕 국내 및 심사평가원에의 시사점 ···98 〔그림 4-16〕 가치기반 지불제도 개편 전후 비교 ···100 〔그림 4-17〕 지자체 프로그램 운영지원 역할 ···101 〔그림 5- 1〕 의료급여 발전방안 수립의 기본방향 및 원칙 ···105 〔그림 5- 2〕 의료급여 발전방안 기본방향 : 균형성 ···106 〔그림 5- 3〕 의료급여 발전방안 기본방향 : 실현가능성 ···107 〔그림 5- 4〕 의료급여의 기존 관리제도 ···108 〔그림 5- 5〕 건강보험심사평가원의 주요기능 및 업무 ···109 〔그림 5- 6〕 의료급여의 단계별 발전방안 및 추진방향 ···110 〔그림 5- 7〕 신규대상자 관리의 중요성 ···126 〔그림 5- 8〕 건강보험 및 의료급여의 의료기관 자율개선제도 비교 ··· 128 〔그림 5- 8〕 개별의료기관 수익창출 기전과 인센티브 보상 유인 기전 구축 방향 ···134 〔그림 5- 9〕 환산지수 연계 개별 의료기관 인센티브 운영방식(안) ···136 〔그림 5-10〕 문제 해결을 위한 접근방식 ···140 〔그림 5-11〕 의료급여 실태조사 모델(안) ···150 〔그림 5-13〕 구매제도에 따른 심사평가원의 심사 역할 ···158 〔그림 5-14〕 의료공급자 성과에 따른 심사평가원 지원 역할 및 효과 ···159 〔그림 5-15〕 환자중심 통합연계체계 모형 ···159
서 론
제1절 연구필요성 및 목적 제2절 연구내용 및 방법
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제1절 연구필요성 및 목적
1. 연구필요성 및 배경
⧠ 의료급여는 1977년 도입이후, 지난 40여 년 간 우리나라의 “의료보장을 목적으 로 한 공적부조제도”로서 취약계층에게 최소한의 의료접근성을 보장하는데 절대 적인 역할을 수행하여 왔음. ○ 하지만 최근 장기입원, 중복투약 등의 부적정 의료이용으로 의료급여 수급자 들에 대한 적정 건강관리 기능이 취약해지고, 의료급여 재정 안정성도 위협받 고 있는 실정임. － 특히 2008년 이후에는 의료급여 수급자는 매년 감소하는 반면, 의료급여 진료비는 증가하는 추세가 지속되고 있음. ※ 수급자 : 2008년 1,841명 → 2011년 1,609명 → 2014년 1,441명 ※ 의료급여 진료비 : 2008년 4.4조원 → 2011년 5.1조 → 2014년 5.6조 〔그림 1-1〕 의료급여 수급자 및 진료비 규모와 증가율 현황(2003-2014) 의료급여 수급자 수 및 증가율 현황 의료급여 진료비 규모 및 증가율 현황서론
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12 의료급여 발전방안 모색 연구 ⧠ (부적정 의료이용) 의료급여 수급자의 부적정 의료이용으로, 의료급여 수급자 내 에는 과다이용자와 과소이용자가 동시에 존재하는 불균형이 발생하고 있음. ○ (과다이용) 의료급여 수급자는 낮은 본인부담률을 적용받아 의료이용 시 체감 할 수 있는 비용의식이 적어 불필요한 의료서비스를 이용할 유인이 있음. －국민건강보험공단·서울대학교(2011)에서 건강보험 가입자(소득하위 10%)와 의료급여 수급자의 의료이용량을 비교한 결과, 외래·입원·투약의 모든 항목에 서 의료급여 수급자가 개인별 특성을 통제하고서도 의료비 지출 및 의료이용량 이 높은 것으로 나타났음. －이와 같은 불필요한 의료이용은 의료급여 재정을 위협하는 요인이 되고 있음. <표 1-1> 의료급여 수급자 및 건강보험 이용량 비교 대상(연간) 진료비 진료일수 총진료비 외래 입원 투약 외래 입원 투약 건강보험 대비 의료급여 1.5배 1.3배 1.9배 1.4배 1.2배 2.9배 1.1배 주 : 1) 연간 1인당 기준으로 작성 2) 성별, 연령, 장애여부, 질환 및 유병률 보정 결과 자료 : 국민건강보험공단·서울대학교(2011). ○ (과소이용) 한편, 의료급여 수급자 중 미충족 의료가 발생하는 계층이 지속적 으로 존재하고 있어 의료급여 수급자의 의료접근성 개선에 대한 요구도 꾸준 하게 제기되고 있는 상황임. －의료급여 수급자의 병의원 미치료율은 25.3%로 건강보험 가입자 15.5%보 다 9.8%p 높으며, 치과이용 미치료율도 37.0%로 건강보험 가입자들의 미 치료율 17.4%보다 19.6%p 높은 것으로 나타났음. 〔그림 1-2〕 병의원 미치료율 〔그림 1-3〕 치과이용 미치료율 자료 : 한국보건사회연구원(2014)
제1장 서론 13 ⧠ (의료급여 재정부담 가중 우려) 또한 의료급여 제도를 둘러싼 정책 및 환경 변화 도 향후 의료급여 재정에 부담을 가중시킬 것으로 우려되고 있음. 〔그림 1-4〕 정책 및 환경 변화에 따른 의료급여 재정부담 전망 ○ (정책변화) 먼저, 의료급여 대상자 증가와 보장성 확대 등과 같은 정책변화에 따라 추가적인 의료급여 예산이 소요될 것으로 전망됨. － (맞춤형 급여체계로의 개편) 2015년 7월부터 시행되는 「맞춤형 급여체계 개편」에 따른 의료급여 부양기준 완화로 의료급여 대상자가 확대될 전망임. * 부양의무자 기준 완화로 의료급여 대상자 확대: 133만명 145만명 ⇨ 12만명 증가 예상 － (보장성 강화: 건강보험) 또한 최근 건강보험 보장성 강화의 정책 방향이 본 인부담 인하 보다 “비급여의 급여화”로 집중되면서, 의료급여의 정책방향에 도 직접적 영향을 미치고 있음. * 4대 중증질환 보장성 강화, 3대 비급여 축소 또는 폐지 추진 중, 노인 임플란트 단계적 급여화 － (보장성 강화: 의료급여) 의료급여 제도 내에서도 “저소득층 의료보장 개선 방안(`12)”에 따라 본인부담이 면제되는 의료급여 희귀난치성질환을 확대 (107개 144개)하는 등 보장성 강화가 지속적으로 추진되고 있음. * 의료급여 2종인 수급자가 희귀난치질환 산정특례 대상자가 되면, 외래(방문당 1,000원~정률15%), 약제비(방문당 500원), 입원(정률10%) 진료비 본인부담이 면제
14 의료급여 발전방안 모색 연구 ○ (환경변화) 또한 의료급여는 건강관리가 미흡한 수급자의 연령층이 점차 높아 지는 등의 환경변화를 겪고 있음. 의료급여 수급자의 고령화는 수급자의 질병 중증도를 악화시키고, 복합 만성질환 유병률 증가를 야기하여 향후 의료수요 를 크게 증가시킬 위협이 있음. － (노인진료비 부담) 특히, 의료급여 수급자는 건강보험과 비교했을 때 노인 인구수 및 노인진료비 비중이 높은 것으로 나타나 향후 고령화에 따른 의료 비 부담이 더욱 가중될 전망임. * 노인 진료실인원 점유율 : 건강보험 13%, 의료급여 33% * 노인 진료비 점유율 : 건강보험 35.4%, 의료급여 44.3% －(건강관리 미흡) 더욱이 의료급여 수급자의 경우 건강한 생활습관 실천률이 낮 고 부적정 의료이용 행태가 발생하는 등 건강관리가 미흡하여 향후 고령화에 따른 의료수요가 더욱 급증할 것으로 예측됨. 〔그림 1-5〕 노인 진료실인원 및 진료비 점유율 비교 : 의료급여 및 건강보험 노인 진료실인원 노인 진료비 자료 : 한국보건사회연구원(2014)
제1장 서론 15 ⧠ (의료급여 관리체계 미흡) 이와 같이 현재 의료급여 제도의 상황이 지속가능성 확 보와 효과성 제고를 위한 노력이 시급함에도 불구하고, 제도의 체계적·주도적 관 리 및 거버넌스가 부재하여 의료급여 제도 개선의 적극적 추진이 부진한 실정임. ○ (다양한 주체에 의한 업무) 의료급여 제도는 보건복지부, 지자체, 국민건강보 험공단, 건강보험심사평가원 등 다양한 주체에 의해 관리됨에 따라, 각 기관간 의 업무 구분이 모호하고 책임소재가 불분명하다는 문제가 지속적으로 제기되 어 왔음. 〔그림 1-6〕 각 기관별 의료급여 업무 현황 ○ (수동적 거버넌스) 또한, 의료급여 정책결정을 위한 체계적·주도적 거버넌스 구축 이 미흡하여, 건강보험의 제도적 변화에 대해 수동적으로 수용하는 구조로 운영되 고 있으며, 의료급여제도만의 선제적이고 능동적인 정책대응이 부족한 실정임. －의료급여 제도 내에도 「의료급여법 제6조」에 의거 ‘중앙의료급여심의위원 회’가 설치되어 `15년부터 본격적으로 운영 중에 있으나, 아직까지는 건강 보험 제도의 ‘건강보험정책심의위원회’ 만큼 정책결정을 주도적으로 수행 하기 위한 체계가 미흡한 상황임.
16 의료급여 발전방안 모색 연구 의료급여법 제6조(의료급여심의위원회) ② 보건복지부에 두는 의료급여심의위원회(이하 "중앙의료급여심의위원회"라 한다)는 다음 각 호의 사항을 심 의한다. 1. 의료급여사업의 기본방향 및 대책 수립에 관한 사항 2. 의료급여의 기준 및 수가에 관한 사항 3. 그 밖에 보건복지부장관 또는 위원장이 부의하는 사항 ③ 중앙의료급여심의위원회는 위원장을 포함하여 10인 이내의 위원으로 구성하고 위원은 보건복지부장관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 위촉ㆍ지명하며 위원장은 보건복지부차관으로 한다. 1. 공익을 대표하는 사람(의료보장에 관한 전문가로서 대학의 조교수 이상인 사람 또는 연구기관의 연구원 으로 재직 중인 사람) 2. 의약계를 대표하는 사람 및 사회복지계를 대표하는 사람 3. 관계 행정기관 소속의 3급 이상 공무원 구분 내용 역할 -의료급여 진료비 심사 및 지급요청 -의료급여기관 관리 -의료급여 사후관리 -수급자 교육 및 사례관리 -의료급여 제도개선 지원 조직 -의료급여실 -의료급여 사례관리사업지원단 -7개 지역지원(`16년 2개 추가예정) <표 1-2> 중앙의료급여심의위원회 역할 및 구성 ⧠ (심사평가원 역할 강화) 이러한 의료급여 제도의 내외적인 환경 변화에 대응하여 향후 의료급여 제도 개선을 위한 요구가 더욱 증대될 것으로 예측됨에 따라, 의료 급여 관리체계의 핵심 주체 중의 하나인 심사평가원의 역할을 강화하기 위한 방안 마련도 필요한 시점임.
○ 특히, `14년 7월 심사평가원이 발표한 “HIRA-upward master plan”에 대응 하여 의료급여 제도와 관련된 심사평가원의 기능 재정립 및 역할 강화를 위한 선도적 대안 마련이 요구되고 있음.
○ 따라서 HIRA-upward master plan의 주요 전략이 “기관과 기능의 역할강 화”와 “조직의 전문성 강화”로 설정되어 있는 만큼, 현재 의료급여 제도와 관련 된 심사평가원의 역할 및 기능을 강화하고, 조직의 전문성을 체계화하기 위한 중장기 개선방안 마련을 모색해 볼 필요가 있음.
제1장 서론 17
2. 연구목적
⧠ 본 연구는 의료급여 수급자 특성 분석 및 현행 의료급여 제도 현황 진단을 통해, 의료급여 제도개선을 위한 중장기 발전방안을 모색해보고, 각 발전방안별 심사평 가원의 역할 제시를 목적으로 함. ○ 연구목적을 달성하기 위한 세부 목표는 다음과 같음. －첫째, 현행 의료급여의 관리체계와 관리기전, 의료급여 수급자 특성 등 의 료급여 제도 운영에 대한 현황 및 문제점을 진단해봄으로써, 제도개선이 필 요한 부분을 탐색해보고자 함. －둘째, 최근 의료급여 진료비 지출 경향을 분석해봄으로써 의료급여 제도개 선 방안 마련을 위한 기초근거를 산출해보고자 함. －셋째, 최근 미국 Medicaid의 개혁동향을 고찰하고, 주요 시사점을 도출함 으로써 국내에 적용 가능한 발전방안을 벤치마킹 하고자 함. －마지막으로 위의 의료급여 수급자 특성 분석 및 국내외 의료급여 제도 현황 진단을 기반으로 의료급여 제도의 중장기 발전방안을 제시하고, 세부 발전 방안별 심사평가원의 역할을 제시하고자 함.18 의료급여 발전방안 모색 연구
제2절 연구내용 및 방법
⧠ 본 연구는 총 5장으로 구성되며, 각 장별 주요 연구 내용 및 방법은 다음과 같음. ○ 먼저 1장에서는 연구의 필요성 및 목적을 제시하고, 주요 연구내용 및 방법을 설명함. ○ 2장에서는 현행 의료급여 제도의 현황 및 문제점을 진단하고, 제도개선이 필요 한 부분을 검토함. －현행 의료급여 제도 현황 및 문제점 진단 －향후 제도개선이 필요한 의료급여 제도 탐색 －의료급여 수급자 특성분석 ○ 3장에서는 의료급여 진료비 지출 경향을 분석함. －의료급여 진료비 지출경향을 건강보험 진료비 지출경향과 비교하여 특성 파악 ○ 4장에서는 미국 Medicaid의 최근 개혁동향을 중심으로 국내 적용 가능한 발 전방안을 검토함. －미국 Medicaid의 최근 개혁동향 고찰 －국내 적용 가능한, 특히 심사평가원의 역할을 중심으로 벤치마킹 방안 검토 ○ 5장에서는 2-4장에서의 분석결과 및 도출된 시사점을 기반으로 향후 의료급 여 발전방안을 심사평가원 역할 중심으로 제시함. －의료급여 제도개선을 위한 중장기 발전방향 설정 및 세부 발전방안 제시 －각 발전방안별 개요 및 심사평가원 역할 제시제1장 서론 19 〔그림 1-7〕 각 장별 연구내용 및 방법 구분 연구내용 및 방법 2장 의료급여 제도 현황 및 문제점 진단 현행 의료급여 제도 현황 고찰 향후 제도개선이 필요한 의료급여 제도 탐색 수급자의 특성을 건강보험가입자와의 비교 3장 의료급여 수급자의 특성 및 의료급여 진료비 지출 경향 분석 의료급여 진료비 지출요인 분석 의료급여 진료비 지출경향을 건강보험 진료비 지출경향과 비교하여 특성 파악 의료급여 진료비 지출경향을 기반으로 한 발전방안 검토 4장 미국 Medicaid의 최근 개혁동향을 중심으로 국내 적용 가능한 발전방안 검토 미국 Medicaid의 최근 개혁동향 고찰 국내 적용 가능한 제도 탐색 심사평가원 역할을 중심으로 벤치마킹 방안 검토 5장 향후 의료급여 발전방안을 심사평가원 역할 중심으로 제시 의료급여 제도개선을 위한 중장기 발전방향 설정 중장기 의료급여 세부 발전방안 제시 각 발전방안별 개요 및 심사평가원 역할 제시
의료급여 관리체계 현황 및
수급자 특성분석
제1절 의료급여 관리체계 제2절 의료급여 수급자 특성 분석2
제
장
제1절 의료급여 관리체계
1)1. 의료급여법 상의 관리주체별 기능과 역할
⧠ 현행 의료급여제도는 법정보장기관인 시·군·구를 비롯하여 보건복지부, 건강보 험심사평가원, 국민건강보험공단 등 다양한 주체에 의해 관리·운영되고 있음. ⧠ 의료급여를 관리하는 각 주체와 역할은 다음 〔그림 2-1〕과 같음. ○ 이 중 건강보험심사평가원은 관리체계 내에서 업무위탁기관으로서 역할을 수 행하고 있음. －구체적으로 의료급여법 제33조 제2항에 따라 시장·군수·구청장의 업무 중 급여비용의 심사·조정 및 지급 업무 등을 수행하고 있음. 〔그림 2-1〕 의료급여 관리체계의 주체 및 역할 1) 본 절은 ‘보건복지부(2015). 2015년 의료급여사업안내’와 ‘건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)’의 자 료를 바탕으로 재구성함.의료급여 관리체계 현황 및
수급자 특성분석
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24 의료급여 발전방안 모색 연구
가. 보장기관
⧠ 의료급여법 제5조에 따라 시‧군‧구(지자체)는 의료급여의 보장기관으로서 의료급 여 사업을 수행함. ○ 의료급여법 제5조 : 수급자의 거주지를 관할하는 특별시장·광역시장·도지사 와 시장·군수·구청장은 의료급여 관한 업무를 수행해야 함. －주거가 일정한 수급자의 경우: 수급자의 주민등록상의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장이 행함. －주거가 일정하지 않은 수급자의 경우: 수급자 본인이 실제 거주하는 지역을 관할하는 시장·군수·구청장이 행함. －사회복지시설 입소자의 경우: 사회복지시설을 실제 관리하는 시장·군수·구 청장이 행함. ⧠ 시‧군‧구 조직 내에 사회복지과나 보건행정과 등의 부서를 두고 의료급여의 수급 자 선정 및 자격관리, 진료비 사후관리 등의 업무를 수행함.나. 업무위탁기관
⧠ 의료급여법 제33조 제2항에 따라 시장·군수·구청장의 업무 중 수급자의 관리, 급여비용의 심사·조정 및 지급 업무 등 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 관계 전문기관에 위탁할 수 있으며, 위탁하는 경우 비용은 기금에서 부담함. ⧠ 건강보험심사평가원 ○ 의료급여법 제33조 제2항에 따라 건강보험심사평가원에 위탁하는 업무는 아 래와 같음. －법 제11조 제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용 포함)의 심사·조정 －법 제11조 제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진비용 포함)의 적정성 평가 －법 제11조 제2항 및 제4항과 관련된 심사 및 평가기준의 설정제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 25 ⧠ 국민건강보험공단 ○ 의료급여법 제33조 제2항에 따라 국민건강보험공단에 위탁하는 업무는 아래 와 같음. －법 제11조 제3항부터 제6항까지의 규정에 따른 급여비용의 지급 －급여비용의 지급과 관련된 전산기기에 의한 수급자의 자격, 개인별 진료내 역의 관리 －법 제5조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집
다. 의료급여심의위원회
⧠ 의료급여법 제6조에 따라 의료급여사업의 실시에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부, 시·도 및 시·군·구에 각각 의료급여심의위원회를 둠. ○ 시·도 및 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회의 경우, 그 기능을 담당하기에 적합한 별도의 위원회가 있고, 그 위원회의 위원이 자격을 갖춘 경우 의료급여 심의위원회의 기능을 수행하게 할 수 있음. ⧠ 중앙의료급여심의위원회 ○ 보건복지부 차관인 위원장을 포함하여 10인 이내의 위원으로 구성하고, 위원 은 보건복지부 장관이 아래에 해당하는 사람 중에서 위촉·지명함. －공익을 대표하는 사람2) －의약계를 대표하는 사람 및 사회복지계를 대표하는 사람 －관계 행정기관 소속의 3급 이상의 공무원 ○ 중앙의료급여심의위원회는 의료급여사업의 기본방향, 및 대책 수립에 관한 사 항, 의료급여의 기준 및 수가에 관한 사항, 그 밖의 보건복지부장관 또는 위원 장이 부의하는 사항 등을 심의함. 2) 의료보장에 관한 전문가로서 대학의 조교수 이상의 사람 또는 연구기관의 연구원으로 재직 중인 사람26 의료급여 발전방안 모색 연구 ⧠ 시·도 및 시·군·구 의료급여심의위원회 ○ 시·도 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함하여 7인 이하 의 위원으로 구성하고, 시·군·구 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함하여 5인 이하의 위원으로 구성하며, 위원은 시장·도지사 또는 시장·군수·구청장이 아래에 해당하는 사람 중에서 위촉·지명함. －의료보장에 관한 학식과 경험이 있는 사람 －공익을 대표하는 사람 －관계 행정기관 소속의 공무원 ○ 시·도 의료급여심의위원회는 법 25조의 규정에 의한 의료급여기금의 관리·운 영에 관한 주요사항, 시·군·구의 의료급여사업의 조정에 관한 사항, 그밖에 의 료급여사업과 관련하여 시·도지사가 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항 을 심의하고, 시·군·구 의료급여심의위원회는 법 24조에 따른 대지급금 및 부 당이익금 등의 결손처분에 관한 사항, 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항, 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항 등에 관하여 심의함.
제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 27
2. 의료급여 시행절차 상의 관리주체별 업무
⧠ 의료급여 제도 운영에 있어 각 관리주체별 담당 업무는 다음과 같음. 〔그림 2-2〕 의료급여 시행절차 상의 담당기관 별 업무 구분 담당부서 업무처리 내용 1. 대상자 선정 시·군·구 - 통합조사관리팀의 자산조사 등을 거쳐 국민기초생활보장 수급자 선정되면 의료급여 자격 취득 - 타법지원 대상자는 해당부처의 통보 또는 민원인 신청을 받아 수급자로 선정 - 행려환자는 병･의원의 신청을 받아 수급자로 선정 ↓ 2. 건보공단 자료전송 시·군·구 - 수급자의 자격정보를 건강보험공단으로 전송 * 수급자 병의원 이용 시 건보공단 자료로 자격확인 ↓ 3. 급여실시 병의원, 약국 등 - 진료 전 의료급여 자격관리시스템을 통한 자격확인 - 진찰･검사 등 의료급여 실시 - 진료 후 자격관리시스템을 통해 건보공단에 급여일수, 진료유형(입원, 외래) 등 전송 ↓ 4. 비용심사 병의원 등, 심사평가원 - 병의원 등: 심사평가원에 비용심사 청구 - 심사평가원: 심사를 거쳐 의료급여비용 확정･통보(병의원 및 건강보험공단) ↓ 5. 비용지급 건보공단 - 병의원에 의료급여비용 지급(심사평가원 통보금액) ↓ 6. 사후관리 복지부, 시･군･구, 건보공단, 심사평가원 - 보건복지부 · 정책수립, 지도감독 및 행정처분 등 - 시･군･구 · 전･출입, 사망 등 수급자 관리 · 확인조사 및 수시조사 실시 · 의료기관 과다 이용자 사례관리 등 · 부정수급자 관리 및 부당이득금 징수 등 - 국민건강보험공단 · 부적정 수급 의심자(급여제한 대상 등) 발췌 · 시군구에 내역 제공 및 부정수급 조사 등 - 건강보험심사평가원 · 의료급여기관 청구진료비 심사 · 병의원 허위･부당청구 현지조사지원 등28 의료급여 발전방안 모색 연구 구분 주요업무 ‣ 의료급여실 의료급여운영부 ◦의료급여비용 심사업무의 기본계획 수립 및 분석·평가에 관한 사항 ◦의료급여 수가개발 및 심사기준 설정에 관한 사항 ◦의료급여 관계법령, 급여기준 및 수가설정 등 정책지원에 관한 사항 ◦의료급여 수급자의 의료이용 적정화를 위한 사례관리자료 개발에 관한 사항 ◦의료급여 서면 청구명세서 작성방법 및 관리에 관한 사항 ◦의료급여 수수료 고지․징수에 관한 사항 ◦의료급여 보장기관 민원처리에 관한 사항 ◦의료급여 심사실적 등 통계분석 및 관리에 관한 사항 ◦정액진료비청구 의료급여기관 심사관리 기획에 관한 사항 ◦의료급여 심사금액결정 기준 설정 및 검증에 관한 사항 ◦보장기관 중복청구 분리심사 의뢰건 처리에 관한 사항 ◦기타 부서 내 업무혁신 및 업무조정에 관한 사항 의료급여심사부 ◦종합병원이상(한방병원 및 치과대학부속치과 병원은 제외)의료급여기관의 의료 급여비용 심사, 재심사 조정청구에 관한 사항 ◦의료급여기관 파일 관리, 보완자료 요청 및 처리에 관한 사항 ◦의료급여기관 종합정보서비스(지표연동자율개선제) 실행에 관한 사항 ◦의료급여 정액진료비 심사에 관한 사항 ◦심사결과 등 제1호 관련 민원처리에 관한 사항 의료급여조사부 ◦의료급여기관 현지조사지원 기본계획 수립 및 분석·평가에 관한 사항 ◦현지조사 대상기관 선정에 관한 사항 ◦의료급여기관 청구경향 통보제 운영에 관한 사항 ◦의료급여기관(요양급여비용 포함)현지조사 업무지원에 관한 사항 ◦현지조사결과 분석보고에 관한 사항 ◦현지조사기관 정산심사에 관한 사항 ◦현지조사 행정처분기관 집중관리 및 통계유지·관리에 관한 사항 ◦보장기관 신고센터 운영에 관한 사항 ◦의료급여 부정청구 신고 보상금제 지원업무에 관한 사항 수탁사업부 ◦보훈ㆍ소외계층진료비 심사업무의 기본계획 수립 및 분석에 관한 사항 ◦보훈진료비 수가개발 및 심사기준 설정, 청구 및 심사금액결정 기준 설정 및 검 증에 관한 사항 ◦보훈진료비 심사 및 재심사조정(이의신청) 청구, 심사관련 실적 분석 및 통계관 리에 관한 사항 ◦소외계층진료비 청구 및 심사금액결정 기준 설정 및 검증에 관한 사항 ◦소외계층진료비 심사ㆍ재심사조정(이의신청) 및 심판청구, 심사관련 실적 분석 및 통계관리에 관한 사항 ⧠ 심사평가원은 현재 의료급여 제도 내에서 업무위탁기관으로 규정되어 있어 급여 비용의 심사·조정, 의료급여의 적정성 평가, 심사 및 평가기준 설정 등의 업무를 수행하고 있음(표 2-1). <표 2-1> 건강보험심사평가원 의료급여 관련 조직 업무 분석
제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 29 구분 주요업무 ◦보훈ㆍ소외계층진료비 심사처리 관련 교육ㆍ홍보 및 민원처리에 관한 사항 ◦보훈ㆍ소외계층진료비 관련 법률 등 개정에 따른 정책지원에 관한 사항 ◦보훈ㆍ소외계층진료비 수수료 고지‧징수에 관한 사항 ◦응급의료비 대지급 청구업무에 대한 접수․심사 및 지급에 관한 사항 ◦응급의료비용 미수금 구상․홍보 및 교육 등 관리업무에 관한 사항 ◦타 법령에 의한 진료비 심사 등의 수탁업무(자동차보험 제외)에 관한 사항 ‣ 의료급여사례관리사업지원단 기획운영팀 ◦의료급여사례관리사업 지침 관련 업무 ◦사례관리 연구용역 ◦지역사회서비스투자사업 관련 ◦업무매뉴얼 관련 ◦요양병원 입원자 사례관리 관련 ◦사례관리 대상자 통보 ◦의료급여 일수 연장승인 ◦동일성분의약품 중복투약 관련 실적평가팀 ◦의료급여사례관리 평가 관련 업무 ◦사례관리 실적 ◦의료이용 실적 ◦지역사회서비스투자사업 연계성과 관련 ◦의료급여관리사 현황 관리 ◦의료급여사례관리 통계 관련 업무 교육홍보팀 ◦현장실무교육 / 현장점검 관련 업무 ◦의료급여관리사 직무교육 관련 ◦의료급여사례관리 행복e음 시스템 관련 ◦우수사례 관련 ◦수급자, 관리사 교육자료 제작 ◦지원단 홈페이지 및 홍보물 관련 업무
30 의료급여 발전방안 모색 연구
3. 의료급여 관리체계를 통해 본 시사점
⧠ 의료급여 관리체계의 한계점 ○ 앞에서 살펴본 것처럼 의료급여의 주체가 다양하여 의료급여 관리 기관의 업 무구분이 모호하며, 책임소재가 불분명해지는 등 의료급여 관리체계에 한계가 있음. －보건복지부가 재정책임을 갖고 의료급여 사업을 총괄하기에는 한계가 있을 뿐 아니라, 보장기관인 기초지자체는 전문성이 부족함. －또한 업무위탁기관인 심사평가원과 국민건강보험공단은 비용의 분담이 없 어 의료급여 효율적 운영에 관심이 저조하였음. ○ 향후 의료급여의 지속가능성을 확보하기 위해서는 이러한 제도 운영상의 비효 율을 줄이고 책임 있는 관리주체에 의해 낭비요인을 줄이는 등 역할분담이 필 요함. －따라서 의료급여 제도의 체계적·주도적인 관리를 할 수 있는 역할을 부여해 야 함. ○ 두 번째 한계점으로는, 의료급여에 대한 정책결정을 위한 체계적·주도적 거버 넌스가 운영되지 못하고 있다는 것임. －건강보험의 경우 건강보험정책심의위원회에서 결정된 사항들이 반영이 되 지만, 의료급여의 경우 중앙의료급여심의위원회에서 결정된 사항들이 의료 급여로 반영이 되지 않는다는 한계가 있음. －또한 건강보험 제도에 변화가 있을 때마다 의료급여로 반영이 되는 구조로 의료급여는 제도 변화에 대해 수동적인 정책결정 기전을 갖고 있음. ○ 이에 의료급여의 정책 결정 및 실행을 위한 체계적이고 주도적인 거버넌스 구 축할 필요가 있음.제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 31 ⧠ 따라서 의료급여 제도의 성과 향상을 위해서는 관리주체 중 하나로서 심사평가원 의 책임 강화 및 업무 효율화 방안 모색이 필요한 실정임. ○ 이를 위한 역할강화 방안에 대한 방향성은 다음과 같음. ○ 첫째, 의료급여 관계 기관별 정보공유 체계 기반 구축이 필요함. －심사평가원의 진료비 세부내역과 건보공단의 의료급여 자격관리 자료의 공유 심사평가원은 의료급여 실사 및 수진자 조회에 활용할 수 있고, 건보공단 은 사례관리에 필요한 자료를 생산하여 시군구에 송부할 수 있음. －구축된 정보를 통해 선제적이고 효율적인 수급자 관리를 할 수 있음. ○ 둘째, 의료급여 제도 내에서의 심사평가원의 기능 및 역할을 강화하는 것임. －청구진료비 심사 기능 강화 －사전예방 접근차원에서 수급자 교육 및 사례관리 강화 －의료급여기관의 허위·부당청구 방지를 위한 현지조사 지원 등 의료급여 기 관 관리 －효율적이고 체계적인 의료급여 사후관리 －의료급여 제도 개선의 지원 ○ 마지막으로 심사평가원 조직의 전문성 강화하는 방안임. －심사평가원 내 의료급여 관련 조직(의료급여실, 의료급여 사례관리 사업 지 원단, 7개 지역의 심사평가원 지원)의 전문성 강화 ○ 이러한 방향성에 따라 심사평가원 역할강화 방안에 대해서는 5장에서 자세하 게 대안들을 제시하고자 함.
32 의료급여 발전방안 모색 연구
제2절 의료급여 수급자 특성 분석
1. 분석개요
⧠ (분석목적) 의료필요 발생 전부터, 의료이용 단계, 그리고 최종 건강결과 단계까 지 각 시점마다의 수급자 특성 분석을 통해 의료급여 수급자가 취약한 부분을 검 토하고, 향후 정책개입이 필요한 지점을 탐색해보고자 함. 〔그림 2-3〕 의료급여 수급자 특성분석 개념도 ⧠ (분석지점) 예방적 건강관리부터 건강결과까지 의료필요 여부와 의료이용 여부에 따라 분석지점을 네 단계로 구분함. ○ 분석지점 별 분석내용 －예방적 건강관리(의료필요 발생 전) : 건강행태 및 예방서비스 －의료필요(의료필요 발생 후, 의료이용 전) : 이환율, 일상활동 제한(ADL/IADL)제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 33 －적정 의료이용(의료이용 시점) : 미충족의료, 만성질환 관리 －건강수준(의료이용 후) : 인지된 건강상태, 삶의 질 ⧠ (분석개념) 각 분석지점별 필요한 정책개입의 특성은 다음과 같음. ○ 예방적 건강관리(예방적 건강관리-의료필요 前) : 의료급여 수급자의 의료필요 도 발생을 감소시키기 위해 예방서비스 제공 및 건강행태 개선 등의 예방적 건 강관리에 중점 ○ 의료필요 발생 시(의료필요-적정 의료필요 前) : 시의적절한 의료 접근성을 보 장함으로써 수급자의 의료필요도 개선 ○ 적정 의료이용 유도(적정의료이용-건강수준) : 수급자가 적정한 의료서비스를 이용하도록 유도함으로써 건강수준 향상 ⧠ (분석대상) 각 분석지점별로 의료급여 수급자 종별(1종, 2종), 건강보험 소득수준 별(전체, 저소득층)로 분석대상을 세분화하여 대상자별로 특성을 비교분석함. ⧠ (분석자료) 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단에서 구축하고 있는 한국의 료패널 2013년도 자료를 활용하였음.
34 의료급여 발전방안 모색 연구
2. 분석결과
가. 예방적 건강관리
1) 건강행태
⧠ 건강행태는 흡연, 음주, 격렬한 운동 실천 여부, 중증운동 실천 여부, 스트레스 등 의 다섯 가지 항목에 대해 비교함. ⧠ 먼저 음주율의 경우 건강보험 가입자가 68.0%인데 반해 의료급여 1종 수급자는 37.8%로 건강보험 가입자가 크게 높았으나, 흡연의 경우 두 집단 간 큰 차이가 없었음. ○ 그러나 격렬한 운동 실천여부, 중증운동 실천여부, 스트레스 등 전반적으로 의 료급여 수급자의 건강상태가 더 취약한 것으로 나타났음. ○ 이미 의료급여 수급자 중에는 의료필요가 발생한 사람이 많다는 점을 감안할 때, 의료급여 수급자의 건강행태 관리가 더욱 중요할 것으로 분석됨. 〔그림 2-4〕 의료급여 수급자 특성분석 : 건강행태 자료 : 한국의료패널 2013년도 자료 분석제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 35
2) 검진 및 예방접종
⧠ 검진 및 예방접종에서는 예방접종 및 건강검진, 암검진 수검율과 국가에서 제공 하는 국가 건강검진, 국가 암검진의 수검율을 비교하였음. ⧠ 암검진에 대한 접근성은 의료급여 수급자와 건강보험 가입자 간 큰 차이가 없었 으나, 일반 건강검진에 대한 접근성은 크게 낮았음. ○ 특히, 의료급여 2종 수급자의 경우 다른 집단보다 예방적 서비스에 대한 접근 성이 현저하게 떨어지는 것으로 나타났음. 〔그림 2-5〕 의료급여 수급자 특성분석 : 검진 및 예방접종 자료 : 한국의료패널 2013년도 자료 분석36 의료급여 발전방안 모색 연구
나. 의료필요
1) 이환율
⧠ 이환율은 비만, 고혈압, 당뇨, 빈혈, 고콜레스테롤 등 다섯 가지 질환에 대해서 비 교분석 하였음. ⧠ 모든 질환에서 건강보험 가입자 대비 의료급여 수급자의 이환율이 높게 나타났 음. ○ 특히, 주요 만성질환인 고혈압과 당뇨에서 건강보험 가입자 대비 의료급여 1종 수급자의 이환율이 2배 이상 높게 나타났음. ○ 따라서 분석 결과, 의료급여 수급자가 노령인구가 많은 것을 고려할 때 대부분 이 일정 부분 의료적 필요도를 가지고 있는 것으로 확인하였음. 〔그림 2-6〕 의료급여 수급자 특성분석 : 이환율 자료 : 한국의료패널 2013년도 자료 분석제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 37
다. 적정 의료이용
1) 의료접근성
⧠ 적정 의료이용과 관련해서 의료급여 수급자의 의료접근성을 비교하기 위해 미충 족 의료이용 발생여부(병·의원, 치과)와, 경제적 이유로 인한 미충족 여부(병·의 원, 치과), 재난적 의료비 경험여부에 대해 비교분석 하였음. ⧠ 앞선 분석에서 의료급여 수급자에게 나타난 높은 의료필요도와는 달리 의료접근 성은 오히려 낮은 것으로 확인되었음. ○ 의료급여 1종 수급자는 건강보험 전체 가입자보다 1.5배에서 2.3배까지 미충 족 의료를 경험하는 것으로 나타났음. ○ 의료급여 2종 수급자의 경우에는 특히 경제적 이유로 인한 병·의원 미충족 의 료가 많이 발생하는 것으로 나타났음. 〔그림 2-7〕 의료급여 수급자 특성분석 : 의료접근성 자료 : 한국의료패널 2013년도 자료 분석38 의료급여 발전방안 모색 연구
2) 만성질환 관리
⧠ 적정 의료이용의 또 다른 측면으로 만성질환 관련 복약미순응 정도와 미순응 사 유에 대해 비교분석 하였음. ○ 복약순응도란 처방받은 약을 정해진 방법대로 꾸준히 복용하는 것으로, 복약 을 잊어버리거나 정기적인 복용에 어려움을 겪는 경우, 자발적으로 복용을 중 단하는 경우 등으로 미순응이 발생함. ⧠ 분석 결과, 의료급여 수급자의 경우 복약 미순응하는 경우는 15.0~16.2%로, 건 강보험 가입자 11.3~13.5%보다 높게 나타났음. ○ 의료급여 1종 수급자의 경우, 복약미순응 사유가 복약을 잊어버린 경험, 정기 적으로 복약하는 것이 어려웠던 경험이라고 응답한 비율이 높았으며, ○ 의료급여 2종 수급자의 경우 증상 호전, 부작용 우려 등으로 자발적으로 복약 을 중단한 경험 비율이 높았음. 〔그림 2-8〕 의료급여 수급자 특성분석 : 만성질환 관리제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 39
라. 건강수준
⧠ 건강수준과 삶의 질에 대한 지표로서 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증·불편, 불안·우울, 주관적 건강상태에 대해 비교분석 하였음. ⧠ 먼저 주관적 건강상태의 경우, 건강보험 가입자의 43.7%가 양호하다고 응답한 반면, 의료급여 1종 수급자의 경우 20.8%에 불과하여 2배 이상 차이가 나타났 음. ○ 이 외에도 운동능력, 자가관리, 일상활동 등 전반적인 건강수준 및 삶의 질 측 면에서 의료급여 수급자가 건강보험 가입자보다 낮게 나타났음. ○ 특히 의료급여 수급자 내에서도 2종 수급자 대비 1종 수급자의 수준이 더 낮은 것으로 나타났으며, ○ 건강보험 저소득층(하위10%)과 비교 시에도 의료급여 1종 수급자의 건강수준 및 삶의 질이 더 낮은 것으로 확인되었음. 〔그림 2-9〕 의료급여 수급자 특성분석 : 건강수준 및 삶의 질40 의료급여 발전방안 모색 연구
3. 의료급여 수급자 특성분석을 통해 본 시사점
⧠ 본 절에서는 의료필요 발생 전부터, 의료이용 단계, 그리고 최종 건강결과 단계까 지 각 시점마다의 수급자 특성 분석을 통해 의료급여 수급자가 취약한 단계를 검 토하고, 향후 정책개입이 필요한 지점을 탐색해보았음. ○ 분석 결과, 의료급여 수급자는 건강보험 가입자와 비교했을 때, 의료필요 발생 전 후, 그리고 의료서비스 이용 단계에서 모두 취약한 상태에 있었음. － 즉, 의료급여 가입자는 예방적 건강관리가 미흡하여 건강보험 가입자 보다 의료필요도 발생이 높았으며, 의료필요 발생 후에는 정기적 약물복용 등의 적절한 건강관리가 이루어지지 않고 있었음. － 또한, 의료이용단계에서는 높은 미충족 의료가 발생하는 등 시의적절한 의 료접근성이 보장되지 못하고 있었음. ○ 그 결과, 의료급여 수급자는 건강보험 가입자와 비교 시, 건강수준 및 삶의 질 이 현저하게 낮은 것으로 나타났음. ⧠ 이와 같은 결과를 고려하여 향후 단계별 맞춤지원 정책을 통해, 각 단계별 의료급 여 수급자에게 필요한 정책지원이 수행될 필요가 있음. ○ 먼저, 의료발생 전 단계에서는 건강행태 관리 및 예방적 건강서비스에 대한 접 근성을 확대하여 사전적으로 의료필요도 발생을 예방하는 정책이 필요함. ○ 만약 의료필요가 발생하였다면, 물리적, 경제적으로 시의 적절하게 필요한 의 료서비스에 접근할 수 있도록 지원하여 미충족 의료 발생을 감소시킬 수 있는 정책이 필요함. ○ 그리고 의료서비스 이용이 이루어졌다면, 합리적 의료이용 유인을 위한 지원 정책을 통해 적정의료이용을 유도하여 과다, 과소 이용 발생을 방지할 수 있는 정책적 지원이 필요할 것임.제2장 의료급여 관리체계 현황 및 수급자 특성분석 41
의료급여 의료이용 실태분석
제1절 의료이용 실태분석 개요 제2절 의료이용 실태분석 결과
3
제1절 의료이용 실태분석 개요
3) ⧠ 의료급여 진료비 지출의 일반 실태분석을 위해서는 진료비를 구성하고 있는 요소 들로 세분화할 필요가 있으며, 세분화된 요소들의 실태를 살펴볼 필요가 있음. ○ 진료비 지출 분석을 통해 수급자 및 공급자의 의료이용(제공) 행태를 거시적인 측면에서 살펴볼 수 있음. ⧠ 일반적으로 진료비 지출실태를 분석하기 위해서는 총진료비의 연도별 추이와 진 료비를 구성하고 있는 세부 요인들에 대한 분석이 필요함. ○ 총진료비 증가는 적용인구와 적용인구 1인당 진료비 증가로 세분화할 수 있음. － 적용인구가 늘면 진료비를 쓰는 대상자가 늘어나기 때문에 이로 인한 진료 비의 절대규모 증가분이 발생함. 적용인구의 증가는 정책적으로 결정되는 부분이 있어 진료비 증가에 절 대적인 변수는 아닐 수 있음. 하지만 현재 진료비 분석에 있어서 적용인구가 갖는 의미는 절대인구수에 있기보다는 적용인구의 연령별 분포에 있다고 보아야 할 것으로 이 부분은 심층 분석에서 분석하고자 함. － 총진료비 중 적용인구 1인당 진료비는 적용인구의 증가분을 제외한 실질적인 진 료비 증가를 나타내는 것으로 객관적으로 비교할 수 있는 지표임. 특히, 의료급여의 경우 2008년 이후 차상위 대상자들의 건강보험 전 환, 사회복지통합전산망(행복e음) 도입에 따른 자산조사 강화 등으로 인해 대상자 수가 급격히 감소하고 있는 상황에서 1인당 진료비 변화 3) 분석방법은 신현웅 외(2011)의 의료급여 진료비 지출실태 분석방법을 참고하였음.의료급여 의료이용 실태분석
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46 의료급여 발전방안 모색 연구 가 더 의미가 있음. ○ 적용인구 1인당 진료비는 다시 ‘진료 양의 증가’로 인한 변동과 ‘진료 강도의 증가’로 인한 변동으로 세분화시켜 볼 수 있음. －진료량의 증가는 적용대상자가 1년에 의료기관을 방문(입원)한 일수로 ‘입 내원일수’를 활용할 수 있음. －또한 진료 강도의 증가는 의료기관에 방문(입원)한 일당 투입된 진료비의 크기인 ‘입내원일당 진료비’를 활용함. 〔그림 3-1〕 진료비 세부 구성요인 진료비 = 적용인구 × 적용인구 1인당 진료비 - (총진료비) 전체 의료급여 재정 흐름, 적용인구 대상자 증가의 절대규모 분석 - (적용인구 1인당 진료비) 전체적인 진료비 증가 정도 판단 적용인구 1인당 진료비 = 적용인구 1인당 입내원일수 × 입내원일당 진료비 - (적용인구당 입내원일수) 진료량의 변화로 소비자선택을 반영(일부 공급자 요인문제 포함) - (입내원일당 진료비) 진료강도를 의미하며 공급자 요인 반영 자료: 신현웅 외(2011) ⧠ 따라서 본 연구의 의료급여 진료비 실태분석에서는 의료급여 총진료비의 추이에 대해 살펴보고, 총진료비를 구성하는 세부요인들에 대한 연도별 추이를 분석함. ○ 즉, 적용인구, 적용인구당 진료비와 적용인구당 입내원일수, 입내원일당 진료 비에 대해 살펴보고자 함. ⧠ 또한 보다 실질적인 진료비 실태를 파악하기 위하여 각 지표들을 진료행태별(입 원/외래/약국)로 구분하였고, 의료급여 수급자격별 차이를 구분하고자 의료급여 종별(1종/2종) 진료비 실태를 제시하였음. ○ 또한 의료급여 진료비 실태의 비교대상으로서 건강보험 가입자의 진료비 지출 실태를 함께 제시하여 비교분석하였음. －단, 건강보험 가입자와 의료급여 수급자 간에는 연령구성이나 건강상태 등 이 달라 절대적인 진료비 수준을 비교하는 것은 편향이 있을 수 있어 각 지 표의 절대치 뿐 아니라 증가율을 함께 비교하였음.
제3장 의료급여 의료이용 실태분석 47 ○ 의료급여 진료비의 주요 증가요인으로 노인의료비 문제가 제기되고 있어, 65 세 이상 인구의 진료비에 대해서는 별도로 분석을 실시하였음. －전체 진료비 분석과 같이 진료행태별, 의료급여종별로 구분하였고, 노인인 구는 다시 전기노인(65-74세)과 후기노인(75세 이상)으로 구분하였음. ⧠ 분석에는 2007년부터 2014년까지의 각 년도 의료급여 통계연보와 건강보험 통 계연보 자료를 활용하였음.
제2절 의료이용 실태분석 결과
1. 총진료비
⧠ 의료급여 총진료비는 2014년 5.6조원 수준으로, 2007년 4.2조원 대비 1.4조원 증가하여, 연평균 4.9% 증가하였음. ○ 총진료비의 연도별 증가율은 2009년 6.2% 이후 지속적으로 감소하여 2012년 1.0% 수준까지 감소하였으나, 그 이후 다시 증가하여 2014년 6.3%에 이름. 〔그림 3-2〕 의료급여 총진료비 추이(2007-2014) 4.2 4.5 4.8 5.0 5.1 5.2 5.3 5.6 6.0% 6.2% 4.3% 3.7% 1.0% 2.1% 6.3% 0% 10% 20% -1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 의료급여 전체 증가율 (조원) 연평균증가율 4.9%48 의료급여 발전방안 모색 연구 ⧠ 건강보험 진료비 추이(2007-2014)와 비교해보면, 건강보험의 연평균 진료비 증 가율은 9.1%로 의료급여의 연평균 증가율이 더 낮음. ○ 각 년도 진료비 증가율도 모두 의료급여가 건강보험보다 낮으나, 의료급여의 경우 증가율 상승폭이 더 큼. ○ 의료급여 : 2012년 1.0% → 2013년 2.1% → 2014년 6.3% ○ 건강보험 : 2012년 4.7% → 2013년 5.2% → 2014년 7.5% ⧠ 이는 전반적으로 2008년 이후 차상위 대상자의 건강보험 전환, 사회복지통합전 산망(행복e음) 도입에 따른 자산조사 강화 등으로 인한 대상자 수 감소의 영향 이 컸으며, 2012년의 경우는 건강보험 약가인하에 따른 진료비 둔화요인이 큰 것 으로 판단됨. 〔그림 3-3〕 건강보험 총진료비 추이(2007-2014) 32.3 35.0 39.4 43.7 46.1 48.2 50.7 54.5 8.6% 12.5% 10.7% 5.5% 4.7% 5.2% 7.5% 0% 10% 20% -10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 건강보험 증가율 (조원) 연평균증가율 9.1% ⧠ 의료급여 종별로 나누어보면, 의료급여 1종의 연평균 증가율(2007-2014)은 7.5%인 반면, 의료급여 2종은 –9.3%로 상반된 추이를 보이고 있음. ○ 전체 의료급여 진료비의 91.1%를 차지하는 의료급여 1종의 총 진료비는 5.1 조원으로 지속적으로 증가하고 있음.
제3장 의료급여 의료이용 실태분석 49 －진료비 증가율은 의료급여 전체 진료비와 비교했을 때 다소 높은 수준이며, 전체 진료비 증가율 추이와 같이 2009년 이후 감소하는 경향을 보였으나, 2012년 이후 다시 증가하기 시작함. 의료급여(전체) 진료비 증가율 : 2012년 1.0% → 2013년 2.1% → 2014년 6.3% 의료급여(1종) 진료비 증가율 : 20012년 3.5% → 2013년 3.1% → 2014년 7.2% ○ 반면, 의료급여 2종의 경우, 2008년 이후 총진료비 절대치 자체가 감소하는 추세에 있음. －2008년 의료급여 2종의 진료비는 1조원 수준이었으나, 2014년은 0.5조원 수준으로 절반가량 감소하였음. ○ 이는 2008년 이후 국민기초생활보장제도의 대상자 관리기준 등의 변화로 인 한 지속적인 2종 대상자 수 감소와 2종 노인인구의 1종 대상자로의 전환 등에 기인하며 이에 대한 내용은 뒤에서 자세히 서술할 예정임. 〔그림 3-4〕 의료급여 1종 총진료비 추이(2007-2014) 3.3 3.5 3.9 4.2 4.5 4.6 4.8 5.1 5.5% 10.6% 9.0% 6.5% 3.5% 3.1% 7.2% 0% 10% 20% -1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 의료급여 1종 증가율 (조원) 연평균증가율 7.5%
50 의료급여 발전방안 모색 연구 〔그림 3-5〕 의료급여 2종 총진료비 추이(2007-2014) 0.9 1.0 0.9 0.7 0.7 0.6 0.5 0.5 9.2% -9.9% -13.0% -12.0% -15.7% -6.2% -1.4% -20% 0% 20% -0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 의료급여 2종 증가율 (조원) 연평균증가율 -9.3% ⧠ 진료행태별(입원, 외래, 약국)로 나누어 보면, 의료급여는 건강보험과는 달리 전 체적인 진료비 규모에 있어 입원 진료비규모가 외래 진료비보다 비중이 더 높게 나타났음. ○ 의료급여 2종의 경우 2008년 차상위 대상자(만성질환자, 18세 미만 아동)가 건강보험으로 전환되고 난 후인 2009년부터 입원진료비 비중이 외래진료비보 다 더 낮게 나타나 건강보험과 같은 양상을 보임. ○ 의료급여 전체 입원 진료비 증가율(2007-2014)은 7.3%로 건강보험 11.6%보 다 낮게 나타났으나, 외래 및 약국에 비해 가파른 증가추세를 보임. －외래의 경우에도 건강보험보다 낮은 증가율로 비교적 안정적인 증가율을 보여 왔으나, 최근(2013-2014) 증가율이 3배 이상 증가하였음. －약국의 경우, 건강보험의 약국진료비와 의료급여 입원, 외래 진료비에 비해 연평균 증가율이 매우 적었으며, 2011년 이후 대폭 감소한 것으로 나타남. 이는 2012년 약가인하로 인한 증가율 둔화 때문인 것으로 판단되며, 건 강보험보다 의료급여의 감소폭이 큰 이유는 만성질환 중심의 약가 인하 폭이 큰 것이 원인으로 판단됨.
제3장 의료급여 의료이용 실태분석 51 〔그림 3-6〕 진료행태별 의료보장종별 총진료비 추이(2007-2014) 의료급여 전체 건강보험 1,989 2,155 2,359 2,509 2,641 2,754 2,853 3,035 1,347 1,383 1,422 1,458 1,496 1,523 1,559 1,681 887 941 974 991 1,005 919 892 924 0000 0500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 외래 약국 (십억) 9,861 10,892 12,388 14,439 15,436 16,179 17,891 19,045 13,635 14,433 16,254 17,704 18,705 19,865 21,190 22,893 8,892 9,544 10,697 11,486 12,097 11,795 11,874 12,490 0 5000 10000 15000 20000 25000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 외래 약국 (십원) 의료급여 1종 의료급여 2종 1,630 1,759 2,014 2,249 2,413 2,560 2,667 2,855 1,035 1,050 1,105 1,169 1,239 1,296 1,343 1,464 647 686 746 793 833 784 772 809 0.0 500.0 1000.0 1500.0 2000.0 2500.0 3000.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 외래 약국 (십억) 322 366 315 260 228 193 186 181 311 332 317 289 257 226 216 217 240 255 227 198 172 135 119 115 0 50 100 150 200 250 300 350 400 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 외래 약국 (십억)
52 의료급여 발전방안 모색 연구 〔그림 3-7〕 진료행태별 의료급여 및 건강보험 총진료비 추이(2007-2014) 의료급여 건강보험 입원 입원 1,989 2,155 2,359 2,509 2,641 2,754 2,853 3,035 8.3% 9.5% 6.4% 5.3% 4.3% 3.6% 6.4% -20% -10% 0% 10% 20% -500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 입원증가율 (십억) 연평균증가율 7.3% 9,861 10,892 12,388 14,439 15,436 16,179 17,891 19,045 10.5% 13.7%16.6% 6.9% 4.8% 10.6% 6.4% -20% -10% 0% 10% 20% -5,000 10,000 15,000 20,000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 입원증가율 연평균증가율 11.6% 외래 외래 1,347 1,383 1,422 1,458 1,496 1,523 1,559 1,681 2.7% 2.8% 2.5% 2.6% 1.8% 2.4% 7.8% -20% -10% 0% 10% 20% -500 1,000 1,500 2,000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 외래 외래증가율 (십억) 연평균증가율 3.8% 1,035 1,050 1,105 1,169 1,239 1,296 1,343 1,464 1.4% 5.2% 5.8% 5.9% 4.6% 3.6% 8.9% -20% -10% 0% 10% 20% -200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 외래 외래증가율 (십억) 연평균증가율 5.9% 약국 약국 887 941 974 991 1,005 919 892 924 6.0% 3.5% 1.8% 1.5% -8.6% -3.0% 3.7% -20% -10% 0% 10% 20% 800 850 900 950 1,000 1,050 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 약국 약국증가율 (십억) 연평균증가율 0.7% 647 686 746 793 833 784 772 809 5.9% 8.8% 6.2% 5.1% -5.9% -1.5% 4.7% -20% -10% 0% 10% 20% -200 400 600 800 1,000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 약국 약국증가율 (십억) 연평균증가율 3.8% (십억)
제3장 의료급여 의료이용 실태분석 53 ○ 의료급여 종별로 의료급여 1종의 경우, 입원의 진료비 증가율이 9.8%, 외래와 약국이 각각 5.9%, 3.8%로 입원 증가율이 크게 나타났음. －외래 진료비는 입원 진료비보다 증가율은 낮으나, 꾸준히 증가하고 있는 추 세에 있음. －또한 건강보험과 비교했을 때 입원, 외래, 약국의 연평균 증가율 모두 건강 보험보다 낮았으나, 2014년의 전년도 대비 증가율이 입원과 외래 모두에서 건강보험보다 높게 나타남. ○ 의료급여 2종의 경우에는 모든 진료행태에서 마이너스 증가율을 보이고 있으 며, 입원 –9.2%, 외래 –5.8%, 약국 –11.5%로 약국의 연평균 증가율 폭이 가장 컸음. －또한 외래와 약국의 경우 2012년 이후 전년도 대비 증가율이 다시 증가하 기 시작하였으나, 입원의 경우 2010년 이후부터 다시 증가하기 시작함. 〔그림 3-8〕 진료행태별 의료급여종별 총진료비 추이(2007-2014) 의료급여 1종 의료급여 2종 입원 입원 1,630 1,759 2,014 2,249 2,413 2,560 2,667 2,855 7.9% 14.5% 11.7% 7.3% 6.1% 4.2% 7.0% -20% -10% 0% 10% 20% -500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 입원증가율 (십억) 연평균증가율 9.8% 322 366 315 260 228 193 186 181 13.8% -14.1% -17.3% -12.2% -15.3% -4.0% -2.6% -20% -10% 0% 10% 20% -50 100 150 200 250 300 350 400 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 입원 입원증가율 (십억) 연평균증가율 -9.2% 외래 외래 1,035 1,050 1,105 1,169 1,239 1,296 1,343 1,464 1.4% 5.2% 5.8% 5.9% 4.6% 3.6% 8.9% -20% -10% 0% 10% 20% -200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 외래 외래증가율 (십억) 연평균증가율 5.9% 311 332 317 289 257 226 216 217 6.8% -4.6% -8.9% -11.0%-12.0% -4.7% 0.6% -20% -10% 0% 10% 20% -50 100 150 200 250 300 350 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 외래 외래증가율 (십억) 연평균증가율 -5.8%
54 의료급여 발전방안 모색 연구 〔그림 3-8〕 진료행태별 의료급여종별 진료비 추이(2007-2014)-계속 의료급여 1종 의료급여 2종 약국 약국 647 686 746 793 833 784 772 809 5.9% 8.8% 6.2% 5.1% -5.9% -1.5% 4.7% -20% -10% 0% 10% 20% -200 400 600 800 1,000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 약국 약국증가율 (십억) 연평균증가율 3.8% 240 255 227 198 172 135 119 115 6.2% -10.8% -12.7%-13.0% -21.8% -11.7% -3.2% -30% -20% -10% 0% 10% -50 100 150 200 250 300 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 약국 약국증가율 (십억) 연평균증가율 -11.5%
