혈액투석 적정성 평가
가감지급 모형개발
연 구 진 연 구 책 임 자 신 숙 연 부연구위원 공 동 연 구 자 한 승 진 주임연구원 김 묘 정 주임연구원 조 현 민 연구원
혈액투석 적정성 평가
가감지급 모형개발
인구의 고령화 및 만성질환의 증가로 인하여 혈액투석환자가 꾸준히 증가하 고 있다. 혈액투석환자는 여타의 만성질환자와 마찬가지로 의료서비스를 꾸준 히 이용하게 된다. 양질의 의료서비스를 제공받지 못할 경우에는 감염이나 심혈 관계질환과 같은 합병증이 발생할 수 있으며 심각한 경우에는 사망에 이르게 된다. 미국의 경우 국가적인 차원에서 질 관리가 필요하다는 판단 하에 의료서비스 의 질 평가를 실시하고 그 성과를 기반으로 하여 공급자에게 경제적인 감산제 도를 적용함으로써 투석환자의 건강수준을 향상시키고자 한다. 우리나라도 적정성 평가 개발과정을 통해 2009년부터 본격적으로 혈액투석 적정성 평가를 지금까지 실시하고 있다. 그럼에도 불구하고 여전히 일부 기관에 서 낮은 질의 의료서비스를 제공하여 사회적으로 문제가 되고 있다. 가감지급제 도는 제공되는 의료서비스의 성과에 따라 공급자에게 경제적인 인센티브를 제 공하는 것으로 보다 효율적으로 의료의 질을 향상시킬 수 있는 기전중 하나로 현재 전 세계적으로 많이 시행되고 있는 제도이다. 본 연구는 혈액투석기관으로 하여금 보다 양질의 의료서비스를 제공할 수 있 도록 현재의 적정성 평가를 활용한 가감지급제도를 개발하고자 하였다. 본 보고서에서 제시된 내용은 참여한 연구진들의 개인적인 의견이며 심평원 의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2015년 4월 건강보험심사평가원 손 명 세 심사평가정책연구소 윤 석 준
목 차
요 약 ··· ⅶ 제1장 서 론 ··· 1 1. 연구배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구목적 ··· 3 3. 연구내용 및 방법 ··· 4 제2장 국내외 가감지급 ··· 7 1. 미국 CMS에서 실시하는 혈액투석 가감지급 ··· 7 2. 미국 CMS에서의 Hospital VBP ··· 22 3. 미국 California 가감사업 ··· 41 4. 영국 QOF ··· 48 5. 만성질환 관련 인센티브 ··· 57 6. 우리나라의 가감지급 사업 ··· 58 7. 시사점 ··· 74 제3장 혈액투석환자의 현황 ··· 75 1. 혈액투석환자의 일반현황 ··· 75 2. 우리나라의 혈액투석 적정성 평가 개요 ··· 79 제4장 가감지급 모형(안) 개발 ··· 89 1. 가감지급 설계 시 검토사항 ··· 89 2. 혈액투석 가감지급 설계 ··· 943. 가감모형(안)별 시뮬레이션 ··· 110
제5장 결론 및 고찰 ··· 115
참고문헌 ··· 119
표 목 차
<표 2-1> CMS 혈액투석 가감지급의 적용지표 ··· 11 <표 2-2> 종합점수별 가감지급률 ··· 18 <표 2-3> 연도별 미국 CMS의 혈액투석 지표 변화 ··· 20 <표 2-4> 종합점수 산출방식 ··· 43 <표 2-5> 영국 QOF 영역·지표·점수 ··· 50 <표 2-6> 만성신부전 환자에 대한 관리 ··· 51 <표 2-7> 부가서비스 지표의 target population ··· 52 <표 2-8> QOF의 기준선 설정 ··· 54 <표 2-9> 급성기 뇌졸중의 요양기관종별 평가결과 ··· 60 <표 2-10> 2011년도 급성심근경색 평가대상 요양기관수와 등급별 종합점수 ···· 62 <표 2-11> 연도별 급성기 뇌졸중의 가감지급사업 ··· 62 <표 2-12> 수술의 예방적 항생제 요양기관종별 종합점수 ··· 63 <표 2-13> 가감지급대상별 평균 가감액 ··· 72 <표 2-14> 대상별 가감지급 요약 ··· 73 <표 3-1> 연도별 혈액투석의 환자수와 요양기관수 ··· 75 <표 3-2> 연도별 연평균 혈액투석 횟수 ··· 77 <표 3-3> 혈액투석 적정성평가 지표 ··· 81 <표 3-4> 요양기관종별 종합점수 ··· 83 <표 3-5> 등급별 요양기관종별 분포 현황 ··· 83 <표 3-6> 지표별 분포현황 ··· 85 <표 3-7> 혈액투석 등급별 종합점수구간 ··· 88 <표 4-1> 가감지급 설계 시 검토사항 ··· 89 <표 4-2> 가산과 감산적용에 따른 특징 ··· 91 <표 4-3> 절대평가와 상대평가의 장단점 ··· 92<표 4-4> 지표별 가중치 ··· 97 <표 4-5> 현 적정성 평가 중에서 가중치 비율 변경에 따른 기관수 ··· 97 <표 4-6> 신장학회에서 운영하고 있는 인증제와 등록제 ··· 109 <표 4-7> 최소기준값(5%tile) - 목표값(75%tile)을 적용한 종합점수와 분포 ··· 111 <표 4-8> 모형(안)별 가감액 산출(평가대상자 적용) ··· 112 <표 4-9> 모형(안)별 가감액 산출(1개 기관 지속환자 적용) ··· 113 부록 1. 미국 California 가감지급사업에서의 기준값 ··· 125 부록 2. 가감지급관련법 ··· 127 부록 3. 지표별 표준화 점수 산출방법 ··· 128 부록 4. 최소기준값과 목표값 기준에 따른 요양기관 분포 ··· 129 부록 5. 모형(안)별 요양기관 분포 ··· 132
그림 목차
[그림 1-1] 연구수행체계 ···5 [그림 2-1] 성과달성점수 산출 ··· 14 [그림 2-2] 향상점수 산출 ··· 16 [그림 2-3] CMS 혈액투석의 종합점수 산출식 ··· 17 [그림 2-4] 2016년 미국 CMS의 혈액투석 QIP ··· 21 [그림 2-5] Hospital VBP 적용지표 ··· 23 [그림 2-6] 종합점수 산출식 ··· 24 [그림 2-7] 성과달성점수 산출 ··· 27 [그림 2-8] 향상점수 산출 ··· 29 [그림 2-9] 환자경험척도 점수 ··· 31 [그림 2-10] 성과달성점수 산출 ··· 33 [그림 2-11] 향상점수 산출 ··· 35 [그림 2-12] 일관성 산출식(consistency formulas) ··· 36 [그림 2-13] 일관성점수 산출 ··· 38[그림 2-14] 선형변환함수(Linear Exchange Function) ··· 39
[그림 2-15] Value Based P4P Basic Design Construct ··· 42
[그림 2-16] California value based P4P에서의 성과점수 및 향상점수 산출 ··· 45
[그림 2-17] California 질 승수(Quality Multiplier) 산출 모형 ··· 47
[그림 2-18] 임상영역의 고혈압에 대한 성과범위 및 점수, 2014 ··· 56 [그림 3-1] 요양기관종별 혈액투석횟수 ··· 76 [그림 3-2] 평가대상 환자선정 ··· 80 [그림 3-3] 연도별 요양기관종별 혈액투석 종합점수 변이 ··· 84 [그림 3-4] 평가지표별 분포 ··· 87 [그림 3-5] 평가결과 공개형태 ··· 88
요 약
1. 서론 □ 연구배경 ○ 만성신부전증(혈액투석을 실시하는 환자가 다수 차지)의 경우 단일질환 중에서 가장 많은 의료비가 발생하고 있으며 인구구조 등의 변화로 인하 여 환자수가 지속적으로 증가하고 있음. - ‘08년 대비 ’12년 수진자 26.5%, 진료비 44.8% 증가 - ‘12년 기준 건강보험 및 의료급여 혈액투석 총 진료비 1.5조 원 ○ 혈액투석환자는 양질의 의료서비스가 꾸준히 제공되어야 하며, 낮은 질이 제공될 경우 심각한 건강결과를 초래할 수 있음. 이에 따라 심평원에서는 ‘09년부터 적정성 평가를 통해 의료기관으로 하여금 질 향상을 도모하고 있음. - 여전히 일부 기관에서는 환자 유인과 낮은 질의 의료서비스 제공으로 인 하여 사회적 우려의 목소리 - 현재로서는 양질의 의료서비스를 제공하는 의료기관에 대한 보상이 전혀 이루어지지 않고 있으며 질에 상관없이 동일한 지불제도 ○ 한편, 최근 많은 국가에서 성과에 기반한 지불제도를 도입함으로써 의료의 질 향상과 의료자원의 효율적인 사용을 도모하고 있음. ○ 따라서, 본 연구에서는 지속적으로 양질의 의료서비스를 필요로 하는 혈액 투석 영역에서 가감지급모형을 개발하여 의료기관으로 하여금 질 향상을 도모하고자 함.□ 연구목적 ○ 혈액투석 적정성 평가를 이용하여 가감지급모형(안)을 개발하고 (안)별로 요양기관 수와 재정측면을 시뮬레이션 하고자 함. - 국외 혈액투석 가감사업 현황 조사 및 국내 가감사업 검토 - 혈액투석 적정성 평가의 현황 분석 - 적용대상, 가감률, 성과 및 평가방법 등을 고려한 가감지급 모형 개발 - 가감지급 모형(안) 설계에 따른 재정 시뮬레이션 □ 연구틀
임상지표 보고지표
적정헤모글로빈수치 환자안전
혈액투석 적절도 환자만족도
혈관접근도 칼슘X인 검사
2. 국내외 가감지급
□ 미국 CMS, 혈액투석에 대한 QIP (Quality Improvement Program) ○ 성과지표
- 미국은 임상지표(90%)와 보고지표(10%)를 합산하여 종합점수를 산출
○ 종합점수 산출
- 목표값(Achievement)으로 90%tile, 최소기준값(Benchmark)으로 15%tile을 제시하고 이 범위에서 요양기관의 성과정도를 측정 - 각 지표별 성과에 도달한 정도와 향상 정도를 고려하여 높은 점수 선택하여 합산해서 최종적인 종합점수 산출 ○ 종합점수 결과에 따라 0.5%에서 2.0%까지 차등감산 적용 ○ 2015년부터는 보고지표가 25%로 상향 조정될 예정임. 평가대상을 복막투 석환자와 소아환자까지 포함하고, 환자안전, 환자경험, 건강결과(사망률, 입원율 등) 측면에서의 지표를 지속적으로 수정․보완하고자 함.
□ 미국의 Hospital VBP ○ 행위량이 아닌 성과에 따른 지불, 효율적인 지불제도 선호 ○ 임상적인 진료과정 70% + 환자의 경험 30% 도입 - 임상적인 질 지표뿐만 아니라 환자를 대상으로 의료진과의 커뮤니케이션, 통증관리, 약 관련 설명 및 교육, 병원의 청결 및 고요함 정도, 퇴원 시 정 보 교육, 전반적인 만족도 등을 평가한 내용을 포함 ○ QIP와 동일한 방법으로 종합점수 산출하되, 목표값으로 상위 10%의 평 균, 최소값으로 50%tile을 제시
□ 미국 California IHA의 Value based P4P
○ 보건의료서비스의 질과 자원의 사용/비용을 동시에 고려하며, 효율적인 자원사용으로 인해 절감된 금액을 이용하여 인센티브 제공 ○ 임상부문(50%), 환자경험(20%), IT사용(30%)으로 종합점수 산출 ○ 종합점수 산출방법은 QIP와 유사하며, 목표값으로 95%tile, 최소기준값으로 75%tile을 제시 □ 영국의 QOF ○ 주로 만성질환 관리를 위한 프로그램으로 임상영역(clinical), 공공의료 (public health), 환자경험(patient experience), 질과 생산성(quality and productivity)의 총 4개 영역에서 121개 지표를 통해 점수 산출
○ 임상영역과 공공의료영역에서 점수산출방법은 앞서 제시된 방법과 유사 하며, 목표값으로 75%tile을 제시하고 있으며 최소기준값은 목표값에서 40%를 뺌
□ 외국의 만성질환관련 가감지급 제도 ○ 영국의 QOF, 호주의 PIP, 대만의 만성질환 성과지불제도의 경우 대체로 만성질환자의 등록, 환자의 임상정보에 대한 보고(reporting) 체계 - 환자의 등록에 따른 관리를 실시하고, 이에 따른 과정 및 건강결과 측면에 서의 가감을 적용하고 있음. - 만성질환자들에게 포괄적이고 지속적이며 책임성 있는 서비스를 제공할 수 있는 체계 □ 국내 가감제도 ○ 가감제도는 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 등 주로 병원급 이상의 입원서비스를 대상으로 하고 있음(급성심근경색증, 제왕절개는 2014년부 터 제외). ○ 성과가 높은 기관(예, 상위 20%)에 대해서 가산을 적용하거나 혹은 질 향 상(질 향상 5%)을 함께 고려하여 가산을 실시하고 있음. ○ 가감을 적용하고 있으며 그 크기는 ±0.5% ~ ±2% 수준이었음. ○ 고혈압과 당뇨는 가감제도는 아니나 한 기관을 지속적으로 이용한 환자를 대상으로 성과달성을 보인 기관에 대해서 가산을 제공하고 있음. ○ 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제에 대한 가산의 크기는 기관당 평균 450여만 원의 가산금액이 제공되었고, 반면 고혈압(6개월 기준)과 당뇨(연 간 기준)의 경우 약 100여만 원이 제공
3. 혈액투석환자 및 적정성 평가 현황 □ 혈액투석환자의 일반현황 ○ 2012년 기준으로 혈액투석을 한번이라도 받은 환자는 66,462명(혈액투석 처치코드 + 산정특례)으로, 이들 환자의 약 50%가 의원을 주로 방문 ○ 일부 언론에서는, 혈액투석의 경우 산정특례 대상으로 낮은 본인부담률 (10%), 환자들의 지속적인 의료이용 및 자유로운 의료기관 선택 등으로 인하여 일부 투석기관에서 금전적인 이득을 제공하여 환자들을 유인하고 낮은 질을 제공함으로써 심각한 건강결과를 초래한다는 사회적 우려의 목소리 제시 □ 적정성 평가의 성과(평가지표)와 가중치 ○ 구조(7개), 과정(5개), 결과(6개) 측면에서 평가를 실시하고 있으며, 구조지 표가 58.3%를 차지하고 결과지표는 8.3%를 차지하고 있어 구조지표에 집 중되어 있음. ○ 과정지표의 경우 대부분의 요양기관에서 성과점수가 높고 변이가 낮았음. □ 적정성 대상(평가대상) 및 평가기간 ○ 전체 요양기관 ○ 외래 혈액투석환자만 선정, 입원경험이 있을 경우 제외(성인 혈액투석환 자의 약 30% 수준) ○ 의료서비스가 발생하기 3개월 전에 평가기간에 대한 사전 공지로 평가기 간에만 요양기관의 진료행태 변화 가능성이 있고, 나머지 9개월의 의료서 비스의 질적인 수준 파악이 어려움.
□ 종합점수 산출 ○ 각 평가지표별 표준화 점수과정에서 1~4점으로 범주화로 인하여 연속형 지표인 경우에는 많은 정보를 반영하지 못하는 어려움이 있고 아무리 낮 은 성과를 보여도 기본점수가 존재함. ○ 각 지표값을 합산하여 최종적인 종합점수를 산출하며 이에 따라 한 개의 지표값이 없으면 등급에서 제외(688기관 중에서 44개 기관 제외) ○ 종합점수 산출 결과, 90점 이상인 1등급이 전체 기관의 약 25%를 차지하 였고, 5등급은 전체 기관의 4.5% 수준이었음.
4. 혈액투석 가감지급 모형개발 및 시뮬레이션
□ 가감지급사업을 적용함에 있어 고려해야 하는 영역(Eijkenaar, 2013) ○ What to incentivize : 성과지표, 지표의 가중치, 종합점수
○ Whom to incentivize : 적용대상(요양기관종별, 평가대상자 범위)
○ How is the program structured? : 가산과 감산, 가감률, 절대/상대평가 등
□ 가감지급모형(안) 검토 사항 ○ 성과(평가지표 및 가중치) - 혈액투석 전문가 자문 의견을 반영하여 가감사업 초기 단계에는 현재의 적정성 평가지표와 동일하게 적용하되, 향후 환자의 안전, 경험 등에 대한 평가지표와 평가대상 보완 - 일부 지표가 이미 도달한 정도를 감안하여 가중치를 낮추는 방안과 현재 의 적정성 평가 가중치를 그대로 적용하는 방안 제시 ○ 시간과 업무량을 고려하여 현재 적정성 평가와 같이 3개월 단위로 평가하되, 의료서비스 제공 이후 실제 평가를 위한 조사 실시 이전 2개월 전에 공지 ○ 전체 요양기관을 대상으로 적용 ○ 종합점수 산출방법 - 지표별 범주화된 표준화 점수에 대한 수정 보완 - 미국의 QIP 방법(최소기준값 - 목표값 제시)을 이용하여 종합점수를 산출 하되, 우리나라 혈액투석의 질적수준과 변이를 고려하여 최소기준값 (threshold)은 5%tile, 목표값(benchmark)은 75%tile 제시함.
- 향후 평가지표의 개발 및 확대가 이루어질 경우 최소기준값과 목표값 또 한 수정이 필요
- 평가지표값이 제외되더라도 종합점수를 산출하고 등급화 - 초기단계에는 성과의 도달정도(achievement)에 따라 가감을 적용하고, 향 후에는 향상점수(improvement)도 포함하여 높은 성과와 향상부문을 동시 에 적용하여 비록 다소 낮은 성과를 보인 요양기관이라고 하더라도 지속 적인 질 향상을 위한 노력을 도모할 수 있도록 함. ○ 가감의 크기 - 가산과 감산을 동시에 적용하되, 초기단계에는 가감사업의 수용성을 고려 하여 공단부담액의 ±1% 적용 - 향후 지표개발 및 영역확대 등으로 인하여 세분화할 수 있는 기전이 마련 된 다음에는 등급을 세분화하고 이에 따라 가감률의 크기도 상향조정하여 가감률을 달리 적용 □ 가감모형(안)별 시뮬레이션 ○ 모형(안)별 가감적용 대상기관이 다소 차이가 있으나, 요양기관별 가산과 감산의 평균값은 220~260만 원 정도였음. ○ 현재 적정성 평가를 기준으로 할 경우, 181개(1등급) 기관에 총 478백만 원 정도의 가산 지급, 43개 기관(5등급)에 약 97백만 원 정도의 감산 적용 ○ 현재 적정성 평가 중에서 종합점수를 산출 방법만을 수정했을 경우에는 총 57개 기관에 대해서 122백만 원 정도의 가산 지급, 55개 기관에 대해 116백만 원 감산 적용 ○ 가중치와 종합점수 산출방법을 모두 변경했을 경우, 36개 기관에 80백만 원의 가산 지급, 79개 기관에 174백만 원 감산 적용 ○ 고혈압이나 당뇨처럼 지속적으로 한 개 기관을 이용한 환자가 평가대상자 의 약 93%이므로 이들을 대상으로 가산이 적용된다고 하더라도 기관수와 가산금액은 큰 차이가 나지 않음.
5. 결론 및 고찰 ○ 가감지급사업의 초기단계로 현재 적정성 평가를 기본적인 틀로 가감모형 을 제시하되, 일부 종합점수 산출, 가중치 적용, 평가방법을 수정․보완하 여 가감모형(안)을 제시하였음. ○ 가감모형(안)별로 다소 차이가 있으나 대략적으로 기관당 200여만 원(3개 월 기준)이 조금 넘는 수준의 가산과 감산이 적용됨. ○ 향후, 혈액투석 평가대상자의 확대 및 평가지표에 대한 지속적인 수정 보 완이 필요하며, 궁극적으로 전체 혈액투석환자의 질 관리를 위해서는 등 록 및 관리시스템 구축이 국가적인 차원에서 필요함. ○ 이 연구는 차등수가가 본격적으로 논의되기 전에 진행된 연구로, 향후 차 등수가제도의 구체적인 내용이 정해지고 나면 본 연구에서 제시된 혈액 투석의 가감사업은 다소 변경될 수 있음.
1. 연구배경 및 필요성
노인인구의 증가 및 당뇨와 같은 만성질환의 증가로 인하여 만성신부전, 만 성신장병(chronic renal failure or chronic kidney disease) 혹은 말기신질환자 (End State Renal Disease, ESRD)가 증가하고 있다. 말기신부전환자의 경우 혈 액투석, 복막투석, 신장이식이 주요 신대체요법인데, 우리나라는 혈액투석환자 의 유병률이 인구 백만 명당 824명, 복막투석의 경우 149명, 신장이식의 경우 252명으로 혈액투석1)에 대한 유병률이 가장 높았다(대한신장학회, 2011)2). 말기신부전질환자의 경우 다른 만성질환자와 달리 혈액투석을 시작할 때부 터 이미 심장병, 뇌졸중, 당뇨병, 고혈압 및 감염 등과 같은 합병증을 가진 환자 가 많다. 또한, 투석 시 제대로 관리가 되지 않을 경우에는 응급실 방문 및 사망 과 같은 심각한 건강결과를 초래할 수 있어 꾸준한 양질의 의료서비스 제공이 투석환자에게 상당히 중요하다(이영기 등, 2014)3). 현재 우리나라의 경우 혈액투석 환자수가 꾸준히 증가하고 있고, 혈액투석의 특성상(지속적인 투석처치) 다른 질환에 비해 의료비가 많이 발생하고 있다. 하 지만 아직 혈액투석환자에 대한 질적인 관리가 제대로 이루어지지 않고 있으며, 일부 의료기관은 영리적인 차원에서 불법적으로 환자를 유인하고 낮은 질의 의 료서비스를 제공하고 있다. 따라서 사회적으로 혈액투석에 대한 질 관리의 필요 성이 제기되고 있는 실정이다(이영기 등, 20144)). 많은 국가에서 의료서비스의 성과에 기반한 지불제도를 채택하고 있다. 과도 1) 혈액투석이란 요독 증상의 완화와 함께, 적정 수준의 혈압과 영양상태 유지, 빈혈 교정 등 포괄 적인 치료를 통해 합병증을 줄이고 이에 따라 삶의 질을 개선하고 더 나아가 궁극적으로 건강수 명을 연장시키는 것을 말한다. 2) 대한신장학회. 우리나라 신대체 요법의 현황. 2011. 3) 이영기 등. 혈액투석 적정성 평가 규범 가치 부분 신규지표 개발연구. 2014 4) 이영기 등. 혈액투석 적정성 평가 규범 가치 부분 신규지표 개발연구. 2014
한 의료비의 증가, 질적 수준의 변이, 의학적 오류 발생 등으로 인하여 성과연 동지불제도의 도입이 지속적으로 증가하고 있다(감신, 2008)5). 즉, 제공되는 서
비스의 양에 기반한 지불제도가 아닌 보다 나은 의료서비스 제공과 보다 나은 건강결과를 가져오는 의료제공자에게 경제적인 인센티브를 제공함으로써 합리 적인 비용을 지불하고자 한다(Bulmenthal 등, 2013; VanLare JM; 2012)6)7).
미국의 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)에서는 혈액투석 환자의 질 향상을 도모하기 위하여 성과에 기반한 인센티브 제도(Quality Incentive Program; QIP)를 도입하고 있다. 즉, 혈액투석기관에서의 질 향상을 위한 노력 혹은 적정 수준에 도달한 부분에 대해 성과를 측정하고 있으며 일정 수준 이하의 의료기관에 대해서 경제적인 감산을 적용하고 있다(Fishbane 등, 2012)8). 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서도 혈액투석에 대한 적정성 평가 사업 을 2009년부터 실시하고 있으며 혈액투석의 구조적인 측면, 과정적인 측면, 결 과적인 측면에서 평가함으로써 요양기관으로 하여금 질 향상 노력을 도모하고 국민의 건강을 증진코자 한다(건강보험심사평가원, 2013; 김동숙 등, 2008)9)10). 지금까지 몇 차례의 적정성 평가를 통해 질적인 측면에서의 일부 향상을 가져 왔으나, 아직까지 기관별 질적인 변이가 크다. 또한 양질의 의료서비스를 제공 하고 있는 기관에 대한 경제적인 보상이 없으며, 낮은 질의 의료서비스를 제공 하는 의료기관과 동일한 비용으로 상환하고 있다. 따라서 본 연구에서는 혈액투석의 적정성 평가를 기초로 하여 제공되는 의료 서비스의 질적인 수준에 따라 가감지급제도를 개발하고자 한다. 5) 감신. 만성질환관리에 있어서 건강보험의 역할: 심뇌혈관질환, 고혈압, 당뇨병을 중심으로. hira 정책동향. 2008. 11월호. 건강보험심사평가원.
6) Blumenthal. et al. Hospital Value? Based Purchasing. Journal of Hospital Medicine. 2013;8(5): 271-277.
7) VanLare, Jordan M. et al. Value-Base Purchasing National Programs to move from to volume to value. New England Journal of Medicine. 2012;367(4): 292-295.
8) Fishbane, S. et al. Changes to the End-Stage Renal Disease Quality Incentive Program. Kidney International. 2012;81(12): 1167-1171.
9) 김동숙 외. 혈액투석 질지표 개발연구. 건강보험심사평가원. 2008. 10) 건강보험심사평가원. 혈액투석 적정성 평가보고서. 2013.
2. 연구목적
이 연구는 혈액투석의 질적 변이를 줄이고 질 낮은 의료기관으로 하여금 질 향상을 도모할 수 있는 가감지급 모형을 제시하고자 한다. 구체적인 목적은 다 음과 같다. 첫째, 국내외에서 실시하고 있는 가감지급사업을 살펴보고 우리나라 혈액투석 가감지급모형 개발과정에 활용하고자 한다. 둘째, 현재 혈액투석 적정성 평가의 결과를 살펴봄으로써 질적 수준과 변이 를 파악하고, 적정성 평가의 대상 및 방법 등을 검토하여 향후 가감지급사업 적 용가능성을 살펴보고자 한다. 셋째, 혈액투석의 질 향상을 위한 가감지급모형(안)을 검토하고 제시안별 시뮬 레이션을 제시하고자 한다.3. 연구내용 및 방법
가. 국내․외 가감지급관련 문헌검토
국내․외 가감지급관련 문헌을 통해 가감지급모형개발단계, 가감지급사업의 대상, 가감률 등을 검토하여 향후 가감지급모형 개발의 근거로 활용하고자 하였 다. 먼저, 미국의 CMS에서 실시하고 있는 혈액투석의 가감지급관련 문헌을 살 펴보았다. Quality Improvement Program (QIP)은 미국의 CMS에서 실시하고 있는 혈액투석 가감지급모형으로 이 프로그램에서 제시한 혈액투석 성과에 대 한 정의, 적용대상, 점수산출 방법 등을 구체적으로 살펴봄으로써 우리나라 혈 액투석 가감지급모형 개발 시 적용가능성을 모색하였다. 또한 혈액투석이 아니더라도 그 외의 다른 영역에서 실시하고 있는 외국의 가감지급제도와 우리나라에서 현재 실시하고 있는 가감지급제도를 검토하여 혈 액투석 가감지급모형 개발 시 벤치마킹하고자 하였다. 나. 혈액투석 적정성 평가에 대한 검토 현재 우리나라에서 실시하고 있는 혈액투석 적정성 평가결과를 살펴봄으로 써 혈액투석에 대한 질적인 수준 및 변이 정도를 파악하고자 하였다. 또한 적정 성 평가에서 정의하고 있는 성과측정(평가지표), 평가대상, 평가방법, 점수산출 방법 등을 검토하여 향후 가감지급모형을 개발 시 적용 가능성을 살펴보았다. 다. 가감지급모형(안) 제시 및 시뮬레이션 혈액투석의 적정성 평가에 기초하여 적용 가능한 가감지급모형(안)을 검토하 였다. 가감의 적용대상, 평가기간, 적용을 위한 성과측정과 성과점수 산출 등 가 감에 대한 구체적인 실행방안을 모형(안)별로 제시하였다. 또한 모형(안)별로 가 산과 감산별 적용될 수 있는 요양기관수와 소요되는 재정에 대한 시뮬레이션을
실시하였다.
본 연구의 구체적인 연구수행에 대한 내용은 아래의 그림에서 제시하였다.
가감지급제도(pay for performance)는 영국, 미국, 캐나다, 뉴질랜드, 대만 등 많은 국가에서 실행하고 있다. 임상 질, 자원사용, 환자 중심의 결과를 측정한 성과점수에 기초하여 공급자에게 경제적인 인센티브를 지급하는 것을 말한다. 가감지급의 효과는 국가별로 평가항목별로 상이하다. 또한, 가감으로 인한 건강결과는 단기간에 측정하는 것이 제한적이며 정확한 가감지급의 효과를 평 가하기 위해서는 장기적인 평가(long-term)가 필요하다(Eijkenaar 등, 2013)11). 그럼에도 불구하고 현재까지의 경험으로 볼 때 의료의 질과 효율성을 향상시키 는 것으로 보고 있다(OECD, 2010)12).
1. 미국 CMS에서 실시하는 혈액투석 가감지급
13)14)15)16)17)CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)는 가감지급(QIP: Quality Incentive Program18))을 통하여 만성신질환자에게 양질의 서비스를 제공하기
위해 노력하고 있다. 말기신질환자(End-Stage Renal Disease Prospective Payment System and Quality Incentive Program)에 대한 미국의 가감지급사업 은 미국 보건의료전달체계의 질이 기대치에 미치지 못한다는 인식과 함께 고령
11) Eijkenaar et al. Effects of pay for performance in health care : A systematic review of systematic review. Health policy 2013;110:115-130
12) OECD. Improving value for money in health by paying for performance. 2010. 13) Center for medicare & medicaid services (CMS). www.cms.gov
14) Fishbane. et al. The QIP: Will it improve dialysis care?.Nephrology news & issues. 2012;26(1): 20-22.
15) Fishbane. et al. Changes to the End-Stage Renal Disease Quality Incentive Program. 16) Fishbane. et al. Interpreting changes to the ESRD quality incentive program.
Nephrology news & issues. 2012;26(9): 22-24.
17) Fishbane. et al. Meeting the 2012 QIP clinical measures: strategies for dialysis centers. American Journal of Kidney Disease. 2012;60(5): 5-13.
18) Quality Incentive Program은 성과지불제도 혹은 성과지불연동제라고도 일컬어지나, 본 연구 에서는 가감지급으로 용어를 통일하였다.
화, 의료비 증가 등의 문제에 기인하여 도입되었다. 2014년부터는 가감지급의 기준과 모형이 바뀌게 되었다(2014년에 지급되는 가감액은 2012년 성과를 기준 으로 함). ESRD 질 평가는 혈액투석진료 측정의 표준화와 공급자들의 질적 향상에 대 한 노력을 지지하고 환자들에게 의사결정에 질에 대한 정보를 제공하는 한편, 환자와 공급자 및 이해 관계자들 간의 협력을 도모하는 것이 목적이다. 가. 가감지급 성과측정지표 CMS의 혈액투석 가감지급에 활용되는 지표는 크게 임상지표와 보고지표로 나누어진다. 임상지표(clinical indicators)와 보고지표(reporting indicators)는 각 각 3개씩 세부지표를 가지고 있다. 임상지표는 빈혈관리(적정헤모글로빈수치), 혈액투석적절도(혈청요소감소율), 혈관접근도로 구성되어 있고, 보고지표는 환 자안전, 환자만족도조사, 칼슘×인 검사여부에 대한 지표로 구성되어 있다. 각 지표별 구체적인 내용은 다음과 같다.
1) 임상지표 1: 적정 헤모글로빈 수치
○ Percentage of ESA (Erythropoetin-stimulating agent) treated patients with Hgb > 12g/dl
○ 조혈제를 사용하는 환자 중에서 적정 헤모글로빈 수치가 유지되는 환자 의 비율을 나타내며, 빈혈관리가 잘 되고 있는지를 알아보기 위함이다. ○ 대상자: 18세 이상, ESRD 진단받은 날로부터 90일 이상인 환자
2) 임상지표 2: 혈액투석 적절도
○ Percentage of patients with the URR≥65% ○ 혈청요소감소율을 나타내는 지표를 말한다.
○ 대상자: 18세 이상, 일주일에 3번 이상 총 7번 이상의 투석을 받은 환자, ESRD 진단 받은 지 180일 초과한 환자
3) 임상지표 3: 혈관접근도(Vascular access type)
○ 2014년도에 새로이 도입된 지표로, 혈액투석을 위한 혈관접근 관리가 환 자의 상태별로 최선의 방법으로 관리되고 있는지를 평가하기 위함이다. ○ 동정맥루를 통한 혈액투석 환자비율(Percentage of hemodialysis patients
using an AVF during the last treatment of the month)
○ 카테터를 이용한 혈액투석 환자비율(Percentag oe hemodialysis patients using an ontravenous catheter during the last treatment of the month) ○ 90일 이상 카테터를 한 환자의 비율
4) 보고지표 1: 환자안전(dialysis safety events)
○ 이 지표는 현재 혈액투석과 관련한 감염발생률에 대해 National Healthcare Safety Network (NHSN)에 보고하는 것을 말한다. 이 프로 그램은 질병예방통제센터(Centers for Disease Control and Prevention) 에 의해서 운영된다.
5) 보고지표 2: 환자만족도
○ 센터 내 혈액투석 만족도 조사(In-Center hemodialysis Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, ICH CAHPS)로, 혈 액투석환자가 투석시설에서 받은 경험에 대한 정보를 얻을 수 있다. 6) 보고지표 3: 칼슘×인 검사여부 ○ 칼슘X인 검사로 적어도 매달 이루어 져야 한다. ○ 혈관 및 연부조직 석회화의 증거를 확인하기 위하여 혈청 칼슘과 인은 정 기적으로 측정해야 하며, 혈청 칼슘(Ca)과 인(P)의 농도를 잘 유지하는 것 이 환자의 사망률과 이환율을 낮출 수 있는 것으로 알려져 있다(건강보험 심사평가원, 2012).
영역 세부지표 가중치
임상지표 (Clinical Measures)
A. 적정헤모글로빈 수치
(percentage of ESA (Erythropoetin-stimulating agent) treated patients with Hgb > 12g/dl)
30%
B. 혈액투석 적절도(Percentage of patients with the URR≥65%) 30% C. 혈관접근도(Vascular access type) 30%
소 계 90%
보고지표 (Reporting Measures)
D. 환자안전
(Dialysis facility's reporting dialysis safety events to the CDC National Healthcare Safety Network)
3.33%
E. 환자만족
(Patient satisfaction (assessed by the In-Center Hemodialysis Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems survey)
3.33%
F. 칼슘x인 검사여부
Serum calcium and phosphorus are measured at least a monthly basis 3.33%
소 계 10% 나. 지표별 가중치 임상지표와 보고지표별 각각의 가중치를 곱하고 모든 지표에서 산출된 값을 더함으로써 종합점수를 산출한다. 종합점수 중 임상지표는 90%를, 보고지표는 10%를 차지한다. 임상지표는 각 지표별로 각각 30%를 차지하고, 보고지표는 각 각 3.33%를 차지한다(아래 표 참조). <표 2-1> CMS 혈액투석 가감지급의 적용지표
다. 세부산출방법(임상지표) 임상지표의 경우 지표별로 성과달성점수(achievement score)와 향상점수 (improvement score)를 산출하게 되는데, 이 두 점수 중에서 높은 점수를 해당 임상지표의 값으로 가져온다. 성과가 높은 기관뿐만 아니라 성과가 다소 낮더라 도 질 향상을 위해 노력한 기관에 대해서 가산을 지급함으로써 요양기관으로 하여금 질 향상을 도모한다. 또한 각 지표의 점수는 최소기준값(threshold)과 목표값(benchmark)을 제시 하고 이들 점수의 변이 안에서 요양기관의 현재의 수준을 파악하여 이를 점수 화하였다. 각 지표별 점수 산출방법에 대해서는 다음과 같이 구체적으로 제시하였다.
1) 성과점수(achievement scores) ○ CMS에서는 2014년에 지급된 가감지급에 대해서 2012년 성과자료를 이용 하였고, 본 연구에서는 2012년을 평가시점(performance period)이라 하고 이전 자료를 기준시점(baseline period; 2010년 7월 1일~2011년 6월 30)이 라고 표현하였다. ○ 기준시점에서 제시된 최소기준값(achievement threshold)과 목표값을 설 정하여 이 값을 기준으로 2012년 요양기관의 성과점수를 비교함으로써 기관별 성과점수를 산출하였다. ○ 기준선 설정 - 최소기준값(achievement threshold): 전체요양기관 기준시점 성과의 15%tile - 목표값(benchmark): 전체 요양기관 기준시점 성과의 90%tile ○ 성과점수 산출방법 - 2012년 요양기관의 성과점수가 최소기준값 미만이면 0점이고, 목표값을 초과하면 10점이다. - 요양기관의 성과점수가 이 두 기준 사이에 올 경우 점수간 등간격을 이용 하여 성과점수를 산출한다. ○ 성과점수 산출단계 ① 기준시점 성과(performance)로 최소기준값 정하기: 15%tile ② 기준시점 성과(performance)로 목표값 정하기: 90%tile ③ 목표값에서 최소기준값까지의 차이를 산출한다(분모). ④ 평가시점의 요양기관 성과와 최소기준값의 차이를 산출한다(분자). ⑤ 해당 요양기관의 성과점수를 산출한다.
9 X
(해당병원의 성과점수 - 최소기준값)
+ 0.5 (목표값 - 최소기준값)
○ 점수산출 예제
- 혈액투석 적절도(percentage of patients with the URR≥65%)의 기준시점 (2010년 7월 1일 ~ 2011년 6월 30일) 성과의 15%tile은 91%였고, 90%tile 은 100%였다. 2012년 해당기관의 혈액투석 적절도 값은 96%였다.
- 이 경우, 해당요양기관의 성과달성점수는 6점을 획득한다.
2) 향상점수(improvement scores) ○ 향상점수는 성과점수와 유사한 방법으로 산출된다. 동일한 요양기관에 대해 기준시점(baseline period; 2010년 7월 1일~2011년 6월 30)에서의 성 과와 평가시점에서의 성과를 비교함으로써 얼마만큼 성과가 향상되었는 지를 점수화한 것이다. 따라서 향상점수 산출에서 최소기준값은 해당 기 관의 기준시점에서 산출된 성과가 된다. 최소기준값과 목표값 설정은 성 과점수 산출식에서 사용되는 값과 다르며 구체적인 점수값 산출은 다음 과 같다. ○ 기준선 설정 - 향상부문에서의 최소기준값(Improvement threshold): 해당 요양기관의 기 준시점 성과 - 목표값(benchmark): 전체요양기관의 기준시점 성과 90%tile ○ 향상점수 산출방법 - 최소기준값 미만은 0점이고, 목표값 초과는 9점이다. - 요양기관의 성과점수가 이 둘 기준 사이에 올 경우 점수간 등간격을 이용 하여 점수를 산출한다. 이때 점수는 0점에서 9점까지의 점수를 갖는다. ○ 향상점수 산출단계 ① 최소기준값 정하기: 기준시점 해당 요양기관의 성과 ② 목표값 정하기: 기준시점 전체 요양기관 성과의 90%tile ③ 최소기준값과 목표값의 차이를 산출한다(분모). ④ 평가시점의 성과와 최소기준값의 차이를 산출한다(분자). ⑤ 최종적으로 해당 요양기관의 향상점수를 산출한다.
10 X
(해당병원의 성과점수 - 향상최소기준값)
- 0.5 (목표값 - 향상최소기준값)
○ 점수산출 예제
- 혈액투석 적절도(percentage of patients with the URR≥65%)의 기준시점 (2010.7.1·2011.6.30) 성과는 82%였고, 2012년 해당기관의 혈액투석 적절도 값은 96%였다. 평가시점의 90%tile은 100%였다.
- 이 경우, 해당요양기관의 향상점수는 7점을 획득한다.
3) 가중치 적용하기 ○ 성과점수와 향상점수 중에서 높은 점수를 선택하여 해당지표의 값으로 가져온다. ○ 지표별 가중치를 고려하여 전체 요양기관의 성과점수를 산출한다. - 각 임상지표는 30%의 가중치를 적용하고, 보고지표는 3.33%의 가중치를 적용한다. [그림 2-3] CMS 혈액투석의 종합점수 산출식
라. 종합점수에 따른 가감지급률 2014년 혈액투석 가감지급은 2012년 성과에 기초하여 산출된 종합점수(Total performance Score)에 근거한다. CMS의 혈액투석에 대한 가감지급제도는 가산 없이 감산만이 존재하며 요양기관의 성과에 따라서 최대 2%까지 감산하게 된 다. 종합점수의 90%는 임상지표 결과값에 의해서, 10%는 보고(reporting) 지표의 결과값에 의해서 결정된다. 종합점수는 0-100점까지 있으며, 이 중 100점에서 53점(50%tile)까지는 감산이 없으나, 43점-52점은 0.5% 감산을, 23점미만은 2% 를 감산한다. <표 2-2> 종합점수별 가감지급률 종합점수 가감지급률 53-100 -43-52 - 0.50% 33-42 - 1.00% 23-32 - 1.50% 23미만 - 2.00% 우리나라와 동일하게 혈액투석기관 평가결과를 홈페이지에 게시하고 있다. 또한 투석기관별로 위치, 거리, 야간투석가능여부, 복막투석가능여부, 자가투석 가능여부 등 혈액투석 환자들이 추가적으로 필요로 하는 정보를 제공하고 있어 혈액투석환자들의 편의를 도모하고 있다.
마. 향후 계획 미국 CMS의 경우 질 평가를 실시하고 그 결과에 대해서 감산제도를 시행하 고 있지만, 혈액투석환자들의 질적 관리를 위하여 평가지표와 평가대상을 꾸준 히 수정보완하고 있다. 이러한 질 평가는 향후 몇 년간의 계획을 미리 세워서 지속적으로 개발하고 있다. 최근 미국의 혈액투석에 대한 질 평가 특징으로는 2015년부터 임상부문이 약 75%로 낮아지고, 보고부문(reporting)이 25%로 상향되어 적용된다는 것이다. 임 상지표에는 현재 임상지표에 추가․보완하여 빈혈에 대한 관리부문, 투석 적절 도 관련 부문, 혈관통로, 골 무기질 물질대사 부문이 포함될 예정인데, 혈액투석 뿐만 아니라 복막투석을 포함할 예정이고, 성인뿐만 아니라 소아청소년에 대한 평가도 실시할 예정이다. 보고지표의 경우 현재보다 가중치가 더 크게 증가하는데, 보고지표에는 감염 등 환자의 안전부문, 전문의와의 상담 및 관리 등과 같은 환자 경험, 향후 표준 화된 입원률과 사망률 산출을 위한 자료 수집측면에서 동반질환 부문이 포함된 다. 연도별로 미국에서 계획하고 있는 혈액투석환자의 평가에 대한 내용은 아래 에서 제시하였다.
분류 2014년 2015년 2016년 성과측정 (Measures) 임상 지표 <3개> · Hgb>12g/dL · URR · VAT <6개> · Hgb>12g.dL
· VAT Measure Topic (fistula, catheter) · Kt/V Dialysis Adequacy Measure Topic (hemodialysis, peritoneal dialysis, pediatric hemodialysis) <8개> · Hgb>12g/dL
· VAT Measure Topic (fistula, catheter) · Kt/V Dialysis Adequacy Measure Topic (hemodialysis, peritomeal dialysis, pediatric hemodialysis) · NHSN Bloodstream Infection in Hemodialysis Outpatients · Hypercalcemonia 보고 지표 <3개> · NHSN · ICH CAHPS · Mineral Metabolism <4개> · NHSN · ICH CAHPS · Mineral Metabolism · Anemia Management <3개> · ICH CAHPS · Mineral Metabolism · Anemia Management 가중치 (Weighting) 임상지표: 90%보고지표: 10% 임상지표: 75%보고지표: 25% 임상지표: 75%보고지표: 25% <표 2-3> 연도별 미국 CMS의 혈액투석 지표 변화
주: NHSN (National Healthcare Safety Network) 자료: ESRD QIP Summary: Payment Years 2014-2016.
2. 미국 CMS에서의 Hospital VBP
19)20)21)가. Hospital VBP 성과측정지표
Hospital VBP (Hospital Value-Based Purchasing)는 CMS에서 병원의 입원 환자를 대상으로 하는 성과지불제도 중의 하나로 의무적으로 참여해야 하며, 2013년 기준으로 약 3,000여개의 기관들이 참여할 예정이다.
CMS VBP (value-based incentive payment)는 요양기관 각자의 성과평가결 과에 따라 금액이 지불된다. 모든 요양기관에 지불되는 총 금액은 DRG 운영금 액의 1%이며, 이 금액만큼을 수가에서 다 지불하지 않고 별도로 분리해서 성과 에 따라 지급하게 된다. 즉, 재정 중립차원에서 hospital VBP가 운영된다. 2013 년의 경우 DRG 금액의 1%에 대해서 각 요양기관별로 2011년 7월 ~ 2012년 4 월 기간의 성과에 기초하여 산출된 종합점수(Total performance Score)를 근거 로 지불된다. Hospital VBP의 성과지불제도에 활용되는 지표는 크게 임상과정지표와 환자 경험지표로 나누어진다. 임상과정지표는 크게 심부전, 급성심근경색과 지역사 회폐렴, 외과적 진료의 질 향상 부문의 총 4개 영역에서 제시된 12개의 지표로 구성되어 있다. 구체적인 세부지표는 아래의 그림에서 제시하였다. 환자경험은 간호사/의사의 의사소통, 병원직원의 반응, 통증관리, 의약품설 명, 병원환경(청결, 조용), 퇴원 시 정보제공, 전반적인 평가 부문에서 총 8개의 세부지표를 가지고 있다.
19) Center for medicare & medicaid services (CMS). www.cms.gov
20) Blummenthal, Daniel. et el. Hospital value-based purchasing. Journal of hospital medicine. 2013;8(5):271-277.
21) Ryan, Andrew M. et al. What can the past of pay-for-performance tell us about the future of value-based purchasing in medicare?. Healthcare Elsevier. 2013;1(1):42-49.
[그림 2-5] Hospital VBP 적용지표
나. 종합점수 산출방법 혈액투석의 QIP와 동일하게 각 요양기관은 12개 각각의 임상과정지표에서 산출된 성과점수(achievement)와 향상점수(improvement) 중 큰 값을 택하여 해 당 임상과정지표의 값으로 한다. 개별 지표점수가 정해지고 난 다음에는 12개 임상과정지표를 모두 더함으로써 해당하는 기관의 임상과정지표 점수를 산출한 다. 이와 비슷하게 환자경험지표를 통해서 산출된 성과점수와 향상점수 중 큰 값 을 택하여 총 8개의 환자경험 지표값을 더한다. 환자경험영역은 추가적으로 일 관성(consistency) 점수를 더함으로써 해당하는 기관의 전체 환자경험 점수를 산출한다. 이렇게 얻어진 임상과정지표 점수와 환자경험척도 점수를 더하여 종합점수 를 산출한다. 종합점수 중 임상과정지표 점수의 가중치는 70%이고, 환자경험척 도 가중치는 30%를 차지한다. 종합점수 산출방식에 대해서는 다음의 그림에 제시하였다. [그림 2-6] 종합점수 산출식
다. 산출방법(임상과정지표) 임상과정지표의 경우 각 12개의 지표별로 성과점수(achievement score)와 향 상점수(improvement score)를 산출하게 되는데, 이 두 점수 중에서 높은 점수를 해당 임상과정지표의 값으로 가져온다. CMS Hospital VBP는 성과에 기초하여 지불하는데, 성과에 연동하여 금액을 지불하기 위해서는 총 3개의 값이 필요하다. 최소한으로 달성해야 되는 기준 (achievement threshold), 목표값(benchmark), 실제 병원의 성과평가 값이다. CMS에서 2013년에 지불된 성과연동금액은 2011년 7월 ~ 2012년 4월 사이의 병 원의 성과에 대해서 성과수준에 따라 지불하게 된다. 이 시점을 평가시점 (performance period)이라고 한다. 병원 성과수준을 측정하기 위해서는 최소기 준값(achievement threshold)과 목표값(benchmark)이 필요한데 이는 기준시점 (baseline)인 2009년 7월~2010년 5월 자료를 이용하였다. 1) 성과점수(achievement scores) ○ 평가시점의 성과점수는 기준시점(baseline period; 2009년 7월 1일~2010 년 5월 초)에서의 전체 요양기관의 성과를 비교함으로써 산출된다. ○ 기준선 설정 - 최소기준값(achievement threshold): 전체 요양기관의 기준시점 성과의 50%tile - 목표값(benchmark): 전체 요양기관 기준시점 성과의 상위 10%의 평균 ○ 성과달성점수 산출방법 - 평가시점 요양기관의 성과점수가 최소기준값 미만이면 0점이고, 최소기준
값이면 1점, 목표값 이상이면 10점이다.
- 요양기관의 성과점수가 최소기준값과 목표값 사이에 올 경우 점수간 등 간격을 이용하여 성과점수를 산출한다.
○ 성과달성점수 산출단계
① 기준시점 성과로 최소기준값(achievement threshold) 정하기: 50%tile ② 기준시점 성과로 목표값(benchmark) 정하기: 상위 10%의 평균 ③ 목표값에서 최소기준값까지의 차이를 산출한다. ④ 요양기관의 평가시점의 성과와 최소기준값의 차이를 산출한다. ⑤ 기준들간의 차이를 고려하여 해당 요양기관의 성과점수를 산출한다. ○ 점수산출 예제 - 병원도착 30분 이내 혈전용해제 투여율(percentage of Fibrinolytic Therapy received sithin 30 minutes of hospital arrival)의 기준시점 성 과의 50%tile은 65.48%였고, 상위 10%의 평균은 91.91%였다. 평가시점 해당기관의 혈전용해제 투여율은 75%였다.
2) 향상점수(improvement scores) ○ 향상점수는 동일한 요양기관의 기준시점(baseline period; 2009년 7월 1 일~2010년 5월 초)과 평가시점의 성과를 비교함으로써 산출된다. ○ 기준선 설정 - 최소향상기준(Baseline Rate): 해당 요양기관의 기준시점 성과 - 향상목표기준(benchmark): 전체 요양기관의 기준시점 성과의 상위 10%의 평균 ○ 향상점수 산출방법 - 최소향상기준 이하는 0점이고, 향상목표기준 이상은 10점이다. - 요양기관의 성과점수가 이 둘 기준 사이에 올 경우 점수 간 등간격을 이 용하여 점수를 산출한다. 이때 점수는 0점에서 9점까지의 점수를 갖는다. ○ 향상점수 산출방법 ① 향상 부문에서의 최소기준값 정하기: 기준시점 해당 요양기관의 성과 ② 목표값 정하기: 전체 요양기관의 기준시점 성과의 상위 10%의 평균 ③ 향상기준값과 목표값의 차이를 산출한다. ④ 평가시점의 성과와 최소기준값의 차이를 산출한다. ⑤ 최종적으로 해당 요양기관의 향상점수를 산출한다.
○ 점수산출 예제
- 병원도착 30분 이내 혈전용해제 투여율(percentage of Fibrinolytic Therapy received sithin 30 minutes of hospital arrival)의 기준시점의 전체 요양기관 성과의 상위 10%의 평균은 91.91%였고, 해당기관의 지표 값은 69%였다. 한편, 평가시점의 해당기관 지표값은 75%였다.
- 이 경우, 해당요양기관의 향상점수는 2점을 획득한다.
3) 최종 임상점수 산출
○ 지표별로 성과점수(achievement score)와 향상점수(improvement score) 중에서 높은 점수를 해당 임상과정지표의 값으로 가져온다. ○ 임상점수 표준화 - 임상점수에서 획득한 점수를 100점으로 환산한다. - 일부 요양기관에서 12개의 지표값을 다 산출하지 못한다고 하더라도 종 합점수 산출이 가능하다. 4개 이상의 지표값이 존재할 경우 종합점수를 산출한다. ○ 점수산출 예제 - 해당기관은 12개 임상과정지표 중에서 11개 지표들을 통해서 점수를 산출 하여 총 합이 48점이다. - 이는 11개 지표들을 통해 가능한 총 점수 110점(11개 항목×10점) 중 48점 이므로 결론적으로 43.6%에 해당하는 점수가 산출된다. - 이 경우, 해당요양기관의 임상과정지표 점수는 43.6점을 획득한다.
라. 산출방법(환자경험)
환자경험의 경우 기본 점수는 임상과정지표의 경우와 같이 지표별로 성과점 수(achievement score)와 향상점수(improvement score)를 산출하게 되는데, 이 두 점수 중에서 높은 점수를 해당 환자경험의 기본 점수(base points) 값으로 가 져온다. 여기에 일관성(consistency) 점수를 추가하여 최종 환자경험 점수를 산 출한다. 일관성점수는 환자경험 전 범위에서 성과향상을 도모하고 추가적인 가 산을 제공함으로써 서비스 질 향상을 위한 요양기관에서의 광범위한 제도개편 을 촉구하는데 목적이 있다. [그림 2-9] 환자경험척도 점수
1) 성과점수(achievement scores) ○ 평가시점의 성과점수는 기준시점(baseline period; 2009년 7월 1일~2010 년 5월 초)의 전체 성과비교를 통해서 산출된다. ○ 기준선 설정 - 최소기준값(achievement threshold): 전체 요양기관의 기준시점 성과의 50%tile - 목표값(benchmark): 전체 요양기관의 기준시점 성과의 상위 10%의 평균 ○ 성과점수 산출방법 - 평가시점 요양기관의 성과점수가 최소기준값 미만이면 0점이고, 목표값 이상이며 10점이다. - 요양기관의 성과점수가 이 둘 기준 사이에 올 경우 점수 간 등간격을 이 용하여 성과점수를 산출한다. 이때 점수는 1점에서 10점 사이다. ○ 성과점수 산출단계 ① 기준시점 성과(performance)로 최소기준값 정하기: 50%tile ② 기준시점 성과(performance)로 목표값 정하기: 상위 10%의 평균 ③ 목표값에서 최소기준값까지의 차이를 산출한다. ④ 요양기관 평가시점의 성과와 최소기준값의 차이를 산출한다. ⑤ 기준들 간의 차이를 고려하여 해당 요양기관의 성과점수를 산출한다.
○ 점수산출 예제 - 간호사와의 의사소통(nurse communication) 측면에서 기준시점 성과의 50%tile은 75.18%였고, 상위 10%의 평균은 84.70%였다. 평가시점 해당기관 의 간호사와의 의사소통 값은 77%였다. - 이 경우, 해당요양기관의 성과점수는 2점을 획득한다. [그림 2-10] 성과달성점수 산출
2) 향상점수(improvement scores) ○ 향상점수는 동일한 요양기관의 기준시점(baseline period; 2009년 7월 1 일~2010년 5월 초)과 평가시점의 성과비교를 통해서 이루어진다. ○ 기준선 설정 - 향상부문 최소기준값(Baseline Rate): 해당 요양기관의 기준시점 성과 - 목표값(benchmark): 전체 요양기관의 기준시점 성과의 상위 10%의 평균 ○ 목표점수 산출방법 - 최소향상기준 이하는 0점이고, 향상도달기준 이상은 10점이다. - 요양기관의 성과점수가 이 둘 기준 사이에 올 경우 점수 간 등간격을 이 용하여 점수를 산출한다. 이때 점수는 0점에서 9점까지의 점수를 갖는다. ○ 향상점수 산출방법 ① 최소기준값 정하기: 기준시점 해당 요양기관의 성과 ② 목표값 정하기: 기준시점 전체 요양기관 성과의 상위 10%의 평균 ③ 최소기준값과 목표값 차이를 산출한다. ④ 평가시점의 성과와 최소기준값의 차이를 산출한다. ⑤ 최종적으로 해당 요양기관의 향상점수를 산출한다.
○ 점수산출 예제 - 간호사와의 의사소통 측면에 대해 기준시점의 전체 요양기관 성과의 상 위 10%의 평균은 84.70%였고, 해당기관의 간호사와의 의사소통 값은 62%였다. 평가시점의 해당기관의 간호사와의 의사소통 값은 77%였다. - 이 경우, 해당요양기관의 향상점수는 6점을 획득한다. [그림 2-11] 향상점수 산출
3) 일관성점수(Consistency Points)
○ 일관성 점수는 기준시점(baseline period; 2009년 7월 1일~2010년 5월 초) 의 최소기준값인 성과의 50%tile과 최저(lowest dimension)와의 비교를 통해서 산출된다.
○ 기준선 설정
- 최소기준값(achievement threshold): 전체 요양기관의 기준시점 성과의 50%tile
- 최저값(floor): 기준시점 전체 요양기관의 성과 0%tile (worst-performing hospital dimension rate)
○ 일관성점수 산출방법
- 평가시점을 기준으로 요양기관별로 환자경험 지표값이 모두 최소기준값 이상이면 20점을 부여받고, 환자경험지표 중에서 어느 것 하나라도 기준 시점의 최저값(worst-performing hospital dimension rate) 이하이면 0점 을 부여받는다.
- 요양기관별 환자경험 지표값 중 최저값(lowest dimension rate)이 두 기준 사이에 올 경우 일관성 산출식(consistency formulas)을 이용하여 일관성 점수를 산출한다. 이때 점수는 0점에서 20점 사이다.
○ 일관성 점수 산출단계 ① 환자경험 지표별 기준시점 성과(performance)로 최소기준값 정하기: 50%tile ② 환자경험 지표별 기준시점 성과(performance)로 최저값 정하기: 0%tile ③ ①~② 사이에 환자경험 지표값이 존재할 경우 지표별로 일관성 점수를 산출한다. ④ 가장 낮은 값을 최종적으로 해당 요양기관의 일관성 점수로 정한다. ○ 점수산출 예제 - 예를 들어, 평가시점에 한 요양기관 환자경험지표 8개 중에서 2개가 최소 기준값과 최저값 사이의 값을 갖는다. 이 경우 통증관리와 퇴원정보 각각 의 일관성 점수를 산출한다. - 통증관리(pain management)의 경우 기준시점(2009.7.1~2010.5월초)의 최 소기준값은 68.75%였고, 최저값은 34.76%였다. 평가시점의 해당기관의 통 증관리(pain management) 값은 49%였다. 이 경우, 통증관리(pain management)의 일관성점수는 0.419점이다.
- 퇴원정보(discharge information)의 경우, 기준시점(2009.7.1·2010.5월초)의 최소기준값은 81.93%였고, 최저값은 50.47%였다. 평가시점의 해당기관 퇴원정보(discharge information) 값은 54%였다. 이 경우, 퇴원정보 (discharge information)의 일관성점수는 0.112점이다.
- 통증관리(pain management)와 퇴원정보(discharge information)의 일관성 점수 중 최소 점수는 퇴원정보(discharge information)의 0.112이다. 이를 바탕으로 이 기관은 최종적인 일관성점수가 2점이다.
마. 종합점수별 적용되는 가감지급률 CMS의 VBP 성과지불제도는 DRG 금액의 1%를 별도로 분리해서 이 금액 의 한도 내에서 요양기관의 성과결과에 따라 가산을 제공하고 있다. 정해진 총 가산금액내에서 요양기관의 성과에 따라서 변환함수(exchange function)에 의 해서 요양기관별 가산지급률이 결정되고 이에 따라 요양기관별 가산금액이 정 해진다. 변환함수는 요양기관의 종합점수와 VBP 가감지급액과의 관계를 나타낸다. CMS는 선형변환함수를 이용하여 요양기관의 종합점수별 적용되는 가산지급률 을 결정한다. 이때의 지급률은 종합점수의 범위와 분포와 분배 가능한 그 해의 가감지급 총금액에 따라서 변한다. 그리고 각 요양기관의 VBP 가감지급액을 2013년 초의 퇴원일 때의 base-operating DRG 양에 따라 보정한다. 한편 이러한 지표별, 질환별 및 전체적인 성과 결과는 홈페이지를 통해서 공 개하고 있다(http://www.hospitalcompare.hhs.gov).
바. 향후 VBP 프로그램
VBP 프로그램의 미래를 예측할 수 없지만 CMS는 앞으로 3~5년에 걸쳐서 다양한 방법으로 프로그램을 발전시키려한다.
먼저 CMS는 VBP 프로그램에서 지표를 꾸준히 수정․보완할 계획이다. 2014 년 VBP 프로그램에 급성심근경생(AMI), 울혈성심부전(CHF), 폐렴(pneumonia) 3개의 질환에 대해서 30일 사망률 결과 지표(30-day risk-adjusted mortality for AMI, CHF and pneumonia)가 포함된다. 2015년에서 2017년에는 환자안전, care coordination, 인구 및 지역보건, 응급실, 대기시간, 및 비용 통제와 관련한 지표가 추가될 예정이다. VBP에 포함된 지표들은 지속적으로 평가되어 지표들 이 어느 수준 이상에 도달하거나(topped out) 더 이상 NQF (National Quality Forum)에 의해서 지원되거나 사용되는 지표가 아닌 경우 인센티브에서 제외될 예정이다. 영역별 가중치에 대해서도 2014년 사망률에 대한 결과지표가 포함되면서 결 과 지표는 전체 종합점수에서 25%, 임상과정지표는 45%, 환자경험지표는 30% 를 기여하게 된다. 2015년에는 결과지표 30%, 환자경험지표 30%, 과정지표 20%, 효율성지표 20%로 변화될 예정으로, 이러한 병원 성과평가에서의 산출 지 표 구성의 변화는 과정에 대한 보상에서 차츰 환자의 건강결과와 환자의 만족 도 부문으로 이동하고 있음을 의미한다. 또한 CMS는 입원환자의 DRG-based payment의 0.25%씩 점진적 증가를 통 해 2017년에는 가감에 사용되는 금액을 DRG-based payment 1%에서 2% 이상 으로 증가시킬 예정이다. VBP 프로그램이 제한점도 있고 나아갈 길도 많이 남았지만 서비스의 양보다 는 양질의 서비스를 제공하는 병원에 대한 보상은 미국에서 입원 환자의 건강 결과를 발전시킬 것이고 잠재적으로 비용을 낮추는 역할도 할 것이다.
3. 미국 California 가감사업
22)23)24) 가. 배경 및 소개 미국의 대부분 P4P 사업은 Medicare를 통해 공적영역에서 수행되어 왔다. California의 가감사업은 민간영역에서 진행되고 있는 대표적인 형태로, 2003년 부터 10년 이상 진행 되어 왔으며, California 대부분의 의료기관이 참여하고 있 는 민간영역 P4P 프로그램 중에서 가장 대규모라고 할 수 있다. California에서는 주요 보험회사의 주도로 HMO 환자를 대상으로 한 성과에 근거하여 그룹 내 의사들에게 보너스를 지급하고 있다. 이 부분에 대해서 통합 보건협회(Integrated Healthcare Association: IHA)라는 비영리 단체를 조직하여 체계적으로 진행하고자 한다. 통합보건의료협회(IHA)의 가감제도(p4p) 프로그램은 지난 10년간 의료서비 스의 질적인 향상을 꾸준히 개선해왔다. 그러나 지난 인센티브 프로그램은 보건 의료서비스의 질적인 측면만 고려하거나, 보건의료자원의 이용/비용 절감 측면 만 고려하는 등 일차원적인 접근방식이었다. 따라서 의료의 질과 자원의 사용/ 비용을 동시에 고려하는 형태로의 변화가 필요하게 되었다.현재 IHA에서는 가치기반 성과지불제도(value based p4p) 프로그램을 운영 중이다. 이 프로그램의 특징은 질과 비용을 동시에 고려하였으며, 또한 적절한 자원의 사용에 대해서 측정하여 절감된 비용을 이용하여 가감제도를 운영하고 있다.
22) NCQA. Integrated Healthcare Association California Value Based Pay for Performance Program. 2014.
23) IHA. Value Based Pay for Performance Design. 2014. 24) IHA. Annual Report. 2013
나. 가치기반 성과지불 단계
가치기반 성과 지불의 결정 단계는 아래의 그림과 같이 의료서비스의 질적인 측면에서 비용적인 측면에서 관문을 통과한 후 절감되는 비용에 대해서 질을 보정하여 실제적인 가감액을 정하는 것이다.
[그림 2-15] Value Based P4P Basic Design Construct
P4P quality domain 부문별 점수 가중치 부여된 점수가중치가
임상부문(Clinical) 72 .50 36
환자경험부문
(Patient Experience) 29 .20 5.8 IT사용부문
(Meaningful Use of Health IT) 67 .30 20.1
최종 종합점수 61.9 1) 1단계: 의료서비스의 질 관문(Quality Gate) 의료서비스의 질 관문은 가치기반 성과지불 프로그램의 첫 번째 관문으로 최 소한의 질적인 수준을 유지해야 가치기반 성과지불을 위한 다음 단계로 진행된 다. 따라서 의료기관은 의료서비스 질 관문의 최소기준값(Quality Gate threshold)을 만족시키거나, 그 이상의 성과를 보여야만 한다. 질 관문의 최소기준값은 종합점수의 약 10%에 해당하는 값으로 이는 이전 성과의 약 75%tile에 해당한다(부록참조). 각 기관의 종합점수는 크게 임상부문, 환자경험부문, IT 사용부문으로 나뉘며 각각의 가중치 50%, 20%, 30%를 각 성 과지표값에 곱한 뒤 이들을 합산함으로써 최종 종합점수를 산출하게 된다. <표 2-4> 종합점수 산출방식
자료: NCQA. Integrated Healthcare Association California Value Based Pay for Performance Program Manual. 2014.
임상부문과 환자경험부문의 경우 앞서 제시된 미국 medicare에서 실시하는 성과지불과 마찬가지로 의료기관의 성과를 성과달성정도(attainment)와 향상정 도(improvement)를 모두 측정하여 그 중 더 높은 점수를 채택하여 성과지불제 도에 활용한다. IT사용부문에서는 성과점수에 기반하여 점수화한다.
○ 성과점수(Attainment points)
모든 병원의 기준시점(baseline period)의 최소기준값(Threshold score)과 목 표값(benchmark)에 대한 범위와 평가시점(performance period)의 기관별 성과 를 비교하는 것이다. 각 측정치 값의 범위는 0-10까지로 구성되어 있고, 최소기 준값은 기준시점의 75%tile에 해당하는 값이고, 목표값은 기준시점의 95%tile에 해당하는 값이다. 최소기준값 이하이면 0점을 부여하고 목표값 이상이면 10점 을 부여한다. ○ 향상점수(Improvements points) 각 측정치 값의 범위는 0-10까지로 구성되어 있고, 이는 의료기관이 기준시 점에 비해서 동일한 기관에서 평가시점에 얼마만큼 향상되었는지 비교를 함으 로써 점수를 받게 된다. 높은 점수를 부여받을수록 향상 정도가 큰 것을 의미한 다. 성과점수와 향상점수를 산출하는 방법에 대해서는 CMS의 혈액투석 QIP와 VBP hospital 제도와 유사하며 산출방법은 다음 그림과 같다.
[그림 2-16] California value based P4P에서의 성과점수 및 향상점수 산출
자료: NCQA. Integrated Healthcare Association California Value Based Pay for Performance Program Manual. 2014.
2) 2단계: 의료총비용 추세 관문(Total Cost of Care Trend Gate)
비용 증가 추세를 억제시키기 위한 가치기반 성과지불제도의 기본적인 목적 을 유지하고 지지하는 측면에서 총 비용과 추세에 대해서 지속적으로 관심을 가질 필요가 있기 때문에 매우 중요한 영역이다. 이 영역 또한 반드시 조건을 만족해야 하는 최소한의 자격요건이라 할 수 있다. 총비용 추세관문의 조건은 소비자물가지수(consumer price index)를 이용하여 그 값을 제시하고 있다(부록 참조).
3) 절감액 산출(Calculate Shared Savings Base Incentive Amount) 매해 특정 자원 사용 지표에 있어서 개선이 이루어진 정도에 따라 절감액이 산출이 된다. 즉, 자원이 적절하게 사용여부를 입원환자 퇴원자수, 혹은 입원일 수 PTMY25), 일반 재입원율(all-cause readmission), 응급실 방문자 PTMY, 선호
기관(preferred facilities)에서의 외래환자 처치비율(%), 제네릭 의약품의 처방율 (%) 지표26)를 통해서 측정하고 향상된 만큼에 대해서 절감액이 산출된다. 이 절
감액은 기본 인센티브 크기27)(Shared Savings Base Incentive Amount)가 된다.
절감액에 대한 산식은 아래와 같다.
기본 인센티브액 = Number of units of utilization below target x unit cost per unit of utilization x 50%
25) per thousand members years, 연간천명당퇴원자수
26) 향후 지표는 지속적으로 수정․보완될 예정이며 preference-sensitive procedure rates 혹은 supply-sensitive procedure rates가 포함될 예정임.
4) 기본 인센티브액에 대한 보정
의료서비스의 질 수준에 따라서 기본 인센티브 금액이 달라진다. 질 승수 (Quality Multiplier)라는 연속선형모형(continuous linear scale)에 적용하여 인 센티브 금액을 산출한다. 만약 질 관문(Quality gate)보다 낮은 수준이라면, 질 승수 값은 0이 되고, 기본적으로 종합점수에 비례해서 질 승수 값이 증가하도록 설정되어 있다. 질 승수는 0.65에서 1.35의 범위를 가진다(부록참조).
[그림 2-17] California 질 승수(Quality Multiplier) 산출 모형
4. 영국 QOF
28)29)30)31)32) 가. nGMS와 지불제도의 변화 영국에서는 2004년 이전까지 일정한 수의 가입자가 특정 의료공급자에게 등 록하고 의료공급자의 진료비는 등록자당 일정금액으로 지불받게 되는 인두제 방식을 적용하여 왔다. 이러한 인두제 방식 하에서는 등록자가 실제로 진료를 받았는지 여부와 상관없이 의료공급자에게 진료비를 지급하는 등의 비효율적인 문제가 발생하였다.이러한 배경 속에서 2004년 영국 의사협회(British Medical Association: BMA) 일반의 위원회와 영국의 국가보건서비스(National Health Service: NHS) 의 일차의료 트러스트(Primary Care Trust: PCT), 그리고 일반의 의료기관 (General Practitioner Practices)간의 새로운 일반 의료서비스 계약(new General Medical Service: nGMS)을 체결하였다. 이 계약은 크게 4가지 지불방식으로 구 성되어 있다. 기존의 인두제처럼 기본적으로 지불되는 총액계약(Global Sum: GS) 외에 질적 지표 실적 등에 근거한 질 높은 의료제공에 대한 가산지급제도 (Quality and Outcome Framework: QOF), 지역사회 건강증진 참여에 대한 비 용을 보상하는 지역특화공중보건사업(Locally Enhanced Services: LES), 지불보 상방식 변화에 따른 손실분을 보전해 주는 수입보전제도(Minimum Practice Income Guarantee: MPIG33)로 구성되어 있다. 즉, 영국의 지불보상방식은 인두
제(GS) + 알파(QOF+LES+MPIG)라고 할 수 있는데, 일반적 지급 외에도 의료
28) General Medical Services Statement of Financial Entitlements Directions. NHS, England. 2013.
29) Focus on QOF Payments. Department of Health. 2013.
30) General Medical Services Contract Quality and Outcomes Framework. NHS, England. 2014.
31) Minimum Practice Income Guarantee. NHS, England. 2014. 32) QOF Fact Sheet.2014 http://www.hscic.gov.uk/qof
33) MPIG는 지불구성요소 중 과거의 인두제 부분인 Capitation Fee(CF)가 Global Sum으로 바뀌 면서 발생하는 의원의 수입변화를 보정해 주는 역할을 한다. 2004년 이전의 CF는 단순히 등록 환자의 인구학적 모형만을 고려하였으나, Global Sum에서 Carr-Hill Formula라는 할당공식을 통해 인구학적 구성뿐만 아니라 등록환자 중 의원 이용환자의 분포, 등록명부의 주기, 취약계 층, 인건비 등 시장 요소와 지역적 요소를 모두 고려함으로써 이전과 차이를 불러오는데 이를 일부 보정해주는 것이다(British Medical Association, http://www.bma.org.uk/).
