관리 지표

○ 의료기관 단위로 청구경향지표를 산출하고 있으며, 산출기준이 자율시정통보의 Y지 표와 동일하여 이 연구에서는 Y지표로 분류하고 있음

○ 종합병원이상을 200병상미만, 200병상이상399병상이하, 400병상이상 799병상이하, 800병상이상으로 구분하는 것을 제외하고 요양기관 종별, 입원/외래 구분, 병상규모, 다빈도 상병의 범위도 자율시정통보제도와 동일함

요양기관 규모

종합전문 200병상미만,

200병상이상399병상이하, 400병상이상 799병상이하, 800병상이상

종합병원

병원 병원, 요양병원

한방병원 대학부속한방병원, 기타 한방병원

치과병원 치과병원

의원 표시과목별로

치과의원 치과의원

한의원 한의원

표 8. 의료급여 청구경향 통보지표의 비교군 분류

주) 입원/외래 구분, 다빈도 상병의 범위는 자율시정통보의 지표산출과 동일함

3) 제도의 운영

○ 청구경향 통보를 3회 이상 받고도 변화가 없을 경우에는 현지조사 대상기관이 되며, 심사부서에서 집중심사대상으로 관리됨

○ 전분기의 의료급여비용 심사결정 지급자료를 기준으로 청구건수, 청구금액을 대상으 로 다빈도 상병별 건당 내원일수 및 내원일당진료비를 산출함

○ 종합병원 이상의 경우 진료지표가 120%이상인 기관을 대상으로 하고, 병원, 의원, 치 과(병)의원, 한방(병)의원은 진료지표가 140%이상인 기관을 대상으로 하여 상병별 건 당내원일수 및 내원일당진료비를 입원(수술, 비수술), 외래(수술, 비수술)로 나누어 분기별 자료를 다음 분기 두번째 달에 통보함

라. 지표 산출기준의 비교

○ 종합관리제도, 자율시정통보제도, 의료급여청구경향통보제도는 개입의 시점이 사전적 또는 사후적인가의 차이를 제외하면, 의료공급자에게 정보를 제공하고 자율적으로 진료행태를 개선하도록 유도한다는 점에서 제도의 목적은 동일한 것으로 보임

구분 운영방법과 목적 담당부서

종합관리제도

요양기관별로 기대되는 적정진료비 수준과 진료행태의 변 화를 포괄적이고 지속적으로 관리하여 요양기관의 자발적 참여를 통한 적정 청구를 유도

종합관리실

자율시정 통보제도

요양기관의 요양급여비용 상병별 지표가 동일 분류군의 평균치보다 일정점수 이상인 요양기관을 대상으로 그 내 역의 통보 및 의료관련 단체를 통한 현지지도 계도 실시 하여 의료인 스스로 진료내역에 대한 이해 및 다른 요양 기관보다 높은 상병별 지표를 자체 시정할 수 있도록 유 도

급여조사실

청구경향 통보제도

요양기관의 상병별 지표가 비교대상 의료급여기관 분류군 의 평균치보다 일정지표 이상인 의료급여기관을 대상으로 해당기관에 그 내역을 통보함으로써 의료인 스스로 진료 내역을 이해하고 자율적으로 시정토록 유도

의료급여실 표 9. 각 제도의 목적과 담당부서

○ 종합관리제는 중재기관에 대해서는 매월 중재하며 중재 후 3개월을 관찰하고 미개선 시 재중재를 하고 있음. 자율시정통보제는 통보기관별 점수를 누적관리하여 2차 통 보 후에도 종합점수가 11점이상이 되면 현지조사를 의뢰하며, 청구경향통보제는 3차 통보 후에도 미개선시 의뢰함(표 10)

종합관리제 자율시정통보 청구경향

종합관리제 자율시정통보 청구경향통보

종합관리제 자율시정통보 청구경향통보

입 원 외 래 입원/외래 통합 입원/외래 통합

산출 시점

①접수시점 (접수번호별)

②심결시점:

심 사 차 수 월 과 분기별

①접수시점 (접수번호별)

②심결시점:

심사차수월과분 기별

분기별 지급통보분(심사 차수)기준

좌동

산출 단위

기관별 표시과목별 질병군별(KDRG);

내·외과는 전문분야 별(MDC)

기관별 표시과목별 상병별 (KOPG)

기관별 기관별

○ 제도 간 지표를 산출하는 요양기관의 범위, 종별 구분에서도 차이가 있었음

○ 예를 들어, Y지표는 보건소 및 보건기관에 대해서는 산출되고 있지 않으며, 종합병 원이상에서의 상병규모의 구분이 모두 다름. 종합관리제에서는 치과가 종합전문요양 기관, 종합병원, 병원으로 구분하고 있는 반면에 자율시정통보제도에서는 모두 치과 병원으로 포괄하여 지표를 산출하고 있음

구분

마. 두 지표간 산출기준의 주요 차이점

○ 두 지표 모두 비교그룹의 평균치와 개별의원의 실적치를 비교하는 산출식의 개념은 같음

자율지표(Y) =

다빈도상병

Σ 특정기관의 상병별 진료비 실적치

i=1개 상병

× 100

다빈도상병

Σ 분류그룹의 상병별 진료비 평균치

i=1개 상병

종합관리지표(CI) = Σ 특정기관의 KOPG/KDRG별 진료비 실적치 Σ 분류그룹의 KOPG/KDRG별 진료비 평균치

○ 지표 단일화의 타당성을 검토하기 위해서는 두 지표의 산출과 운영에 있어서 차이점 을 동일하게 조정하는 것이 가능한지를 검토하는 것이 필요함

○ 이에 두 지표의 산출기준에서 주요한 차이점을 정리함으로써 향후 타당성 검토를 위 한 주요한 논점으로 삼고자 함

구 분 자율시정 및 청구경향

(Y지표)

종합관리 (CI지표)

청구형태 서면, 전산청구기관 전산청구기관

상병범위 다빈도 상병 발생한 모든 상병

위험도 보정

(환자분류체계) KCD, 수술여부 구분 KDRG(입원), KOPG(외래)

진료비 범위 원외처방약제비 제외 원외처방약제비 포함

산출 단위 입원과 외래지표 종합

-기관당 지표 산출 입원과 외래 구분

표 13. Y지표와 CI지표 산출의 주요 차이점

○ 자율시정과 청구경향 통보를 위해 산출되는 Y지표는 서면, 전산청구기관 모두를 대 상으로 산출되지만 종합관리제 CI지표는 지표산출을 위한 정보의 제한으로 서면청 구기관을 제외시키고 있음

○ 요양기관의 위험도 보정을 위해 적용하고 있는 환자분류체계에 있어서도 차이가 있 음. 자율시정 및 청구경향의 Y지표는 다빈도 상병만을 대상으로 한국질병사인분류 (KCD)와 수술여부로 질병군을 구분하고 있음. 반면에 CI지표는 모든 상병을 포함하 여 KOPG 분류에 의해 상병, 시술여부, 연령 등을 보다 세분하여 자원소모가 동질한 군으로 분류하고 있음

○ Y지표는 입원과 외래에서 산출된 지표를 요양기관종별 입원외래 가중치를 적용하여 기관당 지표로 종합하고 있으며, 반면에 CI는 입원과 외래를 종합하지 않고 별도로 산출하고 있음

○ 또한 진료비 범주에 있어서도 Y지표는 원외처방약제비를 포함하지 않고 있지만 CI 지표는 원외처방약제비를 포함하고 있음