11장 의료급여

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11장 의료급여

의료급여제도의 개요

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의료급여의 수가 기준

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의료급여제도의 개요

1

7. 의료급여기관별 진료범위

8. 의료급여 상한일수

9. 의료급여의 본인부담

10. 의료급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급

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7. 의료급여기관별 진료범위

(1) 제1차 의료급여기관(약국 제외) (2) 제1차 의료급여기관(약국)

(3) 제2차 의료급여기관

(4) 제3차 의료급여기관

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(1) 제1차 의료급여기관(약국 제외)

① 간단한 외과적 처치 및 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료

② 장기치료가 필요한 만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료

③ 질병상태·이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료 급여기관으로 이송을 하여서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료

④ 제1차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 것이 수급권자에게 유리하다고판단하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원진 료

⑤ 보건의료원에서의 입원진료

⑥ 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료(노숙인 진료시설인 제1차 의료급여기관만 해당)

⑦ 제2차 또는 제3차 의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료

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(2) 제1차 의료급여기관(약국)

① 처방전에 의한 조제

②「약사법」에 의하여 처방전에 의하지 아니한 직접 조제 (의약분업예외지역)

(3) 제2차 의료급여기관

① 의료급여 절차상 제2차 의료급여기관의 의료급여에 해당하 는 경우의 진료(응급환자·분만·희귀난치성질환자·장애인보장구 지급·감염병 관련·재활치료·한센병 환자·장애인·도서벽지지역·

국가유공자 관련)

② 제1차 또는 다른 제2차 의료급여기관으로부터 의뢰받은 환 자의 진료

③ 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 경과의

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7. 의료급여기관별 진료범위 (4) 제3차 의료급여기관

① 의료급여 절차상 제3차 의료급여기관의 의료급여에 해당하 는 경우의 진료(응급환자·분만·희귀난치성질환자·장애인보장구 지급·감염병 관련)

② 제2차 의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료

③ 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료

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•의료급여 수급권자가 의료급여기금으로부터 의료급여가 가 능한 상한일수는 모든 질환을 합하여 연간 365일로 제한되어 있었으나,

•최근에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 다음 질환의 경 우 각 질환별로 연간 365일을 상한일수로 하고 있다.

•다만, 인체면역결핍바이러스질환자의 경우 상한일수를 제한 하지 아니한다.

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8. 의료급여 상한일수 (1) 질환별 상한일수

① 등록 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환

② 다음 11개 만성질환

• 정신 및 행동장애(간질 포함)(F00~F99, G40~G41)

• 신경계 질환(G00~G37, G43~G83)

• 고혈압성 질환(I10~I15)

• 간의 질환(만성바이러스간염 포함) (B18, B19, K70~K77)

• 당뇨병(E10~E14)

• 호흡기결핵(A15~A16, A19)

• 기타 만성폐쇄성폐질환(J44)

• 대뇌혈관질환(I60~I69)

• 두개 내 손상(S06)

• 갑상선의 장애(E00~E07)

• 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52)

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8. 의료급여 상한일수 (2)의료급여일수 산정

매년 1월 1일~12월 31일 까지의 입원일수, 투약일수,

투약없이 외래로 급여를 받는 것의 급여일수, [제외]

①입원기간 중의 투약일수

②동일처방에 의해 원내 처방과 원외투약이 동시에 이루어지 는 경우 중복 투약일수

③ 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성 신부전증환자와 장기 이식을 받는 환자가 필수 경구약제만을 투여받는 경 우 그 투약일수

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8. 의료급여 상한일수

(3) 의료급여일수의 통보 및 연장

•급여일수가 상한일수를 초과하는 때에는 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 본인이 전액 부담

• 건강보험공단은 수급자에게 우편 등을 통해 급여일수가 180 일 이상이 되는 경우 분기별 1회, 300일 이상이 되는 경우 매 월 1회 정기적으로 통보해야 한다.

•급여일수 연장승인이 필요한 경우 수급권자는 등록 희귀난치 성질환, 등록 중증질환, 11개 만성질환 및 기타질환으로 구분 하여 질환군별 상한일수를 초과하기 전에 보장기관에 연장승 인을 신청해야 한다.

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(4) 선택의료급여기관 제도

목적: 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 수급권자에 대하여 집중적인 관리와 의료급여제도의 효율적 인운영을 위하여 도입

-의료기관의 중복방문이나 약물오남용 등으로 건강상의 위해 가 발생할 가능성이 높은 수급권자 및 급여상한일수 초과자의 경우 의료급여기관을 어느 한 곳(수급권자 본인이 자주 이용 하는 의원급 기관 선택 원칙)으로 제한함으로서 의료급여를 받을 수 있도록 한 것이다.

- 수급권자가 자발적으로 참여할수 있다.

-선택의료급여기관을 이용하는 경우 외래진료시 본인부담금 을 면제

-그러나 다른 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 선택의 료기관에서 발급한 의료급여의뢰서가 필요

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•급여비용은 그 전부 또는 일부를 의료급여기금에서 부담하지 만, 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은 본인이 부담한다.

이 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다.

•그러나 비급여대상의 경우 전액 본인이 부담한다.

•제1종 수급권자의 외래진료 시 일부 본인부담금 제도 는 2007년 7월 1일 이후 도입

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(1) 1종 수급권자의 본인부담금

③1종 수급권자 중 본인부담금 면제자

- 사유발생 시 당연 적용 : 18세 미만인 자, 행려환자, 등록희귀난치성 질환자, 선택의료급여기관 적용자

- 신청에 의한 적용(외래진료 본인일부부담 면제 신청서 제출 시) : 20 세미만 재학자, 임산부, 가정간호대상자

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(2) 2종 수급권자의 본인부담금

·①입원진료 시 본인부담금

- 급여비용의 10% 자연분만한 산모와 6세 미만의 아동의 경우 본인부담금을 면제

②암 등 중증질환자 본인부담금 경감(10% → 5% 적용) -약제는 구매비용의 5%

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(4) 의료급여 수급권자(1·2종) 보건기관(보건소, 보건지소, 보 건진료소) 이용시

·본인부담금 없음

(5)의료급여 수급권자(1·2종) 식대 본인부담금

① 입원식대 비용의 1식당 식사종류별 20% 부담(단, 정신과 정액수가 적용 환자 제외)

② 식대 본인부담 면제대상자: 행려자, 6세 미만 아동, 자연분 만 산모

③ 식대본인부담 경감 : 중증질환(등록암·화상환자, 심장 및 뇌 혈관질환자) 산정특례자(1, 2종 모두)의 해당 질환(합병증 포함) 에 대한 진료시 5%

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(6) 75세 이상 노인 완전틀니 본인부담금

① 1종 : 입원·외래 모두 의료급여비용의 20%

② 2종 : 입원·외래 모두 의료급여비용의 30%

③ 본인부담금 보상제 및 상한제 적용 예외

④ 레진상 완전틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리를 대상으 로 하며 7년주기로 1회 적용

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(7) 동일성분 의약품 중복투약자 관리

① 의료급여 수급권자가 동일상병으로 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복투약함에 따른 건강상의 위해 및 약물중독 위험을 방지하기 위해 도입

② 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일 성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방·조제받은 경우 관 리 대상

③ 위반횟수에 따른 본인부담금 기준을 개인별 누적관리하며 가중 제재

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(8) 의료급여가 제한되는 경우

① 시장·군수·구청장이 다음 사유에 제한하며, 의료급여기관은 사유 발생시 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청 장에게 신고

－수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여가 필요하게 된 경우

－수급권자가 정당한 이유없이 의료급여법의 규정이나 의료 급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

②급여제한 결정은 보장기관만이 할 수 있으며, 의료급여기관 에서 임의 급여 제한 불가

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(9) 수급권자가 전액부담(100분의 100)하는 경우

① 의료급여 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우

② 다음의 경우 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기금부담 급 여비용의상한금액을 초과하는 비용

•의료급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제·치료재료로서 그 약 제·치료재료의 상한금액이 대체 가능한 약제·치료재료의 상한금액의2 배 이상인 경우

•「국민건강보험법 시행규칙」별표 5 제1호나목(2)에 해당하는 약제·치 료재료의 경우

(약제·치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억이상 소요되어 보험 재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제

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• ④수급권자(무연고자 제외)가 입원 시 발생하는 식대 중 보 건복지부장관이 정하는 비용

• ⑤상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 경우 그 초과일수 에 대한 급여비용

• ⑥경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 고 시하는 진통·진양·수렴·소염제인 외용제제를 처방·조제받은 경우 그 외용제제 비용

(9) 수급권자가 전액부담(100분의 100)하는 경우

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(10) 본인부담금의 일부 보상제 및 상한제에 의한 본인부담 완 화

·의료급여기관에 지급한 본인부담금이 1종의 경우 매 30일간 2 만원, 2종의 경우 20만원을 초과 시 시장·군수·구청장을 그 초과 금액의 절반을 수급권자에게 지급

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11. 의료급여비용의 대지급 제도

급여비용의 일부를 의료급여기금에서 부담하는 경우에 그 나머지 급 여비용에 대하여는 수급권자 또는 그 부양의무자의 신청에 따라 시 도에 설치된 의료급여기금에서 이를 대지급할 수 있다.

[대지급기준]

2종수급권자가 의료급여기관에 입원하여 발생한 급여비용 중 본인부담금이 20만원을 초과한 경우

20만원을 초과한 금액중 수급권자 본인 또는 부양의무자의 신 청에 의해 보장기관이 승인한 금액

신청 승인 제출 청구 지급

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10. 의료급여비용의 대지급제도

신청

• 급여비용대지급신청서를 의료급여를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 시장·군수·구청장에게 제출

승인

• 시장·군수·구청장은 지체없이 대지급여부를심사·결정하고 이를 승인한 때에는 급여비용 대지급승인서를 수급권자 또는 그 부양의무자에게 발 급.

제출 : 수급권자 또는 그 부양의무자는 승인서를 의료급여를 행한 의료급여 기관에 제출

청구: 의료급여기관은 대지급결정금액을 의료급여비용 명세서에 기재하여 심사평가원에 심사청구

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11. 의료급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 (1) 청구 및 심사

(2) 청구는 의료급여기관이 의료급여비용 심사청구서에 의료 급여를 받은 자에 대한 의료급여비용 명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원에 제출함으로써 이루어짐

① 건강보험심사평가원은 급여비용의 심사청구를 받은 때에 는 그 심사청구내용이 의료급여의 기준 및 의료수가기준에 적합한지를 심사

② 심사평가원장은 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 40일 (전자문서교환방식의 경우 15일) 이내에 심사하여

의료급여비용 심사결과통보서를 -시장·군수·구청장,

-공단 및

-그 의료급여기관에 송부하여야 함

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11. 의료급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 (2) 지급

① 국민건강보험공단은 심사평가원으로부터 의료급여비 용 심사결과를 통보받아 시·도별 예탁금의 범위 안에 서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지급

② 급여비용 지급내역이 기재된 의료급여비용 지급통보 서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하 여야 함

•의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 급여비 용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

•다만, 약국 등 보건복지가족부령이 정하는 의료급여기관 은 처방전을 급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여 야 한다.

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1.의료급여기관의 급여비용 산정

2.의료급여기관의 종별가산율

3.진찰료

4.입원료

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1. 의료급여기관의 급여비용 산정

•의료급여기관의 급여비용은“의료급여수가의 기준 및 일반기준”

에 의한다.

•급여비용 산정은 “건강보험 행위 급여·비급여 목록표및 급여 상대가치점수”에 국민건강보험법 제45조에 의하여 고시한“건 강보험 요양급여비용의내역”의 단가를 곱한 금액과

•국민건강보험법시행령 제22조(약제·치료재료의요양급여비용) 에 따라 결정된 금액을 합하여 산정한다.

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2. 의료급여기관의 종별가산율

상대가치점수 제1편 제1부 행위급여 일반원칙에 의한 의료급여기관 종별가산비율은 다음과 같다.

다만, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 및 정신과 정액진 료비, 혈액투석 정액수가를 산정하는 경우는 적용하지 아니한다.

① 다음 의료급여기관 : 22%

· 제3차 의료급여기관으로 지정된 종합병원

· 제3차 의료급여기관으로 지정된 종합병원과 동일 구내에 설치되어 있는치과대학 부속치과병원

② 위에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학 부속치과병원, 허가 병상수가 30병상 이상으로 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대 학 부속한방병원 및 국립병원 한방진료부 : 18%

③ 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원 : 15%

④ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 : 11%

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1. 의료급여기관의 급여비용 산정

3. 진찰료

진찰료(약국은 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지 도료)은「행위 및 상대가치점수」제1부 행위 급여 일반원칙III.

‘차등수가’는 미적용.

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1일당 정액수가

-한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00–F99)와 간질(

G40,G41)에 해당하는 질병(정신질환)으로 정신과 전문의료급여기관 (병원 및 종합병원급의 정신과 포함)에서 진료한 경우에는 1일당 정 액수가로 산정한다.

-정신질환에 대한 정액수가에는 진찰료·입원료·투약료·주사료·정신 요법료·검사료 등 환자진료에 필요한 제반비용이 포함되어 있으므로 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축시키도록 노 력하여야 한다.

6. 정신질환수가기준

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11장 의료급여