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11장 의료급여

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(1)

11장 의료급여

의료급여제도의 개요 1

의료급여의 수가 기준

2

(2)

의료급여제도의 개요 1

1.의료급여의 적용대상

2. 수급권자의 선정절차 및 업무흐름 3. 의료급여의 보장기관 등

4. 의료급여의 지원범위 5. 의료급여기관

6. 의료급여의 절차

7. 의료급여기관별 진료범위 8. 의료급여 상한일수

(3)

의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 저소득 국민의 의료문제 를 국가가보장하는 공공부조제도

이 제도를 통해 국가는 의료급여기금을 조성하여 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 의료문제 즉, 개인의 질 병·부상·출산 등에 대해 의료급여서비스를 제공한다.

의료급여제도의 개요

1

(4)

의료급여기금

①국고 80%, 지방비 20%로 조성(서울특별시의 경우 국비 50%, 지 방비 50%)

②미국에서 1965년에 실시된 저소득층을 위한 Medicaid나 65세 이 상의 노인과 신체장애자, 중증신장질환자를 위한 Medicare 제도와 유사

③1977년 의료보호법이 제정되어 의료보호 시작, 2001년 5월 의료 급여법으로 전면 개정

의료급여제도의 개요

1

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1.의료급여의 적용대상

① 의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 구분되며 급여의 내용 및 기준이 달리 적용

② 국민기초생활보장법에 의한 의료급여 수급권자의 경우 근로능력이 없는 가구는 1종,

근로능력이 있는 가구는 2종으로 구분

(6)

1. 의료급여의 적용대상 (1) 1종 수급권자

1) 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 2) 다른 법률에 의한 적용자

3) 의료급여법에 의한 적용자

(7)

1. 의료급여의 적용대상 (1) 1종 수급권자

1) 국민기초생활보장법에 의한 수급권자

① 근로무능력세대 또는 다음 해당자

·18세 미만 / 65세 이상인 자

·중증장애인

·보건복지부장관이 정하는 질병 또는 부상에 해당하지 아니하는 질 병·부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료 또는 요양이 필요한 자

·임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자

·병역의무를 이행중인 자

(8)

1. 의료급여의 적용대상 (1) 1종 수급권자

1) 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 중

② 수급권자에 해당하지 아니하여도 생활이 어려운 자로서 일정기 간 동안 의료급여의 전부 또는 일부가 필요하다고 보건복지부 장관이 정하는 자

③ 장애인생활시설·노인주거복지시설·아동복지시설·정신질환 자,사 회복귀시설 및 정신요양시설·노숙인재활시설 등 보장시설수급자

④ 107개 희귀난치성질환자가 속한 가구

(9)

1. 의료급여의 적용대상 (1) 1종 수급권자

2) 다른 법률에 의한 적용자

①「재해구호법」에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람

②「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료급여를 받는 사람③「입양특례법」에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 아동

④「독립유공자예우에 관한 법률」,「 국가유공자 등 예우 및 지원에 관 한 법률」및「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사 람과 그가족으로서 국가보훈처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사 람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람

⑤「문화재보호법」에 따라 지정된 중요무형문화재의 보유자(명예보유 자 포함)와 그 가족으로서 문화재청장이 의료급여가 필요하다고 추천 한 사람중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람

(10)

1. 의료급여의 적용대상 (1) 1종 수급권자

2) 다른 법률에 의한 적용자

⑥「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」의 적용을 받 고 있는 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필 요하다고 인정한 사람

⑦「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」제8조에 따라 보상금등을 받은 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료 급여가 필요하다고 인정한 사람

⑧「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」에 따른 노숙인

등으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람

(11)

1. 의료급여의 적용대상

(1) 1종 수급권자

3) 의료급여법에 의한 적용자

① 일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람(행려환자)

② 보건복지부장관이 1종 의료급여가 필요하다고 인정하는 사람 (2) 2종 수급권자

① 국민기초생활보장법에 의한 수급권자 중 1종 수급권자에 해당하지 아니하는 자(근로능력가구)

② 보건복지부장관이 2종 의료급여가 필요하다고 인정하는 자

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2. 수급권자의 선정절차 및 업무흐름

•① 국민기초생활보장 수급권자(국민기초생활보장 수급을 신청한 경 우 의료급여 신청으로 봄)

신청주의 원칙 : 수급권자가 시·군·구(읍·면·동)에 연중 신청 -소득·재산 등의 생활실태조사(시·군·구 통합조사관리팀) -대상자 선정(시·군·구)

-자격상실 사유발생시 자격상실 조치(시·군·구), -직권주의 병행

(13)

2. 수급권자의 선정절차 및 업무흐름

② 타법 의료급여 대상자

• -이재민, 5·18 민주화운동 관련자 등은 시·군·구에 수급권자 인정 신청

- 국가유공자와 중요무형문화재 보유자 등은 국가보훈처장 및 문화재 청장 등이 자격확인 후 시·군·구에 추천

-신청 수급권자 인정여부 및 의료급여의 내용 결정(시·군·구)

③ 행려환자

-행려환자 발생 시·군·구 및 경찰관서에서 응급진료 조치 -경찰관서의 신원파악 및 무연고자 확인

-주민등록번호가 없으면 행려환자 관리번호 부여(시·군·구) -건강이 회복되거나 퇴원시 의료급여 자격상실조치(시·군·구)

(14)

2. 수급권자의 선정절차 및 업무흐름

•의료급여 수급권자의 자격 및 이력 관리:

•-사회복지통합관리망(행복e음)을 통해 이루어지며,

• 수급권자 선정 및 자격관리 업무: 건강보험공단의 의료급 여 자격관리시스템과 실시간 연계하여 처리

•급여개시일은 원칙적으로 수급권자로 결정된 날이며, 행려환

자·의사상자의 경우 진료를 시작한 날부터 급여가 실시된 것으

로 본다.

(15)

3. 의료급여의 보장기관 등 (1) 보장기관 및 업무위탁

①의료급여 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장 (보장기관)이 행함

②주거가 일정하지 아니한 수급권자의 경우 본인이 실제 거주하는 지역을 관할하는 시장·군수·구청장이 행함

③시장·군수·구청장의 업무 중 급여비용의 지급, 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리, 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집의 경우 건강보험공단에 위탁

④시장·군수·구청장의 업무 중 급여비용의 심사, 의료급여의 적정성 평가, 심사 및 평가기준 설정의 경우 건강보험 심사평가원에 위

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3. 의료급여의 보장기관 등 (2) 사례관리

① 의료급여를 과다 또는 과소 이용하는 수급자에 대하여 합 리적 의료이용을 유도하여 건강관리 능력 향상과 의료급여 재 정절감을 도모하고자 최근 도입

② 보건복지부장관, 시·도지사 및 시장·군수·구청장이 실시할

수 있으며, 이를위해 시·도 및 시·군·구에 의료급여 관리사(의료

인으로 의료기관에서 2년 이상 근무경력 소유자)를 두고, 동

사업의 지원을 위하여 의료급여 사업지원단을 설치·운영

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3. 의료급여의 보장기관 등

(3) 의료급여심의위원회와 의료급여기금

① 의료급여사업의 실시에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지 부(중앙의료급여심의위원회)와 시·도 및 시·군·구에 각각 의료급 여심의위원회를 둠

② 급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시·도에 의료급여기금이 설 치되고, 국고보조금과 지방자치단체의 출연금 등으로 기금 조성

③ 시·도지사는 의료급여기금에서 추정급여비용을 급여비용지급기 관인 국민건강보험공단에 예탁

④ 급여비용은 현물급여비용과 본인부담금지원비용(건강생활유지 비용, 출산전 진료비 등)으로 구분

(18)

4. 의료급여의 지원범위

(1) 의료급여의 내용 (2) 요양비

(3) 출산 전 진료비 (4) 장애인보장구 (5) 건강검진

(6) 건강생활유지비 지원

(19)

4. 의료급여의 지원범위 (1) 의료급여의 내용

①의료급여 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용 은 다음과 같음

- 진찰·검사 - 약제·치료재료의 지급

- 처치·수술과 그 밖의 치료- 예방·재활

- 입원 - 간호

- 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치

②의료수가기준과 그 계산방법 등은 보건복지가족부장관이 고시하 는「의료급여수가의기준및일반기준」에 의함

③보건복지부장관은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등은 의료급여의 대상에서 제외할 수 있음

④이외에 시장·군수·구청장은 수급권자에 대하여 긴급한 경우 등의 요양비 지급, 건강검진 실시와 함께 출산 전 진료비를 지원

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4. 의료급여의 지원범위 (2) 요양비

① “긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유”로 인하여 의료급여기관과 동 일한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 의료 급여를 받거나, 의료급여기관 외의 장소에서 출산을 한 때 지급

② 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유

- 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우

- 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자 동복막투석에 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액백)을 의료급여기 관외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우

- 산소치료 필요 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지 가족부장관이 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받은 경우 -제1형 당뇨병 환자가 제1형 당뇨 소모성 재료 요양비 지급기준에 따 라의사가 발급한 제1형 당뇨 소모성 재료 처방전에 의하여 혈당검사 에 사용되는 소모성 재료를 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우

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4. 의료급여의 지원범위 (2) 요양비

③ 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령 이 정하는 기관

• 의료급여기관에서 제외된 의료기관 및 약국(부속의료기관 등)

• 의약품판매업소(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료인 경우 보건 복지부장관이 고시하는 기준에 맞는 경우만 해당)

• 의료급여기관 외의 기관으로서 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가 정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 기관 (해당환자가 제공받는 경우만 해당)

• 제1형 당뇨병 환자에게 혈당검사에 사용되는 소모성 재료를 판매하 는 의료기기 판매업소

•선천성 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 의료급여기관 외의 의료기기판매업소

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4. 의료급여의 지원범위 (3) 출산 전 진료비

① 임신한 수급권자가 의료급여기관에서 받는 임신·출산과 관 련된 진료(출산 전후 산모의 건강관리 포함)를 지원 (시장·군수

·구청장이 국민건강보험공단의 수급자별 가상계좌에 적립)

②1·2종 수급권자 중 임신이 확인된 자에 대해 50만원 한도 내 에서 지원

③의료급여 대상 외에 비급여 대상에도 사용 가능

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4. 의료급여의 지원범위 (4) 장애인보장구

① 장애인수급권자에게 보장구에 대해 의료급여를 실시

② 1종과 2종에 따라 보장구 구입비용에 대한 기금 부담비율 이 다름(1종의 경우 기준액 이내에서 전액 기금에서 부담, 2종 의 경우 85%부담)

(5) 건강검진

•시장·군수·구청장은 수급권자에 대한 질병의 조기발견과 그에

따른 의료급여를 하기 위해 건강검진을 할 수 있음

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4. 의료급여의 지원범위 (6) 건강생활유지비 지원

·① 지원대상은 1종 수급권자(다만 본인부담금이 면제되는 18 세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호대상자, 선택의료급여기관 이용자와 급여제한자의 경 우 제외)

② 1인당 매월 6천원 지원(건강보험공단의 수급자별 가상계좌 에 지급)

③ 병·의원 외래진료시 본인부담금으로 차감하고 잔액은 정산

(25)

5. 의료급여기관

(1) 의료급여기관의 범위

(2) 의료급여기관에서 제외되는 의료기관

(3) 의료급여기관의 유형

(26)

5. 의료급여기관

(1) 의료급여기관의 범위

① 의료기관

② 보건소·보건의료원 및 보건지소. 보건진료소

③ 약국 및 한국희귀의약품센터

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5. 의료급여기관

(2) 의료급여기관에서 제외되는 의료기관

·①「의료법」에 의하여 개설된 산업장부속의료기관

·②「의료법」또는「약사법」에 따른 면허자격정지처분을 5년 동안 에 2회 이상받은 의료인 또는 약사가 개설·운영하는 의료기관 또는 약국(의료급여에서 제외되는 기간 1년이하)

•「의료급여법」에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2 회 이상 받은 의료기관 또는 약국(의료급여에서 제외되는 기간 1년 이하)

•「의료급여법」에 의한 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무 정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약

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5. 의료급여기관

(3) 의료급여기관의 유형

① 제1차 의료급여기관

·의원·치과의원·한의원·조산원

·보건소·보건의료원 및 보건지소. 보건진료소

·약국 및 한국희귀의약품센터

② 제2차 의료급여기관

·병원·치과병원·한방병원·요양병원

·종합병원

③ 제3차 의료급여기관

·제2차 의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료 기관

·상급종합병원 또는 종합병원 중에서 지역적 특성을 고려하여

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6. 의료급여의 절차

(1) 의료급여의 진료체계

진료체계는 3단계로 이루어지며, 수급권자는 의료

기관을 단계별(제1차 의료급여기관 → 제2차 의료급

여기관 → 제3차 의료급여기관)로 이용하도록 되어

있다

(30)

6. 의료급여의 절차

수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 제1차 의료급여기관 에 의료급여를 우선 신청하여야 한다.

제2차 의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있는 경우는 다 음과 같다.

·①단순물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 의료급여를 받고 자 하는 경우

·②한센병 환자가 의료급여를 받고자 하는 경우

·③장애인이 의료급여를 받고자 하는 경우

·④도서·벽지지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우

·⑤상이등급을 받은 자가 의료급여를 받고자 하는 경우

(31)

6. 의료급여의 절차

제2차 또는 제3차 의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있는 경우

·①응급환자인 경우

·② 희귀난치성질환자 및 중증질환자가 의료급여를 받고자 하 는 경우

·③제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여기관에서 의료급여를 받고자 하는 경우).

·④장애인이 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우

·⑤감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 고

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6. 의료급여의 절차

-일정한 거주지가 없는 노숙인 등은 노숙인진료시설(제1차 또 는 제2차 의료급여기관 중에서 지정)에서 의료급여를 신청하 여야 한다.

-다만, 노숙인 등이 응급환자인 경우나 분만하는 경우에는 노

숙인진료시설이 아닌 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에

의료급여를 신청할 수 있다.

(33)

6. 의료급여의 절차

제1차 또는 제2차 의료급여기관은 진찰결과 또는 진료 중에 제2차 또는 제3차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우

진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 하고

수급권자는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 이를 제출하여야 한다.

또한 7일 이내(공휴일 제외)에 진료를 예약하고 진료를 받는 때에

(34)

6. 의료급여의 절차

•의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전될 경우

의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나그 밖의 적절한 다른 의료급여기관(의뢰받은 의료급여기관이 제3차 의료급여기관인 경우 제2차 의료급여 기관 또는 제1차 의료급여기관, 제2차 의료급여기관인 경우 제1차 의료급여기관)으로 수급권자를 회송할 수 있다.

•의료급여기관은 의료급여를 의뢰받거나 회송받은 의료급여

참조

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