이러한 배경 속에서 2004년 영국 의사협회(British Medical Association:
BMA) 일반의 위원회와 영국의 국가보건서비스(National Health Service: NHS) 의 일차의료 트러스트(Primary Care Trust: PCT), 그리고 일반의 의료기관 (General Practitioner Practices)간의 새로운 일반 의료서비스 계약(new General Medical Service: nGMS)을 체결하였다. 이 계약은 크게 4가지 지불방식으로 구 성되어 있다. 기존의 인두제처럼 기본적으로 지불되는 총액계약(Global Sum:
GS) 외에 질적 지표 실적 등에 근거한 질 높은 의료제공에 대한 가산지급제도 (Quality and Outcome Framework: QOF), 지역사회 건강증진 참여에 대한 비 용을 보상하는 지역특화공중보건사업(Locally Enhanced Services: LES), 지불보 상방식 변화에 따른 손실분을 보전해 주는 수입보전제도(Minimum Practice Income Guarantee: MPIG33)로 구성되어 있다. 즉, 영국의 지불보상방식은 인두 제(GS) + 알파(QOF+LES+MPIG)라고 할 수 있는데, 일반적 지급 외에도 의료
28) General Medical Services Statement of Financial Entitlements Directions. NHS, England.
2013.
29) Focus on QOF Payments. Department of Health. 2013.
30) General Medical Services Contract Quality and Outcomes Framework. NHS, England.
2014.
31) Minimum Practice Income Guarantee. NHS, England. 2014.
32) QOF Fact Sheet.2014 http://www.hscic.gov.uk/qof
33) MPIG는 지불구성요소 중 과거의 인두제 부분인 Capitation Fee(CF)가 Global Sum으로 바뀌
질 향상을 위한 경제적 유인을 주기 위해 설계된 시스템이라고 볼 수 있다.
특히 이 새로운 계약에는 의료의 질 성과체계(Quality and Outcome Framework: QOF)에 기초한 자발적인 P4P 프로그램 등이 포함되어 큰 변화를 가져오게 되었다. QOF 평가의 4가지 영역에는 121개의 지표(2014년 기준)가 포 함되어 있고 각 지표에는 최대점수가 있으며 의료기관은 각 지표별 성과에 따 라 최대 900점(points)까지 평가 점수를 획득할 수 있다. 각각의 성과 지표별로 상한 또는 하한의 값이 있고, 이 기준에 따라 여러 지표들에 대한 점수를 산출 한다. 평가의 4가지 영역은 임상(Clinical), 공공의료(Public Health), 환자경험 (Patient Experience), 질과 생산성(Quality and Productivity)으로 구분되어 있 으며 각 항목에 대하여 점수가 매겨지며, 점수는 금전으로 환산될 수 있도록 획 득점수에 점수 당 금액을 곱하여 결정하게 된다.
QOF 제도는 GP 및 일반의 의료기관(Practice)의 자발적인 참여에 의존하고 있지만, 영국 전역에 걸쳐 참여도는 매우 높았고, 2013-14년에 거의 모든 일차의 료기관(8229개)이 참여하고 있으며 등록환자의 99.7%가 관리되고 있다.
영역 지표 점수
QOF는 임상(Clinical; 20영역, 93지표, 610점), 공공의료(Public health; 8영역, 18지표, 157점), 환자경험(Patient experience; 1영역, 1지표, 33점), 질과 생산성 (Quality and productivity; 9영역, 9지표, 100점)의 총 4개의 영역, 121개 지표에 대해 최대 900점 기준으로 평가한다. 점수들은 환산지수에 의해 금전적 인센티 브로 전환되는데, 2004년에는 최대 1,050점이었고 1점당 76파운드(135달러)로 전환되었다. 이후 2013~2014년에는 영국 전역에 걸쳐 총 점수가 1000점 이하로 조정되었으며 1점당 156.92파운드(England), 153.14파운드(Wales), 140.91파운드 (Northern Ireland), 133.47파운드(Scotland)이다34).
QOF는 주로 만성질환자를 진료하는데 투입한 노력과 호전상태 등과 관련한
자료: NHS. Fact sheet; What is the QOF. 2014.
34) http://www.gov.uk/government/publications/nhs-primary-medical-services-directions -2013.
관리 지표 점수(point)
자료: NHS. General Medical Services Contract quality and Outcomes Framework. 2014.
Additional Service Target Population 자궁경부검진
(Cervical Screening Services) 25-65세 여성 아동건강검진
(Child Health Surveillance) 5세 미만 아동 가임여성의료서비스
(Maternity Medical Services) 55세 미만 여성 피임서비스
(Contraceptive Services) 55세 미만 여성 2) 공공의료영역
<표 2-7> 부가서비스 지표의 target population
자료: NHS. General Medical Services Contract quality and Outcomes Framework. 2014.
이렇게 공공의료영역에서 발생할 수 있는 총 점수는 157점이며, 총 획득 가 능한 금액은 약 18파운드이다. 이는 총 점수(900점)의 약 17%에 해당하며, 총 금액의 약 7%에 해당하는 금액이다.
3) 의료의 질과 생산성 영역
2014년에 포함된 영역으로 2013년 4월 1일에서부터 2014년 3월 31일까지의 기간에 적용되는 지표로 최근 제시되었고, 외래환자 의사 소견서에 대한 데이터 검토, 생산성, 응급환자 승인, 예상관리계획 코호트 및 질 향상 지표 등으로 구 성된다. 즉, 환자안전에 대한 질 개선, 조직 및 환자 관리와 관련된 지표들이 많 이 포함되어 있다. 총 9개의 지표로 구성되어 있으며 이들 지표들의 총 합은 100점이며, 총 금액은 약 15파운드이다.
이 영역에서는 수행여부에 의해 평가되며 수행한 경우에 점수를 획득하게 된 다. 획득 가능한 점수는 총 점수의 약 11%에 해당하며, 이는 받을 수 있는 최대 금액의 약 6%에 해당한다.
4) 환자경험영역
1개의 지표고 구성되어 있으며 환자경험에 있어 적절한 평가 내용을 수행하 였다면 제시된 총 점수 33점이 주어지고 있다. 이는 전체 점수의 약 3%에 해당 하는 점수이며, 전체의 약 2.1%의 금액에 해당한다.
목표값 이전년도(기준시점)의 75 percentile
자료: NHS. General Medical Services Statement of Financial Entitlement Directions. 2013.
일반적으로 해당 지역 내의 등록된 인구집단 중에서 지표에 제시되어 있는
목표값 최소기준값
별 성과 최소기준값 × 지표별 부여점수
×
×
GP의 성과는 해당 지역내 지표관련 질환을 가진 환자수 중에서 지표에서 제시하고 있는 치료 및 관리를 받고 있는 환자수의 백분율로 나타낸다.
○ 임상영역 중 고혈압에 대한 점수산출 방법
임상영역 내의 고혈압 관리에 대해서 점수(points)를 산출해보면 다음과 같 다. 예를 들어, 고혈압관리의 여러 지표 중에서 HYP002에 대해 특정 GP에 등록 된 고혈압 환자 중 지난 9개월간 측정한 최종 혈압 측정치가 150/90mmHg이하 인 환자들의 비율이 만약 80%라고 한다면 해당 GP는 이 지표값에서 9점을 부 여받는다.
[그림 2-18] 임상영역의 고혈압에 대한 성과범위 및 점수, 2014 자료: NHS. General Medical Services Contract Quality and Outcome Framework. 2014.
2) 각 영역 점수에 대한 보정
QOF의 경우 각 영역별 성과점수를 합하여 GP별로 지급되는 인센티브 금액 이 달라진다. 다만, 추가적으로 GP별로 포함되는 등록된 환자의 크기, 환자의 임상적인 특징(예를 들어, 질환별 유병률의 차이), 임상적인 특징별 소모되는 자 원(금액) 등의 차이를 고려하여 이 부분을 보정한 뒤 최종적인 인센티브 금액을 산출한다.