2. 국민건강보험

2. 국민건강보험

1) 연혁

2) 적용대상 3) 재원

4) 급여 종류

5) 관리운영체계

1) 국민건강보험의 연혁

• 1963년: 의료보험법 제정

• 1977년: 500인 이상 사업장 강제적용 실시

• 1979년: 공무원 및 (사립학교)교직원 적용

• 1988년: 농어촌 지역주민 적용

• 1989년: 도시지역주민 적용확대

• 1989년: 약국의료보험 실시

• 1998년: 국민의료보험관리공단 출범 (1차 통합)

• 1999년 국민건강보험법 제정  2000년 시행

• 2003년: 재정통합

• 2007년: 의료급여 1종 외래 본인 일부부담제 도입

• 2011년: 사회보험 징수통합

2) 적용대상

<표 2-1: 건강보험 가입대상자>

구분 직장가입자

지역가입자 일반근로자 사업장 공·교사업장

가입자

상시 1인 이상의 근로 자를 사용하는 사업장 에 고용된 근로자와 그 사용자

공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자

직장가입자와 그 피부양자 및 의료급여 대상자를 제외한 자 피부양자

부양조건과 소득조건을 충족시키는 자:

• 배우자

• 직계존속(배우자의 직계존속 포함)

• 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자

직장가입자의 적용제외자

① 고용기간이 1개월 미만인 일용근로자

② 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임 용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생

③ 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또 는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람

④ 1월간의 근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자

⑤ 비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시 간 미만인 시간제공무원 및 교직원

⑥ 소재지가 일정하지 않은 사업장의 근로자 및 사용자

⑦ 근로자가 없거나 1월간의 근로시간이 60시간 미만인 단 시간근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주

<그림 2-1: 직역별 건강보험 적용인구>

구분 직장가입자 공·교가입자 지역가입자 보험료

보수월액 * 보험료율(5.89%;

5.99%)

보수월액 * 보험료율(5.89%;

5.99%)

세대당 = 부과점수

* 부과점수당 금액 (172.7원; 175.6원)

부담주체 근로자 50%

사용자 50%

- 공무원 공무원 50%

정부 50%

- 사립학교교직원 교직원 50%

학교경영자 30%

국가·지자체 20%

세대 구성원인 지역가입자

3) 재정

보수월액(월평균보수) = 연간 보수총액 ÷ 근무월수

<표 2-2: 보험료 부과체계 (2013; 2014)년>

<그림 2-2: 직역별 보험료 부과 연도별 추이 2002-2011>

<표 2-3: 지역가입자의 건강보험료 부과체계 2013년>

세대당 보험료

보험료 부과점수(부과요소별 합산점수)

* 172.7원(부과점수당 금액)

경제활동등(점수) 소득(점수) 재산(점수) 1 2 3 4 30등급 75등급 50등급 7등급

- 성, 연령 - 소득 - 부동산 - 자동차 - 재산, 장애정도 - 전월세 (차종, 배기

량, 사용연 수)

<표 2-4: 건강보험의 보험료 부과 체계 2013년>

• 섬, 벽지 경감: 50%; 농어촌 경감: 22%; 세대 경 감: 10~30%(노인, 장애인, 한부모가족 세대 등)

구분 직장가입자 지역가입자

부과기준 근로소득 보험료부과점수

보험료 산정 근로소득 * 정률 (5.89%)

보험료부과점수 * 점수당 금액 (172.7원)

부과기준의 상

·하한 28만~7,810만원 20~12,680점 보험료 부담 사용자 50%,

근로자 50% 가입자

<그림 2-3: 연도별 지역보험료 징수율 추이 2002-2011>

출처: 건강보험공단, 2012.

4) 급여 종류

http://minwon.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0201.html

① 요양급여: 질병 또는 부상에 대한 진찰 ∙ 검사, 약제 ∙ 치료재 료의 지급, 처치 ∙ 수술 기타의 치료, 예방 ∙ 재활, 입원, 간호, 이송

② 건강검진: 일반건강검진, 암검진, 생애전환기 건강진단, 영유 아건강검진

③ 요양비: 만성신부전증 환자의 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료 구입비,

④ 출산비

⑤ 장애인보장구급여비

⑥ 제1형당뇨병환자 지원

⑦ 가정산소치료서비스

⑧ 노인틀니 (만 75세 이상) 등.

추가:

• 본인부담액보상금/본인부담액상한제

http://minwon.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbma c0209.html

• 본인부담환급금

<그림 2-4: 연도별 보험급여비 추이 2002-2011>

<그림 2-5: 요양기관종별 요양급여비 비교 2010/2011>

(단위: 억원)

출처: 건강보험공단, 2012.

<그림 2-6: 노인진료비 비율 및 1인당 월평균 진료비 추이>

<그림 2-7: 건강보험 노인인구 연령대별 1인당 월평균 진료비 추이>

출처: 건강보험공단, 2012.

5) 관리운영체계

보건복지부장관:

건강보험 정책심의위원회

추가: 진료비지불제도

① 행위별수가제(Fee for Service): 의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 방식

② 포괄수가제(DRG: Diagnosis Related Group Payment System)

• 진료의 종류나 양에 관계 없이 요양기관종별(상급-, 종합병원, 병원, 의원) 및 입원일수별로 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하는 제도

• ’13부터 적용대상 질병군: 4개 진료과 7개 질병군

 안과 수정체수술(백내장수술)

 이비인후과 편도 및 아데노이드 수술

 일반외과 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술)

 산부인과 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만

남현주 사회보장론 18

3. 산업재해보상보험

1) 연혁

2) 적용대상 3) 가입절차

4) 관리운영체계 5) 재정

6) 급여

1) 산업재해보상보험제도의 연혁

• 1953년: 근로기준법

• 1963년: 산업재해보상보험법 제정

• 1964년: 상시 500인 이상의 광업,제조업에 시행

• 1994년: 5인 이상 사업장 적용

• 1995년: 산재보험 집행업무를 근로복지공단에 이관

• 2000년: 근로자를 사용하는 모든 사업장에 확대

적용

2) 적용대상

(1) 근로자:

「근로기준법」에 의한 근로자 = 임금을 목적으로 사업이나 사업장에서 근로를 제공하는 자

(2) 당연적용사업:

근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장 (3) 임의적용사업:

산업재해보상보험법의 당연적용 대상 사업이 아

닌 사업으로 가입여부가 사업주의 의사에 일임

되어 있는 사업 (근로복지공단의 승인 필요)

근로자 요건

• 업무의 내용이 사용자에 의하여 정하여지고 취업규칙 또는 복 무(인사)규정 등의 적용 을 받으며 업무수행과정에 있어서도 사용자로부터 구체적이고 직접적인 지휘ㆍ감독을 받는지 여부

• 사용자에 의하여 근무시간과 근무장소가 지정되고 이에 구속 을 받는지 여부

• 근로자 스스로가 제3자를 고용하여 업무를 대행케 하는 등 업 무의 대체성 유무

• 비품, 원자재나 작업도구 등의 소유관계

• 보수가 근로자체의 대상적 성격을 가지고 있는지 여부와 기본 급이나 고정급이 정하여져 있는지 여부 등 보수에 관한 사항

• 근로제공 관계에 계속성과 사용자에의 전속성 유무와 정도

• 사회보장제도에 관한 법령 등 다른 법령에 의하여 근로자로서 의 지위를 인정받는지 여부 등 양 당사자의 경제ㆍ사회적 조건 등을 종합적으로 고려하여 판단

(4) 당연적용제외사업

① 농업ㆍ임업(벌목업제외)ㆍ어업ㆍ수렵업중 법인이 아닌 자의 사업으 로서 상시근로자수가 5명 미만인 사업

② 가구내 고용활동

③ 「주택법」에 의한 주택건설사업자,「건설산업기본법」에 의한 건 설업자,「전기공사업법」에 의한 공사업자,「정보통신공사업법」에 의한 공사업자,「소방법」에 의한 소방시설공사업자 또는「문화재 보호법」에 의한 문화재수리업자가 아닌 자가 시공하는 다음 각 호 의 공사

가. 총공사금액이 2천만 원 미만인 공사

나. 연면적이 100제곱미터 이하인 건축물의 건축 또는 연면적이 200제곱미터 이하인 건축물의 대수선에 관한 공사

④ 「공무원연금법」또는「군인연금법」에 의하여 재해보상이 행하여 지는 사업

⑤ 「선원법」,「어선원 및 어선재해보상보험법」또는「사립학교교직 원연금법」에 의하여 재해보상이 행하여지는 사업

(5) 적용특례

① 중소기업사업주에 대한 적용특례

• 보험 가입자로서 50인 미만의 근로자를 사용하 는 사업주

• 근로자를 사용하지 아니하는 사업주

http://www.kcomwel.or.kr/paym/join/excp_idx.jsp

② 해외파견자에 대한 적용특례

• 국내 산재보험 보험가입자가 공단에 해외파견

자 보험가입 신청을 하여 공단의 승인을 받은

경우

(6) 기타 적용제외근로자

① 실습생

② 해외파견 근로자, 해외특파원 등

③ 정부지원 인턴

④ 연수생

⑤ 친족

⑥ 성직자

⑦ 항운노조원

⑧ 학생

⑨ 산업기능요원 및 전문요원

3) 가입절차

• 사업주가 산재 보험 가입 대상이 된 날부터 14일 이 내 근로복지공단 관할 지역본부(지사)에 보험관계 성립신고서 제출

• 보험관계성립신고를 태만히 한 기간 중 발생한 재해 는 지급결정된 보험급여액의 50%를 사업주에게 별 도 징수

• 산재보험 혜택은 접수한 날의 다음날 이후 발생한 재 해부터 받을 수 있음

남현주 사회보장론 26

4) 관리운영체계

(1) 고용노동부장관: 산재보험사업의 관장자 (2) 근로복지공단

• 보험가입자와 수급권자에 관한 기록의 관리ㆍ유 지

• 보험급여의 결정과 지급

• 보험급여 결정 등에 관한 심사 청구의 심리ㆍ결정

• 산업재해보상보험 시설의 설치ㆍ운영

• 근로자의 복지 증진을 위한 사업

• 그 밖에 정부로부터 위탁 받은 사업 (3) 산업재해보상보험심의위원회

남현주 사회보장론 28

5) 재정: 산재보험료의 종류 (1) 보수와 근로소득의 정의

• 보수: 「소득세법」에 따른 근로소득에서 비과세 근로소득을 공제한 총급여액

• 근로소득: 근로의 제공으로 인하여 받는 봉급 · 급 료 · 보수 · 세비 · 임금 · 상여 · 수당과 이와 유사 한 성질의 급여

(2) 보험료율 적용 원칙

• 보수액 및 평균임금: 중소기업사업주에 대한 보험 료 및 보험급여의 산정기준이 되는 보수액 및 평균 임금은 고용노동부장관이 고시하는 금액

• 보험료율: 당해 사업이 적용 받는 보험료율(개별실 적요율을 받고 있을 경우 개별실적요율 적용)

[그림: 3-1] 산재보험료율

(3) 산재보험료의 종류

① 개산보험료 = 당해 연도 추정 보수총액 x 보험료율

② 확정보험료

= 당해 보험연도에 실지급된 보수총액 x 보험료율

③ 징수특례보험료

보험료 = 해당 사업장 내지 사업의 보수총액 x …에 해당하는 업종의 보험료율

• 개별실적요율 = 해당 사업종류의 일반요율 ±

(해당 사업종류의 일반요율 x 수지율에 의한 증감비율) 수지율 = 3년간의 보험급여총액 / 3년간의 보험료총액 * 100

6) 산재보험급여

(1) 급여요건

• 사용주 = 산재보험가입자, 산재보험가입대상자

• 업무상의 재해 = “업무상의 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망”(산재보험법 시행규칙 제3장3절) 업무상 사유 = 업무수행성 또는 업무기인성

• 당해 부상 또는 질병이 4일 이상의 요양기간을 요할 것

(2) 급여 종류

① 요양급여

② 미취업기간급여: 휴업급여, 상병보상연금

③ 장해 및 간병급여: 장해급여, 간병급여

⑤ 유족급여 및 장의비: 유족급여, 장의비

출처: 근로복지공단, 2009.