통제의이해통제의이해

통제의 이해

통제의 개념

• 통제는 관리과정의 마지막 단계로 조직의 목표달성을 위해 미리 표준을 세우고, 조직 구성원의 업무성과를 측정하여 표준과 비교하고, 그 결과를 통해 조직구성원들로 하 여금 바람직한 수행을 하도록 교정하는 관리기능

• 의료환경의 변화에 따른 불확실성

• 조직규모의 대형화

• 권한 위임과 분권화의 확대

• 인간능력의 한계

• 비용효과적인 의료관리의 필요성 증대

• 외부 평가의 강화

통제의 필요성

통제 과정

업무

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 통제의 과정. P. 582

효과적 통제의 원칙

• 특수한 상황에 맞게 설계되고, 활동의 특성을 반영해야 한다

• 모니터링은 초기에 그리고 중요한 시점에 확인되어야 한다

• 미래 지향적이어야 한다

• 객관적이고 정확한 표준을 마련하고 목적지향적이어야 한다

• 잠재적이거나 실제적 차이는 시정조치가 취해질 수 있도록 신속히 보고되어야 한다

• 융통성 있는 대안의 선택으로 유연한 통제가 되도록 해야 한다

• 조직문화에 알맞아야 한다

• 경제적이어야 한다

• 조직구성원이 이해할 수 있어야 한다

• 업무의 책임소재가 명확하여 교정행동이 가능해야 한다

질관리

질관리의 이해

1. 질관리의 개념

• 의료의 질관리 활동

 의료의 질 평가(quality assurance)와 평가를 기반으로 교정이 필요한 부분 은 개선시키는 질 향상(quality improvement) 활동을 내포한 개념

 QA란 우리가 수행하고 있는 업무나, 업무가 이루어지는 환경, 업무 결과 등 을 체계적으로 살펴보는 일련의 과정으로-> 종전보다 향상된 업무결과를 지속적으로 유지하도록 고안된 제도

질(Quality)관리의 이해

2. 질의 구성요소

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 질의 구성요소. P. 587

질관리의 이해

3. 총체적 질관리

• 총체적 질관리의 개념

 총체적 질관리(total quality management, TQM)는 지속적 질 향상

(continuous quality improvement, CQI) 으로도 언급되며, 데밍(Deming)에 의해서 개발된 개념

 총체적 질관리는 지속적 질 향상을 계획하고 수행하는데 전체 조직구성원의 참여를 유도하는 구조화되고 체계적인 과정

 조직의 장기적인 성공을 목표로 설정하고, 이 목표를 이루어내는 수단

질관리의 이해

• TQM의 원칙

 베르워크 등(1990)의 TQM을 보건의료에 적용하는 경우의 원칙들

• 의료서비스의 산출은 여러 과정들을 통하여 이루어진다

• 건전한 질관리를 위해서는 건전한 고객-공급자 관계가 필수적이다

• 질적 결함의 주요 원인은 대부분 과정에 있다

• 낮은 질에는 비용이 든다

• 과정의 변이를 파악하는 것이 질 향상에 필수적이다

• 가장 핵심적인 과정에 질관리의 초점을 맞추어야 한다

• 과학적이고 통계적인 사고에 기초를 두어야 한다

• 조직구성원 전체의 참여가 이루어져야 한다

• 새로운 조직 구조가 질 향상을 이루는 데 도움이 된다

질관리의 이해

• TQM의 구성요소

 고객에 초점을 맞춘 개선 철학

 분석적 지식과 기술

 대인관계 기술

 구조와 조직

 문화와 환경

 리더십

• TQM의 특징

 지속적인 향상에 초점을 둔다

 목적이 아니라 수단이다

 패러다임의 전환이 필요하다

질관리의 이해

TQM과 QA의 비교

 기존의 QA는 단지 설정된 기준에 부응하는 것을 목 표로 하고 있으나, TQM은 변화를 통하여 기존에 설 정된 기준달성에 만족하지 않고 보다 상위의 목표를 지속적으로 추구하는 기법 이라 할 수 있음

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 전통적 질관리 총체적 질관리의 비교. P. 591-592

질관리 과정

[출처] 간호관리와 리더십(2010). QA cycle. P. 593

간호의 질관리

1. 간호표준의 개발

<미국간호협회의 임상간호수행의 표준(1998)>

① 간호의 표준

• 사정 : 간호사는 환자의 건강정보를 수집한다

• 진단 : 간호사는 결정된 진단 하에 사정 자료를 분석한다

• 결과 확인 : 간호사는 환자에 따라 기대되는 결과를 확인한다

• 계획 : 간호사는 기대된 결과를 달성하기 위한 간호중재 계획을 세운다

• 수행 : 간호사는 간호계획 하에서 확인된 중재를 수행한다

• 평가 : 간호사는 결과성취에 대한 환자의 결과를 평가한다

② 전문직 수행의 표준

• 간호의 질 : 간호사는 간호수행의 효과성과 질을 체계적으로 평가한다

• 성과 평가 : 간호사는 전문직 업무표준 및 관련 법령, 규정과 관련하여 자신의 간호수행을 평가한다

• 교육 : 간호사의 간호수행은 최근 지식과 능력이 요구된다

• 동료 간의 협력관계 : 간호사는 다른 보건의료 인력들과 동료로서 상호작용하고, 동료의 전문성 개발에 기여한다

• 윤리 : 환자를 위한 간호사의 결정과 행동은 윤리적 방법 내에서 결정되어야 한다

• 협력 : 간호사는 환자에게 간호를 제공하는데 있어 환자 및 가족, 다른 보건의료인력과 협 력해야 한다

• 연구 : 간호사는 수행에 연구결과를 활용한다

• 자원이용 : 간호사는 환자간호의 전달과 계획안에서 안전성, 효과성, 비용과 관련된 요인 들을 고려한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 미국간호협회의(ANA)의 임상간호수행의 표준(1998). P. 595

간호의 질관리

<대한간호협회의 간호표준(2003)>

① 간호 표준

본 간호표준은 직접 간호제공 시에 적용되는 ‘간호실무표준 (standards of care)’ 과 전문직으로서 필요한 ‘전문직 수행표준 (standards of professional performance)’ 의 두 가지로 설정되어 있다. 간호실무표준은 간호실무의 핵심을 건강과 질병에 대한 인 간의 반응을 사정하여 진단하고 간호중재를 규명하여 수행하고, 이를 평가하는 간호과정의 적용에 대한 것이며, 전문직 수행표준 은 전문직으로서 간호사 자신의 교육적 배경과 위치에 적절한 전 문직 활동에 참여하고 자신과 대상자, 그리고 동료들에 대해 책임 을 갖는 전문직으로서의 역할을 수행하는 것이다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리

<대한간호협회의 간호표준(2003)>

1. 간호실무표준

 표준Ⅰ. 자료 수집

간호사는 대상자의 건강과 관련된 자료를 수집한다 - 기준 : 간호사는

• 개인, 가족, 지역사회 및 건강 팀을 대상으로 자료를 수집한다

• 대상자의 건강 상태나 요구의 긴급성에 따라 자료를 수집한다

• 주관적인 자료와 객관적인 자료를 모두 수집한다

• 적절한 자료수집 기술과 도구를 사용한다

• 개인, 가족, 지역사회 및 관련 보건 의료인과 계속적인 상호작용을 통해 수집된 자료를 수정하고 보완한다

• 수집된 자료를 검색, 인출 및 호환이 가능한 형식으로 문서화한다

 표준Ⅱ. 진단

간호사는 수집된 자료를 분석하여 간호진단을 내린다 - 기준 : 간호사는

• 수집된 자료를 분석한다

• 자료분석에 근거하여 간호진단을 내린다

 표준Ⅲ. 계획

간호사는 간호 대상자의 간호목표 달성을 위해 필요한 간호계획을 세운다 - 기준 : 간호사는

• 간호진단에 근거하여 간호목표를 설정한다

• 간호목표를 측정 가능하게 설정한다

• 간호목표를 성취 가능하게 설정한다

• 간호목표에 목표달성 기간을 포함하여 설정한다

• 간호목표의 우선순위에 따라 간호계획을 세운다

• 필요한 경우 간호 대상자, 가족, 타 건강 팀과 함께 간호목표 및 계획을 수립한다

• 최신 간호실무를 반영하여 간호계획을 설정한다

• 간호의 연속성이 있게 간호계획을 설정한다

• 간호계획을 문서화한다

 표준Ⅳ. 수행

간호사는 간호계획에 따라 간호중재를 수행한다 - 기준 : 간호사는

• 간호계획에 근거한 간호중재를 한다

• 안전하고 시기적절하며 적합한 방식으로 간호중재를 수행한다

• 건강 증진 ∙ 유지, 질병예방, 질병관리 및 재활, 임종간호, 사업운영을 포함하여 간호중재를 수행한다 [출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리

<대한간호협회의 간호표준(2003)>

 표준Ⅴ. 평가

간호사는 간호중재를 평가한다 - 기준 : 간호사는

• 지속적으로 간호를 평가한다

• 간호목표 달성을 확인한다

• 평가결과를 간호진단과 목표, 계획에 반영한다

• 간호사는 평가내용을 문서화한다

• 간호대상자와 가족, 건강 팀을 평가과정에 참여시킨다

 표준Ⅵ. 윤리

간호사는 대상자의 입장에서 모든 간호행위와 의사결정을 윤리적으로 수행한다 - 기준 : 간호사는

• 간호윤리강령을 준수한다

• 대상자의 자율성과 존엄성의 권리를 지킨다

• 대상자와 신뢰관계를 유지한다

• 대상자의 비밀을 지킨다

• 대상자의 옹호자로 행동한다

• 대상자의 다양성을 고려하면서 편견 없이 간호를 수행한다 2. 전문직 수행 표준

 표준Ⅰ. 업무수행 평가

간호사는 전문직 실무표준과 관련 법규에 준하여 간호업무 수행을 평가한다 - 기준 : 간호사는

• 정기적으로 업무수행을 평가한다

• 업무수행에 관한 피드백을 동료, 협동자, 대상자로부터 받는다

• 동료 평가 활동에 참여한다

• 업무수행 평가, 동료평가 결과를 직무개선에 반영한다

 표준Ⅱ. 교육

간호사는 최신 지식과 능력을 습득하고 유지한다 - 기준 : 간호사는

• 교육 활동에 지속적으로 참여하여 최신 간호지식과 기술을 습득한다

• 최신의 실무 기술과 능력을 유지하기 위하여 업무 경험을 쌓는다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리

<대한간호협회의 간호표준(2003)>

 표준Ⅲ. 연구

간호사는 연구를 수행하고 그 결과를 실무에 활용한다 - 기준 : 간호사는

• 간호사는 연구활동에 참여한다

• 간호사는 간호 실무를 개발하는 연구를 수행한다

• 간호사는 타 학문과 공동연구를 수행한다

• 간호사는 간호 연구 결과를 평가하여 실무에 적용한다

 표준Ⅳ. 협동

간호사는 동료를 지지하고 건강 팀과 협동한다 - 기준 : 간호사는

• 동료 및 건강 팀과 의사소통을 한다

• 동료 및 건강 관리팀과 협동적인 관계를 유지한다

• 동료 및 건강 관리팀과 의사결정 과정에서 협동한다

• 필요 시 건강 팀을 자문한다

• 지지적인 업무환경을 조성한다

 표준Ⅴ. 자원활용

간호사는 간호업무에 필요한 자원을 활용한다 - 기준 : 간호사는

• 인적, 물적 자원을 파악한다

• 지역사회 자원을 파악한다

• 필요한 정보를 탐색하여 활용한다

• 자원의 안정성, 효율성을 평가하여 활용한다

• 대상자가 활용할 수 있는 자원의 정보를 활용한다

 표준Ⅵ. 간호의 질관리 간호사는 간호의 질을 평가한다

- 기준 : 간호사는 지위와 실무환경에 맞게 다음과 같은 질관리 활동에 참여한다

• 간호의 질을 향상시키기 위한 정책, 절차 및 실무지침을 개발한다

• 간호의 질과 효과의 감시에 사용할 지표들을 규명한다

• 간호의 질과 효과를 감시하기 위한 자료를 수집한다

• 간호실무 또는 대상자 결과를 향상시킬 수 있는 제안을 작성한다

• 간호실무의 질을 강화시킬 수 있는 활동을 수행한다

• 다학제로 이루어진 질 평가 팀에 참여한다

• 간호 질 평가 결과를 간호실무, 조직, 보건의료 전달체계에서 활용한다 [출처] 간호관리와 리더십(2010). 대한간호협회의 간호표준(2003). P. 595-598

간호의 질관리

2. 질관리의 접근방법

• 구조적 접근방법

 구조는 의료제공자의 자원, 작업여건이나 환경을 말한다

 구조적 접근은 의료를 제공하는데 필요한 인적 ∙ 물적 ∙ 재정적 자원의 측면에서 각각 의 항목이 표준에 부응하는지 여부를 평가한다

• 과정적 접근방법

 과정은 의료제공자와 환자 간에 혹은 이들 내부에서 일어나는 행위에 관한 것으로, 과 정적 접근은 간호가 어떻게 수행되었는지, 양질의 간호가 제공되었는지 등 간호과정 을 측정하거나 간호사에 의해 제공된 과정 동안의 관련성을 추측하는 것이다

• 결과적 접근방법

 결과적 접근은 의료서비스를 제공받은 개인 및 집단의 건강상태가 얼마나 변화되었는 지를 보는 것이다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 질관리의 접근방법. P. 599

간호의 질관리

3. 질 평가 방법

• 동시평가(concurrent review)

 환자가 입원하고 있는 동안 환자에게 수행된 간호를 평가하는 방법

 동시평가의 방법으로는 입원환자 의무기록 감사, 간호활동의 직접 관찰, 환 자 및 직원 면담, 집담회 등이 있다

• 소급평가(retrospective review)

 환자가 간호를 모두 받은 이후에 그 결과를 평가를 하는 것으로, 해당 환자 의 간호활동에 대한 개선활동은 할 수 없지만 다른 환자의 간호계획에 반영 함으로써 간호의 질을 높일 수 있다

 소급평가의 방법으로는 퇴원환자 의무기록 감사, 퇴원 환자의 만족도조사, 퇴원 환자 및 가족의 면담 등이 있다

간호의 질관리

4. 질관리의 분석도구

• 인과관계도(fishbone diagram)

 사용목적은 문제를 일으킬 수 있 는 모든 가능한 요인을 찾아내고 규명하여 도식화함으로써 팀원 들이 문제의 근본 원인을 더 자 세하게 파악할 수 있도록 한다

 물고기 뼈 모양을 하고 있어 ‘뼈 그림‘ 이라고도 한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 입원지연에 대한 인과관계도. P. 603

간호의 질관리

• 흐름도(flowchart)

 어떤 생산이나 서비스가 따르는 과정에서 업무과정의 결과나 실제 흐름을 밝힐 수 있 어야 한다

 따라서 특정한 업무과정에 필요한 모든 단 계를 도표로 표시하거나 미리 정의된 기호 와 그것들을 연결하는 선을 사용하여 그린 도표로 ‘순서도＇라고도 한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 외래진료의 업무흐름도. P. 604

간호의 질관리

• 히스토그램(histogram)

 일정기간 동안 수집과정을 통해 얻어진 자료를 요약하고, 빈도 분포를 막대 모양의 그래프로 제시할 목적으로 사용된다

 다양한 자료 값들의 상대적인 빈도를 보여주며 자료의 중심, 변이, 형태를 나타낸다

 이를 통해 자료들의 기초적인 분포를 빠르게 설명해줌으로써 과정수행을 예 측하는데 유용한 정보를 제공한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 시간대별 전화예약 건수. P. 605

간호의 질관리

• 파레토 차트(pareto chart)

 개선가능성이 높은 문제에 노력의 초점을 맞추도록 하는데 목적이 있다

 문제를 해결하기 위해 영향력이 큰 요인에 팀이 초점을 맞출 수 있도록 도와 주며, 문제의 상대적 중요성을 간결하고 신속하게 해석할 수 있도록 시각적 형태로 제시된다

투약환자의 착오, 투여약물의 착오, 투 여용량의 착오, 투여시간의 착오를 해 결하면 투약오류 사고의 81%를 해결 할 수 있음을 보여준다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 투약오류의 사고 양상. P. 606

간호의 질관리

• 런 차트(run chart)

 일정기간 동안 업무과정의 성과를 측정한 관찰치를 통하여 업무흐름이나 경 향을 조사할 목적으로 사용한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 월평균 외래환자수. P. 606

간호의 질관리

• 관리도(control chart)

 변이와 원인을 조사함으로써 업무수행 과정에서 발생되는 문제를 지속적으 로 관찰하고 조절하여 이를 향상시킬 목적으로 사용된다

병원 감염율

환자 만족도

<관리도의 사용>

① 과정상의 문제를 판단하고 지속적 인 관찰과 주의를 기울일 필요가 있

② 변이의 일반 원인과 특이 원인을 구을 때 별하고자 할 때

③ 업무과정을 일관성 있고 목적한 바 대로 향상시키고자 할 때

④ 논란이 되고 있는 업무과정에 대해 공통적인 의견을 구하고자 할 때 유용하다

 관리도는 평균과 관리상한선, 관리하한선을 표시하며, 관리한 계선 밖에 위치한 경우는 관리 범위를 벗어난 경우로 인식하여 변이의 원인을 파악할 필요가 있음을 의미한다

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 외래접수 수납원의 OCS입력 오류율. P. 607

질관리를 위한 의료기관 평가

1. 의료기관 인증제도(hospital accreditation)

• 보건의료기관들이 인증기관에서 제시한 기준 및 지속적인 질 개선을 위한 적용 방법과 관련하여 받아들일 수 있는 수준의 실행을 하고 있음을 보장해 주는 과 정

질관리를 위한 의료기관 평가

2. 의료기관 인증 평가결과의 공개와 활용

• 첫째, 고객에게 정보를 제공하고, 의료제공자로 하여금 의료의 질에 관심을 가지도록 유도 하며, 의료제공자의 책임을 강조하여 의료의 질을 개선하도록 한다

• 둘째, 고객들이 양질의 의료제공자를 선택하도록 하여 시장의 효율성을 높일 수 있다

• 셋째, 지역 또는 국가 수준에서 보건의료의 우선순위 설정에 도움을 준다

• 넷째, 의료제공자가 마케팅 도구로 이용할 수 있도록 한다

• 다섯째, 국가의 의료비용 통제에 기여한다

1. 의료기관 인증제도(hospital accreditation)

• 보건의료기관들이 인증기관에서 제시한 기준 및 지속적인 질 개선을 위한 적용방법과 관 련하여 받아들일 수 있는 수준의 실행을 하고 있음을 보장해 주는 과정

질관리를 위한 의료기관 평가

질관리를 위한 의료기관 평가

3. 한국의 의료기관평가제도

• 의료기관평가제도의 목적

 첫째, 의료기관이 제공하는 의료서비스 수준의 평가를 통해 의료서비스 질 향상을 도모하고, 의료기관 이용 상 환자의 불편을 최소화하여 양질의 의료 서비스를 국민들이 제공받을 수 있도록 한다

 둘째, 정부는 의료기관의 질적 관리 기전을 마련함으로써 양질의 의료서비 스를 제공할 수 있는 체계를 확립하고, 의료기관의 선택기준을 제시할 수 있 다

 셋째, 의료기관은 환자 만족도 제고 및 경쟁력 확보가 가능하다

 넷째, 의료서비스 및 의료기관에 대한 국민의 신뢰도가 향상된다

 다섯째, 각종 보건의료정책이 실제 의료기관에서 제대로 수행되는지, 정책집 행의 실효성을 평가하는 도구로 활용할 수 있다

질관리를 위한 의료기관 평가

• 의료기관평가제도의 시행 방법

 평가기준

A. 환자의 권리와 편익 : 의료기관 이용 상의 환자권리와 편의성 보장여부 를 환자만족도 측면의 평가

B. 업무수행 및 성과 : 의료서비스의 제공절차와 운영효과에 관한 환자의 편의와 만족도 제고를 뒷받침하는 정도를 평가

C. 시설 및 인력기준 : 의료기관으로서 기본적으로 갖추어야 될 시설 및 인력의 정도를 평가

질관리를 위한 의료기관 평가

[출처] 간호관리와 리더십(2010). 의료기관평가의 평가기준 및 지침서의 예. P. 616

질관리를 위한 의료기관 평가

 조사방법

A. 서면조사 : 평가대상 병원에게 서면조사 문항에 대해서 공식적으로 배 포되는 지침서의 병원작성란을 기입하여 기 제출한 자료를 현지조사 시 평가위원이 ‘현지 확인’을 통해 일치 여부를 조사한다

B. 현지조사 : 현장조사, 환자일반면담, 환자지정면담의 3가지 조사방식으 로 구성된다.

• 현장조사 : 평가위원이 직접 현황을 관찰 조사하여 조사표에 기록 하는 방법

• 환자일반면담 : 평가위원이 입원 및 외래 환자 중 일부를 임의로 선 정하여 직접 면담 조사하는 방법

• 환자지정면담 : 평가기준별로 해당 서비스를 필요로 하거나 평가할 수 있는 것으로 인정되는 범위의 환자나 보호자를 평가위원으로 선 정하여 면담을 수행

질관리를 위한 의료기관 평가

 평가의 종류

A. 정기평가 : 3년의 주기로 실시하며, 대상기관에 대해서는 평가실시 3개 월 전에 일정을 통보한 후, 서면조사와 현지조사를 병행한다.

B. 수시평가 : 정기평가를 받은 기관이 그 평가결과에 따른 평가수준을 지 속적으로 유지하는지를 확인할 필요가 있을 때 실시한다.

C. 불시평가 : 일시적인 대응에 의해 정확한 실태 파악 및 평가가 어려운 일부 문항에 대하여 정확한 실태 파악 및 조사방법의 정확성 검토를 위 해 사전 통보 없이 실시하는 평가이다.

D. 확인평가 : 해당 병원에서 수정보완을 위해 제출한 계획서를 실제 개선 작업이 이행되고 잇는지 여부를 점검하기 위한 평가로 현지조사를 위 주로 사전 일정을 통보한다.

질관리를 위한 의료기관 평가

 평가 절차

단

질관리를 위한 의료기관 평가

• 임상 질 지표의 도입

임상 질 지표의 도입에 따른 기대효과

 첫째, 임상의 질 개선 문제가 보다 명확해짐으로써 효과적이고 구체적인 개 선목표의 설정이 가능하고,

 둘째, 의료기관 수준별 비교 분석이 용이하여 평가결과에 대한 의료계 및 소 비자 측면의 수용도와 이해도가 향상될 수 있으며,

 셋째, 각 부문의 현장 개선 등을 통하여 의료수준의 향상이 기대된다.

 마지막으로 의료기관 내 직원의 자각에 의한 자발적 개선의욕이 향상될 수 있다.

참고문헌

•강윤숙, 신미자, 권영미, 김동옥, 김은경, 서문경애, 임지영, 전인숙 외(2010). 간호관리와 리더십. 서울: 현문사.

•염영희, 강익화, 고명숙, 김기경, 김태숙, 민순, 신미자, 이미애, 정민(2005). 간호관리학. 서울: 수문사.

•이병숙, 정면숙, 이은주, 조은정, 강성례, 안혜경 외(2011). 간호관리학. 서울: 정담미디어.

•김인숙, 이명하, 하나선, 장금성, 홍윤미, 이태화, 강선주(2003). 최신 간호관리학. 서울:

현문사.