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간호학 석사학위 논문
혈액투석을 받는
당뇨병성 신증 환자의
자가관리행위 영향요인
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
조 영 진
혈액투석을 받는
당뇨병성 신증 환자의
자가관리행위 영향요인
지도교수 김 춘 자
이 논문을 간호학 석사학위 논문으로 제출함.
2020년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
조영진의 간호학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장
김 춘 자
(인)
심 사 위 원
박 진 희
(인)
심 사 위 원
유 미 애
(인)
아 주 대 학 교 대 학 원
2019년 12월 23일
감사의 글
2018년 3월 강의실에 앉아 강의를 들으며 설레는 마음으로 석사과정을 시작 했습니다. 직장생활과 학업, 육아를 병행하면서 제 역할을 다하지 못하는 상황 에 가족과 동료들에게 미안함과 고마움을 느끼며, 지난 2년 동안 항상 옆에서 응원해 주시고 지켜봐주신 모든 분들께 감사의 인사를 드립니다. 논문의 시작에서 완성까지 세심하게 지도해 주시고 항상 저에게 격려를 아 끼지 않으신 김춘자 교수님께 깊은 존경과 감사를 드립니다. 또한 논문의 질 을 높이기 위해 세부적인 측면까지 지도해주신 박진희 교수님과 유미애 교수님 께도 감사의 인사를 드립니다. 간호사로서의 업무와 학업을 병행 할 수 있도록 배려해 주시고 격려해 주신 박선혜 수선생님과 이평애 수선생님께도 고마운 마음을 전합니다. 힘든 근무시 간에도 부족한 저에게 많은 양보와 용기를 주신 혈액투석실 선생님들께도 감사 드리며, 연구를 허락해 주시고 많은 도움을 주신 오복남, 이미자 수선생님께도 감사드립니다. 늘 부족한 딸이자 아내, 엄마인 저에게 큰 힘이 되어준 가족에게 깊은 감사 를 드립니다. 다시 공부할 수 있도록 대학원 진학을 응원해 주시고 물심양면으 로 도와주신 아버지, 제가 아내로 엄마로 살아갈 수 있도록 저를 위해 헌신하 신 어머니, 지친 저에게 큰 웃음을 주며 늘 같은 모습으로 사랑해 주는 남편 이용직님, 많이 챙겨주지 못해 미안한 아들 지훈이, 엄마랑 못 놀아서 항상 속 상한 딸 해슬에게 미안한 마음과 함께 무한한 감사를 드립니다. 논문이 잘 진행될 수 있도록 서로에게 힘이 되어준 대학원 동기 선생님들과
-국문요약-혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의
자가관리행위 영향요인
본 연구는 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감과 건강정보이 해력을 중심으로 자가관리행위에 미치는 영향요인을 파악하기 위한 횡단적 조 사연구이다. 본 연구는 경기도 S시 소재 2곳의 혈액투석실에서 정기적으로 혈 액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자 109명을 대상으로 2019년 7월 8일부터 9월 30일까지 구조화된 설문지와 의무기록을 이용하여 자료수집 하였다. 자가관리 행위는 전영희(2018)가 개발한 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관 리 측정 도구를 사용하였고, 자기효능감은 김주현(1995)이 개발한 구체적 자기 효능감 측정 도구를, 건강정보이해력은 Ishikawa(2008)등이 개발하고 Lee(2016) 가 번안한 한국어판 건강정보이해력 측정 도구를 각각 사용하였다. 수집된 자 료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 이용하여 연구목적 및 측정변수의 척도수준 에 따라 기술통계, Independent t-test와 one-way ANOVA, Pearson’s correlati on coefficient 및 Hierarchical regression으로 분석하였다.본 연구목적에 따른 주요결과는 다음과 같다.
1. 연구대상자의 자가관리행위 정도는 최대 115점에 평균 85.03(±13.1)점, 자기 효능감 정도는 최대 36점에 평균 25.12(±5.39)점, 건강정보이해력 정도는 최 대 56점에 평균 39.11(±9.57)점이었다. 연구대상자의 일반적 및 질병관련 특 성에 따른 자가관리행위는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
2. 연구대상자의 자가관리행위는 자기효능감과 유의한 양의 상관관계(r=.63, p<.001), 건강정보이해력과 유의한 양의 상관관계(r=.31, p=.001)가 있었다. 3. 연구대상자의 자가관리행위에 유의한 영향요인은 자기효능감(β=.59, p<.0 01)과 건강정보이해력(β=.22, p=.004)으로 나타났다. 회귀모형이 통계적으로 유의하였으며, 자가관리행위에 대한 자기효능감의 설명력은 39%였고, 자 가관리행위에 대한 자기효능감과 건강정보이해력의 총 설명력은 43.5%로 나타났다(R²=.435, F=40.88, p<.001). 본 연구를 통해 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위의 유 의한 영향요인은 자기효능감과 건강정보이해력으로 확인되었다. 따라서 본 연 구결과를 토대로 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감을 높이고, 건강정보이해력을 높여 자가관리행위를 향상 시킬 수 있는 중재 전략 및 프로 그램 개발을 제언한다. 핵심어 : 건강정보이해력, 당뇨병성 신증, 자가관리행위, 자기효능감, 혈액투석
차
례
국문요약 ···ⅰ 차 례···ⅲ 표 차 례···ⅴ 부록차례 ···ⅵ Ⅰ. 서론 ···1 A. 연구의 필요성 ···1 B. 연구의 목적 ···4 C. 용어의 정의 ···5 Ⅱ. 문헌고찰 ···6 A. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 ···6 B. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 영향요인···9 1. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감···9 2. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 건강정보이해력···11 Ⅲ. 연구방법 ···13 A. 연구 설계 ···13 B. 연구 대상자 ···13 C. 연구 도구 ···15 D. 자료 수집 방법 및 절차 ···17 E. 자료 분석 방법 ···18Ⅳ. 연구결과 ···19 A. 대상자의 일반적 및 질병관련 특성 ···19 1. 대상자의 일반적 특성···19 2. 대상자의 질병관련 특성···21 B. 대상자의 자가관리행위, 자기효능감, 건강정보이해력 정도···22 C. 대상자의 일반적 및 질병관련 특성에 따른 자가관리행위의 차이···24 1. 대상자의 일반적 특성에 따른 자가관리행위의 차이···24 2. 대상자의 질병관련 특성에 따른 자가관리행위의 차이···26 D. 대상자의 자기효능감, 건강정보이해력, 자가관리행위와의 상관관계 ··28 E. 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인···29 Ⅴ. 논의 ···31 Ⅵ. 결론 및 제언 ···36 A. 결론···36 B. 제언 ···37 참고문헌 ···38 부록 ···51 ABSTRACT ···65
표 차 례
표 1. 대상자의 일반적 특성···20 표 2. 대상자의 질변관련 특성 ···21 표 3. 대상자의 자가관리행위, 자기효능감, 건강정보이해력 정도···23 표 4. 대상자의 일반적 특성에 따른 자가관리행위 차이···25 표 5. 대상자의 질병관련 특성에 따른 자가관리행위 차이···27 표 6. 대상자의 자기효능감, 건강정보이해력, 자가관리행위와의 상관관계···28 표 7. 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인···30부록 차례
부록 1. 연구대상자 설명문···51 부록 2. 연구대상자 동의서···55 부록 3. 연구설문지···56 부록 4. 아주대학교병원 IRB 심의결과 통지서···61 부록 5. 연구도구 사용 승인메일···62Ⅰ.서론
A. 연구의 필요성
우리나라 혈액투석 환자는 2008년 33,427명에서 2018년 77,617명으로 매년 5 ∼8%로 빠르게 증가하는 추세이다. 의료기술의 발달로 말기신부전 환자의 신 대체요법이 증가하며 이 중 혈액투석이 차지하는 비율은 74%에 달한다(대한신 장학회, 2019). 말기신부전의 가장 흔한 원인은 당뇨병성 신증으로 전체 원인 질환 중 48.8%를 차지하며(대한신장학회, 2019) 당뇨병 환자의 30∼40%에서 발 생한다(대한당뇨병학회, 2016). 당뇨병성 신증으로 혈액투석을 받는 환자의 10 년 생존율은 34.1%로 사구체신염 71.4%, 고혈압 55.5%, 기타 원인질환 57.1% 에 비해 현저히 낮은 상태이다(대한신장학회, 2018). 당뇨병성 신증은 당뇨병의 미세혈관 합병증으로 알부민뇨의 증가와 사구체 여과율이 감소됨에 따라 신기 능 저하가 진행되어 말기신부전 상태로 이환되며 신대체요법 중 하나인 혈액투 석 치료를 시작하게 된다. 혈액투석 환자의 치료목표는 혈액투석으로 인한 합병증을 치료하고, 유지 투석과 연관된 높은 유병율과 사망률을 예방하는 것이다(United States Renal Data System[USRDS], 2018). 이를 위해서는 혈액투석 환자의 신체기능을 유지 하고, 최적의 삶을 유지하기 위한 방법으로 식이 조절, 약물복용, 운동과 휴식, 동정맥루관리를 통한 원활한 혈류유지, 투석일정 지키기, 처방된 투석시간 유지 하기 등의 자가관리행위가 필수적이다(박효미, 이혜순, 2010). 자가관리행위는 환자가 자신의 건강에 관심을 가지고 건강상태를 확인하며, 합병증 예방하고 증상을 조절하며 적정 건강 상태를 유지하고, 일상생활 속에서 질환의 심각도 를 최소화 하는 것이다. 또한 자가관리행위는 건강결과의 향상을 가져오며, 합 병증과 사망률을 감소시키고 건강한 삶을 유지할 수 있도록 해 준다. 그러나많은 혈액투석 환자는 의도적으로 투석 치료 시간을 생략하거나 단축하고 수분 과 식이의 적절한 관리를 유지하지 못하기 때문에(Hecking, 2018) 합병증이나 사망률이 높다. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위는 당뇨병 관리와 혈액 투석 관리를 병행해야하며 두 가지 모두를 고려한 관리가 필요하다. 일상생활 에서 두 질환의 관리 방법을 결정해야 하는 다양한 상황이 지속적으로 발생되 므로 환자 스스로의 관리 능력을 높이는 것이 가장 중요하다. 이들을 위한 관 리는 식이요법, 약물요법, 신체적 활동, 자가 모니터링 및 정기적인 의학적 점 검 등이 동시에 이루어지는 점을 감안할 때, 당뇨병성 신증으로 혈액투석 치료 를 받는 환자들에게는 당뇨 또는 말기신부전과 같이 단일 질환의 관리를 넘어 서 더욱더 통합적인 자리관리행위 능력이 요구되어지며(Lai, Ishikawa, Kiuchi, Mooppi, & Griva, 2013) 이러한 자가관리행위의 영향요인은 자기효능감이다(전 영희, 2019). 자기효능감은 다양한 학습 경험을 통해 개인이 원하는 결과를 얻기 위해 필요한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 신념으로 증상을 조절 하는데 중 요한 역할을 하며, 환자의 전체적인 기능 수준과 관련(Zulkosky, 2009)이 있다. 건강행위의 변화 요소인 자기효능감은 만성 신체질환을 가진 대상자의 부정적 인 심리상태를 극복하고 치료를 위한 자가관리행위를 증진하는데 영향을 미친 다(최미경, 안수연, 2015). 혈액투석 환자는 병원치료를 지속해야 하고 개인, 가 정과 직장 생활에서 주어진 역할을 지속해야 하므로 건강을 유지하고 질적인 삶을 유지하기 위해서는 자기효능감이 필요하며(이영희, 김혜숙, 2015), 선행연 구에서 자기효능감이 증가할수록 자가관리행위가 향상되었으므로(서영미, 최원
위해서 필요한 정보를 이해하고 이를 바탕으로 실천할 수 있는 역량으로 식습 관, 운동, 의사처방전, 복약설명서 등 다양한 의료정보에 대한 이해를 포함한다 (김진현, 2018). 건강정보이해력은 단순히 건강정보를 읽고 이해하는 수준이 아 니라 이러한 정보를 개인의 건강문제 해결을 위해서 활용할 수 있는 능력을 포 함한다(손연정, 송은경, 2012). 건강정보이해력은 의학의 발달과 의료 세분화로 더욱 복잡하고 다양해진 건강 관련 의사결정과정에서 혈액투석 환자와 같은 만 성질환을 가지고 있는 환자의 건강행위를 결정짓는 주요한 요인으로 대두되고 있으며 낮은 건강정보이해력은 질병을 관리하고 예방하는 건강행위를 감소시켜 건강에 부정적 영향을 준다(황경남, 원혜정, 장인순, 이지연, 2018). 지금까지 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 한 국내연구를 보면 당뇨병에 초점을 두어 당뇨병성 신증 환자의 발생 실태, 최신 치료, 의학 적 관리 등에 관한 연구(김난희, 2015; 김주희 등., 2016; 이경미 등., 2019)가 대 부분이며 당뇨환자를 대상으로 한 연구(박주영, 고일선, 2012; 서영미, 최원희, 2017; 손나영, 양진향, 2013; 유은우, 이윤미, 2018; 윤수지, 2017)와 혈액투석 환 자를 대상으로(박효미, 이혜순, 2010; 연영란, 2012; 장형숙, 이창숙, 양영희, 2015) 한 각각의 자가관리행위 연구들은 많이 진행되었지만, 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 한 연구는 대부분 식이관리에 국한되어(이설 희, 2016; 이혜정, 2015)이루어졌으며, 건강정보이해력에 관한 국내 선행연구는 부족한 상태이다(조영문, 정지원, 2017). 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 한 국외연구는 제 2형 당뇨 및 만성신부전 환자의 자가관리 경험에 대한 질적 연구(Shirazian et al., 2016)와 당뇨병성 신증 환자의 자가관리 지식, 태도, 실천에 관한 연구(Ghannadi et al., 2016), 당뇨병성 신증 질병에 대한 이 해와 자가관리행위 및 동기부여(Schmidt, Wiles, Exeter, & Kenealy, 2019), 건 강정보이해력과 자가관리행위의 상관관계 연구(Lai, et al., 2013) 등이 있었다. 그 밖에 만성콩팥병(chronic kidney disease) 환자를 대상으로 한 여러 연구들 이 활발히 진행되고 있으나 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 특정한 연구는 국외연구에서도 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 혈액투석
을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위를 증진시킬 수 있는 중재 방법 모 색을 위한 연구로 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감, 건강정 보이해력과 자가관리행위의 정도를 파악하고 자가관리행위에 미치는 영향요인 을 분석하고자 본 연구를 시도하였다.
B. 연구의 목적
본 연구의 목적은 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감, 건강 정보이해력과 자가관리행위를 파악하고, 자기효능감과 건강정보이해력이 자가 관리행위에 미치는 영향정도를 확인하고자 하며 구체적 목적은 다음과 같다. 1. 대상자의 자기효능감, 건강정보이해력과 자가관리행위 정도를 파악한다. 2. 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성에 따른 자가관리행위의 차이를 파악한다. 3. 대상자의 자기효능감, 건강정보이해력과 자가관리행위간의 관계를 파악한다. 4. 대상자의 자가관리행위의 영향을 미치는 요인을 파악한다.C. 용어의 정의
1. 자기효능감 1) 이론적 정의 : 자기효능감은 개인이 원하는 결과를 얻는데 필요한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 신념이다(Bandura, 1977). 2) 조작적 정의 : 김주현(1995)이 혈액투석 환자를 대상으로 개발한 구체적 자 기효능감 도구를 사용하여 측정한 점수를 의미한다. 2. 건강정보이해력 1) 이론적 정의 : 건강정보이해력은 Healthy People 2010에서 정의한 “건강에 관련된 적합한 의사결정을 하기 위하여 필요한 기본 건강 지 식이나 서비스를 얻고 처리하고 이해하는 능력을 가진 정도” 를 의미한다(세계보건기구 미국보건사회복지부, 2000). 2) 조작적 정의 : Ishikawa 등(2008)이 당뇨병 환자를 대상으로 개발한 건강정 보이해력(Health Literacy Scale : HLS) 도구를 Lee 등(2016) 이 번안한 한국어판 건강정보이해력 도구를 사용하여 측정한 점수를 의미한다. 3. 자가관리행위 1) 이론적 정의 : 자가관리행위는 목표를 성취하기 위해 상황 변화와 관련된 행동 뿐 아니라 삶의 방식, 건강 문제, 계획, 협동, 정신적 지지와 관련된 사전행동을 말한다(Blok, 2017). 2) 조작적 정의 : 전영희(2018)가 당뇨병성 신증 혈액투석 환자를 대상으로 개 발한 자가관리행위 도구를 사용하여 측정한 점수를 의미한 다.Ⅱ. 문헌고찰
A. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위
자가관리행위란 만성질환을 다루기 위해 개인이 관여하는 역동적이고 상호 작용적인 일련의 과정으로 가족, 지역사회, 건강전문가와 함께 증상과 치료, 생 활방식의 변화 및 질병의 신체적, 심리사회적 결과 등을 관리하는 개인의 능력 을 말하며(Barlow, Wright, Sheasby, Turner, & Hainsworth, 2002), 자가관리 행위는 목표를 성취하기 위해 상황 변화와 관련된 행동 뿐 아니라 삶의 방식, 건강 문제, 계획, 협동, 정신적 지지와 관련된 사전행동(Blok, 2017)이다. 당뇨병성 신증은 당뇨의 합병증으로 인해 3개월 이상 신장의 구조 및 기능 의 이상이 나타나는 것(김난희, 2015)으로 질환이 진행됨에 따라 신장의 사구체 에서 혈액을 여과하는 능력이 떨어지고 이에 요소와 크레아티닌과 같은 노폐물 이 체내에 축적되는 것(Kallenbach, 2015)이다. 신기능 장애는 사구체 여과율을 통해 확인하고 5단계로 나누어 구분 하는데 1단계에서는 신장으로의 혈류가 증 가되어 신장의 비후를 가져 오고 사구체 여과율은 90ml/min/1.73㎡ 이상이며, 2 단계는 사구체 알부민뇨의 과여과가 막을 손상시켜 비정상적인 큰 분자들의 유 출이 발생하여 미세 증상이 나타나며 사구체 여과율은 60∼89ml/min/1.73㎡이 다(Kallenbach, 2015). 3단계에서는 알부민뇨가 200㎍/min이상이며, 사구체 여과 율은 30∼59ml/min/1.73㎡이고 4단계는 단백뇨도 증가하여 거대 알부민뇨가 나 타나며 사구체 여과율은 15ml/min/1.73㎡ 이하로 현저하게 저하되는 단계이다
4명 중 1명만이 당화혈색소 6.5% 미만으로 조절(대한당뇨병협회, 2018)하고 있 었다. 당뇨병의 발병에서부터 자가관리행위에 대한 중요성은 강조되고 있으나 당뇨병 환자들은 자가관리행위가 복잡하고 어렵다고 느끼고 있으며(김희진, 2018) 실제 당뇨 합병증으로 당뇨병성 신증이 발생되어, 혈액투석을 받는 환자 의 수는 증가(대한신장학회, 2018)하는 추세이다. 자가관리행위에 있어 당뇨병의 측면에서는 의료진의 약물 혹은 주사 처방과 같은 치료적 지시를 잘 이행하며, 혈당 조절에 영향을 미치는 건강한 식이, 운 동, 자가 혈당검사 등을 규칙적으로 수행하고, 스트레스와 같은 심리 상태를 관 리하는 것 등이 요구되어지며(ADA, 2016), 혈액투석의 측면에서는 식이 조절, 약물복용, 운동과 휴식, 동정맥루관리를 통한 원활한 혈류유지, 투석일정 지키 기, 처방된 투석시간 유지하기 등(박효미, 이혜순, 2010)이 요구되어진다. 당뇨 병성 신증으로 혈액투석을 시작하게 되면서 기존에 행하던 자가관리행위에 동 정맥루관리를 통한 원활한 혈류 유지하기, 투석일정 지키기, 처방된 투석시간 유지하기 등은 새롭게 추가되는 자가관리행위에 해당하며, 식이 조절의 경우 당뇨병성 만성콩팥병의 1기에서 4기에는 당뇨병 식이에 단백질과 염분의 제한 식이가 권고되지만, 혈액투석 치료를 시행하게 되는 5기에는 만성콩팥병 식이 가 권고(Burrowes, 2014)되어 잡곡밥 보다는 백미밥이 권고되며 칼륨과 인을 제한하는 식이요법이 추가되고, 잔여 신기능에 따라 수분섭취가 제한되며, 필요 한 양의 단백질 섭취를 권고하고 있다. 이처럼 당뇨병에 대한 관리에 만성콩팥 병에 대한 관리까지 더해지고 또는 당뇨병에서 시행했던 관리가 아닌 변화된 만성콩팥병의 관리를 이행해야 하는 복합적인 상황을 경험하게 되며 이를 효과 적으로 적응해야하는 과제를 갖게 된다(Kallenbach, 2015). 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 정도를 반영하는 지표 로 NKF-KDOQI(The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcom es Quality Initiative) 가이드라인에서 영양장애, 골대사 이상을 반영하는 칼륨, 칼슘, 인 등의 수치가 있으며 국내에서는 2009년부터 혈액투석적정성 평가에서 골형성장애를 나타내는 지표로 칼슘과 인을 곱한 수치가 55mMol/L 이하로 유
지되는 것을 목표로 하고 있다. 또한 혈액투석 환자의 수분관리의 지표로 투석 간 체중증가를 측정할 수 있으며 건체중의 4%이상으로 투석간 체중증가 시 과 다한 체액으로 인해 폐부종 및 고혈압을 유발하며 좌심실비대, 울혈성 심부전 등의 합병증을 초래하므로(Wong et al., 2017) 적절한 투석간 체중증가는 건체 중의 4% 미만을 권고하고 있다. 당화혈색소는 혈당관리의 지표로 8∼12주 이 전의 종합적인 혈당 상태를 나타내며 장기간의 혈당 조절의 중요한 지표로 당 뇨 환자에게 6.5% 미만으로 유지되는 것을 목표(대한당뇨병협회, 2018)로 치료 하며 저혈당 위험이 있는 혈액투석 환자에게 7%미만을 권고(KDOQI, 2012)하 고 있다. 당뇨병성 신증 환자의 당화혈색소 8.5% 이상의 상태는 높은 사망률과 관계가 있으며 임상의가 적극적 치료를 할 것을 권고하고 있다(Coelho, 2016). 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 실태를 보면 식이 측 면에서는 과반수 이상이 당뇨 식이와 만성콩팥병 식이 사이에서 혼란을 경험하 고 있으며(이설희, 2016), 약물에서도 비당뇨병성 신증 환자보다 당뇨병성 신증 환자가 약 2배 이상 약물이행이 낮았다(Hsu et al., 2015). 이러한 자가관리행위 실태는 당뇨병성 신증 환자 중에서도 혈액투석 치료를 받는 환자가 가장 취약 한 군(Taillefer, 2008)으로 나타났다. 따라서 당뇨병성 신증 혈액투석 환자의 자 가관리행위는 중요한 간호문제로써 자가관리행위를 증진시키기 위한 간호중재 의 개발이 필요하다.
B. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위
영향요인
1. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감 자기효능감은 특정 행위를 수행하는 능력에 대한 개인의 신념이며(Bandura, 1977), 인간은 자신이 가지고 있는 자기효능감에 의해 행동변화를 결정하는데, 이러한 행동변화는 결국 행위자인 자신이 그 행동을 능히 해날 수 있다는 기대 때문에 일어나며, 자기효능감이 행위의 선택과 지속에도 중요한 영향을 미친다 (Bandura, 1977). 당뇨 환자에서의 자기효능감은 자가관리행위에 영향을 미치는 주요 요인이 었으며(Siebolds, Gaedeke, & Schwedes, 2006), 처방된 운동이나 혈당 조절 및 식이조절 등의 건강관리 행위에 자기효능감이 가장 중요한 요인으로 작용 (Aljasem, Peyrot, Wissow, & Rubin, 2001)하였다. 박주영과 고일선(2012)의 연 구에서 자기효능 증진 전략을 사용한 당뇨환자 건강관리 교육이 그렇지 않은 건강관리 교육에 비해 자가관리행위 이행이나 혈당조절에 보다 효과적이었다. 이는 자기효능감이 당뇨환자의 자가관리행위에 미치는 직접적인 영향력을 보여 준다. 선행연구에서 당뇨환자의 자가관리행위에 있어 당뇨관련 자기효능감이 높아질수록 자가관리행위를 잘한다고 보고(서영미, 최영희, 2017; 손나영, 양진 향, 2013; 이윤미, 손연정, 이은주, 2012)하였으므로 당뇨환자의 자가관리행위에 있어 자기효능감은 중요한 변수임을 알 수 있다. 혈액투석 환자의 자기효능감에 관한 연구를 살펴보면, 혈액투석 환자의 자 기효능감 수준이 높을수록 자가관리능력이 높았으며 자기관리능력과 자기효능 감은 긍정적인 상관관계를 나타내었다(서남숙, 강승자 ,김재희, 김세자, 2013; John, Alpert, Kawi, & Tandy, 2013; Lai, et al., 2014). 혈액투석을 받는 당뇨 병성 신증 환자를 대상으로 한 선행연구에서도 자가관리행위와 자기효능감은긍정적인 상관관계(전영희, 2019)를 나타내었다. Ramezani, Sharifirad, Rajati와 Mohebi(2019)는 혈액투석 환자를 대상으로 자기효능이론 기반 교육을 시행한 중재 연구에서 교육 시행 후 자가관리행위가 향상되는 연구 결과를 보고하였으 며, 서남숙 등(2013)은 자기효능감이 높은 사람은 행동의 변화를 시도, 유지하 려는 동기화가 되어 있고 자신의 능력에 대한 확신을 가지고 있기 때문에 혈액 투석 환자의 자가관리행위 증진을 위한 간호중재에는 자기효능감을 증진시키는 전략이 포함되어야 한다고 하였다. Wu, Hsieh, Lin과 Tsai(2016)는 만성 신질 환자를 대상으로 한 선행연구에서 자기효능감은 질병에 대한 지식과 자가관리 행위의 매개변수로써 자가관리행위 증진을 위해서는 자기효능감을 향상 시킬 수 있는 중재 전략이 필요하다고 하였으며, 만성콩팥병 환자의 자가관리행위 효과에 대한 메타분석 연구에서도 자기효능감은 중간효과 크기의 영향을 미치 는 변수(Lin, Liu, Hsu, & Tsai, 2017)였다.
이상의 선행연구에서 자기효능감과 자가관리행위의 관계는 자기효능감이 높 을수록 바람직한 행위 변화를 일으키는 요인임을 알 수 있으므로 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 증진을 위해서는 자기효능감을 증진 시키는 전략이 고려되어야 한다.
2. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 건강정보이해력
건강정보이해력은 개인의 질병관리 및 건강유지를 위해서 필요한 건강정보 를 이해하고 이를 바탕으로 실천할 수 있는 역량으로 식습관, 운동, 의사처방 전, 복약설명서 등 다양한 의료정보에 대한 이해를 포함한다. 건강정보이해력은 단순히 건강정보를 읽고 이해하는 수준이 아니라 이러한 정보를 개인의 건강문 제 해결을 위해서 활용할 수 있는 능력을 포함한다(Son, Kim, Kim, & Son, 2012). 건강정보이해력은 상황별 개인에게 부여되는 역할에 따라 필요한 정보 의 접근과 이해, 활용을 위한 역량이라고 하며(Sorensen, 2012), 개인적 역량에 대해 주로 일상생활에서 건강문제를 효과적으로 대처하기 위해 요구되는 기능 적 이해력(functional health literacy), 고도의 인지적 문해력으로 사회적으로 습 득된 다른 정보와 함께 건강에 관한 정보를 조화롭게 이용하기 위한 상호작용 이해력(interactive health literacy), 그리고 생활사건에 대한 통제력으로 정보를 비판적으로 분석하여 습득 후 활용하는 비판적 이해력(critical health literacy)
으로 세분화(Nutbeam, 2000)하고 있다. 당뇨병 환자에서 건강정보이해력은 식이, 혈당모니터, 신체활동, 발관리 등 의 자가관리행위에서 유의한 양의 상관관계가 있었으며(신경숙, 2017), Dahal과 Hosseinzadeh(2019)의 연구에서 건강정보이해력은 당뇨병 지식, 신체 활동, 자 기효능 및 삶의 질을 향상시키는 데 도움이 되었다. 절단 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 당뇨발 환자 그룹은 비당뇨 환자 그룹보다 건강정보이해력이 부 족할 가능성이 8.07배 더 높았으며, 당뇨병 관리의 부족이 당뇨발 절단과 관련 있기 때문에, 절단 예방을 위해 당뇨병 자가관리 및 발 검사를 포함하는 건강 정보이해력 기반 교육을 개발하는 강력한 근거를 제공(Hadden, Martin, Prince, & Barnes, 2019)한다고 하였다.
유은우와 이윤미(2018)는 혈액투석 노인의 건강정보이해력에 관한 연구에서 건강정보이해력이 증가하면 자가관리행위를 효과적으로 수행할 수 있다고 하였 으며, 혈액투석 환자를 대상으로 한 연구에서도 건강정보이해력이 높을수록 환
자역할 이행이 높은 것으로 나타났다(조영문, 정지원, 2017). Lai 등(2013)의 연 구에서 당뇨병성 신증 혈액투석 환자의 소통적, 비판적 건강정보이해력은 자가 관리행위와 양의 상관관계가 있었다. 2017년 연구된 만성신질환자의 건강정보 이해력에 대한 체계적 문헌고찰에서, 낮은 건강정보이해력이 만성신질환 환자 의 약 1/4에 영향(Taylor et al., 2017)을 미쳤으며, 사망 위험이 높고 입원, 이 식 및 삶의 질과 같은 잠재적으로 중요한 다른 결과와 관련(Cavanaugh et al., 2010)된 것으로 나타났다. 또한 외과적으로 생성된 혈액투석 접근로(혈관 접근 및 이중도관)에 낮은 건강정보이해력을 갖은 환자는 적절한 건강정보이해력을 가진 환자에 비해 누공 및 이식 거부 반응이 나타날 가능성이 더 높았다 (Mazarova et al., 2017). 선행연구에서 노인 만성질환자의 건강정보이해력이 높을수록 복약 순응도가 높았으며(Lee, Yu, You, & Son, 2017), 건강정보이해력은 암 예방을 위한 건강 행동에 긍정적인 영향(황혜남, 2016, 2017)을 미치고, 규칙적인 운동, 금연, 절 주, 스트레스 관리 등과 같은 건강증진행동과도 유의미한 정적 관계를 가지는 것(정은영, 황선경, 2015)으로 나타났다. 오지혜와 박은옥(2017)은 지역사회 노 인 고혈압 환자를 대상으로 한 연구에서 건강정보이해력은 고혈압 자가관리행 위에 유의한 변수라고 하였다. 이상의 선행연구에서 건강정보이해력과 자가관리행위와의 관계는 건강정보 이해력이 높을 수 록 자가관리행위가 증진됨을 알 수 있으므로 당뇨병성 신증 혈액투석 환자의 건강정보이해력은 자가관리행위 증진의 중요한 요인임을 알 수 있다.
Ⅲ. 연구방법
A. 연구설계
본 연구는 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감, 건강정보이 해력과 자가관리행위 정도를 파악하고, 자가관리행위에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위한 횡단적 조사연구이다.B. 연구대상자
본 연구의 표적모집단은 당뇨병성 신증을 진단받고 말기신질환으로 이환되 어 혈액투석을 받는 환자이며 근접 모집단은 경기도 S시 소재 투석병상 32bed 규모 대학병원 1곳과 투석병상 68bed 규모 개인병원 1곳에서 당뇨병성 신증을 진단받고 말기신질환으로 이환되어 혈액투석을 받는 환자로 대학병원과 개인병 원 모두 입원환자가 아닌 혈액투석 치료를 위해 내원하는 외래 환자만을 대상 으로 하였고 대상자 선정기준에 부합되며 연구목적을 이해하고 연구 참여에 서 면 동의한 대상자 109명을 편의 추출하였다. 본 연구의 구체적인 대상자 선정 기준은 다음과 같다. 1) 당뇨병성 신증을 진단받고 혈액투석 치료를 받는 자 2) 주 2∼3회 정기적으로 혈액투석을 받고, 투석 기간이 3개월 이상인 자 3) 의사소통이 가능하고 설문지의 내용을 이해하고 답할 수 있는 자 본 연구에서 당뇨병성 신증을 진단받고 혈액투석 치료를 받는 자는 당뇨병 의 미세혈관 합병증으로 만성콩팥병이 진행됨에 따라 만성콩팥병 5단계, 사구체 여과율 15ml/min/1.73㎡미만의 상태에서 요독증을 포함한 체액과다, 불응성 고칼륨혈증, 불응성 산혈증과 같은 증상으로 투석을 통한 교정이 필요한 자이 다(Nesrallah et al., 2014). 본 연구에서 연구대상자를 혈액투석을 받은 지 3개월 이상인 환자로 선정한 이유는 대상자들이 혈액투석으로 인한 신체적 변화와 혈액투석 치료 및 간호에 대한 사회. 심리적 적응시간이 필요하며. 사회 심리적 적응의 첫 번째 시기가 동정맥 회로를 통해 투석이 가능한 6주에서부터 약 3∼6개월경이기 때문이다 (윤순호, 2008). 표본크기는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 다중회귀분석에 필요한 표본 수를 계산한 결과 검정력 .80, 유의수준 .05, 장형숙 등(2015)의 연구결과를 근 거로 한 효과크기 .15, 독립변수 5개를 적용한 결과 92명이었으며, 탈락율을 고 려하여 총 120명을 설문조사 하였고 이중 답변 내용이 불충분한 11부를 제외하 고 109부를 분석에 이용하였다.
C. 연구도구
본 연구는 구조화된 설문지를 사용하였으며 연구대상자의 일반적 특성 10문 항, 자가관리행위 23문항, 자기효능감 9문항, 건강정보이해력 14문항으로 구성 되어 있다. 그 외, 질병관련 특성으로 대상자의 혈액검사 결과와 투석간 체중증 가, 혈액투석기간, 당뇨유병기간은 의무기록을 검토하여 수집하였다. 1. 자기효능감 자기효능감은 김주현(1995)이 혈액투석 환자를 대상으로 개발한 구체적 자 기효능감 도구를 사용하였다. 본 도구는 총 9문항으로 각 문항의 점수는 “전혀 그렇지 않다” 1점에서 “항상 그렇다” 4점까지 리커트 4점 척도로 최저 9점에서 최고 36점까지이며 각 문항의 점수를 더한 총점이 높을수록 자기효능감이 높음 을 의미한다. 개발당시 연구의 신뢰도 Cronbach’s α 값은 .77이며 본 연구에서 도구의 Cronbach’s α 값은 .73이었다. 2. 건강정보이해력 건강정보이해력은 Ishikawa 등(2008)이 당뇨 환자를 위해 개발한 Health Literacy Scale(HLS) 도구를 Lee 등(2016)이 번안한 한국어판 건강정보이해력 도구를 사용하였다. 본 도구는 총 14문항, 3개의 하부영역인 기능적 영역 5문 항, 소통적 영역 5문항, 비판적 영역 4문항으로 구조화 되어 있으며, 각 항목은 “전혀 없었다” 1점에서 “자주 있었다” 4점까지 리커트 4점 척도로 최저 14점에 서 최고 56점까지이며 각 문항의 점수를 더한 총점이 높을수록 건강정보이해력 이 높은 것을 의미한다. 개발당시 연구의 신뢰도 Chronbach’s α 값은 .78이었으 며 각 영역별로 ‘기능적’ 영역 .84, ‘소통적’ 영역 .77, ‘비판적’ 영역 .65였다. 본 연구에서 도구의 Cronbach’s α 값은 .74였으며 각 영역별로 ‘기능적’ 영역 .87, ‘소통적’ 영역 .78, ‘비판적’ 영역 .86이었다.3. 자가관리행위 자가관리행위는 전영희(2018)가 당뇨병성 신증 혈액투석 환자를 대상으로 개발한 도구를 사용하였다. 본 도구는 총 23문항, 6개의 하부영역으로 식이관리 7문항, 운동관리 3문항, 매일 모니터 3문항, 약물복용 3문항, 투석 혈관 관리 3 문항, 스트레스 및 정보관리 4문항으로 구조화 되어 있으며 각 항목은 “전혀 그렇지 않다” 1점에서 “매우 그렇다” 5점까지 리커트 5점 척도로, 최저 23점에 서 최고 115점까지이며 각 문항의 점수를 더한 총점이 높을수록 당뇨병성 신증 혈액투석 환자의 자가관리행위가 높은 것을 의미한다. 개발당시 연구의 신뢰도 Cronbach’s α 값은 .83이었으며 본 연구에서 도구의 Cronbach’s α 값은 .82였 다.
D. 자료수집방법 및 절차
본 연구의 자료수집은 A대학병원의 기관연구윤리위원회의 승인을 받은 후 수행 되었으며(AJIRB-SBR-SUR-19-196) 연구 진행 전 연구자는 신장내과 주 치의에게 연구목적과 취지를 설명하고 동의를 얻었다. 연구 대상자 선정은 연구를 허락한 의료기관의 의무기록 자료를 검토하여 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자를 임의 추출하였고, 연구대상자의 윤리적 측면을 고려하기 위하여 연구대상자에게 연구의 목적과 진행절차에 대한 정보 를 제공하고 설문지는 연구목적으로만 사용한다는 내용을 제시하였으며, 동의 서에는 자의로 연구에 참여함과 언제라도 연구 참여에 대한 거부 및 중단 가 능, 비밀보장에 대한 내용을 포함하였다. 연구대상자가 연구참여 동의서 내용을 확인하고 서면으로 동의한 후 설문지를 작성하도록 함으로써 윤리적 측면을 보 호하였다. 본 연구의 자료수집 기간은 2019년 7월 8일부터 9월 30일까지 수행 하였으 며, 자료수집 방법은 구조화된 설문지를 이용한 자가보고형 설문조사와 의무기 록을 통해 수집하였다. 연구대상자의 의무기록 자료는 당화혈색소, 칼륨, 칼슘, 인의 수치와, 투석간 체중증가, 투석기간, 당뇨유병기간을 수집하였다. 설문지는 환자가 혈액투석을 받기 위해 혈액투석실을 방문할 때 연구자가 환자를 만나 연구의 목적을 설명하고 연구 참여 동의서를 받은 후에 실시하였다. 설문지는 연구자가 직접 대상자에게 배부하였으며 설문조사는 혈액투석 치료 후 시행 시 환자의 피로감과 불충분한 응답이 우려되므로 혈액투석 치료를 받기 전 환자 대기실에서 대기하는 동안 시행하였고, 설문시간은 10∼15분으로 작성된 설문 지는 설문 실시 후 응답자의 비밀유지를 위해 회수용 봉투에 담아 밀봉하여 연 구자가 직접 현장에서 회수하였다. 연구 대상자가 고령자이거나 설문지의 이해 능력이 부족한 대상자에게는 설문 내용을 직접 읽어주고 설문지 작성을 도왔으 며 설문지를 작성한 대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.E. 자료분석 방법
수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 이용하여 통계처리 하였고 구체 적인 분석 방법은 다음과 같다. 1. 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성, 자기효능감, 건강정보이해력, 자가관 리행위는 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였다. 2. 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성에 따른 자가관리행위의 차이는 Ind ependent t-test와 one-way ANOVA로 분석하였다.3. 대상자의 자기효능감, 건강정보이해력, 자가관리행위와의 관계는 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다.
4. 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위하여 위계적 다 중회귀분석을 실시하였다.
Ⅳ. 연구결과
A. 대상자의 일반적 및 질병관련 특성
1. 대상자의 일반적 특성 대상자의 일반적 특성으로 성별은 남자가 60명(55%), 여자가 49명(45%)으 로 나타났다. 연령은 29∼89세로 평균 61.45(±13.02)세였으며, 결혼 상태는 미혼 이 12명(10.9%), 기혼이 70명(63.6%), 이혼(사별)이 27명(24.5%)이었다. 교육정 도는 초등학교 졸업 이하가 22명(20.2%), 중학교 졸업이 15명(13.8%), 고등학교 이상 졸업이 72명(66.1%)으로 나타났다. 경제상태는 상(월수입 250만원 이상)이 24명(22%), 중(월수입 150∼250만원)이 15명(13.8%), 하(월수입 150만원 미만) 가 70명(63.2%)으로 가장 많은 비율을 차지하였다. 주거형태는 본인만 생활하 는 경우가 22명(20.2%)였으며, 가족과 함께 생활하는 경우가 87명(79.8%)으로 나타났다. 직업은 있다가 15명(13.8%), 없다가 94명(86.2%)으로 대부분을 차지 하였다.<표 1> 대상자의 일반적 특성 (N=109) 특성 구분 실수 백분율(%) 평균±표준편차 성별 남 60 55 여 49 45 나이(세) 61.45±13.02 (29∼89세) 결혼상태 미혼 12 10.9 기혼 70 63.6 이혼/사별 27 24.5 교육정도 초졸이하 22 20.2 중졸 15 13.8 고졸이상 72 66.1 경제상태 상(250만원 이상) 24 22 중(150∼250만원) 15 13.8 하(150만원 이하) 70 63.2 주거형태 본인 22 20.2
2. 대상자의 질병관련 특성 대상자의 질병관련 특성으로 당화혈색소는 평균 7.01(±1.30)%였으며 칼륨은 평균 5.43(±0.83)mMol/L, 인은 평균 5.15(±1.59)mMol/L로 나타났다. 칼슘인의 곱은 평균 45.54(±14.52)mMol/L였으며 투석간 체중증가는 정상군이 27명(24.8% ), 비정상군이 82명(75.2%)으로 다수를 차치하였다. 합병증이 있다는 70명(64.2 %)이었으며, 없다는 39명(35.8%)으로 나타났다. 대상자의 평균 투석 기간은 4.4 년(±4.5), 평균 당뇨유병기간은 17.2년(±10.9)으로 나타났다. <표 2> 대상자의 질병관련 특성 (N=109) 특성 정상범위 구분 실수(백분율) 평균±표준편차 당화혈색소 < 7% 7.01±1.30 칼륨 < 5.5mMol/L 5.43±0.83 인 < 5.5mg/dL 5.15±1.59 칼슘인의 곱 < 55mg/dL 45.54±14.52 투석간 체중증가 건체중의 4%미만 정상 27(24.8) 비정상 82(75.2) 합병증 유 70(64.2) 무 39(35.8) 투석기간(년) 4.4±4.5 당뇨유병기간(년) 17.2±10.9
B. 대상자의 자가관리행위, 자기효능감, 건강정보이해력 정도
대상자의 자가관리행위, 자기효능감, 건강정보이해력 정도는 <표 3>과 같 다. 대상자가 지각하는 자가관리행위 정도는 최소 55점 최대 113점으로 평균 85.03(±13.1)점으로 나타났다. 하부영역별 자가관리행위 정도를 살펴보면 식이 관리는 최소 14점 최대 35점으로 평균 25.22(±5.22)점이었으며, 운동관리는 최 소 3점 최대 15점으로 평균 10.40(±3.42)점이었다. 매일모니터는 최소 3점 최대 15점으로 평균 8.10(±3.40)점, 약물관리는 최소 9점 최대 15점으로 평균 14.00( ±1.60)점, 투석혈관관리는 최소 4점 최대 15점으로 평균 12.21(±2.51)점, 스트레 스 및 정보관리는 최소 4점 최대 20점으로 평균 15.11(±3.94)점으로 나타났다. 자가관리행위 하부영역 중 약물관리가 문항평균 4.66(±0.53)점으로 가장 높았 으며 매일 모니터 부분이 문항평균 2.70(±1.13)점으로 점수가 가장 낮은 것으 로 나타났다. 대상자가 지각하는 자기효능감 정도는 최소 11점 최대 35점으로 평균 25.12(±5.39)점으로 나타났다. 대상자가 지각하는 건강정보이해력 정도는 최소 14점 최대 56점으로 평균 39.11(±9.57)점이며 하부영역을 살펴보면 기능 적 건강정보이해력은 최소 5점 최대 20점으로 평균 14.45(±4.65)점으로 나타났 다. 소통적 건강정보이해력은 최소 5점 최대 20점으로 평균 14.03(±3.94)점으로 나타났으며, 비판적 건강정보이해력은 최소 4점 최대 16점으로 평균 10.59(±3. 82)점으로 나타났다.<표 3> 대상자의 자가관리행위, 자기효능감, 건강정보이해력 정도 (N=109) 변수 평균±표준편차 최솟값 최댓값 가능범위 자가관리행위 85.03±13.1 55 113 23∼115 식이관리 25.22±5.22 14 35 7∼35 운동관리 10.40±3.42 3 15 3∼15 매일모니터 8.10±3.40 3 15 3∼15 약물관리 14.00±1.60 9 15 3∼15 투석혈관관리 12.21±2.51 4 15 3∼15 스트레스 및 정보관리 15.11±3.94 4 20 4∼20 자기효능감 25.12±5.39 11 35 9∼36 건강정보이해력 39.11±9.57 14 56 14∼56 기능적 14.45±4.65 5 20 5∼20 소통적 14.03±3.94 5 20 5∼20 비판적 10.59±3.82 4 16 4∼16
C. 대상자의 일반적 및 질병관련 특성에 따른 자가관리행위
차이
1. 대상자의 일반적 특성에 따른 자가관리행위 차이 대상자의 일반적 특성에 따른 자가관리행위 차이는 <표 4>와 같다. 대상자 의 일반적 특성에 따른 자가관리행위는 나이 50세 이하는 83.95(±13.18)점, 51 세에서 65세는 84.53(±11.95)점, 66세 이상은 86.09(±14.40)점으로 나타났으며 이 는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=0.24 p=.786). 성별은 남자가 86.00(±13.4 2)점, 여자가 83.86(±12.75)점으로 통계적으로 유의한 차이(t=0.85, p=.398)는 없 었다. 결혼 상태는 기혼이 82.58(±10.47)점, 미혼이나 이혼(사별)한 그룹이 85.94 (±13.18)점으로 통계적으로 유의한 차이(t=0.97, p=.336)가 없었다. 교육정도는 초등학교 졸업 이하가 81.45(±13.31)점, 중학교 졸업이 89.53(±15.54)점, 고등학 교 졸업 이상이 85.19(±12.37)점으로 통계적으로 유의한 차이(F=1.73, p=.182)는 없었다. 경제 상태 ‘상’ 그룹은 82.96(±14.01)점, ‘중’ 그룹은 88.73(±14.15)점, ‘하’ 그룹은 84.96(±12.59)점으로 통계적으로 유의한 차이(F=0.90, p=.410)는 없었다. 주거형태는 혼자 생활하는 그룹이 85.32(±13.44)점, 가족과 같이 생활하는 그룹 이 86.5 6(±13.05)점으로 통계적으로 유의한 차이(t=-1.20, p=.236)는 없었다. 직 업이 있는 그룹은 79.67(±13.96)점, 없는 그룹은 85.89(±12.84)점으로 직업이 없 는 그룹의 자가관리행위 점수가 높았으나 통계적으로 유의미한 차이(t=-1.72, p=.088)는 없었다. 이상의 일반적 특성의 변수는 자가관리행위와 통계적으로 의<표 4> 대상자의 일반적 특성에 따른 자가관리행위 차이 (N=109) 특성 구분 실수 평균±표준편차 t or F p 나이 50세 이하 21 83.95±13.18 0.24 .786 51∼65세 45 84.53±11.95 66세 이상 43 86.09±14.40 성별 남 60 86.00±13.42 0.85 .398 여 49 83.86±12.75 결혼상태 기혼 70 82.58±10.47 0.97 .336 미혼,이혼(사별) 39 85.94±13.18 교육정도 초졸이하 22 81.45±13.31 1.73 .182 중졸 15 89.53±15.54 고졸이상 72 85.19±12.37 경제상태 상(월250만원 초과) 24 82.96±14.01 0.90 .410 중(월150∼250만원) 15 88.73±14.15 하(월150만원 미만) 70 84.96±12.59 주거형태 혼자 22 85.32±13.44 -1.20 .236 가족 87 86.56±13.05 직업 유 15 79.67±13.96 -1.72 .088 무 94 85.89±12.84
2. 대상자의 질병관련 특성에 따른 자가관리행위 차이 대상자의 질병관련 특성에 따른 자가관리행위 차이는 <표 5>와 같다. 당화 혈색소 7% 미만 그룹의 자가관리행위 점수는 85.18(±12.84)점, 7∼8.5%인 그룹 은 86.24(±12.95)점, 8.5% 이상인 그룹은 83.78(±14.20)점으로 당화혈색소가 높 은 그룹이 자가관리행위가 낮았으나 통계적 의미는 없었다(F=0.21, p=.808). 칼 륨이 5.5mMol/L 미만으로 정상인 그룹의 자가관리행위 점수는 85.63(±12.91)점 이었으며 5.5mMol/L 이상으로 높은 그룹의 자가관리행위 점수는 84.38(±13.41) 이었다. 정상군에서 자가관리행위 점수가 높았으나 통계적 의미는 없었다(t=0.4 9, p=.622). 인이 5.5mMol/L 미만으로 정상인 그룹의 자가관리행위 점수는 84.0 0(±13.56)점이었으며, 5.5mMol/L 이상으로 높은 그룹의 자가관리행위 점수는 8 6.90(±12.20)점으로 통계적 의미는 없었다(t=-1.11, p=.271). 칼륨인의 곱이 55m Mol/L 미만으로 정상인 그룹의 자가관리행위 점수는 84.92(±12.81)점이었으며 55mMol/L 이상인 그룹의 자가관리행위 점수는 85.55(±14.53)점으로 통계적 의 미는 없었다(t=-0.20, p=.840). 투석간 체중증가가 4% 미만으로 잘 조절되는 정 상 그룹의 자가관리행위 점수는 87.41(±16.26)점이었고 투석간 체중증가가 4% 이상되는 비정상 그룹의 자가관리행위 점수는 84.26(±11.90)점이었으며, 정상그 룹의 자가관리행위 점수가 높았으나 통계적 의미는 없었다(t=-1.08, p=.281). 합 병증이 있는 그룹의 자가관리행위 점수는 86.43(±13.63)점이었고, 합병증이 없 는 그룹은 82.54(±11.86)점으로 통계적 의미는 없었다(t=1.49, p=.138). 투석 기 간이 2년 미만인 그룹의 자가관리행위 점수는 82.46(±14.56)점이었고, 2∼5년인 그룹의 자가관리행위 점수는 84.53(±12.52)점이었으며 5년 이상 투석한 그룹의
<표 5> 대상자의 질병관련 특성에 따른 자가관리행위 차이 (N=109) 특성 구분 실수 평균±표준편차 t or F p 당화혈색소 7% 미만 61 85.18±12.84 0.21 .808 7∼8.5% 33 86.24±12.95 8.5% 이상 15 83.78±14.20 칼륨 5.5mMol/L 미만 57 85.63±12.91 0.49 .622 5.5mMol/L 이상 52 84.38±13.41 인 5.5mMol/L 미만 70 84.00±13.56 -1.11 .271 5.5mMol/L 이상 39 86.90±12.20 칼슘인의곱 55mMol/L 미만 87 84.92±12.81 -0.20 .840 55mMol/L 이상 22 85.55±14.53 투석간 체중증가 건체중의 4%미만 27 87.41±16.26 -1.08 .281 건체중의 4%이상 82 84.26±11.90 합병증 유 70 86.43±13.63 1.49 .138 무 39 82.54±11.86 투석기간(년) 2년 미만 26 82.46±14.56 1.60 .208 2∼5년 57 84.53±12.52 5년 이상 26 88.73±12.54 당뇨유병기간(년) 10년 이하 34 85.50±11.02 0.08 .919 11∼20년 43 84.40±14.76 21년 이상 32 85.41±13.15
D. 대상자의 자기효능감, 건강정보이해력과 자가관리행위간
의 상관관계
대상자의 자기효능감, 건강정보이해력, 자가관리행위간의 상관관계는 <표 6>과 같다. 대상자의 자기효능감은 자가관리행위(r=.63, p<.001)와 통계적으로 유의미한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, 건강정보이해력과 자가관 리행위(r=.31, p= .001)는 통계적으로 유의미한 양의 상관관계가 있는 것으로 나 타났다. 자기효능감과 건강정보이해력(r=.16, p=.097)은 통계적으로 유의미한 상 관관계는 없는 것으로 나타났다. <표 6> 자기효능감, 건강정보이해력, 자가관리행위간의 상관관계 (N=109) 변수 자기효능감 건강정보이해력 자가관리행위 r(p) r(p) r(p) 자기효능감 1 건강정보이해력 .16(.097) 1 자가관리행위 .63(<.001) .31(.001) 1E. 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인
대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 위계적 다중 회귀분석을 실시하였으며 그 결과는 <표 7>과 같다. 본 연구에서 독립변수에 대한 회귀분석의 가정을 검정하기 위하여 다중공선성과 잔차, 특이 값을 진단 하였다. 독립변수들 간의 다중공선성의 문제를 확인한 결과 공차 한계는 0.974 로 1.0 이하였고 분산 팽창계수도 1.026으로 기준치인 10 이상을 넘지 않아 다 중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다. 잔차의 가정을 만족하기 위한 잔차 의 선형성, 정규성, 등분산성의 가정도 만족하였으며, Dubin-Watson 검정을 통 해 잔차분석을 시행한 결과 1.919로 2에 가까워 자기상관성이 없는 것으로 나 타났다. 따라서 회귀식의 가정이 모두 충족되었다. 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 자가관리행 위와 상관관계를 보인 자기효능감, 건강정보이해력으로 위계적 다중 회귀분석 을 실시하였다. 모델 1에서 자기효능감을 독립변수로 투입한 결과 자가관리행 위를 39% 설명하였고(F=68.46, p<.001), 모델 2에서 자기효능감, 건강정보이해 력 변수를 투입한 결과 이들 변수는 자가관리행위를 43.5% 설명하였다(F=40.88 , p<.001). 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인은 자기효능감(β=.59, p<.001), 건강정보이해력(β=.22, p=.004)순으로 나타났다.<표 7> 대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인 (N=109) 모델1 모델2 상수 B β t p 상수 B β t p 자기 효능감 46.91 1.52 .63 8.27 <.001 37.47 1.43 .59 7.98 <.001 건강정보 이해력 0.30 .22 2.92 .004 R² .390 .435 Adj. R² .384 .425 Δ R² .041 F(p) 68.46(<.001) 40.88(<.001)
Ⅴ. 논의
본 연구는 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자가 지각하고 있는 자기효능 감과 건강정보이해력 정도를 알아보고 자가관리행위에 영향을 미치는 요인을 파악하여 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 증진을 위한 간 호중재 프로그램의 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 본 연구에서 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위 총점은 약 85점으로 전영희(2019)의 연구에서 보고된 약 76점보다 높은 점수가 나왔으 며, Ghannadi 등(2016) 연구에서는 약 53점으로 낮은 자가관리행위 점수가 측 정되었다. 본 연구에서 점수가 높았던 이유는 자가관리행위 측정을 자가보고형 설문지를 이용한 제한점 때문이라고 사료되며 추후 자가관리행위를 측정하는 방법에서 자가보고형 설문지와 객관적 지표를 설정하여 해석하는 것이 필요하 겠다. 자가관리행위를 각 하부영역별로 살펴보면 식이관리 약 25점, 스트레스 및 정보관리 약 15점, 약물관리 약 14점, 투석혈관관리 약 12점, 운동관리 약 10점, 매일 모니터 약 8점으로 가장 낮은 영역은 매일 모니터 부분이었으며 이는 혈 당, 혈압, 체중을 측정하며 연구대상자 스스로의 상태에 대해 모니터링하는 행 위로 당뇨환자를 대상으로 한 이혜란(2013)의 자가관리행위 연구에서도 혈당측 정과 운동관리 부분에서 낮은 점수를 보인 것과 비슷한 결과이다. 이는 혈액투 석을 받는 당뇨병성 신증 환자에게 중요한 부분임에도 만성질환으로 지쳐있는 상태로 소홀히 하는 경향이 있다고 추측된다. 혈액투석 환자를 대상으로 한 장 형숙 등(2015)의 연구에서 자가관리행위 중 가장 낮은 점수를 나타낸 영역은 식이관리였으며 본 연구 결과와는 상반되는 결과이다. 이는 당뇨병성 신증 혈 액투석 환자의 경우 비당뇨성 혈액투석 환자와 비교시 당뇨식이에서 만성콩팥 병 식이로의 전환과정을 거치며 그 중요성을 인식하여 식이관리에 중점을 둔 결과라고 추측되며 식이관리의 소홀은 저혈당, 수분 과잉 등의 합병증을 쉽게초래하기 때문이라고 사료된다. 향후 자가관리행위 중재 프로그램을 마련함에 있어 하부영역별 자가관리행위 정도에 대해 파악하고 중재 전략에 있어 미흡한 부분을 중점적으로 반영해야 할 것이다. 자가관리행위에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 위계적 다중 회귀분석 을 실시한 결과 자기효능감과 건강정보이해력이 자가관리행위에 영향을 미치는 변수로 파악되었고 자기효능감이 건강정보이해력에 비해 설명력이 더 높게 나 타났다. 이는 지역사회 노인 고혈압 환자를 대상으로 한 오지혜(2015)의 선행연 구에서 고혈압 자가관리행위에 영향을 미치는 변수로 자기효능감이 건강정보이 해력에 비해 설명력이 더 높게 나온 것과 일치하는 결과였다. 그 밖의 선행연 구에서도 자기효능감은 당뇨환자와 혈액투석 환자의 자가관리행위에 강력한 예 측인자로 제시되어, 자가관리행위 증진에 중요한 영향을 미치는 것으로 밝혀졌 다(김순영 등, 2018; 김정희, 2017; 박혁규, 권명진, 2018; 정진규, 정은영, 2017; Inoue, 2013; Lin, et al., 2017). 따라서 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자 스 스로 자가관리행위를 지속해 나가는 원동력인 자기효능감을 향상 시킬 수 있는 전략이 필요하다. 본 연구에서 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감은 약 25점 으로 나타났다. 이는 혈액투석 환자를 대상으로 동일한 도구를 사용한 전미영 (2015)의 연구에서 약 24점, 조영문 등(2011) 연구에서 약 24점, 이영희와 김혜 숙(2015)의 연구에서 약 25점과 비슷한 수준이다. 혈액투석 환자를 대상으로 한 연구와 당뇨병성 신증 혈액투석 환자들의 자기효능감 수준은 비슷한 것을 알 수 있었다. 이는 혈액투석 환자들을 대상으로 한 연구에도 당뇨신증 환자가 다 수 포함되어 있기 때문이라고 추측된다.
활발히 이루어질 수 있도록 이에 대한 지속적인 연구가 행해져야 할 것이다. 본 연구에서 건강정보이해력의 수준을 살펴본 결과 전체 건강정보이해력의 점수는 약 39점으로 나타났으며 각 하부영역의 점수는 기능적 약 14점, 소통적 약 14점, 비판적 약 10점으로 나타났다. 본 연구에 사용한 도구와 동일한 도구 를 사용한 연구를 살펴보면 당뇨 환자를 대상으로 한 신경숙(2017)의 연구에서 전체 점수는 약 38점 이었으며 기능적 약 14점, 소통적 약 13점, 비판적 약 10 점으로 비슷한 점수가 나왔다. 고혈압 환자를 대상으로 한 Qiu(2019)의 연구에 서 건강정보이해력 점수는 기능적 약 15점, 소통적 약 14점, 비판적 약 11점으 로 하부영역 중 비판적 건강정보이해력 점수가 낮았으며 이는 다른 선행 연구 들과 같은 결과이다(Heijmans, 2015; Inoue, 2013; Ishikawa, et al., 2008; Lai, et al., 2013; Lee et al., 2016). 비판적 건강정보이해력은 생활사건에 대한 통제 력으로 정보를 비판적으로 분석하여 습득 후 활용하는 능력이며 정보의 바다라 고 하는 현대사회에서 인터넷, TV 등 비교적 쉽게 접할 수 있으며 수시로 노 출되는 정보 환경 속에서, 노출되는 정보에 의해 비판없는 일방적인 의사결정 을 행하기 보다는 대상자 자신의 건강상태에 맞는 정보를 비판적으로 분석하여 습득 후, 활용하는 능력을 증진시키기 위한 중재 전략이 필요하리라 사료된다. 본 연구에서 일반적 특성에 따른 자가관리행위 차이의 통계적 의미는 없는 것으로 나타났다. 혈액투석 환자들을 대상으로 한 국외연구에서는 Ghannadi 등 (2016)의 연구에서 가족력, 교육정도와 유의한 상관관계가 있었고, Gela와 Men gistu(2018)의 연구에서 자가관리행위는 교육정도와 통계적으로 유의한 상관관 계가 있었으며, Natashia 등(2019)의 연구에서는 자가관리행위와 소득수준이 관 련이 있는 것으로 나타났다. 국내연구에서는 장형숙 등(2015) 연구에서 배우자 와 투석기간에 따라, 조윤희와 박연숙(2017)의 연구에서 성별에 따라, 임세미 등(2018) 연구에서 연령에 따라, 전영희(2019)의 연구에서 종교, 배우자, 경제상 태, 투석기간에 따라 자가관리행위의 차이가 있는 것으로 나타났다. 선행연구들 에서 자가관리행위에 차이를 보이는 일반적 특성은 연구마다 의미있는 변수가 각각 달랐고 본 연구와는 대상자 특성이 차이가 있으므로 추후 당뇨병성 신증
혈액투석 환자의 자가관리행위에 대한 체계적 고찰을 통해 자가관리행위에 의 미있는 일반적 특성 변수의 파악이 필요하리라 사료된다. 본 연구의 일반적 특성에서 직업이 없는 대상자 비율은 86.2%였으며, 경제 상태 ‘하’ 그룹의 비율은 63.2%에 해당하였다. 일반적 특성과 자가관리행위는 통계적 의미는 없었지만 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 생존율 분석 연구에서 사회경제적으로 낮은 그룹이 특히 생존율이 낮기(Vijayan et al., 2016) 때문에 직업이 없고, 경제상태가 불안정한 그룹을 위한 자가관리행위 중 재 프로그램을 우선적으로 마련해야 할 것이다. 다른 만성질환과는 달리 병원 에서 이루어지는 주 2∼3회의 투석 치료와 매일 권고되는 혈당체크 등으로 인 해 자가관리행위에 있어 경제적 부담이 크지만 직업이 없는 경우가 많은 비율 을 차지하며 경제적 상태도 대부분이 하위그룹에 속하므로 국가적 차원에서 사 회경제적 지원이 이루어져야 할 것이다. 본 연구에서 질병관련 특성에 따른 자가관리행위 차이의 통계적 의미는 없 는 것으로 나타났으며, 장형숙 등(2015)의 연구와 임세미 등(2018) 연구에서도 자가관리행위와 생리적 지표는 통계적 의미가 없었다. 조영제와 신영희(2011)의 연구에서 자가관리행위를 잘 할수록 혈중 인 농도는 낮게 나타났으나 혈중 칼 륨과는 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 자가관리행위와 생리적 지표의 관련 은 연구에 따라 그 결과가 달랐으나 여러 중재 연구에서 중재 프로그램 후 생 리적 지표가 개선되는 결과(김상숙, 조현숙, 강명수, 2017; 박효미, 이혜숙, 2010; 유미자, 2015; 이수진 등, 2009)가 나타나 대상자의 자가관리행위와 더불 어 간호중재 프로그램의 중요성을 인식할 수 있었다. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자는 다양한 측면의 간호 중재가 필요한
을 마련해야 할 것이다. 본 연구 결과 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 지속적인 자가관리행 위를 통해 건강 유지 및 증진할 수 있도록 자가관리행위에 가장 중요한 요인인 자기효능감을 촉진시켜 자가관리행위를 증진시킬 수 있는 중재 제공이 필요하 며, 교육중재나 정보제공에 앞서 대상자의 건강정보이해력을 확인한고 이에 적 합한 중재를 제공하는 것이 필요할 것이다.
Ⅵ. 결론 및 제언
A. 결론
본 연구는 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위에 미치는 영향요인을 알아보기 위한 횡단적 조사연구이며 혈액투석을 받는 당뇨병성 신 증 환자의 자가관리행위를 증진시키기 위한 간호중재 프로그램의 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자 109명을 대상으로 조사한 결과 자가관 리행위 정도는 최대 115점에 평균 85.03점으로 중간 이상의 점수로 나타났고, 자기효능감은 최대 36점에 평균 25.12점이었으며, 건강정보이해력은 최대 56점 에 평균 39.11점이었다. 연구대상자의 자가관리행위의 상관관계를 분석한 결과 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위와 자기효능감(r=.63, p<.0 01), 자가관리행위와 건강정보이해력(r=.31, p=.001)은 양의 상관관계가 있는 것 으로 나타났다. 연구대상자의 자가관리행위에 영향을 미치는 요인으로 자기효 능감(β=.59, p<.001), 건강정보이해력(β=.22, p=.004)이 유의한 예측요인으로 확 인되었으며(F=40.88, p<.001) 변수에 대한 설명력은 43.5%였다. 본 연구는 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위에 미치는 영향요인을 규명하여 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자가관리행위에 대한 이해를 도모하고 자가관리행위를 위한 간호중재 프로그램의 기초자료를B. 제언
이상의 연구결과를 기반으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 1. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 하부영역별 자가관리행위 정도를 파 악한 후 취약 부분을 개선하기 위한 중재 전략이 필요하다. 2. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 자기효능감을 강화하고 건강정보이 해력을 증진시킬 수 있는 간호중재 프로그램의 개발과 적용이 필요하다. 3. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 건강정보이해력 수준을 고려한 차별 화된 교육 자료 및 중재 프로그램 개발이 필요하다. 4. 혈액투석을 받는 당뇨병성 신증 환자의 심리적 변인에 대한 연구와 정서적 지지를 증진시킬 수 있는 중재 전략이 필요하다. 5. 본 연구를 일반화 시킬 수 있도록 다양한 지역으로 확대하여 반복연구 할 것을 제언한다.참고문헌
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