선택병의원제 개선

접근 단계 대상자

개별대상자 의료급여 제도 보건-복지 제도 수급자 공급자

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작동 기전 추진 시기

관리/통제 보상/지원 단기(1~2년) 중기(3~5년) 장기(5년~)

∨(단기) ∨(중기) ∨(단기) ∨(중기)

󰊱 발전방안 개요

󰊲 (목적) 선택병의원제 제도개선을 통한 수급자 적정의료이용 유도 및 건강관리에 대한 수급자 책임 강화

󰊳 (심사평가원 역할) 선택병의원제 제도개선 방안의 타당성·실효성 검증 및 건강관리 인센 티브 모형 개발

역할 내용

선택병의원 제도개선 방안의 타당성·실효성 검증

-선택병의원 대상자의 타기관 의료이용 시 본인부담을 인상하는 방안에 대한 타당성·실효성 평가 및 검증 실시

건강관리 인센티브 모형 개발

-본인부담 인상을 통해 확보된 재원, 이로 인한 재정절감분 등을 기반으로 선택병의원 대상자애 대한 건강관리 인센티브 기전 도입 모델 개발

가) 주요내용

⧠ 선택병의원제는 의료급여 수급자 중 동일 질환으로 여러 병의원을 이용하거나 중 복투약으로 인하여 연간 급여일수 상한(365일+90일, 180일)을 초과하여 의료급 여 혜택을 받고자 하는 자를 대상으로 운영됨.

○ 연간 의료급여 일수 초과 전 연장승인을 신청하면, 의료급여심의위원회에서 급여일수 연장승인이 타당하다고 판단한 수급자에게 특정 병의원을 지정하도 록 하고, 해당 기관 이용 시 의료급여 비용을 전액 본인부담 면제(1종)를 적용 함.

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⧠ 의료적 필요 여부를 떠나 선택병의원 대상자의 경우 대부분 과다이용자로서 적정 의료이용 및 건강관리가 필요한 대상자라 할 수 있음.

○ 그러므로 선택병의원이 수급자의 적정의료이용을 유도하면서도 수급자의 건 강관리를 지원해 줄 수 있도록 기능강화와 관리 및 보상기전이 필요함.

나) 심사평가원 역할

⧠ (선택병의원 제도개선 방안의 타당성·실효성 검증) 선택병의원 대상자의 타기관 의료이용 시 본인부담을 인상하는 방안에 대한 타당성·실효성을 평가하고 검증 하는 역할을 수행해야 함.

○ 현재 발생하고 있는 선택병의원제 왜곡 현상은 수급자가 선택병의원 이외에 타 기관을 이용하는 것에 대한 제약이 미흡한 것에 기인하고 있음.

－그러므로 타 기관 의료이용에 대한 접근성에 제약을 두기 위해, 본인부담의 인상 도입을 검토함.

○ (자발적 선택병의원제) 자발적 선택병의원제의 경우 현재 실효성 논란으로 폐 지를 하자는 주장도 제기되고 있지만, 만약 타 기관 이용 시 본인부담을 2배로 로 인상하는 등 타 기관 의료이용에 제약을 두게 되면, 현재 문제가 되고 있는 부적정 의료이용을 어느 정도 방지할 수 있는 기전이 확보됨에 따라 본래 선택 병의원제가 가진 “주치의”로서의 장점이 발휘될 수 있을 것으로 기대됨.

○ 선택병의원 대상자의 타기관 이용에 대한 본인부담 인상 시, 본인부담 인상 예 외 대상자를 선정하는 방안에 대한 검토가 필요함.

－수급자의 의료이용을 제한하는 제도의 경우, 선의의 피해자 발생 방지를 위 한 보완적 장치가 필요하기 때문임.

⧠ (건강관리 인센티브 모형 개발) 중장기적으로는 선택병의원제 대상자를 대상으로 한 건강관리 인센티브 시범사업을 도입하는 방안을 검토해볼 수 있음.

제5장 의료급여 발전방안 제시

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○ (필요성) 수급자 측면에서, 선택병의원제 대상자는 대부분 의료이용 과다이용 자로 의료이용 행태 개선의 여지가 많은 집단이라는 특성이 있으며, 공급자 측 면에서는 선택병의원 의료기관이 기본적으로 수급자의 건강관리를 지원하는 기능을 수행해야 할 책임이 있음에 따라 건강관리 인센티브 도입에 대한 명분 이 확보될 수 있음.

○ (인센티브 지급 기준) 이 때, 인센티브 지급기준은 크게 “의료이용 개선”, “건강 관리 개선”의 측면에서 검토될 수 있음.

○ (인센티브 재원) 인센티브 지급을 위한 재원 확보는 우선, “선택병의원제 타 기 관 본인부담 + 선택병의원제 재정절감액”을 기반으로 조성하고, 향후 확대하 는 방향으로 설계될 수 있음.

<표 5-3> 인센티브 지급 기준 예시

구분 지표 예시

의료이용 개선 - 개별 수급자 진료비 증감률

건강관리 개선

- 정기적 약물 복용 등 만성질환 관리 행태 - 건강검진 수검여부

- 흡연, 운동, 절주 등 건강행태 개선

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