급여관리 신뢰도 향상을 위한 관리지표 단일화 방안

급여관리 신뢰도 향상을 위한

관리지표 단일화 방안

연 구 진 연 구 책 임 자 강 희 정 책임연구원 공 동 연 구 자 김 진 희 주임연구원 김 세 라 부연구위원

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 건강보험과 의료급여의 급여비 관리

를 위하여 종합관리제도와 자율시정통보제도, 의료급여 청구경향제도를 운

영하고 있다. 이 제도들은 모두 의료인이 자신의 진료내역을 이해하고 자율

적으로 진료행태를 변화시키도록 유도한다는 점에서 동일한 목적의 제도이

다. 또한 비교그룹의 평균치와 개별 의원의 실적치를 비교하는 같은 개념의

관리지표를 산출하여 일정 수준 이상의 값을 보이는 요양기관을 관리 대상

으로 선정하고 있다. 그런데 2003년부터 시행된 종합관리제도가 관리지표

의 정밀성을 높이는 차원에서 산출기준을 최신화하면서 제도 간 관리지표

의 불일치 가능성이 제기되어 왔다.

이 연구에서는 심결기준 진료비 자료를 이용하여 의과 의원 단위로 제도별

관리지표를 산출하여 일치도를 분석하고, 모의실험을 통해 산출기준의 차이

에 따른 일치도 변화를 비교함으로써 관리지표 간 불일치의 원인을 파악하였

다. 또한 단기적으로 시행 가능한 관리지표 단일화 방안을 제시하고 있다.

이 연구의 결과는 심평원의 관련 부서 간 업무의 통일성과 대외 신뢰도

향상 측면에서 과학적으로 현상을 파악하고 대안을 마련하는데 기여할 것

으로 기대한다.

연구진들은 이번 연구를 위해 물심양면으로 지원해주신 본원의 급여조사

실, 종합관리실, 의료급여실에 감사하며, 연구에 대해 귀중한 논평을 해주

신 보건복지가족부와 학계의 평가위원들께도 깊은 감사를 드린다.

끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식

적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2008년 12월

건강보험심사평가원 원장 송 재 성

요 약

1

I. 서 론

17

1. 연구 배경 및 필요성

17

2. 연구 목적

19

II. 연구 방법

21

1. 연구 설계

21

2. 분석 자료 및 방법

22

III. 연구 결과

25

1. 급여 관리를 위한 관리지표의 개선 방향

25

가. 공급자 프로파일링(provider profiling)

25

나. 공급자 프로파일링 지표의 평가

27

다. 의료공급자의 수용성을 높이기 위한 지표의 개선 방향

29

라. 건강보험 급여관리지표 단일화 방향에 대한 시사점

31

2. 제도별 현황 및 관리지표 산출기준 비교

32

가. 종합관리제도

32

나. 자율시정통보제도

39

다. 의료급여 청구경향 통보제도

45

라. 지표 산출기준의 비교

48

마. 두 지표간 산출기준의 주요 차이점

53

ii

나. 자율시정 통보의원에 대한 CI지표의 선정 일치도

60

다. 의료급여 청구경향통보의원에 대한 CI지표의 선정 일치도

64

라. 소 결

66

4. 산출기준의 차이가 지표 간 일치도에 미치는 영향

68

가. 분석 목적 및 방법

68

나. 대안별 지표 간 일치도 비교

69

다. 소 결

74

5. 환자분류체계의 진료비 설명력 비교를 통한 지표 간 신뢰도 비교

75

가. 분석 목적 및 방법

75

나. 환자분류체계의 진료비 설명력 비교

76

다. 소 결

77

6. 급여 관리지표 단일화를 위한 제반 사항 검토

78

가. 자료 시점 통일: 심결기준 분기별 지표 산출

79

나. 산출 자료 통일: 전산 청구자료에서 전체 청구자료로 확대

79

다. 산출기준 통일 : 현행 CI 산출기준으로 통일

94

라. 산출단위 통일 : 입원지표와 외래지표로 구분

97

마. 운영방식 조정: 통보대상 선정 기준

103

바. 운영방식 조정: 통보서식

114

7. 급여 관리지표 단일화 방안

118

가. 급여 관리 지표의 단일화 방향

118

나. 관리 지표 단일화 방안

120

8. 급여 관리지표 단일화에 따른 제도 운영방안

124

가. 통보기준점 변경

124

나. 제도별 운영방식의 대안

125

다. 지표 단일화에 따른 운영 조직 개편

130

IV. 종합 및 제언

131

1. 종 합

131

2. 제 언

132

참고문헌

134

부 록

137

1. 전산 청구율 추이 분석

139

2. 건강보험 : 종별, 입원/외래별 전산청구건율 변화추이

142

3. 의료급여 : 종별, 입원/외래별 전산청구건율 변화추이

143

4. 건강보험 전산청구기관대비 서면청구기관의 청구건수 및 건당진료비 분포 144

5. 의료급여 전산청구기관대비 서면청구기관의 청구건수 및 건당진료비 분포 145

6. 건강보험 전산청구기관대비 서면청구기관의 입원 청구건수/건당진료비 분포

146

7. 의료급여 전산청구기관대비 서면청구기관의 입원 청구건수/건당진료비 분포

147

8. 건강보험 전산청구기관대비 서면청구기관의 외래 청구건수/건당진료비 분포

148

9. 의료급여 전산청구기관대비 서면청구기관의 외래 청구건수/건당진료비 분포

149

iv

-<표 1> 종합관리제도 확대 현황

32

<표 2> 종합관리지표 산출시 비교군 분류(건강보험)

36

<표 3> 자율지표 산출시 비교군 분류

41

<표 4> 자율시정 통보분기 및 산출 대상기간

42

<표 5> 자율지표와 구간별 점수

43

<표 6> 자율시정통보 관리점수 산출 예시

44

<표 7> 의료급여 청구경향 확대운영 내용(2006년 3/4분기부터)

46

<표 8> 의료급여 청구경향 통보지표의 비교군 분류

47

<표 9> 각 제도의 목적과 담당부서

48

<표 10> 제도간 운영방식 비교

49

<표 11> 관리지표 산출의 제도간 비교

50

<표 12> 지표산출의 범위, 비교군 그룹, 환자분류체계의 제도 간 비교 52

<표 13> Y지표와 CI지표 산출의 주요 차이점

53

<표 14> 분기별 CI와 Y의 상관계수

55

<표 15> 분기별 의원의 CI지표에 대한 Y지표의 일치율(%)

57

<표 16> 분기별 CI지표와 Y지표의 십분위 구간 일치도

57

<표 17> 의원의 표시과목별 CI지표와 Y지표의 상하단 일치율 및 십분위구간일치도 58

<표 18> 분기별 CI와 Y의 상관계수

60

<표 19> ‘07년 1/4분기 자율시정 통보의원(69개)중 1.3초과CI 의원 분포 62

<표 20> ‘07년 1/4분기 자율시정 통보의원(164개)의 CI백분위구간 분포 63

<표 21> ‘07년 1/4분기 자율시정 통보기관 중 CI(=1.3)구분에 따른 십분위분포 63

<표 22> 분기별 CI와 Y의 상관계수

64

<표 23> ‘07년 1/4분기 청구경향 통보의원(341개)중 1.4초과CI 의원 분포 65

<표 24> ‘07년 1/4분기 청구경향 통보의원(341개)의 CI백분위구간 분포 65

<표 25> 의료급여 청구경향 통보기관 중 CI(=1.4)구분에 의한 십분위 분포 66

<표 28> CI_1과 각 지표간 일치도 변화: 전체

70

<표 29> 표시과목별 CI_1과 각 지표간 상단 10% 구간 일치율(%) 변화

72

<표 30> 표시과목별 CI_1과 각 대안 CI의 십분위구간일치도 변화

73

<표 31> KOPG 와 KCD+수술여부 분류의 진료비에 대한 설명력

76

<표 32> Y지표와 CI지표의 주요 차이점과 지표단일화를 위한 검토사항 78

<표 33> 청구형태별 요양기관 현황 (2007년심결, 건강보험, 의료급여 모두 포함) 82

<표 34> 요양기관 개원형태 및 개원기간의 분포

83

<표 35> 서면청구기관 중 법인 기관의 설립구분별 분포

84

<표 36> 서면청구기관의 개원기간별 종별 분포

85

<표 37> 대표자 성별 및 연령군 분포

86

<표 38> 건강보험 청구형태별 진료비 규모

87

<표 39> 종별 청구형태별 요양기관 청구실적 비교(건강보험)

88

<표 40> 의료급여 청구형태별 진료비 규모

90

<표 41> 종별 청구형태별 요양기관 평균 비교_의료급여

91

<표 42> 현행CI지표와 Y지표의 지표산출 범위와 비교군 분류

96

<표 43> 병원급 이상 요양기관종별 입원과 외래 진료비 가중치 변화

98

<표 44> 요양병원과 기타병원의 입원과 외래 진료비 가중치 변화

99

<표 45> 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합전문요양기관의 Y지표와 종합CI 99

<표 46> 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합병원의 Y지표와 종합CI 102

<표 47> 2007년 분기별 심결자료에서 Y지표가 130을 초과하는 의원의 분포 103

<표 48> 2007년 분기별 심결자료에서 의원의 CI 극단 값

104

<표 49> 2007년 분기별 CI의 분위수

104

<표 50> 2007년 분기별 심결자료에서 통보 기준점에 따른 의원의 분포

107

<표 51> 2007년 분기별 Y>130의원과 CI>=1.3, CI>=1.4, CI>=1.5의원의 분포 107

<표 52> 연도별 의원의 자율시정통보 실적

108

vi

-<표 54> 분기별 지표별 1차 자율지도 선정기준(>=130) 해당 의원 분포 110

<표 55> 2007년도 의료급여 청구경향 통보실적

110

<표 56> 의료급여 CI 분포

111

<표 57> 2007년 분기별 심결자료에서 의료급여 의원의 CI극단값

112

<표 58> 통보기준별 의원수

112

<표 59> 통보기준점 변경에 따른 조정사항

124

<표 60> 제도별 개입대상 선정의 대안

126

<표 61> 개선여부 분류지표

127

<표 62> 분류그룹 별 개선여부 판단기준

128

<표 63> 지표단일화에 따른 제도별 운영방식 대안

129

[그림 1] 연구 및 분석의 틀

22

[그림 2] KOPG 분류의 구조

34

[그림 3] 종합관리제 운영도

38

[그림 4] 의원의 CI지표와 Y지표의 산포도

56

[그림 5] 표시과목별 십분위 구간 일치도(Weighted Kappa)

59

[그림 6] 2007년 1/4분기 분기점수가 5점 이상인 의원(164개)의 CI 와 Y

61

[그림 7] 2007년 2/4분기 분기점수가 5점 이상인 의원(232개)의 CI 와 Y

61

[그림 8] 2007년 3/4분기 분기점수가 5점 이상인 의원(304개)의 CI 와 Y

62

[그림 9] 산출방식에 따른 지표간 일치도의 변화

71

[그림 10] 청구건수 및 건당진료비에 따른 서면기관 분포

92

[그림 11] 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합전문요양기관의 Y지표와 종합CI

100

[그림 12] 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합병원(29개)의 Y와 CI

101

[그림 13] 2007년 1/4분기 의원의 CI 분포

105

[그림 14] 2007년 2/4분기 의원의 CI 분포

105

[그림 15] 2007년 3/4분기 의원의 CI 분포

106

[그림 16] 각 지표별 상위 10%기관의 평균 비교

109

[그림 17] 지표 단일화를 통한 급여 관리의 순환체계 개념도

119

[그림 18] 지표단일화 방안 대안별 장․단점

121

[그림 19] 급여 관리지표 단일화 방안의 틀

123

[그림 20] 조직 개편의 틀

130

■ 연구 배경 및 필요성

○ 건강보험과 의료급여의 급여비 관리를 위하여 건강보험에서 종합관리제도와 자율시 정통보제도, 의료급여에서 청구경향통보제도가 운영되고 있음 ○ 이 제도들은 모두 의료인이 자신의 진료내역을 이해하고 자율적으로 진료행태를 변 화시키도록 유도한다는 점에서 동일한 목적을 갖는 제도이며, 같은 의미의 지표를 사용하고 있지만, 세부적인 산출기준은 달리 적용하고 있음 ○ 종합관리제도가 도입된 2003년 이후 CI지표와 Y지표가 동시에 사용되면서 최근까지 두 지표의 상이한 결과로 인한 요양기관의 민원이 증가하고 있음 ○ 이에 심평원의 대외적인 신뢰도 측면에서 두 지표의 단일화에 대한 필요성이 강하게 제기되어 온 바, 이에 대한 타당성 검토가 요구됨

■ 연구 목적

○ 이 연구의 목적은 급여 관리 지표 간 일치도 분석을 통해 지표 단일화의 필요성을 확인하고, 지표 간 일치도에 영향을 미치는 원인을 분석함으로써 지표 간 일치도를 향상시키기 위한 관리지표 단일화 방안과 제도운영방안을 제시하는 것임 ○ 이를 위한 세부 목적은 다음과 같음 첫째, 문헌고찰을 통해 관리지표의 개선방향 검토 둘째, 급여관리제도 현황과 각 제도 간 지표산출 기준 비교 셋째, Y지표와 CI지표간 일치도 분석 넷째, 산출기준의 차이가 지표 간 일치도에 미치는 영향과 환자분류체계의 진료비 설명 력을 통해 두 지표의 신뢰도 비교 다섯째, 관리지표 단일화 및 제도 운영방안 제시

■ 연구 방법

○ 문헌고찰을 통해 관리지표의 개선방향을 검토하고 각 지표를 운영하는 실무진으로 구성된 자문위원회를 운영하여 심평원의 급여 관리제도 간 차이점을 도출함 ○ 민원이 제기되는 지표간 불일치의 문제를 확인하기 위하여 2007년 1/4~3/4분기 심 결 진료비에 대해 의원단위 Y지표와 CI지표의 일치도를 분석하였음 ○ 2007년 4월 심결자료를 이용하여 산출기준을 다르게 조합한 8가지의 대안별 지표를 산출하여 지표 간 일치도를 비교함으로써 지표 간 낮은 일치도를 초래하는 주요 요 인을 파악하고, 주요 원인으로 추정되는 환자분류체계의 진료비 설명력을 비교함으 로써 Y지표와 CI지표의 신뢰도를 비교하였음 ○ 이러한 결과를 토대로 심평원의 급여관리 신뢰도 제고를 위한 관리지표 단일화 방안 을 검토하고 이에 따른 제도 운영방안을 함께 제시하였음 요약그림 1. 연구 및 분석의 틀

■ 연구 결과

◎ 급여관리 신뢰도 제고를 위한 관리지표 개선 방향

○ 향후 급여관리 신뢰도 제고를 위한 관리지표 개선방향은 프로파일링 지표의 신뢰도 (Reliability)와 프로파일링 지표의 정확성 즉 위험도 보정(Risk Adjustment) 측면에 중점을 두어야 할 것임 - 지표의 위험도 보정과 신뢰도는 매우 밀접하게 관련되어 있음. 위험도 보정을 통해 의사간의 비교가능성을 높일수록 신뢰도는 증가할 수 있기 때문임

◎ 두지표간 산출기준의 차이점

○ 비교그룹의 평균치와 개별의원의 실적치를 비교하는 산출식의 개념은 같음 자율지표(Y) = 다빈도상병 Σ 특정기관의 상병별 진료비 실적치 i=1개 상병 × 100 다빈도상병 Σ 분류그룹의 상병별 진료비 평균치 i=1개 상병 종합관리지표(CI) = Σ 특정기관의 KOPG/KDRG별 진료비 실적치 Σ 분류그룹의 KOPG/KDRG별 진료비 평균치 ○ 그러나 지표 산출을 위한 자료구축에 적용되는 세부 산출기준에 차이가 있음

종합관리제 자율시정통보 청구경향통보 입 원 외 래 입원/외래 통합 입원/외래 통합 산출 자료 -건강보험 -EDI청구자료 -건강보험, 의료급여 -EDI청구자료 -건강보험 -EDI및서면청구자료 -의료급여 -EDI및서면청구자료 지표 종류 -절대지표: 건수,총진료비,건당진료비, 일당진료비,건당입원일수 -상대지표: 건당진료비고가도(CI), 일 당진료비고가도(DCI),건당 입원일수장기도(LI),환자구 성지표(CMI) -절대지표: 좌동 -상대지표: 건당진료비고가도(CI),일 당진료비고가도(DCI),건당 내원일수지표(VI),환자구 성지표 (CMI) -절대지표: 다빈도상병별건당내원일 수,일당/건당진료비 -상대지표: 건당진료비고가도(Y) -절대지표: 좌동 -상대지표: 건당진료비고가도(Y) -유형별 지표 자료 단위 에피소드별 (접수월포함,전3개월분) 수진자별 청구건별 (의원급 수진자별) 좌동 산출 범위 전 요양기관 대상 전 요양기관 대상 13개 그룹 분류 자율시정통보와 동일 위험도 보정 KDRG V. 3.2(2006.3.1.~) KOPG(2006. 7.~), 치과 KAPG KCD(한국표준질병사인분 류)&수술/비수술분류 좌동 산출 시점 -접수/심결시점 심사차수월,분기별 -접수/심결시점 심사차수월,분기별 -분기별 지급통보분(심사차수)기준 좌동 산출 단위 기관별,표시과목별, 질병군별(KDRG); 내·외과 전문분야별(MDC) 기관별, 표시과목별, 상병별 (KOPG) 기관별 좌동 요약표 1. 지표산출기준의 제도 간 비교 요약표 2. 지표산출의 범위, 비교군 그룹, 환자분류체계의 제도 간 비교 요양기관 구분 종합관리제 자율시정통보 청구경향 병상 규모 건강보험 의료_급여 환자 분류 병상규모(13개군) 건강보험 환자 분류 (KCD) 병상규모 의료급여 환자 분류 (KCD) 입원 외래 외래 입원 외래 입원 외래 의 과 종합 전문 ● ● ● 입원: KDRG 외래: KOPG 1군:800병상이상 ● ● 800개 상병 종합전문 ● ● 800개 상병 2군:800병상미만 ● ● 종합 병원 300병상 이상 ● ● ● 3군:400병상이상 ● ● >=800 ● ● 400<= <800 ● ● 4군:200～399병상 ● ● 300병상 미만 ● ● ● 200<= <400 ● ● 5군:200병상미만 ● ● _{< 200 ● ●} 병원 일반병원 ● ● ● 6군:일반병원 ● ● 일반병원 ● ● 요양병원 ● ● ● 7군:요양병원 ● ● 요양병원 ● ● 의원 표시_과목별 ● ● ● 11군:의원 _{표시과목별} ● 300개_상병 ● 300개_상병 보건 의료원 ● ● ● _{※보건소 등에 자율시정통보 시범사업 중} 보건소 ○ ○ 588분류

○ 제도 간 비교 결과, Y지표와 CI지표는 산출자료, 상병의 범위, 위험도보정방법, 진료 비 범위, 산출단위에서 차이가 있었음 구 분 자율시정 및 청구경향(Y지표) 종합관리(CI지표) 산출자료 서면, 전산청구기관 전산청구기관 상병범위 다빈도 상병 발생한 모든 상병 위험도보정(환자분류체계) KCD 및 수술여부 KDRG(입원), KOPG(외래) 진료비 범위 원외처방약제비 제외 원외처방약제비 포함 산출 단위 입원과 외래 종합한 지표 입원지표와 외래지표 구분 요약표 3. Y지표와 CI지표 산출의 주요 차이점

◎ 두지표간 일치도 분석

○ CI값과 Y값이 모두 산출된 의원(19,728개)을 대상으로 분석한 결과, 두 지표간 상관 성은 0.48에서 0.53으로 높지 않았으며, 상ㆍ하단 일치율도 낮았음 심사분기 지표 N 최소값 최대값 상관계수 p값 1/4분기 CI 19,728 0.36 7.91 0.488 <.0001 Y 19,728 31.44 317.07 2/4분기 CI 19,728 0.33 3.81 0.528 <.0001 Y 19,728 46.71 313.41 3/4분기 CI 19,728 0.26 4.00 0.533 <.0001 Y 19,728 44.51 305.61 요약표 4. 2007년1/4~4/4분기 CI지표와 Y지표의 상관계수

2007년 Y지표 하단10% 상단10% 계 1/4분기 (N=19,728) CI지표 하단10% 740(37.1) 36(1.80) 1,977(100.0) 상단10% 72( 3.6) 734(37.1) 1,981(100.0) 2/4분기 (N=19,728) CI지표 하단10% 782(37.8) 29(1.4) 2,071(100.0) 상단10% 73(3.6) 767(37.3) 2,059(100.0) 3/4분기 (N=19,728) CI지표 하단10% 807(36.0) 30(1.3) 2,245(100.0) 상단10% 54(2.7) 768(38.9) 1,976(100.0) 요약표 5. 분기별 의원의 CI지표에 대한 Y지표의 일치율(%) ○ 십분위 구간 일치도를 본 가중카파(weighted kappa)값도 0.37~0.39로 낮은 일치도를 보였음 심사 분기 십분위 구간별 일치율(%) _{십분위구간} 일치도* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 39.3 20.3 15.8 15.7 14.2 13.4 14.4 16.2 20.1 37.1 0.37 2 39.1 20.0 15.9 15.3 11.7 14.5 13.5 17.2 21.2 37.3 0.38 3 38.3 21.2 16.5 14.1 13.5 13.4 14.5 16.7 19.2 38.9 0.39 요약표 6. 분기별 CI지표와 Y지표의 십분위 구간 일치도 * Weighted Kappa ○ 표시과목별로 십분위구간일치도는 성형외과가 0.59로 가장 높았으며, 다음으로 소아 과(0.53), 산부인과(0.50), 이비인후과(0.47)순이었음. 소아과를 제외하고 전반적으로 외과계열이 상대적으로 일치도가 높은 것으로 보였음

0.07 0.18 0.22 0.26 0.29 0.29 0.31 0.34 0.35 0.36 0.37 0.38 0.38 0.45 0.47 0.47 0.5 0.53 0.59 진단방사선 신경과 마취과 흉부외과 일반의 비뇨기과 내과 가정의학과 재활의학과 피부과 일반외과 정신과 신경외과 안과 정형외과 이비인후과 산부인과 소아과 성형외과 요약그림 2. 표시과목별 십분위 구간 일치도

◎ 산출기준의 차이가 지표 간 일치도에 미치는 영향

○ 현행 CI지표와 Y지표 산출의 주요 차이점을 적용하여 구분한 8가지 CI 대안에서 현 행의 CI산출 기준을 적용한 CI_1은 현행 Y지표 산출기준인 CI_8과 일치도가 가장 낮았음 ○ 산출된 대안별 지표를 모두 현행CI와 같은 지표_1과 일치도를 비교한 결과 가장 큰 차이를 초래하는 것은 원외처방약제비를 진료비에 포함시키는 여부였으며, 다음으로 환자분류체계의 차이였음 ○ 그러나 두 지표의 차이는 각 제도의 고유목적에 맞게 산출조건을 달리한데서 발생한 문제이기 때문에 두 지표의 일치도가 낮다고 해서 어떤 지표가 정답이라고 판단하 기는 어려움. 특히, Y지표의 경우 실제 현지조사를 실시하는 실용적 차원에서 원외

처방약제비를 제외한 진료비에 대해 지표를 산출했던 것이고 이것이 환자분류체계 의 차이와 함께 두 지표의 낮은 일치도에 영향을 준 것으로 보임 요약표 7. 대안별 지표 산출조건 대안 산출조건 지표1(CI_1) (KOPG), 표시과목별 전체상병, 원외약제비 포함 현행 CI 지표2(CI_2) (KOPG), 표시과목별 전체상병, 원외약제비 제외 지표3(CI_3) (KOPG), 표시과목별 다빈도(300개), 원외약제비 포함 지표4(CI_4) (KOPG), 표시과목별 다빈도(300개), 원외약제비 제외 지표5(CI_5) (KCD,수술여부), 표시과목별 전체상병, 원외약제비 포함 지표6(CI_6) (KCD,수술여부), 표시과목별 전체상병, 원외약제비 제외 지표7(CI_7) (KCD,수술여부), 표시과목별 다빈도(300개),원외약제비포함 지표8(CI_8) (KCD,수술여부), 표시과목별 다빈도(300개),원외약제비제외 현행 Y 요약그림 3. 산출조건에 따른 대안별 지표 간 일치도의 변화

◎ 환자분류체계의 진료비 설명력 비교를 통한 지표간 신뢰도 비교

○ 2007년 4월 심사 결정분 자료를 이용하여 KOPG분류와 KCD및수술여부 분류의 진료 비에 대한 설명력(R2)을 비교한 결과, 원외약제비 포함 전 진료비와 원외약제비 포 함 후 진료비에 대해 KOPG분류가 각각 31.0%, 39.0%로 KCD및수술여부 분류의 (25.7%, 26.0%)보다 1.2배, 1.5배 설명력이 개선된 것을 확인 할 수 있었음 ○ KOPG를 환자분류체계로 사용하고 진료비에 원외약제비를 포함하는 것이 지표의 신 뢰도를 높이는데 기여할 것으로 판단됨

◎ 급여관리 지표 단일화를 위한 제반 사항 검토

○ 두 지표의 산출기준 비교에서 도출된 차이점을 중심으로 Y지표와 CI지표의 단일화 를 위해 요구되는 제반사항들을 검토하였음 구 분 Y지표 CI지표 검토사항 자료시점 심결기준 접수/심결기준 1) 자료시점 통일 -심결기준 CI 산출 산출자료 서면, 전산청구 전산청구 2) 산출자료 통일 산 출 기 준 지표산출범위 종별,규모별다빈도상병의 13개 그룹 해당기관 전체 요양기관 3) 산출기준 통일 _{-지표 산출 범위 통일} -상병 범위 통일 -진료비범위 통일 -환자분류체계 통일 상병 범위 다빈도 상병 모든 상병 진료비 범위 원외약제비제외 원외약제비포함 환자분류체계 KCD/수술여부 KDRG/KOPG 산출단위 입원과 외래 가중치에 의 한 통합지표 입원과 외래지표 구분 4) 산출단위 통일 -입원/외래 가중치 검토 운영방식 1차 통보 후 면제 시까지 점수 누적관리 연 1회 선정, 중재활동 및 사후관리 5) 운영방식 조정 -통보대상 기준점 조정 -통보 서식 조정 요약표 8. Y지표와 CI지표의 주요 차이점과 지표단일화를 위한 검토사항

○ 자료 시점 통일: 심결기준 분기별 지표 산출 - 현행 자율시정통보제도와 의료급여 청구경향통보제도의 관리지표는 심결기준으로 분 기별(3개월 단위)로 생산되고 있음. 이미 종합관리실에서도 심결기준으로 월별 관리 CI를 산출하고 있어 두 지표 모두 심결기준 분기별 지표 산출이 가능함 ○ 산출 자료 통일: 단기적으로 전산청구자료로 통일, 전체 청구자료로 확대 - 서면청구기관은 일반적으로 청구건수 규모가 작은 기관들로 전산청구기관 청구건수 의 1사분위수 미만인 기관이 83.7%, 평균 청구건수이하인 기관이 97.9%이며, 이들 요양기관 중 62.8% 기관의 건당진료비는 전산청구기관의 평균 건당진료비보다 낮은 수준이었음. 따라서 단기적으로 서면청구기관을 제외하는 것은 크게 문제가 없을 것으로 보임 - 그러나 중장기적으로 서면청구기관의 청구자료에서 얻을 수 있는 정보의 양을 전산 청구기관과 동일한 수준으로 확대할 수 있도록 청구양식 등을 개선하여 서면청구기 관도 CI 산출 대상에 포함될 수 있도록 해야 함 - 또한 모든 청구자료가 지표 산출에 포함되기 전까지 서면청구에 대해서는 정밀심사 강화는 물론 별도의 점검 기전을 마련하여 집중관리가 이루어지도록 해야 할 것임 ○ 산출기준 통일: 현행 CI 산출기준으로 통일 - 두 지표간 비교 결과를 바탕으로 CI 지표의 산출기준으로 통일할 것을 제안함 - 따라서 단일화된 급여관리지표는 전체 요양기관을 대상으로, 전체 상병의 원외처방 약제비를 포함한 진료비에 대해 KOPG/KDRG 분류체계로 위험도를 보정하여 산출 하게 됨 - 산출단위는 기관단위로 하되 입원과 외래지표를 구분하여 산출함 ․입원과 외래의 진료행태에는 차이가 있고 진료행태의 변화를 유도하기 위해서도 다른 접근이 필요한 바, 입원과 외래 가중치를 적용하여 기관단위로 종합하는 Y지 표는 지나친 행정편의주의로 비판받을 소지가 있음. 따라서 현행 CI지표의 운영과

같이 입원과 외래를 구분하여 지표를 산출할 것을 제안함 - 지표단일화에 따른 Y지표의 통보기준점 변경은 단일화 시행 6개월 후 통보실적으로 바탕으로 재설정함 ․자율시정통보제도와 의료급여청구경향통보제도 모두 CI지표로 단일화 이후 통보 량이 2배 이상 증가할 것으로 추정됨. 하지만 자율시정통보제도의 2007년도 통보 실적을 보면, 절대기준의 적용으로 인해 통보량의 분기별 변동이 컸음. 따라서 단 일화에 따른 통보기준점 변경 없이도 통보량의 증가가 수용 가능한 것으로 추정 됨. 단일화 이후 실제 통보실적으로 바탕으로 새로운 통보기준점을 설정할 것을 제안함

◎ 급여 관리 지표 단일화 방안

○ 급여 관리 지표의 단일화 방향을 다음과 같이 설정함 - 급여 관리 업무의 통일성 제고: 지표 산출의 범위와 기준의 단일화 - 관리 지표의 신뢰도 제고: 의료공급자별 환자의 위험도 보정 - 급여 관리의 순환체계 구축: 모니터링 지표와 현지조사 지표의 연계 요약그림 4. 지표 단일화를 통한 급여 관리의 순환체계 개념도

○ 급여 관리 지표 단일화를 위해 현 단계에서 4가지 대안을 고려할 수 있음 요약그림 5. 지표단일화 방안의 대안 ○ 각 대안별 장단점을 비교한 결과, 지표의 신뢰도를 제고한다는 차원에서 제 2안이 단기적으로 적용 가능한 방안임 요약그림 6. 지표단일화 방안 대안별 장․단점 ○ Y지표와 CI지표를 단일화하기 위한 기본 틀은 지표산출의 범위와 분류기준과 위험 도 보정을 위한 환자분류체계를 현행 CI 기준으로 단일화하고 이러한 변화에 따른 Y지표 운영방식을 검토하는 순서로 진행됨

요약그림 7. 급여관리지표 단일화 방안의 틀

8. 관리 지표 단일화에 따른 제도 운영방안

○ 현행의 통보기준을 그대로 적용하여 현행의 운영방식을 유지하는 것이 단기적으로 혼란을 최소화하면서 지표의 신뢰도를 제고할 수 있는 대안임 ○ 다만, 지표 단일화에 따른 제도 운영방안의 대안을 단계적으로 추진할 필요가 있음 - 대안 1은 통보 및 운영 방식은 기존의 방식을 유지하는 것이며 통보기준점도 제도시 행 이후 일정기간 추이를 검토한 후 적절한 기준점을 재설정하는 것임 - 대안 2는 자율시정통보제도와 청구경향통보제도 간 운영방식도 단일화 하는 것임. 자율시정통보제도에서 최초 통보이후 요양기관별로 점수를 누적 관리하는 것은 행 정상의 불편은 물론 요양기관이 점수의 누적방식을 악용할 수 있는 소지가 많음. 따

라서 분기별로 통보하고 3회 이상 통보받은 요양기관은 현지조사 대상으로 전환하 는 의료급여 청구경향 통보방식으로 단일화하는 것이 요양기관의 이해도나 업무의 효율성 차원에서 바람직함 - 또한 3회이상 통보받은 요양기관에 대해서도 현지조사 대상을 선정하는 기준을 명확 하게 규정하여 이를 공표하는 대안 3을 고려할 수 있음 현행 운영방안 (대안 1) 제도간 통합 (대안 2) 현지조사 선정기준 마련 (대안 3) 건강보험 자율시정통보제도 1차통보후 점수누적관리 -3회이상통보시 현지조사 대상 - 3회이상통보시 현지조사 대상 - 현지조사 선정기준 마련 (개선지표에서 악화군 현지조사 의뢰) 의료급여 청구경향통보제도 3회이상통보시 현지조사대상 요약표 8. 제도별 개입대상 선정의 대안 ○ 각 제도별로 제도 운영 대안을 정리하면 다음과 같음 - 건강보험 자율시정통보제도의 경우 단기적으로 현행방식의 1-1안에서 의료급여통 보방식으로 일원화하는 1-2안, 현지조사 선정기준을 추가로 적용하는 1-3안으로 개 편하는 것이 바람직함 - 의료급여 청구경향통보방식도 현행의 2-1안으로 자율시정통보방식이 통일될 때까 지 유지하고 이후 현지조사 선정기준으로 적용하는 2-2안으로 개편되어야 함 구분 통보기준 현행방식 의료급여 통보방식 의료급여통보방식 & 현지조사 선정기준 건강보험 자율시정 현행 기준 -의원 등 1.3, 종합병원이상 1.1 1-1 1-2 1-3 의료급여 청구경향 현행 기준 -의원 등 1.4, 종합병원이상 1.2 2-1 2-2 요약표 9. 지표단일화에 따른 제도별 운영방안 대안(건강보험 자율시정통보제도)

○ 또한 건강보험 자율시정통보제도와 의료급여 청구경향통보제도는 현지조사를 의뢰하 는 사전 경고 제도라는 측면에서 동일한 목적의 제도이므로 급여조사실과 의료급여 실에서 각각 운영되던 대상 선정 및 통보 업무를 일원화하고 급여조사실 내에 담당 조직을 두도록 조직개편이 이루어져야 할 것임 요약그림 7. 조직개편의 틀

■ 종합 및 제언

○ 이 연구에서 제안하는 CI지표로의 단일화는 같은 의미의 지표를 제도의 목적에 따라 다른 산출기준을 적용함으로써 발생하는 결과의 불일치를 시정하고자 하는 단기적 인 방안일 수 있음

○ CI지표는 지표의 신뢰도 차원에서 Y지표보다 개선된 지표이지만 향후 CI지표에 대 해서도 지속적인 신뢰도 향상을 위한 개편작업이 필요함

- 현재는 CI지표가 법적 구속력이 없는 종합관리제에서 사용되고 있기 때문에 실제 운용상에서 발생할 수 있는 문제점들이 다소 감추어져 있을 수 있기 때문임 - 따라서 지표 단일화 이후 CI지표의 사용범위가 확대되는 만큼 CI 지표의 장ㆍ단 점은 보다 분명하게 드러나게 될 것임 - 향후, 법적 구속력이 있는 자율시정통보 및 청구경향통보에서 CI지표가 사용된다 면, 의료공급자의 예외적인 진료상황과 불일치하는 경우가 보다 분명하게 표출 될 수 있음 ○ 청구자료를 기초로 산출되는 공급자 평가 지표는 모든 예외적 상황을 수용하는 만능 의 지표가 될 수 없음. 다만, 그러한 예외적 상황을 최소화 할 수 있도록 지표를 개 선시키고 또한 목적에 따라 보완적인 지표를 개발하여 활용할 필요가 있음 ○ 아울러, 급여 관리에 대한 심평원의 신뢰도를 지속적으로 향상시키기 위해서는 지표 산출의 구조적 개편 뿐 아니라 지표 자체에 대해서도 정기적인 평가 및 개편 체계 가 마련되어야 할 것임

1. 연구 배경 및 필요성

○ 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 건강보험과 의료급여의 급여비 관리를 위하여 종합관리제도와 자율시정통보제도, 의료급여 청구경향통보제도를 운영하고 있음 ○ 이 제도들은 모두 의료인이 자신의 진료내역을 이해하고 자율적으로 진료행태를 변 화시키도록 유도한다는 점에서 동일한 목적을 갖는 제도이며, 이에 동일그룹의 평균 치와 개별 의원의 실적치를 비교하는 같은 개념의 지표를 사용하고 있음 - 현재 심평원에서 관리대상 요양기관을 선정하기 위해 사용하고 있는 평가지표는 건 강보험자율시정제도와 의료급여청구경향통보제도에서 사용하는 Y지표와 종합관리제 도에서 사용하는 CI지표로 구분할 수 있음 ○ 1986년에 시작된 자율시정통보제도는 의료기관의 심사실적을 분기단위로 비교그룹의 평균과 비교하여 일정수준을 초과하면, 이를 경고하고 최초 경고 이후 누적된 점수 가 기준선을 초과하면 현지조사를 받도록 의뢰함으로서 의료기관의 진료행태 변화를 강제하고 있음 ○ 의료급여청구경향통보제도 또한 의료급여진료비 발생기관을 대상으로 자율시정통보 제도에서 사용하는 관리지표를 산출하여 통보하고 있음 ○ 2003년부터 시작된 종합관리제도는 청구시점부터 의료기관의 진료패턴을 추적 관리 하고 직접 중재활동을 하고 있음. 따라서 진료비 청구가 접수되는 시점, 월단위, 분 기단위로 관리지표를 산출하고 있음 이 제도는 자율시정제도 또는 청구경향제도와 달리 행정적 처벌을 전제하지 않기 때문에 자율적인 진료행태 변화를 유도하고 있다 고 할 수 있음 ○ 결과적으로 이 제도들은 모두 각 제도의 규정에 따라 관리지표를 산출하고 해당 요

양기관에 이를 통보함으로서 비교그룹과의 차이를 적정범위내로 조정하도록 유도하 고 있음 ○ 그런데 2003년 종합관리제도 시행 이후 Y지표와 CI지표의 상이한 결과에 대한 요양 기관의 민원이 지속적으로 증가하고 있음 ○ 비교그룹의 진료비 대비 상대적인 높낮이를 보여주는 두 지표의 결과가 다르다면, 이를 통보받는 요양기관은 자신의 진료행태에 대해 정확히 이해할 수 없을 뿐 아니 라 평가기관인 심평원의 급여 관리 업무 전반을 신뢰하지 못하게 됨으로 이에 대한 검토가 시급하다고 할 수 있음 - 두 지표의 불일치가 지속된다면 심평원이 제공하는 모든 정보에 대한 신뢰도에 문제 가 제기 될 수 있으며, 각 제도별로 대상 선정의 타당성과 처벌의 근거에 대한 요양 기관의 민원이 크게 제기될 수 있음 ○ 이 연구는 자율시정 및 청구경향통보제도를 위해 사용되는 Y지표와 종합관리제도에 서 사용되는 CI지표의 차이를 비교․분석하고 이들 지표의 단일화 방안과 세부적인 운영방안을 검토하는 것임 ○ 이 연구의 결과는 심평원의 급여 관리지표 단일화의 필요성에 대한 과학적인 근거를 제시할 뿐 아니라 향후 관리지표 단일화의 실무적 추진에 있어서 제반사항의 검토와 의사결정에 중요한 기초 정보를 제공할 것임

2. 연구 목적

○ 이 연구의 목적은 심평원의 급여 관리지표로 사용되는 Y지표와 CI지표의 단일화에 대한 필요성을 확인하고 심평원의 급여 관리 신뢰도 제고를 위한 지표 단일화 방안 및 제도 운영방안을 검토하는 것임 ○ 이를 위한 세부 목적은 다음과 같음 첫째, 문헌고찰을 통해 급여 관리지표의 개선 방향을 검토함 둘째, 급여 관리제도 현황을 파악하고 각 제도 간 지표 산출기준을 비교함 셋째, 두 지표의 일치도 분석을 통해 관리지표 단일화의 필요성을 검토함 넷째, 두 지표의 일치도에 영향을 미치는 주요 요인을 파악하고, 두 지표에서 위험 도 보정을 위해 사용하는 환자분류체계의 진료비 설명력을 비교함으로써 두 지표의 신뢰도를 비교함 다섯째, 두 지표의 단일화에 따라 요구되는 세부적인 산출기준 및 제도운영의 통합 방향을 검토하고 단기적으로 적용 가능한 지표 단일화 방안과 제도 운영방 안을 제시함

1. 연구 설계

○ 문헌고찰을 통해 급여 관리 지표의 개선 방향을 검토함으로써 향후 관리지표의 개선 방향을 설정하고 이를 지표 단일화를 위한 판단기준으로 사용함 ○ 또한 각 지표를 운영하는 실무진으로 구성된 자문위원회를 운영하여 각 제도의 현황 과 지표 산출기준을 비교 정리하고 급여 관리제도 간 지표 산출기준의 차이점을 도 출함 ○ 현행 CI지표와 Y지표 병행 사용에 따른 선정기관의 불일치 정도를 파악하기 위하여 의과 의원의 청구자료를 이용하여 두 지표간 일치도 분석을 실시함 - 2007년 1/4분기부터 3/4분기까지 심결기준 진료비 자료를 이용하여 두지표가 세 분 기 모두 산출된 19,728개 의원을 대상으로 Y지표와 CI지표의 상관성과 순위 일치도 를 분석함 - 아울러, 자율시정통보 및 의료급여 청구경향 통보 기관에 대해 CI지표에 의한 선정 의 일치도를 분석함 ○ 2007년 4월 심결 진료비 자료를 이용하여 산출기준을 다르게 조합한 8가지의 대안별 지표를 산출하고 대안별 지표 간 일치도를 비교함으로써 두 지표의 낮은 일치도를 초래하는 주요 요인을 파악함 ○ 두 지표에서 위험도 보정을 위해 사용되는 환자분류체계의 진료비 설명력을 비교함 으로써 두 지표의 신뢰도를 비교함 ○ 두 지표 간 산출기준의 주요 차이점별로 통합가능성을 검토하고 심평원의 급여 관리 신뢰도 제고를 위한 단기적인 관리지표 단일화 방안과 제도 운영방안을 제시함

그림 9. 연구 및 분석의 틀

2. 분석 자료 및 방법

○ 2007년 1/4분기~3/4분기에 지표가 모두 산출된 19,728개 의과 의원을 대상으로 지표 의 일치도를 분석함 - Y지표와 CI지표의 상관분석 - 두 지표 간 상단(상위 10%구간) 일치율 극단값을 보이는 기관들(outliers)을 관리하는 목적에 부합하도록 상단치(상위10%구 간)에 대한 두 지표 간 일치율을 비교함 - Y지표와 CI지표의 십분위 구간일치도 ․두 개의 지표를 십분위 범주로 구분하여 범주가 일치하는 정도를 보고자 범주형 변수에서 일치도를 분석하는 kappa 통계량을 구함

․범주의 수가 증가하면 Kappa 값이 감소하는 경향이 있는 바, 두 지표의 범주간의 차이를 가중치로 보정한 Weighted Kappa 값을 이용함

․두 지표의 범주가 똑같이 일치하면 kappa 값은 1에 가깝거나 일치할 것이며, 반대 로 전혀 일치하지 않으면 0에 가깝거나 일치함

․Altman(1991)에 의하면, Kappa 통계량은 0.8보다 큰 경우 두 지표 값의 일치도가 매 우 높다(very good)고 해석할 수 있으며 0.61~0.80까지 좋은 일치도(good), 0.41~0.60 까지 보통(moderate), 0.21-0.40까지는 좋지 않은(fair) 것으로 0.20이하는 나쁜(poor)

것으로 해석하고 있음1. 일반적으로 0.4보다 작으면 일치도가 좋지 않은 것으로 해석 하고 있음2-3 ○ 2007년 4월 한 달간 의원의 심결 진료비자료에 대해 산출기준을 다르게 조합한 8가 지의 대안별 지표를 산출하여 대안 지표 간 일치도를 비교함으로써 두 지표의 일치 도에 영향을 미치는 주요 요인을 파악함 ○ 진료비에 대한 KOPG와 KCD 및 수술여부 분류의 신뢰도를 비교하기 위하여 진료 비에 대한 환자분류체계의 일요인 분산분석을 실시함 - 원외처방료 포함 전과 후의 진료비에 대해 각 환자분류체계의 진료비 설명력의 변화 를 비교함으로써 두 지표의 위험도보정방법과 진료비 범위의 차이에 따른 두지표의 신뢰도를 비교함 ○ 두 지표 간 산출기준의 통합가능성 검토에서 서면 청구 자료의 제외 가능성 검토를 위해 2007년(1월~12월) 1년간 1회 이상 급여비용을 청구한 전체 요양기관 73,010개소 를 종별로 구분하여 청구방식에 따른 진료비 청구수준을 비교함 ○ 자율시정통보제도에서 기관당 Y지표 산출을 위해 적용되는 외래와 입원의 가중치 검토에서는 2001년부터 2007년까지 현행 Y지표의 산출기준에 의한 요양기관과 병상 규모별로 입원과 외래의 진료비 비중의 변화를 확인함 ○ SAS 9.1을 사용하여 분석을 시행함

1. 급여 관리를 위한 관리지표의 개선 방향

가. 공급자 프로파일링(provider profiling) ○ 의료비가 급증하고 있는 현실에서 급여적정성을 평가하고 관리하는 것은 제한된 의 료자원의 효율적 사용을 위해 매우 중요함 ○ 급여 관리제도는 요양기관의 청구자료를 이용하여 개별 요양기관의 진료비 수준을 동일한 특성의 그룹과 비교ㆍ평가하고 그 정보 지표를 의료공급자에게 제공함으로 써 자율적인 행태 변화를 유도하는데 그 목적을 두고 있음 ○ 급여 관리의 중요성이 증가할수록 의사별로 환자에게 제공된 서비스의 효율성을 평 가하는 공급자 프로파일링이 발달하고 있으며, 프로파일링 지표의 타당도와 신뢰도 가 중요한 이슈가 되고 있음. 최근에는 의료서비스 전반을 설명할 수 있도록 지표가 여러 분야로 세분되어 확대되고 있음4 ○ 공급자 프로파일링은 의사의 개인별 진료행태를 표준적 또는 규범적 기준의 진료행 태와 비교하기 위해 의사 개인별로 환자에게 제공된 의료서비스의 데이터를 축적하 여 요약하는 방식을 말함. 이러한 방법은 기본적으로 환자에게 필요하다고 인정되는 서비스의 기대 수준보다 높거나 낮은 행태를 보이는 의사를 찾아내기 위해 사용되 어 왔음4 ○ 미국에서 프로파일링이 사용되는 목적은 크게 두 가지로 구분할 수 있음. 첫째는 민 간 보험회사들이 계약당사사자인 의사와의 관계에 있어서 의사별로 이에 대한 정보 를 구축하고 있으며, 둘째는 의사수준의 성과측정(performance measure)이 의료전달 시스템 자체의 효율성과 효과성을 개선시키기 위한 중요한 프로그램으로 여겨지고

있기 때문임 - 보험자는 더 낮은 비용의 의사에게 환자를 유인하기 위한 정보로서 프로파일링 지표 를 공개할 수 있고, 고비용 의사에게만 개별적으로 제공하여 상대적으로 낮은 비용 을 지출하는 동료 의사들의 진료스타일을 따르도록 유도할 수 있음. 물론, 한국의 건강보험에서는 후자를 위해 사용된다고 할 수 있음 - 또한 보험자와 의료공급자간 계약에 있어서도 상대적으로 우위의 계약조건을 갖기 위해 프로파일링 정보가 활용될 수 있음 - 미국에서는 관리의료(Managed care)를 중심으로 다양한 형태의 의료시스템에서 보 험재정 관리를 목적으로 보험자에 의해 공급자 프로파일링 시스템(provider profiling system)이 도입되거나 시도되고 있음5-7 - 최근에는 미국의 공적보험인 메디케어에서도 진료비 증가세를 둔화시키는 방법으로 서 공급자 프로파일링 기법이 연방정부의 보건정책결정자들의 관심을 끌고 있음2) - 2007년 8월에 제안된 법률안 “the Children's Health and Medicare Protection

Act(H.R.3162)에서는 연방 보건성(Department of Health and Human Service, DHHS)이 에피소드단위, 환자단위로 의사의 자원 사용을 측정하는 메카니즘을 개발 하여 실행하도록 요구하고 있음.8 이러한 메카니즘을 통해 개별 의사들에게 제공되 는 정보의 내용에는 그들의 진료패턴을 같은 지역과 전국의 전체 의사와 비교한 프 로파일링 지표들이 포함되어 있음 ○ 의료공급자의 성과를 측정하는 유형의 하나로 의사의 프로파일링은 새로운 개념이 아니며, 미국의 경우 이미 오래전부터 많은 관리의료조직들이 개별 일차의료의사들 에 대해 그들이 서비스를 제공한 환자들에게 지출된 비용에 대한 통계자료를 축적 해오고 있었음9

- 1995년 당시, 캘리포니아의 대규모 HMO network model에 등록된 94개 의사단체를 대상으로 조사한 결과, 이들의 79%가 이미 프로파일링을 통해 진료패턴을 평가하고

있었음10 ○ 또한 많은 보험회사들은 보다 객관적이고 형평성 있게 의사별 진료성과를 비교하기 위해 환자구성도 보정(case-mix adjustment)을 해왔음 ○ 많은 선행 연구를 통해 밝혀진 바와 같이 의사의 진료비는 처방과 치료영역에서 변 이(variations)를 보여주고 있음. 이것은 동일한 환자를 진료하는데 있어서도 광범위 한 비용의 차이를 초래할 수 있다는 것이므로 급여 관리에 있어서 극단의 진료패턴 을 보이는 공급자(outlier)를 찾아내고 이들의 진료행태 변화를 유도하는 것은 매우 중요함11 나. 공급자 프로파일링 지표의 평가 ○ 축적된 의료공급자별 환자 데이터를 이용해 공급자의 개인별 진료패턴을 비교․평가 하기 위해서는 다양한 프로파일링 지표들이 개발되어야 함 ○ 그러나 프로파일링 지표 개발에 있어서 가장 중요하게 고려해야 하는 것은 이를 제 공받는 의료공급자의 수용성임. 즉, 의사가 제공받은 프로파일링 정보가 정확하다고 인정하지 않는다면 프로파일링을 통한 진료행태 변화를 유도할 수 없기 때문임12 ○ 따라서 프로파일링 지표의 신뢰도와 자료의 정확성은 끊임없는 논란의 대상이며 동 시에 지표를 평가하는 중요한 부분임 ○ Thomas 등(2004)은 6개의 위험도 보정방법론에 대해 두개의 프로파일링 지표간의 순위 일치도를 weighted kappa를 이용해 평가하였음. 그는 두 가지 지표 중 상대적 으로 위험도 보정방법 간 일치도를 비슷하게 유지하는 지표를 선택할 것을 제안하 고 있음. 이는 같은 환자에 대해 동일한 평가를 하는 신뢰도가 높은 지표 선택의 중 요성을 강조하는 것임13 ○ Mcdowell 등(1996)은 어떤 지표가 진료비를 설명함에 있어서 의사간의 진료패턴의 차이로 80%가 설명되고 20%가 기타의 원인으로 설명된다는 의미에서 지표의 신뢰

도가 0.8이 되어야 의사결정의 근거로서 사용될 수 있는 지표의 최소 기준이라고 한 바 있음14 ○ Hofer 등(1999)은 당뇨환자에 대한 프로파일링 지표의 신뢰도 평가를 통해 지표의 신뢰도가 0.8이 되려면 최소한 지표 산출대상에서 의사당 환자가 100명이 되는 경우 로만 제한해야 한다고 제한한 바 있음.15 같은 연구에서 지표의 신뢰도는 의사당 환 자의 수가 증가할수록 증가하는 것으로 보고되었음 ○ 지표의 위험도 보정과 신뢰도는 매우 밀접하게 관련되어 있음. 위험도 보정을 통해 의사간의 비교가능성을 높일수록 신뢰도는 증가할 수 있기 때문임 ○ 최근까지 비용에 대한 단순한 요약지표에서부터 잠재적인 진료패턴의 문제점을 찾기 위한 다양한 지표들이 개발되면서 위험도 보정문제는 의사간 진료패턴의 비교에 있 어서 중요한 문제로 더욱 강조되고 있음.2 ○ 주요 위험도 보정 방법주1_{에는 미국의 존스홉킨스 대학이 개발한 ACG(Adjusted}

Clinical Groups)와 보스턴 대학에서 개발한 DCG(Diagnostic Cost Groups), Integrated Healthcare Information Services(IHCIS)에 의해 개발된 ERGs(Episode Risk Groups) 등이 있음

- ACGs모델은 환자의 질병, 연령, 성별에 따라 건강상태를 분류함. 진단명을 기준으로 구성된 Johns Hopkins ACGs Case-Mix System은 인구의 과거와 미래의 의료이용과 비용을 예측하거나 관찰하는데 있어서 통계적으로 타당한 중증도 보정 방법 (case-mix methodology)으로 평가되고 있음. 현재 ACGs는 전세계적으로 200개 이상 의 기관에서 사용중이며, 수백만의 인구를 관리하고 평가하는데 도움을 주고 있음. ACG를 사용하고 있는 대표적인 나라는 캐나다, 북유럽, 스페인, 독일, 영국 등이 있 음

- DCG(diagnostic cost groups) 모델은 Medicare 수급자의 1년간 데이터를 통해 환자

주1 홍재석, 환자의 중증도 평가와 보정을 위한 방법론(ACG, DCG, ERG 를 중심으로).HIRA 정책동향 2008;2:46-49 중 일부내용 발췌 및 재정리

개개인의 진료 문제 및 의료비용에 영향을 미칠 수 있는 연령, 성별, 진단명을 이용 하여 향후 의료 요구가 비슷한 수준의 사람들로 그룹화 하는 방식으로 개발되었음 - ERGs는 청구자료의 진단코드와 인구학적 변수를 기본으로 구성되며, 환자 episode

중심으로 생성된 모델이고, episode에는 환자가 진단받은 진단코드와 치료코드가 포 함됨. ERGs는 진단코드와 치료코드의 조합을 통해 IHCIS에서 개발한 Episode Treatment Groups (ETG)를 기본으로 하여 생성됨

○ 프로파일링 지표가 산출되는 데이터의 범위와 정확성은 중요한 문제가 되고 있음. 대부분의 프로파일링은 전적으로 청구 데이터에 의존하고 있으며, 여기에는 제공된 서비스, 진단정보, 진료일자, 환자와 의사를 연계하기 위한 약간의 인구학적 정보들 이 포함되어 있음 ○ 그러나 아직도 위험도 보정의 문제를 심각하게 주장하는 이들은 좀 더 정확한 임상 적, 인구학적 정보가 없다면 위험도 보정은 충분하지 않다고 주장하고 있음2 다. 의료공급자의 수용성을 높이기 위한 지표의 개선 방향 ○ 생산되는 공급자 프로파일링 지표에 대한 공급자의 수용성이 프로파일링 제도가 추 구하는 진료비 지출의 효율화를 결정한다고도 할 수 있음. 즉, 프로파일링 지표의 환류가 의사의 진료행태에 영향을 미치기 위해서는 프로파일링 지표 값에 대한 공 급자의 동의가 있어야 함 ○ 따라서 지표의 신뢰도와 정확도에 대한 검증과 개선의 노력은 지속적으로 이루어져 야 함. 물론 신뢰도가 높다고 해서 지표 값이 참값인지를 평가하는 타당도는 별개의 문제임. 이는 중요한 문제기는 하지만 지표의 참값을 찾기는 쉽지 않기 때문에 현실 적으로 타당도의 평가는 쉽지 않음 ○ 따라서 공급자 프로파일링 지표의 개선은 크게 두 가지 문제의 해결로 구분될 수 있

다. 하나는 공급자마다의 환자의 구성과 중증도를 보정하는 문제이며, 두 번째는 같 은 환자 구성을 갖는 의사에 대해 동일한 평가가 이루어지는 지표의 신뢰도 문제임 - 위험도 보정은 공급자가 전적으로 통제할 수 없는 부분이기 때문에 적절히 보정하지 않을 경우 지표의 정확성을 크게 혼들 수 있음 - 예를 들어, 심장질환의 과거력이 있는 환자는 없는 환자보다 더 많은 치료비를 초래 할 수 있음. 그러나 얼마나 더 필요한지는 알 수 없으며, 처방을 따르지 않은 이는 잘 따르는 이보다 더 많은 치료비를 초래 할 수 있음. 그러나 환자가 처방을 따르지 않는 것도 의사가 변화시켜야 할 책임인지는 논란의 대상이 될 수 있음 - 이렇게 의사별로 축적되는 환자 데이터의 위험도 보정은 의사의 프로파일링에 중요 한 영향을 미치면서도 충분히 보정하기 어려운 부분이며, 아울러 그 결과가 의사의 통제범위에 있는가도 논란의 여지는 있음 - 또한 프로파일링 정보는 환자의 치료결과도 고려해야 할 필요가 있음. 상대적으로 낮은 자원 사용 프로파일이 부적절한 서비스를 제공한 결과라면 바람직하지 않을 수 있음. 따라서 치료의 결과(outcome)을 고려하지 않을 경우, 실제와 다르게 효율 적이라고 평가하는 오류를 범할 수 도 있음 ○ 우리나라의 건강보험에서는 다양한 공급자 프로파일링 지표들이 개발되어 급여 관리 를 위해 활용되고 있지만 각 지표들의 위험도 보정과 신뢰도에 대한 경험적 검증은 부족한 실정임. 미국의 경우 상대적으로 다른 연구분야에 비해 그 실적이 많지는 않 지만 1980년대 이후 관리의료조직에서 의사당 환자패널 데이터를 이용해 진료비 변 이에 있어서 위험도 보정의 영향16 또는 공급자의 진료행태를 평가하는 지표의 신뢰 도를 검증하는 연구들이 있어왔음 ○ 최근에 올수록 프로파일링의 분석단위가 의사집단, 의료기관에서 개인 의사별로 구 체화되고 있으며, 이를 위해 적용되는 프로파일링 지표에 대한 검토가 활발하게 이 루어지고 있음.17-18 이는 프로파일링을 위한 데이터베이스 구축이 점차 확대되면서 평가가 가능해지기 때문인 것으로 보임

라. 건강보험 급여관리지표 단일화 방향에 대한 시사점 ○ 관리지표를 활용한 효과적인 요양기관의 급여 관리를 위해서는 지표에 대한 의료공 급자의 수용도를 높이는 것이 중요하며 이를 위해서는 지표의 신뢰도와 정확도에 대한 지속적인 검증이 필요함 ○ 특히, 지표의 신뢰도는 의료공급자의 수용도와 심평원의 신뢰도 제고를 위해 기본적 으로 확보되어야 하는 부분임 ○ 2003년 종합관리제도가 시행된 이후 요양기관을 관리하기 위해 다양한 프로파일링 지표들을 개발하여 사용하고 있지만, 아직까지 이 지표들에 대한 신뢰도가 충분히 검증된 바가 없었음 ○ 향후 급여 관리를 위해 의료공급자의 진료행태 또는 진료패턴을 평가하는 지표는 ‘위험도 보정’과 ‘신뢰도’ 수준이 높은 지표로 지속적인 개선이 이루어져야 할 것이 며, 지표 단일화를 위한 지표 선택의 방향이 되어야 할 것임

2. 제도별 현황 및 관리지표 산출기준 비교

가. 종합관리제도주2 1) 목적과 개요 ○ 종합관리제도는 보험재정지출을 건전화하기 위하여 기존의 청구건별 사후 심사 외에 요양기관별로 산출된 진료행태 및 요양급여비와 관련된 각종 지표를 근거로 사전교 육과 예방활동을 통하여 요양기관이 자율적으로 진료의 적정성을 꾀하도록 유도하 는 제도임 ○ 2003년 4월, 의원 및 치과의원을 대상으로 시작하여 현재까지 보건기관, 병원급이상, 한방병원, 한의원, 약국까지 확대되었음 연도 현황 2002년 창원, 대전지원의 시범사업 실시 2003년 4월 의원․치과의원 외래 실시 2005년 8월 보건기관실시 21005년11월 병원급이상 입원ㆍ외래, 의원입원실시 2005년12월 한방병원, 한의원 실시 2006년 1월 약국 실시 2007년 4월 주제별 종합관리 실시 표 1. 종합관리제도 확대 현황 2) 관리 지표주3 주2 건강보험심사평가원 종합관리실, 종합관리제도 교육자료. 2007 주3 건강보험심사평가원 종합관리실 내부자료, 2008.1

○ 종합관리지표 산출시 자원소모 및 임상적 유사성이 동일한 질병군(입원의 경우 KDRG, 외래의 경우 KOPG)에 따라 환자를 분류하여 지표를 산출함

○ 입원 환자분류체계

- 입원지표는 DRG에 의하여 질병군을 분류함

- DRG는 Diagnosis Related Group의 약어로 자원소모 및 임상적 유사성에 기초하여 입원환자를 분류하는 입원환자 분류체계로서 일반산업에서 사용하고 있는 비용이나 질 관리 방법을 병원에 적용하기 위한 시도의 일환으로 개발되었음 - DRG의 일반적인 분류과정은 입원환자의 주진단(KCD)에 따라서 입원환자를 24개 대 분류(MDC) 중 하나로 분류한 다음 그 환자가 수술을 받았는지 여부에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군을 구분함 - 외과계 질병군은 환자가 받은 수술에 따라 질병군이 결정되고 내과계 질병군은 조기 사망 환자를 제외하면 주진단명에 따라서 질병군이 결정됨 - 이 단계까지 분류를 ADRG(Adjacent DRG)라고 한다. 이후 연령구분과 기타 진단명 을 이용한 중증도 분류가 추가적으로 이루어져서 최종적인 RDRG(Refined DRG)가 결정됨 ○ 외래 환자분류체계 - 외래지표는 KOPG에 의하여 질병군을 분류함

- 미국 3M-Health Information System에서 최초로 APG분류체계를 개발하였고 이후 미국 보건의료재정청(HCFA)이 APG를 수정하여 병원외래환자에 대한 포괄수가제를

도입하였으며 APG는 외래방문(내원일)단위의 분류체계로 이를 근간으로

KOPG(Korean OutPatient Groups)분류체계가 개발되었음.주4

주4 KOPG 분류는 이전의 환자분류체계인 588분류체계의 단점을 보완한 것임. 588분류체계는 외래환자를 주진단 첫3자리에 따라 249개 그룹으로 분류, 각 그룹별로 필요에 따라 연령 과 수술여부에 따라 세분하고 있음. 그러나 외래에서 시행되는 처치나 시술의 종류에 따 라 의료자원 소모량이 많이 달라질 수 있어 KOPG는 588분류가 수술 여부만을 반영하고

그림 11. KOPG 분류의 구조

출처: 강길원, INTRODUCTION TO KOREAN CASE MIX SYSTEM &PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM. 건강보험심평원 내부 발표자료, 2007 - 청구건을 주요시술 및 치료를 받은 경우에는 주요시술 KOPG로 분류- 연령구분-최종 시술 KOPG(172개) - 주요 시술 및 치료를 받지 않은 경우에는 내과적 치료를 받았는지 여부를 따짐. 내 과적 치료를 받았다면(내과적 방문 지표로 식별), 주진단에 따라 내과계 KOPG를 분 류-연령구분-최종내과계KOPG 분류(262개) - 내과계 KOPG를 분류에서는 진단분류(246)개를 그대로 이용, 246분류는 KCD-4의 중 분류를 기본적으로 이용, 빈도가 가장 높은 호흡기계 감염의 경우 질환 특성에 따라 주요한 처치나 시술이 반영되지 못했던 단점을 보완한 것임

추가적으로 세분되어 있음. 246분류 중 출현하지 않는 그룹을 삭제한 237개 내과계 그룹이 정의되어 있으며, KCD-4의 장 분류에 따라 A에서 Z까지 내과계 진단 범주 로 나뉨 - 내과적 치료를 받지 않았고, 보조서비스만 받은 경우 보조 검사나 처치의 종류에 따 라 보조서비스 KOPG로 분류(43개) - 보조서비스도 받지 않은 경우는 오류 KOPG로 분류(5개) - 6자리로서 첫 번째 두자리는 계열과 범주를 구분하고, 3번째와 4번째는 중분류, 5번 째는 소분류, 마지막 6번째는 연령구분을 나타냄 - 첫 번째 자리의 계열은 주요시술 그룹을 나타내는 S, 내과계 그룹을 나타내는 M, 보 조서비스 그룹을 나타내는 A로 표기됨 - 두 번째 자리의 범주는 A에서 Z까지 알파벳으로 표기됨 ○ 지표의 종류 - 입원과 외래로 나뉘어 생산되는 지표의 종류는 절대지표와 상대지표로 구분하여 건 당진료비, 내원일수, 입원일수, 환자구성도 등에 대해 다양하게 산출되고 있음 - 종합관리제에서 사용하고 있는 지표 산출의 기본식은 다음과 같음

진료비고가도지표(Episodes-Costliness Index: ECI): 질병군별 건당(수진자당) 평균금 액을 비교한 지표 ECI_h =

∑

C hi⋅Nhi

∑

C i⋅Nhi h 대상 요양기관 i KOPG별 N hi 대상 요양기관의 KOPG 건수 Ci KOPG별 건당진료비 Chi 대상 요양기관의 KOPG별 건당진료비 ECI 대상 요양기관의 건당진료비 고가도지표

○ 의과, 치과는 건강보험에서 요양기관 종별 입원과 외래 모두에 대해 지표가 산출되 고 있으며, 한방과 의료급여에서는 같은 분류로 외래에 대해서만 지표가 생산되고 있음. 현재, 건강보험과 의료급여, 요양기관 종별, 입원과 외래 모두에 대해 지표생 산이 추진되고 있음 요양기관 분류 진료형태 환자분류 종합 전문 의과(표시과목별, 내․외과는 MDC별) 입원 KDRG 외래 KOPG 치과 입원 KDRG 외래 KOPG 한방 외래 KOPG-OM 종합 병원 의과 (표시과목별, 내․외과는 MDC별) 301병상이상 입원 KDRG 외래 KOPG 300병상이하 입원 KDRG 외래 KOPG 치과 301병상이상 입원 KDRG 외래 KOPG 300병상이하 입원 KDRG 외래 KOPG 한방 외래 KOPG 병원 의과 입원 KDRG 외래 KOPG 치과 외래 KOPG 한방 외래 KOPG-OM 요양병원 입원 KDRG 외래 KOPG 정신요양병원 입원 KDRG 외래 KOPG 의원 의과(표시과목별) 입원1) KDRG 외래 KOPG 치과 입원1) KDRG 외래 KOPG 한의원 외래 KOPG-OM 보건의료원(의/치/한방) 입원 KDRG 외래 KOPG 보건소,보건지소,보건진료소(의/치/한방)1) _{외래 의과:588분류} 약국1) 외래 정기분류없음 표 2. 종합관리지표 산출시 비교군 분류(건강보험) * 분기별로 관리CI산출하고 있으며, 의료급여는 외래에 대해서만 산출함 1)약국과 보건기관은 정기분류 없이 문제 발생시 수시 중재하고 있음. 다만 보건기관 의과는 588상병군을 적용하며 열외군은 없고. 수진자당, 방문당 시도단위 지표도 산출함