가. 가감지급사업의 개요
○ 가감지급 사업의 목적
요양급여 적정성 평가결과에 따라 가산 및 감산을 적용함으로써 의료서비스 의 질 향상 촉진과 국민의 안전한 의료이용을 도모하고자 급성심근경색과 제왕 절개를 대상으로 2007년부터 시범사업을 시작하였다.
○ 가감지급의 관련 법적 근거
현재 가감지급사업은 「국민건강보험법 제 47조, 제63조 및 동법 시행규칙 제 18조, 제 29조」와 「의료급여법 제 11조 및 동법 시행규칙 제 23조」, 보건 복지부 고시 제 2010-13호 제 11조에 근거하여 실시하고 있다. 국민건강보험법 과 의료급여법에서 명시하고 있으나, 적용대상자의 차이만 있으므로 여기에서 는 국민건강보험법을 대상으로 보여주고 있다(부록참조).
국민건강보험법 <제 47조 5항>
공단은 심사평가원이 제 63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하 면 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건 복지부령으로 정한다.
국민건강보험법 시행규칙 제 18조
제18조(요양급여비용의 가감지급 기준)법 제47조제5항 후단에 따라 요양급여의 적 정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가 대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장 관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다.
○ 가감지급적용 평가항목
2014년 기준으로 급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제(11개 수술), 약제평가 (항생제 처방률, 주사제처방률, 약품목수) 5개 항목에 대해서 실시할 예정이며, 제왕절개와 급성심근경색은 2014년부터 가감지급 적용 평가항목에서 제외된다.
나. 평가항목별 가감지급의 적용기준 2012 120 84.9 16.0 34.1 100.0 73.2 99.2 전체 2010 145 80.3 23.3 29.1 100.0 63.6 100.0
2012 164 88.7 15.0 34.1 100.0 80.6 99.7
주1) 진료년월: 2010년 1～3월 진료분, 주2) 진료년월: 2011년 10～12월 진료분.
참고: 건강보험심사평가원. 급성기 뇌졸중 평가보고서. 2010.
건강보험심사평가원. 급성기 뇌졸중 평가보고서. 2012.
36) 건강보험심사평가원. 급성기 뇌졸중 평가보고서. 2010.
37) 건강보험심사평가원. 급성기 뇌졸중 평가보고서. 2012.
○ 대상기관
상급종합병원, 종합병원을 대상으로 2011년 진료분 평가부터 적용하여 2012 년에 실시하였다. 2012년에 가산을 먼저 실시하고 이후 감산을 적용한다.
○ 평가등급
요양기관종별 구분 없이 절대평가를 통해서 가감이 이루어진다. 진료월 2011 년 4/4분기 자료를 이용하여 절대점수를 5등급으로 구분하였다(1등급: 95점 이 상, 2등급: 85점-94점, 3등급: 75점-84점, 4등급: 55점-74점, 5등급: 54점 이하). 이 렇게 구분한 후 1등급 중에서도 종합점수를 기준으로 상위 20%에 해당하는 기 관을 최우수기관으로 정의하였다.
○ 평가주기
3개월 진료분에 대해서 1년에 한번 씩 가감이 이루어진다.
○ 가감률: ± 1%
최우수기관과 질향상기관에 1% 가산, 감액기준선 아래에 있는 기관에 1% 감 산한다. 2012년에 1등급 88개 기관 중에서 약 38%인 총 33개 최우수기관(상급 종합병원 18기관, 종합병원 15기관)에 대해서 약 1억 5000만 원의 가산금을 지 급하였다.
연도 2012년 2013년 2014년
년도 2007 2008 2009 2010 2012
- 최우수기관: 기관종합결과 97% 이상 기관
- 질향상기관: 전 차수 대비 30%p 이상 향상된 기관
: 전 차수 대비 2회 연속 15%p 이상 향상된 기관 - 감산대상기관: 기관종합결과 40% 미만 기관
단, 감액기준선 40%는 2년간 유지하며, 이후 10%p씩 상향 조정할 예정이다.
(40% ⇒ 40% ⇒ 50% ⇒ 60%)
○ 가감률: ± 5%
최우수기관, 질향상기관은 항생제 금액 및 수술료(수술감염관리비용에 대한 보상)에 대해 5% 가산을 적용하고, 감산기준선 이하에 해당하는 기관에는 감산 률 5%를 적용한다.
○ 가감지급액
2012년 가감지급사업에서는 118개 기관을 대상으로 약 5억 4000만원의 가산 금을 지급하였으며, 50개 기관을 대상으로 약 2천 800만원의 감액이 발생하였다.
○ 가감지급 제외 대상기관
- 휴업, 폐업, 종별변경, 법 85조의 규정에 의한 업무 정지 및 기타의 사유로 전년도의 진료기간이 6월 미만인 경우
- 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월 미만인 경우 - 기타 가감지급대상에서 제외할만한 충분한 사유가 있다고 인정되는 경우 - 수술별 수술 후 감염관련 제외율이 40% 이상인 기관은 가산대상에서 제외
※ 수술 후 감염관련 제외기준: 수술창상감염, 요로감염, 폐렴, 인내염, 정맥 카테터감염, 수막염, 패혈증, 관절치환술 후 CRP 지속적 상승 등
3) 급성심근경색증39)
○ 대상기관
상급종합병원과 종합병원을 대상으로 가감지급 평가를 실시하며, 연간 진료 분에 대해서 1년에 1회 평가결과에 근거한다. 2012년 가감지급사업 결과 113개 기관 중 38.9%인 44개 기관(상급종합병원 28개 기관, 종합병원 16개 기관)이 가 산지급 대상기관으로 선정되었다. 2014년부터 가감지급사업에서 제외된다.
○ 평가등급
급성심근경색증 가감지급 적용기준의 평가등급은 9등급 상대평가로 구분되 며, 공개는 5등급 절대기준으로 구분된다.
○ 가감률
1등급과 2등급 기관들에 각각 2%, 1% 가산을 적용하며, 상위등급유지와 등 급향상 기관은 0.5%씩 가산을 적용한다. 감액기준선은 이전에 공개된 8등급 및 9등급의 상한 점수를 적용하며 등급에 따라 가감률을 달리한다. 즉, 감액은 8등 급에서 1% 감액 적용, 9등급에서 2% 감액을 적용한다.
○ 기준선 설정
감액기준선은 요양기관에게 2년 전에 미리 제시해준다. 예를 들어, 2012년에 적용될 감액기준선은 진료년월 2010년 자료를 이용한다. 2010년 진료분을 9등 급 구분 후 8, 9등급 상한선을 각각 감액기준선으로 설정한다(2012년도 감액기 준선: -1%는 73.51점, -2%는 67.82점). 연속적으로 진료년월 2011년 평가결과에 따라 가산적용 및 감액 기준선을 공개하고 2013년에 적용한다.
39) 건강보험심사평가원. 가감지급사업결과보고서. 2012.
○ 가감지급액
2012년 가감지급사업 결과 평가등급 1~2등급, 상위등급유지 및 등급향상기 관 총 44개 기관에 약 7억 1500만원의 가산금을 지급하였다. 상위등급유지기관 은 2년 연속 3~4등급을 유지한 기관을 말하며 등급향상기관을 당해년도 평가결 과 중앙값이 포함된 등급이상이면서 전년도보다 등급 향상된 기관을 말한다.
○ 가감지급 제외 대상기관
CI(진료비 고가도지표) 또는 LI(입원일수 장기도지표)가 1.2 이상인 기관
4) 제왕절개40)
○ 대상기관
상급종합병원과 연간분만 200건 이상 종합병원을 대상으로 가감지급 평가를 실시하였으며, 2013년 가감지급 사업 결과 총 92개 기관 중 약 45%인 41개 기 관(상급종합병원 25기관, 종합병원 16기관)이 가감지급 대상기관으로 선정되었 다. 2014년부터 가감지급사업에서 제외된다.
○ 평가등급
가감지급은 종합 표준점수 기준 9등급 상대평가로 구분되며, 공개등급은 5등 급이다.
○ 가감률
1등급과 2등급 기관들에 각각 2%, 1% 가산을 적용하며, 상위등급유지 및 등 급향상 기관은 0.5% 가산을 적용한다. 감액은 2개의 감액기준선을 기준으로 기 준선 이하의 기관에 각각 -1%, -2% 감액을 적용한다. 단, 수술의 예방적 항생제 평가 결과 감산기관은 가산에서 제외된다.
○ 기준선 설정
9등급과 8등급의 상한선을 각각 감액기준선으로 설정한다.
○ 가감지급액
2013년 가감지급사업에서는 41개 기관을 대상으로 약 7억 5000만원의 가산 금을 지급하였으며, 6개 기관을 대상으로 약 6천 500만원의 감액이 발생하였다.
40) 건강보험심사평가원. 가감지급사업결과보고서. 2013.
○ 가감지급 제외 대상기관
수술의 예방적 항생제 평가 결과 감산기관은 가산에서 제외
5) 고혈압과 당뇨 만성질환관리41)42)
○ 가감률
고혈압의 경우 양호기관으로 건강보험 환자수가 30인 이상인 경우와 30인 미 만인 경우로 구분하여, 30인 이상인 경우 기본적으로 지급되는 금액에 구간별 지급금액이 추가되고 있으며, 30인 미만인 경우에는 기본금액만 지급되는 형태 이다.
당뇨병의 경우도 양호기관에 기본적으로 지급하는 기본금액과 건강보험 관 리 환자수가 30인 이상일 때 지급하는 구간별 지급 금액을 합산하여 산정한다.
○ 가감지급액
2013년 하반기 고혈압 적정성평가 결과, 가산지급 기관은 4,951개소이며, 가 산지급 총금액은 약 56억 원이다. 기관 당 평균 금액은 약 114만원이며, 최소 금 액은 10만원이고, 최대 금액은 320만원이다.
2012년 당뇨병 적정성 평가 결과, 가산지급 기관은 2,882개소이며, 가산지급 총금액은 약 31억 원이다. 기관 당 평균 금액은 약 100만원이며, 최소 금액은 10 만원이고, 최대 금액은 630만원이다.
요양기관에서 환자를 제대로 관리할 수 있는 기전 없이 가산비용 지불하고 있으며 이에 따라 만성질환관리료와의 중복의 소지가 있다.
○ 가감지급 제외 대상기관
- 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우 - 평가대상 진료 분에 대하여 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우 - 기타 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인
정하는 경우
「만성질환관리 인센티브 지급 제외관련 적용기준 알림」 보험평가과-2414, 2012.3.11.
○ 제4조 제2항 3호의 장관이 인정하는 지급대상 제외사유에 해당
① 약제적정성 평가결과 공개 3항목(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수(종 합결과) 모두 최하위(5등급)인 경우
② OPCI 2.0 이상인 기관의 경우
가감지급 대상
질환 대상기관 평가등급 가감률