접근 단계 추진 시기
개별대상자 의료급여 제도 보건의료 제도 단기(1~2년) 중기(3~5년) 장기(5년~)
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발전방안 개요
(목적) 의료급여 관리운영체계 개선작업을 뒷받침할 수 있는 거시적‧미시적 기초자료 구축 및 지속적인 모니터링 필요
(심사평가원 역할) 의료급여 실태조사 개발 지원 및 실태조사 결과와 심사평가원 심결 자료와의 연계 추진
역할 내용
의료급여 실태조사 개발지원
-의료급여사례관리사업지원단을 중심으로 조사내용, 조사대상, 조사방법 등 의료급여 실태조사 개발 지원
실태조사와
심결자료와의 연계 지원 -실태조사와 심사평가원의 심결자료와의 연계를 통해 데이터 활용성 증대 분석결과를 토대로
의료급여 제도 개선 제시
-조사결과 및 데이터 연계를 통해 확보된 자료를 토대로 거시적·미시적 의료급여 제도의 주기적 모니터링 및 개선방안 마련
가) 주요내용
⧠ (실태조사 필요성) 의료급여 관리운영체계 개선작업을 뒷받침할 수 있는 거시적‧
미시적 기초자료 구축 및 지속적인 모니터링 필요
○ (거시적 제도의 성과평가) 의료급여 제도에 대한 포괄적 평가를 통해 장기적으 로 제도의 목표 설정 및 추진 필요
○ (미시적 대상자별 의료이용 실태 파악) 의료급여의 각 사안들이 어떤 대상자들 에게 어떻게 발생하고 있는지에 대한 정확한 실태와 이를 방지하기 위한 대안 마련을 위한 기초자료로 활용
⧠ (운영모형) 제도 전반에 대한 정기적 평가와 각 사안별 평가를 병행하여 장·단기 적인 의료급여 개선시스템 운영
제5장 의료급여 발전방안 제시
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나) 심사평가원 역할
⧠ (의료급여 실태조사 개발지원) 의료급여사례관리사업지원단을 중심으로 조사내 용, 조사대상, 조사방법 등 의료급여 실태조사 개발 지원
○ 실태조사의 주요내용
－가구여건 (가족형태, 가족 간 지지망)
－건강실태 (육체적, 심리적 건강상태 판별)
－소득실태 (소득, 재산, 자동차 등의 규모와 안정성 파악)
○ 의료급여 욕구조사의 주요내용
－의료관련 간접적 욕구: 간병, 교통 서비스 등에 대한 욕구
－의료관련 직접적 욕구: 예방, 진료, 비급여 포함 본인부담 정도, 약제비 등
⧠ (실태조사와 심결자료와의 연계 지원) 실태조사와 심사평가원의 심결자료와의 연 계를 통해 데이터 활용성을 증대시킴.
○ 정책수립 및 평가에 효과적으로 활용하기 위하여 패널조사 형태로 구축이 필 요함.
－횡단면 조사만으로는 시간의 흐름에 따른 가구특성, 정책개입 등으로 인한 다양한 의료욕구 변화를 적절하게 추적하는데 제약이 있음에 따라 패널조 사로 수행
○ 또한, 2차 조사 자료가 가진 한계(기억의 오류, 정보의 누락 등) 보완 및 조사결 과의 활용성 증진을 위해, 청구자료 등 기존 자료와의 연계를 추진할 필요가 있음.
－실제 의료이용현황 자료인 청구자료 및 저소득층의 의료욕구 관련 정책에 대한 행정자료 등을 실태조사와 연계하여 연구결과의 함의 증대
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의료급여 발전방안 모색 연구〔그림 5-11〕 의료급여 실태조사 모델(안) 자료1
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자료2
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자료3 의료취약계층의 의료욕구 및
의료이용 실태조사 (정기적 패널조사)
심사평가원 의료급여 + 건강보험 의료이용 현황자료
(심결자료)
심사평가원 의료급여 사례관리 현황자료
(사례관리)
⧠ (분석결과를 토대로 의료급여 제도 개선 제시) 조사결과 및 데이터 연계를 통해 확보된 자료를 토대로 거시적·미시적 의료급여 제도의 주기적 모니터링 및 개선 방안을 마련해 나가야 함.
○ 의료급여 대상자들의 의료이용 실태 파악을 통해 적정의료이용 유도 방안 등 의 모색
－의료급여 진료비 증가요인에 대한 지속적인 모니터링을 통해 의료급여 지 출 추이에 대한 예측과 정책방향 설정
－장기입원, 불필요한 외래이용, 과다한 의약품 투약 등이 발생하는 대상자들 에 대한 개별 모니터링을 통해 적정의료이용 방안 모색
－의료급여 공급자인 요양기관들의 진료행태 분석을 통해 과다이용 유도나 부당의료행위 의료기관들을 파악하고 이에 대한 대안 마련
제5장 의료급여 발전방안 제시