○ 2007년 12월 현재 서면청구기관의 비율은 2007년 전체 청구 요양기관의 0.5%(331개 소), 청구건의 0.1%, 총 진료비의 0.2%에 지나지 않았음
○ 서면청구기관은 개원경력 10년 이상인 기관이 80.1%(20년 이상 44.7%, 148개소), 1년 미만인 신설기관은 0.9%(3개소)였으며, 대표자 연령 60세 이상 68.4%(50세 이상 86.3%)로 대표자가 고령이며, 전산청구시스템 도입이 활성화되기 전에 개원한 요양 기관이 대다수를 차지하고 있었음
○ 서면청구기관은 일반적으로 청구건수 규모가 작은 기관들로 전산청구기관 청구건수 의 1사분위수 미만인 기관이 83.7%, 평균 청구건수이하인 기관이 97.9%이며, 이들 요양기관 중 62.8% 기관의 건당진료비는 전산청구기관의 평균 건당진료비보다 낮은 수준이었음
○ 서면청구기관 331개소 중 201개소(60.7%)는 정밀심사 대상기관이었으며, 130개소 (39.3%)는 지표심사기관으로 이들 기관의 1년간 평균 청구건수는 1,077건(월 평균 약 90건)으로 이중 57개소는 2007년 1년간 청구건수가 360건(월 평균 30건)미만이었음
○ 서면청구기관 중 2007 자율시정통보 경험이 있는 요양기관은 없었음
○ 서면청구기관은 환자분류(KDRG, KOPG)에 필요한 정보의 부족으로 CI를 포함한 환 자보정이 필요한 지표의 생성이 불가능한 상태이며, 소수의 서면청구기관의 지표생 성을 위해 서면청구서식을 개선하는 것은 단기적으로 실현하기 어려울 뿐 아니라 비용-효과적인 측면에서 적합하지 않음
○ 서면청구기관이 전체 요양기관에서 차지하는 비중이 크지 않으며(청구건율 0.1%), 앞 으로 도 증가할 가능성은 적어 보임. 또한 서면청구기관 중 심사 상 문제가 있는 기 관은 정밀심사(서면기관의 60.7%)를 실시하고 있으므로 CI지표 산출시 서면청구기관 을 제외하는 것은 큰 무리가 없을 것이라 판단됨
○ 그러나 요양병원 등에서 보이는 높은 심사조정률과 상대적으로 높은 건당진료비 등 의 청구실적을 감안할 때 병원급 이상에 대해서도 일괄적으로 서면청구기관을 제외 하는 것은 악의적인 일부 청구기관의 은신처를 마련해줄 가능성이 있음
○ 따라서 중장기적으로 서면청구기관의 청구자료에서 얻을 수 있는 정보의 양을 전산 청구기관과 동일한 수준으로 확대할 수 있도록 청구양식 등의 개선을 시도하여 서 면청구기관도 CI 산출에 포함될 수 있도록 해야 할 필요가 있음
○ 또한 모든 형태의 청구자료가 지표산출의 대상이 되기 전까지 서면청구에 대해서는 정밀심사 강화는 물론 별도의 점검 기전을 마련하여 집중관리가 이루어지도록 해야 할 것임
다. 산출기준 통일 : 현행 CI 산출기준으로 통일
○ Y지표의 산출범위와 비교군 분류를 CI지표의 분류로 일원화는 하는 것은 상대적으 로 최신의 진료행태를 반영한다는 차원에서 바람직함
- 지표 산출 범위:
CI 기준과 같이 전체 요양기관을 대상으로 지표를 산출하는 것이 모든 요양기관을
평가대상으로 포함시키는 차원에서 필요함 - 상병 범위 통일:
2007년 4월 진료비 자료를 이용한 모의실험결과, 상병범위의 차이가 지표 간 신뢰도 에 미치는 영향이 미미하였으므로 CI 기준에 따라 전체 상병을 대상으로 하는 것은 문제가 없을 것으로 보임
- 환자분류체계와 진료비 범위 :
CI지표와 Y지표의 비교를 통해 CI지표의 KOPG 분류가 Y지표의 KCD와 수술여부 분류보다 진료비 설명력이 높았으며, 진료비에 원외처방비를 포함시킨 경우가 원외 처방비를 제외시킨 경우보다 KOPG 분류의 진료비 설명력이 더 높았음. 이는 원외 처방비를 포함시킨 진료비에 대해 KOPG분류를 적용하여 산출된 지표가 Y지표보다 신뢰도가 더 높을 수 있다는 결론을 내릴 수 있음. 따라서 지표의 신뢰도 제고 차원 에서 환자분류체계와 진료비 범위는 CI 산출기준으로 통일하는 것이 바람직함
○ 직접적인 중재활동을 전제로 개발된 CI지표 산출의 요양기관 분류와 병상분류는 가 장 최근의 요양기관 종별 진료행태를 구별하기 위한 분류이므로 이 분류를 그대로 적용하는 것이 바람직할 것으로 보임
요양기관 구분
라. 산출단위 통일 : 입원지표와 외래지표로 구분
○ 현행 Y지표는 입원과 외래로 산출된 지표 값을 요양기관 및 병상 규모별로 입원과 외래가중치를 달리 적용하여 요양기관 단위의 지표로 종합하고 있음
○ 그러나 현재 적용하고 있는 입원과 외래의 가중치는 1986년도 제도시행 이후 진료행 태 변화를 반영하기 위하여 주기적으로 그 타당성이 검토 된 바 가 없으며, 그 근거 가 뚜렷하지 않음
○ Y지표는 진료비의 상대적인 높낮이를 평가하는 지표이므로 입원과 외래의 지표를 기관단위로 종합하기 위해서는 입원과 외래가 전체 진료비에서 차지하는 비중을 반 영하는 것이 가장 단순한 방법이었음
○ 그러나 지난 2001년부터 2007년까지 현행 Y지표의 산출기준에 의한 요양기관과 병 상규모별로 입원과 외래의 진료비 비중의 변화를 확인해 본 결과 현재 Y지표에서 적용하고 있는 입원 및 외래 가중치와 차이가 있었음
○ 종합전문요양기관의 경우 원외약제비를 포함하기 전의 입원과 외래 비중은 평균 2.1:1.0으로 현재의 2.5:1과는 차이가 있었음 원외약제비를 포함시키면 1.2:1.0으로 입 원과 외래의 차이가 거의 없어짐
○ 현행 Y지표에서는 종합병원을 400병상이상과 미만으로 구분하여 입원과 외래의 가 중치를 2:1과 1.5:1로 달리 적용하고 있다. 그런데 2001년 이후 추이를 보면 400병상 이상과 미만의 종합병원 모두에서 입원과 외래의 비중이 차이가 없이 1.9:1로 동일 했다. 이 또한 원외처방약제비를 포함하여 비교하면 입원과 외래진료비의 차이가 더 작아짐
○ 병원에 대한 현행 Y지표의 입원과 외래 비중은 1:1인데 2001년이후 2007년까지 평균 은 원외처방약제비 포함전의 경우 2.0:1로 큰 차이를 보였음 원외처방약제비를 포함 한 이후에도 1.5:1로 현행의 Y지표 기준과 차이가 있었음
○ 특히, 병원을 요양병원과 기타 병원으로 구분하여 비교하면, 기타병원의 경우에는 원
외처방약제비 포함 전에 1.8:1, 포함 후에 1.4:1로 현재의 기준과 약간의 차이를 보였
가중치
입원:외래 심사연도 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 평균
요양병원 1:1
기관수 25 46 66 105 200 367 639
입원(A) 13 26 53 82 146 305 646 A/B1 3.8 4.9 6.7 7.7 8.2 11.2 14.1 8.1 A/B2 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 외래(B1) 4 5 8 11 18 27 46
외래(B2) 4 5 9 13 24 41 66
기타병원 1:1
기관수 785 841 906 942 992 1040 1163
입원(A) 690 745 881 996 1,121 1,380 1,744 A/B1 1.8 1.7 1.7 1.7 1.8 1.9 2.1 1.8 A/B2 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.3 1.4 1.4 외래(B1) 381 441 510 574 636 721 833 외래(B2) 419 513 635 779 922 1,064 1,229 표 44. 요양병원과 기타병원의 입원과 외래 진료비 가중치 변화
○ 실제 2007년 1/4분기 자율시정 통보 대상이었던 종합전문요양기관의 입원과 외래 CI 에 Y지표의 입원과 외래 가중치를 적용하여 종합CI를 산출하였음. 기관 1의 경우 Y 지표는 입원 CI와 비슷한 수준이었고 기관 2의 Y지표는 외래CI와 비슷한 수준이었 고 기관 1의 종합CI는 Y지표에 가까웠지만, 기관 2의 종합CI는 Y지표와 차이가 컸 음. 이는 입원과 외래 가중치가 2.5:1로 입원지표의 영향을 더 크게 받기 때문임
기관 Y지표(A) 입원CI 외래CI 종합CI 종합CI×100(B)
1 112.87 1.12 1.00 1.09 108.567
2 107.26 0.97 1.06 0.99 99.59
표 45. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합전문요양기관의 Y지표와 종합CI
종합CI=(입원CI×2.5 + 외래CI×1.0)/3.5
그림 23. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합전문요양기관의 Y지표와 종합CI
○ 그림에서 종합CI는 기관의 입원CI에 치우치는 것을 볼 수 있다. 가중치의 정도에 따 라 그 치우침의 정도는 달라질 것임. 입원CI가 Y지표와 가까우면 종합CI와 Y지표는 비슷하겠지만 그렇지 않은 경우 종합CI와 Y지표의 차이는 커질 수 있음
○ 따라서 입원과 외래 가중치가 현실과 다를 경우, 기관단위로 입원과 외래의 지표를 통합한 값이 의료공급자의 동의를 얻기 어려울 수 있음. 현재 종합관리제 하에서는 입원과 외래의 지표를 통합하지 않고 독립적인 범주로 접근하고 있음
○ 앞서 분석한 바와 같이 현재 종합전문요양기관의 경우, 2001년부터 2007년까지 입원 과 외래의 비중은 2:1의 비를 보이고 있음. 현재 Y지표에서 적용하고 있는 가중치와 는 약간의 차이를 보임. 하지만 가중치는 입원과 외래의 범주 내에서 움직이기 때문 에 가중치가 Y값과 종합CI의 차이를 발생시키는 주 원인이라고 볼 수 없음
○ 2007년 1/4분기 자율시정통보 대상이었던 종합병원 29개를 대상으로 산출된 외래 및 입원 CI를 Y지표 산출시 적용하는 입원과 외래 가중치를 적용하여 종합 CI를 계산 하고 이를 Y지표값과 비교하였음 전반적으로 종합 CI값과 Y값의 차이가 발생하는 이유는 근본적으로 Y값과 외래 또는 입원 CI값이 상이하기 때문인 것을 확인할 수 있음
80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Y지표 종합CI 입원CI 외래CI
그림 24. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합병원(29개)의 Y와 CI
○ 따라서 Y값과 CI값의 산출기준을 단일화하면 입원/외래 가중치에 의한 값의 외곡문 제는 그리 심각하지 않을 수 있음. 아울러, 현실을 반영한 새로운 입원과 외래 가중 치를 적용하면 더욱 그러할 것임
○ 그러나 궁극적으로 입원과 외래의 진료행태에는 차이가 있고 진료행태 변화를 유도 하기 위해서도 다른 접근이 필요한 바, 기관 단위로 입원과 외래의 지표를 통합하는 것은 지나친 행정편의주의로 비판받을 소지가 있음. 따라서 입원과 외래를 각각의 대상으로 구분하여 통보하는 것이 의료공급자를 이해시키기에 보다 설득력 있다고 보임
○ 이미 종합관리제 하에서 CI의 해석은 입원과 외래로 구분하여 이루어지고 있으며 기 관단위로 통합하지 않고 있음
Y지표(A) 입원CI 외래CI 종합CI 종합CI×100(B) A-B
1 125.93 1.127 0.99 1.07 107.19 18.74
2 113.21 1.09 0.99 1.05 104.81 8.40
3 112.1 1.18 0.93 1.08 107.96 4.14
4 112.04 1.12 1.00 1.07 107.10 4.95
5 111.87 1.02 0.99 1.01 100.70 11.22
6 111.56 1.09 1.09 1.09 109.00 2.56
7 110.94 0.98 1.14 1.05 104.50 6.43
8 110.82 0.92 1.00 0.95 95.26 15.56
9 110.17 1.05 0.95 1.01 101.08 9.09
10 109.87 1.08 0.94 1.02 102.23 7.64
11 109.83 1.07 0.95 1.02 102.19 7.64
12 109.7 1.02 0.95 0.99 99.22 10.48
13 108.6 1.20 1.09 1.15 115.40 (6.80)
14 108.6 1.02 1.25 1.11 111.20 (2.60)
15 108.57 1.03 0.82 0.95 94.66 13.91
16 108.03 1.10 1.12 1.11 110.53 (2.50)
17 107.88 1.16 1.08 1.13 112.90 (5.02)
18 107.5 1.11 0.97 1.05 105.13 2.37
19 107.47 1.07 1.01 1.04 104.34 3.13
20 107.41 0.94 0.97 0.96 95.50 11.91
21 107.22 1.07 1.05 1.06 106.09 1.13
22 107.08 1.08 1.11 1.09 109.23 (2.15)
23 105.65 0.99 0.88 0.95 94.69 10.96
24 105.54 1.04 1.07 1.05 105.11 0.43
25 105.52 0.97 0.86 0.93 92.79 12.73
26 104.52 0.91 1.03 0.95 95.47 9.05
27 103.48 1.06 0.98 1.03 102.88 0.60
28 103.12 0.99 0.91 0.95 95.49 7.63
29 101.74 1.07 1.06 1.06 106.25 (4.51)
표 46. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합병원의 Y지표와 종합 CI
종합CI=(입원CI×2.0 + 외래CI×1.0)/3.0
마. 운영방식 조정: 통보대상 선정 기준