관절염 환자의 접근법
제주대학교 의과대학 내과학교실
김 진 석
서 론
관절통은 병원을 찾는 흔한 중상 중 하나이다. 통계에 따 르면 성인 인구의 1/4이상에서 근골격계 증상을 경험하는 데 인구의 약 5-10%에서 만성적인 기능의 상실을 유발하여 장 애를 가지고 살아간다. 또한 인구의 노령화와 함께 이러한 근골격계 질환의 발생과 이로 인한 장애의 빈도는 계속 증가 할 것으로 예측되고 있다.
처음 환자를 접하게 되는 위치에서 근골격계 질환의 성격 을 정확히 파악하여 효율적이며 올바른 치료로 유도하는 것 이 중요하며, 여기서는 주로 관절통을 주소로 병원을 방문하 는 환자들을 대상으로 초기 진단을 위한 병력 청취와 신체 검진, 검사 방법에 대해 살펴보고자 한다.
병력 청취와 신체 검진
1. 병력 청취와 신체 검진의 중요성
병력청취와 신체 검진은 근골격계의 통증이나 경직감으 로 내원하는 환자의 원인을 감별하는데 있어서 가장 중요한 부분이다. 실제로 정교한 병력 청취를 통해 80% 이상의 필요 한 정보를 얻을 수 있으며, 신체 검진을 통해 15%, 혈액검사 소견이나 방사선적 소견을 통해 나머지 5% 정도의 추가 정 보를 얻을 수 있다.
2. 병력 청취와 신체 검진의 중요 감별점
병력 청취와 신체 검진을 통해 얻어진 다음과 같은 정보 들은 감별 진단의 중요한 핵심이 되며, 추후 어떤 혈액 검사 나 영상 검사를 시행할 지 결정하는데 중요하다.
- 관절통이 관절에서 유발되는가 또는 관절 주위 조직에 서 발생하는가(articular vs periarticular) ?
- 급성인가 또는 만성적인 경과를 보이고 있는가(acute vs chronic) ?
- 관절통의 성격은 염증성인가 또는 비염증성인가 (inflammatory vs noninflammatory) ?
- 하나의 관절을 침범했는가 또는 여러개의 관절을 동시 에 침범하고 있는가(monoarticular vs polyarticular) ? - 관절 침범은 대칭성인가(symmetry), 어떤 관절을 침범하
고 있는가(distribution) ?
- 중추 관절을 침범한 증상이 있는가(axial symptom) ?
1) 관절통과 관절 주위 조직에서 발생하는 통증의 구분
근골격계질환의 진단 시 환자 병소가 되는 해부학적 구조 를 잘 알아야 한다. 관절의 구조에는 활막, 활액(synovial flu- id), 관절 연골(articular cartilage), 관절내 인대(intraarticular ligament), 관절 피막(joint capsule), 인접한 뼈(juxtaarticular bone)로 구성되어 있으며, 관절 외 혹은 관절 주위의 조직에 는 인대(extraarticular ligament), 건(tendon), 활액낭(bursa), 근 막(fasciae), 뼈, 신경과 피부로 되어 있고 이러한 곳의 병변도 관절 증상과 유사하게 나타난다. 주의 깊고 세밀한 진찰을 통하여 관절과 관절 외의 질환을 구별해야 한다. 관절의 문 제로 인한 통증은 환자에 의해 특정 관절로 국한되어 진술되 는 경우가 많다. 또한 관절 자체의 통증은 능동적(active), 수 동적(passive) 운동 모두에 제한을 주게 되며, 맞물림(locking) 이나 불안정성(instability)과 같은 기계적 문제가 유발되는 경 우에는 관절 자체의 이상인 경우가 더 많다. 반대로, 관절 주 위 조직, 즉 건이나 활액낭에서 발생하는 통증의 경우, 수동 적인 운동에는 통증이 없고 능동적인 관절범위운동(range of motion movement)을 시행하는 경우 더 악화되는 경향을 보이 며 통증이 특정 건이나 활액낭 부위에 국한되는 양상을 보이 게 된다.2) 기간, 발생 양상에 따른 구분
관절통의 기간 및 그 발생 양상이 중요한 감별점으로 기 능할 수 있다. 급성 관절염은 전통적 정의로 6주 미만의 기간
을 보이는 경우를 말하며, 만성 관절염은 보통 6주 이상 지속 되는 경우를 말한다.
만일 관절통이 갑자기 발생하며 수초, 수분간의 매우 짧은 기간 동안만 지속되는 경우, 그 원인은 대부분 외상성이다.
급성 관절통이 수시간에 걸쳐서 발생하고 1-2주에 걸쳐 유지되는 경우에는 감염성 관절염이나 결정 유발성 관절염 (crystal induced arthropathy)을 시사한다. 그러나 같은 감염성 관절염이라도 결핵이나 진균(fungus) 감염의 경우 긴 기간을 거치면서 천천히 경과하는 수가 있으므로 주의하여야 한다.
류마티스 관절염이나 골관절염(osteoarthritis)의 경우, 천천 히 지속적, 진행성의 경과를 보이는 것이 일반적이다. 때로 류마티스 관절염에서도 급성 관절염의 경과를 보이는 경우 가 있을 수 있으나 급성 다발성 관절염(acute polyarthritis)에 서는 오히려 parvovirus B-19 관절병증 같은 바이러스성 관절 염(viral arthritis)의 가능성이 더 높다.
3) 염증성 및 비염증성 상태의 구분
근골격계질환은 일반적으로 염증성과 비염증성 질환으로 분류된다. 염증성 질환에는 감염, 결정 유발성 관절염(통풍, 가성통풍), 류마티스관절염, 전신홍반루푸스, 강직성척추염 등이 있고 비염증성의 대표적인 질환으로는 골관절염이 있 다. 염증성 질환에 이환 된 관절은 특징적으로 일정 시간 운 동을 취하지 않은 상태로 있으면 경직(stiffness)이 발생한다.
반대로 기계적인 문제나 퇴행성 관절 질환이 있는 경우 관절 통은 휴식을 통하여 완화되며 운동으로 인해 악화되는 소견 을 보이게 된다. 염증성 관절 질환 환자에서는 특징적인 조 조 경직(morning stiffness)을 볼 수 있는데 이는 염증성, 비염 증성 관절증의 감별에 중요한 소견이다. 경직의 시간뿐만 아 니라 범위 및 기간이 또한 감별 요소이다. 류마티스관절염 및 전신홍반루푸스 등 전신성 류마티스 질환에서는 조조경 직의 기간이 1 시간 이상이면서, 전신에 나타나고, 오후 피로 감을 동반하는 경우가 많다. 그에 비해 비염증성 관절질환의 경우, 조조경직의 시간이 1시간 미만으로 짧게 지속되며, 이 환된 관절에 국한되어 나타나는 경우가 많고, 다른 전신 증 상을 동반하지 않는 것이 일반적이다.
4) 이환된 관절의 숫자에 따른 구분
급성 단관절염(acute monoarthritis)의 가장 흔한 원인으로 는 감염성 관절염과 결정 유발성 관절염, 그리고 외상을 고 려해야 한다. 특히 감염성 관절염의 경우, 적절한 치료가 빨 리 이루어지지 못하면 심각한 장애를 남길 수 있으므로 급성
단관절염이 있는 경우 어떠한 경우이든 먼저 감염성 원인에 대한 배제가 선행되어야 한다. 특히 80세 이상의 고령, 당뇨, 면역억제제의 복용, 류마티스 관절염, 인공관절을 가지고 있 는 경우, 관절 수술의 병력, 피부 감염이 있을 경우는 감염성 관절염의 위험요인임을 숙지하여야 한다. 급성 단관절염이 있을 때 가장 좋은 진단방법은 관절천자를 실시하여 감염, 통풍 등의 원인을 찾는 것이다.
만성 단관절염(chronic monoarthritis)이 있는 경우 생각해 야 할 가능성으로는 골관절염과 기계적 관절 손상, 진균 또 는 결핵성 관절염, 종양 등이 있다.
소수관절염(oligoarthritis)은 2~4개의 관절을 침범하는 경 우를 말하는데 혈청음성 척추관절염 (seronegative spondy- loarthroapthies; 강직성 척추염, 건선성관절염, 반응성 관절염 등)과 골관절염을 고려해야 한다.
5개 이상의 관절을 침범하는 경우를 다발성관절염 (pol- yarthritis)이라고 부른다. 만성 다발성관절염은 류마티스 관 절염이나 전신홍반루푸스에서 발생하는 관절염의 전형적인 양상이다. 만일 다발성관절염이 비교적 짧은 시간 동안만 지 속된 후 완화되는 양상을 보인다면 바이러스성 관절염이나 혈청병 (serum sickness)을 고려해야 한다.
5) 관절 침범의 대칭성(symmetry)의 유무 및 이환된 관절 의 위치를 통한 구분
대칭성 관절염으로 중수지절관절(MCP; metacarpophalangeal joint), 근위지절관절(PIP; proximal interphalangeal joint) 및 손 목 관절을 침범하나 원위 지절관절을 침범하지 않는 경우 류 마티스 관절염을 강하게 시사한다. 만성 다발관절염 또는 소 수관절염이면서 제1 수근중수관절(carpometacarpal joint), 원 위지절관절(DIP; distal interphalangeal joint)에 국한된 경우는 골관절염을 시사한다. 혈청음성 척추관절병증의 경우 관절염 은 비대칭성을 보이는 경우가 많고 하지의 큰 관절을 침범하 는 빈도가 높다.
6) 중추 관절(axial joint) 침범
중추 관절(axial joint)에는 척추 관절(spine) 및 천장관절 (sacroiliac), 흉골쇄골관절(sternoclavicular), 흉곽 등 중심에 위치하는 구조물이 포함된다. 말초 관절염이 있으면서 이러 한 중추 관절 증상을 동반하는 경우는 혈청음성 척추관절병 증 중 특히 강직성 척추염에서 특징적인 양상이다. 이외에 골관절염이 척추 관절에 이환될 수 있으며, 진행된 류마티스 관절염은 경추를 침범하여 제 1-2 경추간의 아탈구(atlantoaxial
Table 1. 류마티스 질환의 체계별 문진 항목 subluxation)를 일으킬 수 있다.
7) 관절 주변부 통증
관절염이 관절의 종창과 함께 운동 제한, 통증이 있는데 비하여 객관적 관절 부종의 증거가 없으면서 관절 주위 조직 및 근육에 통증을 호소하는 경우이다. 실제로 근골격계 문제 로 병원을 방문하는 상당수의 환자가 관절염이 아닌 이러한 관절 주변부 통증으로 도움을 요청하는 경우가 많다.
섬유근통(fibromyalgia)은 40-50 대 중년 여성에 많은 질환 이다. 대부분 수년 이상의 증상이 있으며 신체 검사상 관절 염의 소견이 나오지 않는다. 근력은 정상이고 특징적인 압통 점이 대칭으로 신체에 산재해서 나타난다. 3개월 이상 된 전 신 통증이 있으면서 기술된 18개의 압통점 중 11개 이상에서 통증이 유발되는 경우 섬유근통으로 진단할 수 있다. 조조 경직감을 호소하는 경우도 있고 불면증을 호소하는 경우가 많다. 스트레스에 의해 유발될 수 있다.
기타 비특이적이거나 비상식적인 증상을 보이는 경우, 즉 여러가지 신체화 증상이나 비정상적인 연관통을 호소하는 경우는 관절의 병이 아닌 경우가 많고, 섬유근통이나 건강염 려증 등일 가능성이 더 높아진다.
8) 체계별 문진
전신의 신체증상의 체계별 문진을 통해 유용한 진단적 정 보를 얻을 수 있다(Table 1). 예를 들어 발열이 있는 경우 전 신홍반루푸스, 감염을 고려해야 하며, 발진이 동반된 경우 전신홍반루푸스, 건선관절염을 생각할 수 있다. 손톱이상이 관찰되면 건선관절염, 반응관절염을 고려해야 하고, 근육통 이 있는 경우 섬유근통, 스타틴 또는 약물유발근육병증에 의한 증상일 수 있음을 염두에 두어야 하며, 다발근염, 신경 병에서는 근력저하가 동반될 수 있다. 이처럼 다양한 근골
격계 질환에 의해 관절 외 증상이 나타날 수 있다. 특히 류 마티스 질환의 상당수가 전신 자가면역질환이므로 전신을 침범하여, 눈(베체트병, 사르코이드증, 척추관절염), 위장관 이상(전신경화증, 염증장질환), 비뇨생식기(반응관절염, 임 균혈증), 신경계(혈관염, 라임병)와 같이 다른 장기를 침범 할 수도 있다.
근골격계증상을 호소하는 환자에 대한 접근에 대한 감별 진단은 Fig. 1에 잘 나타나있다. 먼저 관절증상이 관절부위 문제인지 관절주변 부위가 문제인지를 감별하고, 관절이 문 제인 경우 급성인지 만성인지, 염증성 여부, 침범한 부위와 침범 관절 수를 확인하여 진단적 접근을 해야 한다.
Figure 1. 근골격계 통증 환자의 병력 및 진찰소견에 근거한 진단 알고리즘
3. 관절염의 검사 소견
혈액 검사 소견, 방사선 소견만으로 류마티스 질환을 진단 하기는 매우 어렵다. 단독으로 질병 확정적인 검사는 없기 때문이다. 자세한 병력이나 신체 검진의 결과에 근거하지 않 은 불필요한 검사는 비용의 문제와 함께 진단 자체를 어렵게 하기도 한다. 다음은 임상에서 근골격계 증상을 가지고 내 원하는 환자에서 흔히 시행하는 검사 들과 이들의 해석에서 주의할 점에 대해 간략히 언급하고 있다.
1) 급성기 반응 물질(acute Phase Reactants)
급성기 반응 물질은 염증 반응 동안 혈청에서 적어도 25%
이상의 변화가 있는 단백을 말하며 주로 사이토카인들의 자 극에 의해 간세포에서 생성된다. 감염, 외상, 경색, 염증성 관
절염, 악성 종양 등에서 증가된다. 진단적 특이성이 부족하 나 염증의 유무, 정도를 반영하므로 임상에 유용하게 이용되 며, ESR, CRP 등이 대표적이다.
2) RF (rheumatoid factor, 류마티스 인자)
IgG의 FC 부분에 대한 항체로 주로 IgM 형이다. 류마티스 관절염 진단의 민감도는 50~80% 정도이고 특이도는 85~90%로 알려져 있다. 류마티스관절염 환자의 20% 정도는 RF가 음성이고, RF가 양성인 사람 중 약 10%만이 류마티스 관절염 환자이므로 RF만으로는 류마티스관절염을 진단할 수 없다. RF는 류마티스 관절염 외에도, 전신홍반루푸스, Sjogren syndrome, mixed cryoglobulinemia 등에서 높은 혈중 치로 측정될 수 있으며, 그 외 다른 류마티스 질환에서도 발 견될 수 있다. 아급성 심내막염, 여러가지 virus 감염 질환, 기생충 질환 및 악성 종양, sarcoidosis, 만성 간질환이 있는 경우 양성으로 나올 수 있으며 건강한 사람에서도 5% 정도 에서 양성으로 나올 수 있다.
한편, RF는 류마티스 관절염의 질병 예후를 예측할 수 있 는 지표가 될 수 있는데, RF가 높게 측정되는 환자는 방사선 학적 진행이 더 빠르고, 류마티스 결절이나 혈관염 같은 관 절 외 증상이 발생할 빈도가 높다.
3) HLA-B27
강직성척추염 환자의 95%에서 양성으로 나온다. 그러나 동 양인에서 전체 인구의 7%에서 양성으로 검출되며, HLA-B27 이 양성인 환자 중 5% 미만에서만 강직성척추염이 발생한다.
따라서 강직성척추염 환자의 진단 방법으로서는 사용되는 것 은 적절하지 못하며, 특징적인 천장 관절염이 없는 환자에서 HLA-B27이 음성으로 나올 경우 강직성척추염일 가능성이 낮 다는 것으로 감별 진단에 도움을 얻을 수는 있다.
4) ANA (항핵항체, antinuclear antibody)
Nucleic acid, histone, centromere 등 다양한 종류의 핵내 항 원에 대해 반응하는 항체를 말한다.
ANA가 양성으로 나올 수 있는 질환으로는 SLE가 대표적 이며 95% 이상 환자에서 양성 반응을 보이고, 이외에도 류마 티스관절염이나 전신경화증, 간질성폐질환, 만성 활동성 간 질환, 만성 감염증 등에서도 양성으로 나올 수 있다. 또한, Hydralazine, procainamide, isoniazid, diphenylhydantoin, D-pen- icillamine 과 같은 약제 사용시에도 양성으로 나올 수 있다.
건강한 사람에서도 양성으로 나올 수 있으며 연령이 증가 할 수록 양성율도 증가하여 고령에서는 30%까지도 양성을 보 인다는 보고도 있다. 하지만 대부분 낮은 역가를 보인다. 실 제 항핵항체가 양성으로 나오는 많은 경우는 위양성이지만 역가가 높게 나타난다면 자가면역질환 발병의 가능성이 높 을 것으로 의심해 볼 수 있다.
5) Uric acid
통풍의 진단에 대해 요산치를 측정하는 것은 비특이적이 다. 실제 급성 통풍성 관절염 환자에서 1/3 은 혈중 요산 수 치가 정상으로 나온다. 입원 치료 중인 환자 중 고요산혈증 이 있는 경우, 10% 정도에서만 통풍을 가지고 있다. 따라서 통풍을 진단하기 위해서는 관절의 활액에서 요산 결정을 증 명하는 것이 필요하다. 하지만 요산은 통풍환자의 치료 반응 을 추적하고 약물의 용량을 조절하는데 유용하게 사용된다.
6) 항 CCP항체 (anti-cyclic citrulinated peptide antibody)
Filaggrin이라고 부르는 피부의 각질화를 일으키는 중간 크기 섬유가 표적으로 항원결정기는 전사 후 조작 과정 (post-translational modification)에서 변형된 arginine기이다. 항 CCP 항체의 ELISA 검사법은 류마티스 관절염에 대해 47~76%의 민감도(sensitivity)와 90~96%에 이르는 특이도 (specificity)를 보이는 것으로 알려져 있다. 특히 발병 초기부 터 또는 발병에 선행하여 양성으로 나타나 류마티스관절염 의 조기진단에 유용하다.항 CCP 항체는 역가가 높게 나오는 환자에서 이후 관절 파괴의 진행이 더 심하게 되므로 예후를 예측하는데 있어서 도 도움이 되며, RF와 달리 다른 질환에서 양성으로 나오는 경우가 드물기 때문에 양성인 경우 류마티스관절염을 확인 할 수 있다. 하지만 음성이라고 하여 류마티스관절염을 배제 할 수는 없다.
7) 관절활액 검사(synovial fluid analysis)
염증성, 비염증성 관절 질환의 구분에 도움이 되며, 비교 적 안전하고 쉽게 시행할 수 있는 검사법이다. 정상 관절액 이 대부분 맑거나 straw-color를 보이고 백혈구 수는 2000 미 만인데 반하여, 염증성 관절액은 혼탁하며 불투명하고 백혈 구 수는 2000 이상이다. 그람 염색 및 배양, 결정체에 대한 검사는 특히 단관절염에서 반드시 시행되어야 한다. Glucose, 단백질 농도를 측정해서 얻을 수 있는 정보는 별로 없으므로 관절액 검사시 이들 검사는 추천되지 않는다.
맺음말
이상으로 관절통을 호소하는 환자의 접근방법을 알아보 았다. 관절염의 감별진단은 병력 청취와 신체 검진만으로 80% 이상 감별진단이 가능하고 검사를 통한 추가 정보는 정 확한 진단을 내리는데 도움이 된다. 따라서 근골격계 환자들 에 대한 접근을 위해서는 각 질환별 임상적 특징과 신체검진 에서 나타나는 소견들에 대해 숙지를 하는 것이 중요하겠다.
위 내용이 근골격계 환자들에 대한 접근에 도움이 되었으면 한다.
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