－메디케어&메디케이드 등록자들에 대한 재정적 지원(Financial Alignment Initiative for Medicare-Medicaid Enrollees)
메디케어&메디케이드 수급자들의 보건의료 및 지불시스템을 통합하여, 더 나은 협력을 가능하게 함.
－요양시설 환자들의 피할 수 있는 입원 감소 계획(Initiative to reduce avoidable hospitalizations among nursing facility residents)
수급자들에게 확장된 요양시설에서 향상된 임상서비스를 제공
제4장 미국 메디케이드 사례 고찰 및 시사점
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(참고) 메디케이드 만성질환예방 인센티브 모형
(Medicaid Incentives for the Prevention of Chronic Disease(MIPCE) Grants)
⧠ 메디케이드의 만성질환 예방 인센티브 모형은 수급자들이 건강행동(healthy behavior)을 실천함으로써 건강위험과 결과를 바꾸고자 하는 예방프로그램으로, 프로그램에 참여한 메디케이드 수급자에게 직접 인센티브 제공함.
⧠ 주요 특징
① 대부분의 주(state)가 한 개 이상의 건강행동 및 질환을 대상으로 프로그램 운영
② 인센티브로 현금 또는 현금성 물품(예를 들어, gift card)을 제공
③ 특정 인구집단에 초점을 맞추어 운영(예를 들어, 임산부, 정신질환자, 아동, 약 물중독자, 인종소수자 등)
④ 평가를 위해 무작위대조군연구(Randomized Controlled Trial) 방법을 사용
⧠ 대상 건강행동 또는 질환
○해당하는 질환과 건강행동은 주 마다 다름.
－흡연, 당뇨, 비만, 고콜레스테롤, 고혈압의 다섯 개 질환 건강행위(또는 질환) 중 최소 1개 이상을 각 주마다 선택함.
－참여하는 10개 중 6개 주정부에서 2가지 이상의 건강행위(또는 질환)을 목표 로 선택하고 있음.
<표 4-3> 참여 주정부 별 프로그램 대상질환
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의료급여 발전방안 모색 연구⧠ 프로그램
○행동변화를 유도하기 위한 다양한 접근방법들을 사용함.
－ 직통전화(helpline), 상담, 교육 및 훈련 프로그램, 체중관리교실, 건강 코치, 건강(wellness) 계획, FSA(fixable spending accounts) 등
○(사례 1 : 금연) 직통전화, 대면 또는 전화상담, 니코틴대체요법 또는 다른 약물 요법, 동료 코치, New hampshire “웹 기반 의사결정시스템” 활용
○(사례 2 : 당뇨) 예방 및 자가관리에 대한 교육 및 훈련 프로그램으로, 일부 주에 서는 치료협력, 건강코치, 일차의료기관 방문 또는 처방전에 대한 인센티브제공
⧠ 인센티브 형태
○인센티브는 현금보상, 선불카드, 기프트 카드 등의 형태로 지급되며, 약, 건강식 품, 운동시설 등록 등 건강관련 된 항목에 사용할 수 있음.
○(사례 1 : West virginia 주) “HAS(Health Saving Accounts)”를 제공하여, 예 방서비스를 잘 이용한다면 계좌에 본인과 주정부의 지원금이 함께 적립됨. 일정 연령수준이 되면 찾을 수 있음.
⧠ 인센티브 기전
○예방과 치료 관련 활동들에의 “참여”와 “건강결과”에 대해 보상
－참여 또는 행동변화(금연, 당뇨 자가관리 등)에 대한 보상
－7개 주에서는 향상된 건강결과에 대해서도 보상
－Connecticut 주에서는 “반복적인 참여”와 “반복적 건강향상”에 대해 추가 적인 인센티브 지원
○참여 대상자 뿐 아니라 “의료공급자”의 참여에 대해서도 보상
－7개 주에서는 공급자들이 프로그램에 대해 인센티브화하기 위해 보상체계 마련
제4장 미국 메디케이드 사례 고찰 및 시사점
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사례 인센티브
형태 인센티브 기전 지급방식
Medicaid Incentives for the Prevention of Chronic Diseases Model
경쟁
○
토너먼트 (prize)
경쟁을 통한 수상
선별된 주정부에만 추가예산지원
－Connecticut 주에서는 등록참가자 당 $35를 지원하며,
－Hawaii 주에서는 참가에게 제공하는 서비스 당 $308,
－Minnesota 주에서는 연구 관련 비용을 보전하기 위해 최대 $278,000 지원
〔그림 4-10〕 메디케이드 만성질환예방 프로그램 : 인센티브 기전
○주정부 차원에서는 연방정부에서 추가예산 지원 형태의 “재정적 인센티브” 제공
－토너먼트(prize)형태로 “절대적 경쟁 중심”의 보조금 및 성과금 방식 활용
－프로그램에 참여한 주정부 중 선별된 주에 대해서만 추가적 예산을 지원
○ 주정부 간의 경쟁을 통한 인센티브 기전으로 우리나라 의료급여 관련 인센티브 기전은 모두 토너먼트 형식인 것에 반해 Medicaid는 상대적 경쟁보다는 절대 적 경쟁 중심의 보조금 및 성과금 방식을 활용함.
<표 4-4> 메디케이드 만성질환예방 프로그램 : 주정부 인센티브 형태
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의료급여 발전방안 모색 연구⧠ 임상기준 및 질관리 센터(CCSQ)
○ 임상기준 및 질관리 센터(CCSQ)는 CMS 내에서 이루어지는 모든 질 관리 활 동에 대한 책임을 맡고 있음.
－또한 미국의 50개 모든 주에서의 질 향상 프로그램, 가치기반 구매 프로그 램, 국가 전체의 모든 의료제공자들에 대한 임상 기준과 조사 및 승인, 그리 고 CMS가 제공하는 치료 및 서비스에 대한 보장여부를 결정하는 역할을 수 행함.
○ 따라서 CMS 업무 전반에서 질 측정을 향상시킬 수 있는 전략과 함께 CMS의 임상 질을 향상시키기 위한 우선순위 선정 과정을 주도하며, CMS 내에서 대표 적으로 수행하고 있는 기능은 다음과 같음.
－ 질 향상을 위한 성공사례들과 필요한 기술들을 발견하고 이를 발전시키며, 적재적소에 실행함.
－ CMS 서비스 수급자에게 제공되는 서비스를 평가하기 위해 “성과측정시스 템”을 개발, 테스트 및 평가, 적용함.
－ CMS의 질 관련 활동들을 점검하고, 보건의료 질 개선 프로그램을 수행함.
－ 의료 공급자들에 대한 조사 및 승인, 강화 프로그램 등의 기획, 정책, 조정 및 실행을 관리·감독함.
○ 또한 CCSQ는 CMS가 추진하고 있는 “가치기반 구매제도(VBP)”를 실시 및 관 리하고 있으며, “질 관리와 가치 기반 인센티브”를 관리하는 그룹을 두고 있음.
－CMS는 메디케어 가입자에게 더욱 양질의 효율적인 의료를 적극적으로 구 매하기 위하여 가치기반 구매제도를 채택하고 있으며, 이에 따라 불필요한 비용을 감소시키면서도 서비스의 질은 향상시킬 수 있는 도구들을 개발하 고 있음.
제4장 미국 메디케이드 사례 고찰 및 시사점
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〔그림 4-11〕 CMS 조직구성 : 임상기준 및 질 관리 센터