가감지급시범사업 1차년도 효과분석

연구보고서 2010-12

가감지급시범사업 1차년도

효과분석

연 구 진

연구책임자

신숙연 부연구위원

공동연구자

김소영

임지혜

이지혜

윤흰뫼

전 부연구위원

주임연구원

과제연구원

과제연구원

본 보고서의 내용은 참여한 연구자의 의견이며, 본원의 공식 견해가

아님을 밝혀둡니다.

머 리 말

지금까지 대부분의 국가에서는 의료공급자가 제공하는 진료량에 대해서 주 로 보상을 실시해왔으며, 제공되어지는 의료서비스의 질적 차이에 대한 보상 이 제대로 이루어지지 않았다. 최근에는 많은 국가가 성과에 대해서 보상해주 는 P4P(Paying for Performance)에 대해서 관심을 가지게 되었다.

건강보험심사평가원은 요양급여적정성평가를 실시해온지 올해로 10년째로 의료서비스의 질을 향상시키고자 노력을 하였다. 그러나 질 향상과 더불어 의 료서비스의 질적인 변이를 줄이는 데에는 요양급여적정성 평가공개만으로는 한계가 있었고, 성과향상을 위해 노력한 의료제공자에게 합리적인 보상이 이 루어지지 않은 점을 고려하여 2007년 하반기부터 가감지급 시범사업을 시행하 였다. 가감지급 시범사업을 통해서 얼마큼 질이 향상되었는지, 경제적인 효과는 어느 정도인지 등에 분석결과를 제시하기에 아직 이른감이 있다. 그럼에도 불 구하고 현재까지 진행되어 온 가감지급 제도의 효과분석에 대해서 대내외적으 로 요구가 있었고, 중간 시점에서의 가감지급 제도의 단기효과를 평가하는 것 은 향후 가감지급 본 사업 시행에 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 보여 진다. 따라서 본 연구에서는 지금까지 진행되어 온 가감지급에 대한 효과를 분석하 고자 하며, 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2010년 10월 건강보험심사평가원 원장 강 윤 구 심사평가정책연구소 소장 최 병 호

목 차 • i

목 차

요 약

··· ⅶ

제1장 서 론

··· 1

1. 연구배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구목적 ··· 2 3. 연구방법 ··· 2

제2장 가감지급제도 개요

··· 5

1. 가감지급제도 개요 ··· 5 2. 우리나라의 가감지급 시범사업 ··· 9 3. 가감지급 시범사업의 효과 ··· 12

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과

··· 15

1. 연구개요 ··· 15 2. 급성심근경색 ··· 15 3. 제왕절개분만 ··· 28

제4장 가감지급 시범사업의 경제적 효과

··· 33

1. 연구개요 ··· 33 2. 가감지급 시범사업의 경제성 평가 ··· 33 3. 급성심근경색 평가에 대한 가감지급 시범사업의 경제적 효과 ··· 36 4. 제왕절개분만 평가에 대한 가감지급 시범사업의 경제적 효과 ··· 45

제5장 가감지급 시범사업에 대한 의견조사

··· 61

1. 조사개요 ··· 61 2. 조사내용 및 방법 ··· 63 3. 의견 조사결과 ··· 65

ii • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

제6장 결 론

··· 83

참고문헌

··· 85

부 록

··· 89

<부록 1> 2005년 급성심근경색 평가지표 산출방식과의 비교 ··· 91 <부록 2> 대상군별 가산지급여부별 의료공급자 의견조사 결과 ··· 95 <부록 3> 가감지급 시범사업관련 의견조사 설문지 ··· 98

목 차 • iii

표 목 차

<표 2-1> 가감지급제도의 정의 ··· 5 <표 2-2> 급성심근경색의 7가지 평가지표 ··· 10 <표 2-3> 급성심근경색의 9가지 모니터링지표 ··· 11 <표 2-4> 제왕절개 평가지표 ··· 12 <표 3-1> 급성심근경색 평가대상 기관의 일반적인 특성 ··· 18 <표 3-2> 가감지급 시범사업 실시 이후 급성심근경색 평가지표값 변화 ··· 19 <표 3-3> 최상위 등급과 최하위 등급간 급성심근경색 평가지표 비교 ··· 25 <표 3-4> Propensity score 산출을 위한 로지스틱 결과 ··· 26 <표 3-5> 성향점수로 매칭된 요양기관의 일반적인 특성 ··· 27 <표 3-6> 가감지급 시범사업 참여여부별 평가지표값 차이 ··· 27 <표 3-7> 제왕절개분만 관련 평가대상기관의 일반적인 특성 ··· 29 <표 3-8> 가감지급 시범사업 전후 제왕절개분만 평가결과값의 변화 ··· 30 <표 4-1> 가감지급 시범사업의 경제적 효과 분석에 사용된 비용 및 편익항목··· 35 <표 4-2> 급성심근경색 평가의 경제적 효과분석에 사용된 비용과 편익 ··· 36 <표 4-3> 2008년도 내과 입원에서의 비급여 본인부담률 ··· 37 <표 4-4> 2008년 급성심근경색 평가대상건과 주․부상병 기재여부 ··· 39 <표 4-5> 연도별 질병군별 입원건수 및 평균재원일수 ··· 40 <표 4-6> 대조군별 연도별 재원일수의 변화 ··· 41 <표 4-7> 급성심근경색의 진료비 절감편익 ··· 43 <표 4-8> 급성심근경색의 노동생산성 증가에 의한 간접편익 ··· 44 <표 4-9> 급성심근경색의 가감지급 시범사업에 의한 총 편익 ··· 44 <표 4-10> 제왕절개 평가의 경제적 효과 분석에 사용된 비용항목 ··· 46 <표 4-11> 2008년 분만관련 비급여본인부담률 ··· 47 <표 4-12> 상급종합병원과 종합병원의 분만 현황 ··· 55 <표 4-13> 제왕절개분만의 직접편익 ··· 56

iv • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 <표 4-14> 제왕절개분만 감소에 따른 생산성 증가편익 ··· 57 <표 4-15> 합병증 감소로 발생하는 편익 ··· 58 <표 4-16> 자연분만의 합병증별 발생하는 비용 ··· 59 <표 4-17> 가감지급 시범사업에 따른 제왕절개분만 부문 총 편익 ··· 60 <표 5-1> 설문조사 대상군 ··· 62 <표 5-2> 설문지 구성 ··· 63 <표 5-3> 설문응답 현황 ··· 65 <표 5-4> 설문응답자의 인구학적 특성 (N=366) ··· 66 <표 5-5〉가감지급제도에 대한 전반적인 인식 및 이해 (N=366) ··· 67 <표 5-6> 인센티브 활용도 ··· 72 <표 5-7> 평가결과에 대한 활용도 ··· 72 <표 5-8> 평가결과의 활용 방법 ··· 73 <표 5-9> 가감지급 시범사업의 영향 (N=366) ··· 74 <표 5-10> 응답 대상군별 시범사업 실시 이후 긍정적인 영향에 대한 태도 ···· 76 <표 5-11> 응답 대상군별 시범사업 실시 이후 부정적인 영향에 대한 태도 ···· 77 <표 5-12> 현재 가감지급률에 대한 의견 (N=366) ··· 79 <표 5-13> 인센티브 활용 방안에 대한 의료진의 의견 (N=249) ··· 80

목 차 • v

그 림 목 차

<그림 1-1> 가감지급 효과분석에 대한 연구분석틀 ··· 3 <그림 3-1> 연도별 재관류 실시율 ··· 19 <그림 3-2> 연도별 혈전용해제 60분내 투여율 ··· 20 <그림 3-3> 연도별 병원도착 120분내 Primary PCI 실시율 ··· 20 <그림 3-4> 연도별 경구약제 투여율 ··· 21 <그림 3-5> 연도별 도착시 아스피린 처방률 ··· 21 <그림 3-6> 연도별 퇴원시 아스피린 처방률 ··· 22 <그림 3-7> 연도별 퇴원시 베타차단제 처방률 ··· 22 <그림 3-8> 연도별 급성심근경색 평가지표와 모니터링 지표와의 변화 ··· 23 <그림 3-9> 연도별 재관류실시율 지표값의 변화 ··· 25 <그림 3-10> 등급별 제왕절개분만 평가지표의 변화 ··· 31 <그림 5-1> 가감지급의 인식 및 이해 ··· 68 <그림 5-2> 가감지급 시범사업에 대한 인지수준 ··· 69 <그림 5-3> 가감지급 시범사업 평가 결과 인지 경로 매체 ··· 69 <그림 5-4> 가감지급 시범사업 실시 후 질 향상 활동정도 ··· 70 <그림 5-5> 질 향상 활동의 장애요인 ··· 71 <그림 5-6> 향후 가감지급 평가항목 우선순위 ··· 78 <그림 5-7> 적정수준으로 제시한 가감지급률 ··· 79 <그림 5-8> 심평원 지원사항에 대한 의견 ··· 80

요 약 •vii

요 약

1. 연구의 필요성 및 목적

□ 최근 많은 국가에서 의료의 질을 평가하고 이를 근거로 보상을 시도하는 Paying For Performance(P4P)를 실시함으로써 의료의 질 향상과 효율성을 도모하고자 함. □ 우리나라는 2007년 7월부터 가감지급 시범사업을 43개의 상급종합병원을 대상으로 급성심근경색과 제왕절개분만에 대해서 실시하고 있으며 2008 년 요양급여적정성 평가결과를 근거로 1등급과 질 향상기관에 대해서 공 단부담액의 1%를 가산지급한 바 있음. □ 가감지급제도는 아직 초기단계로 명확하게 근거로 제시할 수 있는 자료 가 미약하나, 현재까지 시행된 가감지급 시범사업의 임상적․경제적 효 과에 대한 관심도가 높은 상황임. □ 따라서 본 연구는 가감지급 시범사업에 의한 임상적인 효과 및 경제적인 편익을 분석하고, 의료공급자의 가감지급 시범사업에 대한 인식, 이해, 태도 등 의견조사를 실시함으로써 가감지급 사업에 대한 효과를 분석하 고 향후 가감지급 본 사업의 기반구축을 위한 자료를 제공하고자 함.

2. 가감지급제도의 개요

가. 외국에서의 가감지급제도

□ 미국의 캘리포니아 가감지급 프로그램은 2003년부터 시작되었으며, 인센 티브는 의사조직들의 총 수익 중 2%에 불과한 금액으로 임상적 질, 환자 의 경험, IT시스템 이용가능성, 당뇨, 자원 사용과 효용 등 각각 가중치 를 둔 5개 영역 68개 측정치로 확대하여 실시하고 있음.

viii • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 □ CMS Premier HQID 프로젝트는 급성심근경색, 심부전, 관상동맥우회술, 지역사회폐렴, 고관절/슬관절치환 5가지 영역에 대해서 가감지급 프로그 램을 적용한 것으로, 3년에 걸친 사업기간 동안 매년 평가결과를 산출하 였으며 대체로 질이 유의미하게 개선된 것으로 나타남. □ 영국의 QOF에는 임상, 조직, 환자 경험, 부가 서비스 등 4대 영역이 포함 되며, 현재 146개의 지표를 사용해 임상적 질, 조직적 질, 환자의 경험 등 을 합산하여 평가함. □ 우리나라는 급성심근경색과 제왕절개분만을 대상으로 2007년 하반기부터 가감지급 시범사업을 실시하고 있음. - 급성심근경색은 진료량, 진료과정, 진료결과에 대해서 총 7가지 평가지표 로 평가하고 있으며, 크게 급성심근경색 입원건수, 재관류 실시율(병원도 착 60분내 혈전용해제 투여율, 병원도착 120분내 P.PCI 실시율), 경구약 제 투여율(병원도착시 아스피린 처방률, 퇴원시 아스피린 처방률, 퇴원시 베타차단제 처방률), 원내 30일 사망률으로 나뉨. 종합지표는 재관류 실 시율, 경구약제 투여율, 사망률 평가결과에 각각 4.5, 2.5, 3.0의 가중치를 주어 산출하며 이를 기초하여 등급화 함. 이 지표는 2007년 하반기부터 새로이 적용되는 평가지표로 기존(2005년)에 실시한 평가대상 및 지표 산 출방법과는 다름 - 제왕절개분만은 1개의 지표인 위험도보정 제왕절개분만율에 대해서 평가 하고 있음. - 2007년 하반기 평가결과를 이용하여 가산과 감산의 기준선을 제시하고, 2008년 평가결과에 대해 1등급과 중앙값이면서 등급이 향상된 기관을 대 상으로 가산만을 적용하며, 2009년 평가결과에 대해서는 가산과 감산을 모두 적용하는 것으로 시범사업을 단계적으로 접근함. 1차년도 효과분석 은 가산만을 지급한 부분으로 급성심근경색과 제왕절개분만 모두 합쳐서 총 4억 5천 3백만원 정도였음.

요 약 •ix

3. 가감지급 시범사업의 임상적 효과

가. 급성심근경색

1) 연구방법 및 내용 □ 급성심근경색은 2007년 하반기부터 요양급여적정성평가와 가감지급 시범 사업이 동시에 적용된 평가항목으로 가감지급 시범사업 실시 후 질 지표의 변화에 대해서 살펴보았음. 가감지급 시범사업 첫 6개월의 자료(2007년 하반기 자료)와 1년 이후의 자료(2008년 하반기 자료)를 비교분석하였음. - 2007년과 2008년에 걸쳐서 모두 평가받은 요양기관은 28개 기관이며 이 들을 대상으로 총 7개의 평가지표에 대해서 가감지급 시범사업 후 임상 적 효과에 대해서 분석하였음. □ 또한, 2008년 하반기에 급성심근경색 평가가 종합병원으로 확대됨을 이용 하여, 가감지급 시범사업 참여여부별 평가 지표값을 비교분석하였음. - 가감지급 시범사업 참여여부에 대해서만 차이를 두고 급성심근경색과 관 련된 요양기관의 특성인 급성심근경색건수, 급성심근경색을 시술하는 내 과 전문의 수, 병원의 전체적인 전문의 수, 간호등급에 대해서 동일한 수 준으로 매칭되는 상급종합병원과 종합병원을 선정하여 평가지표 값을 비 교분석하였음. 매칭되는 기관은 각각 12개씩 총 24개 기관이었음. 2) 연구결과 □ 2007년 하반기에 비해 2008년 하반기에 종합지표 뿐만 아니라 각 평가지 표 값이 대부분 향상되었음. - 그 중에서도 재관류 실시율의 경우 2007년도 83.6%에서 89.7%로 통계적 으로 유의하게 증가하였음. - 반면 경구약제 투여율은 가감지급 시범사업 전후에 상관없이 약 95%이 상의 높은 수준을 보였음.

x • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 □ 가감지급 시범사업 실시 이후 2008년 하반기 기준 평가지표값의 변이가 대폭 감소하였음. - 급성심근경색에 대한 평가결과 총 5등급으로 균등분할되는데, 1등급이 5 등급에 비해 모든 평가지표에 대해서 확연히 높은 질 지표 값을 가졌음. - 그러나, 가감지급 시범사업 실시 이후 평가결과가 좋은 않은 등급일수록 질 향상이 더 크게 이루어져 2007년 하반기 대비 2008년 하반기에 평가 지표값 변이가 대폭 감소하였음. □ 성향점수로 매칭된 상급종합병원과 종합병원들의 2008년 하반기 평가지 표 값을 비교한 결과, 가감지급 시범사업에 참여한 기관(상급종합병원)에 서 더 좋은 평가지표값을 보였음. - 가감지급 시범사업 참여기관이 비참여기관에 비해서 급성심근경색 입원 건수가 많지 않았으나, 재관류실시율(참여기관: 91.7%, 비참여기관: 80.5%)과 경구약제 투여율 지표값(참여기관: 99.45, 비참여기관: 97.8%), 생존지수가 모두 통계적으로 유의하게 높았음.

나. 제왕절개분만

1) 연구방법 및 내용 □ 제왕절개분만에 대한 평가는 2001년부터 시작되어 가감지급 시범사업 전 후 비교가 가능하고 제왕절개분만의 위험도 보정요인이 2007년에 수정된 점을 고려하여, 가감지급 시범사업 실시 전인 2007년 1분기자료와 가감 지급 시범사업 실시 후인 2008년 4분기자료를 비교분석하였음. - 분석대상기관은 시범사업 전후에 걸쳐서 평가대상기관이어야 하며, 가감 지급 시범사업에 참여한 43개의 상급종합병원과 시범사업에 참여하지 않 은 종합병원 89개 기관을 포함하였음. - 평가지표의 값은 위험도를 보정한 제왕절개분만율로 기관별 표준점수 (Z-score)로 산출됨. 음의 방향으로 갈수록 예측되는 제왕절개분만율보다 실제 제왕절개분만율이 낮음을 뜻함.

요 약 •xi 2) 연구결과 □ 가감지급 시범사업에 참여한 상급종합병원의 경우 모든 기관에서 시범사 업 실시 이후 평가 지표값이 향상되어 2007년도 1분기 0.52에서 2008년 4 분기 -0.80으로 유의하게 감소하였음. - 가감지급 시범사업에 참여하지 않은 종합병원의 경우 2007년 1분기에 1.04였고 2008년 4분기에는 0.80으로 감소하였으나 유의하지 않았음. □ 가감지급 시범사업 실시 전후 평가지표값의 변화정도는 5등급으로 갈수 록 변화정도가 훨씬 컸으며, 특히 평가등급이 낮은 요양기관에서 질 향 상 커 가감지급 시범사업 실시 이후 질적 변이가 상당히 감소되었음.

4. 가감지급 시범사업의 경제적 효과

가. 경제성 평가

□ 비용-편익분석을 이용하여 가감지급 시범사업의 경제성 평가를 실시하였음. - 비용-편익분석은 선택된 대안 중 사망, 장애, 질병예방 등 해당 사업을 통해 얻어진 다양한 결과를 금전으로 환산하여 비교하는 방법으로 가장 포괄적으로 자원 할당에 대한 가치를 평가할 수 있는 분석법임. - 사회적 관점을 취하였고, 가감지급 시범사업에 의해 발생되는 비용과 편 익의 가치 평가 접근법은 인적 자본 접근법을 활용하여 계량화하였음. - 가감지급 시범사업의 목적에 근간하여 직접적으로 소용되는 비용을 직접 비용으로, 그 외 가감지급 시범사업 평가로 인해 발생할 수 있는 기타 비용을 간접비용으로 두었음. 편익으로는 가감지급 시범사업의 목적에 부합하여 진료과정 개선에 따른 직접적인 편익과 진료결과 향상에 따른 간접 편익으로 나누어 산출하였음.

xii • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

나. 급성심근경색

1) 연구방법 □ 급성심근경색의 경우 시의적절한 치료가 무엇보다 중요하며, 시의적절한 치료가 이루어지지 않았을 경우 사망에 이르는 급성질환임. 이에 따라 직접비용을 가감지급 시범사업에 의해 지급된 가산금액으로 두었고, 직 접편익은 급성심근경색 재원일수 감소로 인한 진료비 절감, 간접편익은 재원일수 감소로 인한 노동생산성 증가와 조기사망예방에 따른 노동생산 성 증가로 정하였으며 간접비용을 별도로 계산하지 않았음. □ 가감지급 시범사업에 의한 순편익을 산출하고자, 가감지급 시범사업 대상 기관인 상급종합병원의 재원일수 변화와 연도별 재원일수의 변화를 고려 하여 이 차이에 대해서 비용과 편익을 산출하였음. - 대조군으로 연도별 건강보험통계지표에서 제시한 전체 급성심근경색의 평균 재원일수의 변화, 성향점수로 매칭된 일부 종합병원에서의 급성심 근경색 평균 재원일수의 변화, 상급종합병원 전체 입원 건에서 나타난 평균 재원일수의 변화를 이용하였음. 2) 비용 항목의 정의 □ 상급종합병원의 재원일수 감소에서 대조군의 재원일수 변화를 고려하여 2008년도 급성심근경색건수와 비급여까지 포함된 일당 진료비를 곱하여 직접 진료비 절감액을 산출하였음. □ 재원일수 감소로 인한 노동생산성 증가 편익도 동일한 방법으로 상급종 합병원의 감소된 재원일수에서 대조군의 감소된 재원일수 차이에 대해서 2008년도 평균 경제활동 참가율, 평균 취업률, 평균 일일 임금소득을 고 려하여 순편익을 산출하였음.

요 약 •xiii 3) 연구결과 □ 응급실을 경유하면서 주상병으로 급성심근경색(I21)이 기재된 환자를 대 상으로 평균 재원일수를 산출하였음. 최종적인 분석건수는 2006년에 9,252건이고, 2008년에는 7,745건이었음. - 각 연도별 DRG별 구성을 전체 질병건수와 동일한 수준으로 보정하여 평 균 재원일수를 산출한 결과, 2006년에는 7.99일이었고, 2008년에는 7.71로 0.29일이 감소한 것으로 나타남. - 대조군에서의 재원일수 변화는 다음과 같음. 건강보험통계지표에서 제시 한 재원일수는 2006년 8.63일에서 2008년 9.02일로 0.39일이 증가하였고, 성향점수로 매칭된 12개 종합병원에서는 6.35일에서 6.29일로 0.07일이 감소하였음. 상급종합병원의 전체 입원 건에서 제시한 재원일수는 2006 년에 9.49일에서 2008년에는 9.92일로 0.43일이 증가하였음. □ 문헌에 근간하여 사망에 영향을 주는 요인 중에서 행정자료에서 산출이 가능한 성, 연령, 동반질병(Charlson Score Index), 건강보험종류, 급성심근 경색건수, 내과전문의수, 간호등급, 병상당 총 의사수를 포함하여 산출한 결과, 2006년 보정사망률은 8.12%에서 8.48%로 감소하였으나 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았음. 따라서 본 연구에서는 사망률 감소에 의한 편익을 산출하지 않았음. □ 진료비절감 편익은 상급종합병원 자체에서 27억 정도의 편익이 발생하였 으며, 대조군의 재원일수 증감을 고려하여 진료비절감 순편익을 산출하 면, 적게는 21억에서 많게는 66억이 발생하였음. 노동생산성 증가에 대한 편익은 상급종합병원 자체에서 1억3천이 발생하였고, 대조군의 재원일수 변화를 고려하면 적게는 1억, 많게는 3억2천이 발생하였음. 직접비용은 평가결과에 의해 지급된 가산금액으로 3억1천이 발생하였음. □ 결론적으로, 편익에서 비용을 제외하여 급성심근경색의 가감지급 시범사 업에 대한 최종적인 순편익을 산출하면, 대조군에 따라 적게는 19억에서 많게는 66억이 발생하였고 편익/비용 비는 7.11배에서 22.33배로 추정됨.

xiv • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

다. 제왕절개분만

1) 연구방법 □ 직접비용은 가감지급 시범사업에 의해 지급된 가산금액이며, 간접비용은 자연분만증가로 인한 합병증 치료비용으로 두었음. 직접편익은 제왕절개 분만건수 감소로 인한 진료비 절감부분이고, 노동생산성의 증가와 합병 증 감소에 따른 진료비 감소에 대해서 간접편익으로 두었음. □ 제왕절개분만에 대한 가감지급 시범사업의 순편익을 산출하고자, 가감지 급 시범사업 대상기관인 상급종합병원의 제왕절개분만율의 변화와 연도 별 제왕절개분만율의 변화 차이를 산출하고 이에 대해서 비용과 편익을 산출하였음. - 대조군으로 연도별 종합병원의 제왕절개분만율의 변화, 우리나라 전체 제왕절개분만율의 변화를 살펴보았음. 2) 비용 항목의 정의 □ 가감지급 시범사업으로 인한 진료비 절감 순편익은 상급종합병원에서의 제왕절개 감소건수에서 대조군의 제왕절개감소건수를 제하고 ’08년도 제 왕절개분만과 자연분만의 건당 진료비 차액을 곱하여 최종적인 진료비 절감액을 산출하였음. □ 노동생산성 증가 순편익은 감소된 제왕절개분만건수에 내원일수, 2008년 도 평균 경제활동 참가율, 평균취업률, 일일임금소득까지 고려하여 산출 하였음. □ 제왕절개분만감소에 의한 합병증 감소에 따른 순편익은 감소된 제왕절개 분만건수에 합병증 발생률의 차이, 건당 평균진료비를 고려하여 산출하 였으며, 이와 동일하게 자연분만 증가로 인한 합병증 증가와 건당 평균 진료비를 고려한 간접비용을 산출하였음.

요 약 •xv 3) 연구결과 □ 상급종합병원 자체에서 제왕절개분만건수의 감소로 인해 발생한 진료비 절감 편익은 2억6천만원이었고 간접편익은 1억4천만원으로 직․간접적인 비용을 제외한 순편익은 1억4천만원이었음. 대조군의 제왕절개분만율 변 화를 고려하여 산출하면, 종합병원의 제왕절개분만율을 이용한 경우는 편익/비용비가 0.90배이었고, 우리나라 전체 제왕절개분만율의 변화를 이 용하면 편익/비용 비가 1.30배이었음. 추가적으로 제왕절개분만감소로 인 한 일부 편익 중 모유수유지연 등에 대해서 화폐가치화가 이루어지지 않 은 점을 고려하면 편익은 더 증가할 것으로 보여짐.

5. 가감지급 시범사업에 따른 의료공급자 의견조사

가. 연구방법 및 내용

□ 경제적 인센티브는 의료공급자로 하여금 질 향상을 위한 동기부여가 가 능한 요인이나, 현재까지 가감지급 제도에 대한 의료공급자들의 의견조 사가 실시되지 않았음. 따라서 본 장에서는 가감지급 제도에 대한 인식 및 태도, 개선사항, 영향 등을 살펴보고자 의료공급자를 대상으로 의견조 사를 실시하였음. □ 가감지급 시범사업에 참여하고 있는 43개 상급종합병원의 AMI 관련 의 료진 (순환기/심장내과), C/S관련 의료진(산부인과)과 운영진을 대상으로 함.

나. 연구결과

□ 41개 기관이 조사에 참여하였으며, 응답자수는 AMI 관련 의료진 133명, C/S관련 의료진 125명, 운영진 108명으로 전체 366명이었음. □ 가감지급제도에 대한 인식 및 이해 - 가감지급제도가 의료서비스의 질을 향상시키고 질 향상을 위한 관심을

xvi • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 유발할 수 있다는 점에는 대체로 긍정적인 응답을 보였으나, 재원일수/합 병증 발생의 감소 및 환자의 만족도 증가에는 큰 영향을 미치지 않을 것 으로 나타남. - 직종별로 보면, 대부분의 항목에서 운영진이 의료진에 비해 가감지급제 도가 질 향상이나 활동관심증대에 영향을 준다는 긍정적인 응답이 약 2 배 정도 많았고, 의료진 중에서는 AMI 관련 의료진이 C/S 관련 의료진 보다 더 긍정적인 반응이었음. □ 가감지급제도에 대한 인지정도와 인지경로 - 가감지급 시범사업에 대한 평가지표, 적용기준, 가감지급율, 평가결과 등 을 포함한 가감지급 시범사업의 내용에 대해서는 대체적으로 높은 인지 율을 보였음. 그러나 운영진과 의료진 간의 차이가 다소 큰 폭(30~40%) 으로 나타났으며 특히 C/S 관련 의료진에서 가장 낮은 인지율 보였음. □ 가감지급 시범사업 실시이후 긍정적/부정적 영향에 대한 태도 - 시범사업 실시 후, 환자의 재원일수/합병증 감소 등을 포함한 13개의 긍 정적/부정적 영향에 대한 태도와 관련하여 가산금을 받은 기관이 받지 않은 기관보다, AMI 관련 의료진이 C/S 관련 의료진보다 더 긍정적인 태도를 보였음. - 가산받은 경우에 가감지급 시범사업 실시 이후 ‘부서들간의 협력증대’, ‘의무기록강화’, ‘종합적인 질 관리 프로그램 강화’ 부분에서 절반 이상이 ‘그렇다’라고 응답하였음. - 그러나, ‘행정업무 부담(75%)’과 ‘불필요한 진료(29%)’에 대해서는 모두 공통적으로 증가한 것으로 나타남. ‘비평가항목의 소홀’, ‘비평가대상환자 의 소홀’, ‘고위험환자기피’, ‘허위기록 작성’에 대한 부정적인 영향은 적 으나, 약 10%내외가 ‘그렇다’라는 답변을 보였음. □ 현재 적용되고 있는 가감지급율 1%가 적절하다는 의견이 28.7%로 가장

요 약 •xvii 많았으나, 5%라고 응답한 경우도 21.6%를 차지하였음. 특히 AMI관련 의 료진에서 5%가 적절하다는 의견이었음. □ 현재 실시되고 있는 요양급여적정성 평가 항목 중 우선적으로 적용 가능 한 항목에는 1순위에 ‘급성기뇌졸중’으로 응답하였고, 2순위는 ‘수술의 예 방적 항생제 사용’, 3순위는 ‘CABG’를 선택하였음. 운영진의 경우 3순위 로 ‘혈액투석’을 꼽았음. □ 또한, 요양기관에서는 가감지급제도 시행과 관련하여 심평원으로부터 병 원 맞춤형 자문, 평가매뉴얼 배포, 정기 설명회 개최 순으로 지원받고자 하였음.

6. 결론

□ 이 연구는 자료분석 및 공급자 의견조사를 통하여 가감지급 1차 시범사 업에 대한 효과를 분석하고자 하였으며, 가감지급 시범사업의 문제점과 향후 발전방안에 대해서 제시하고자 하였음. □ 가감지급 시범사업을 통해서 급성심근경색과 제왕절개부문과 관련하여 의료의 질 수준이 향상되었으며, 특히 평가결과가 낮은 등급에서 질 향상 이 더 크게 이루어짐으로써 전반적으로는 의료서비스의 질적 변이가 감 소하였음. □ 가감지급 시범사업 이후 급성심근경색은 질 향상으로 인해 경제적인 편 익이 발생하였으나, 제왕절개분만은 대조군에 비해 더 큰 경제적인 편익 을 가져오지 못하였음. 이는 분만형태에 대한 사회적인 관심이 증가하고 자연분만을 유도하기 위한 사회적인 노력이 내재되어 있어 시범사업의 효과가 크지 않은 것으로 판단됨. □ 의료공급자들은 대체로 가감지급이 질 향상을 도모하는데 긍정적인 역할 을 하는 것으로 인식하고 있으나, 실질적인 합병증 감소, 환자의 만족도

xviii • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 증가, 합병증 발생의 감소에 대해서는 효과가 크지 않은 것으로 보았음. 다만, 가산받은 기관이 가산받지 않은 기관에 비해, AMI 관련 의료진이 C/S 관련 의료진보다 가감지급 시범사업 실시 후 긍정적인 영향이 큰 것 으로 나타남. 대체로 운영진에 비해 의료진들은 가감지급 시범사업에 대 한 인지 및 참여가 낮은 편이었음. □ 본 연구는 가감지급의 시범사업 중에 살펴본 효과로 시범사업이 종결된 시점에서의 효과의 크기는 본 연구결과와 상이할 수 있음. 또한, 가감지 급 시범사업의 효과를 최대한 객관적이고 합리적으로 분석하고자 하였으 나 자료의 제한으로 연구 분석과 이에 따른 연구결과에 제한점이 존재함. □ 가감지급 시범사업제도는 전반적으로 의료서비스의 질적 차이를 줄이고 질적 향상을 하는데 도움을 주는 것으로 나타나나, 사업의 효율성과 달성 수준을 높이기 위해서는 제도의 실행 전 과정에서 좀더 체계적이고 이해 하기 쉬운 방법으로 접근할 필요가 있으며 특히 의료진에서의 적극적인 참여를 위한 노력이 필요할 것으로 보여짐. 또한 의료제공자의 행태 변화 를 가져오기 위한 적정 수준의 가감지급률이나 가감지급 평가항목 확대 등에 대해서는 좀더 논의가 필요할 것으로 보여짐.

제1장 서 론 • 1

제1장 서 론

1. 연구배경 및 필요성

오늘날 대부분의 보건의료 제공자들은 질 향상에 대한 보상을 받지 못하고 있다. 지금까지 주로 이루어지고 있는 지불방식은 봉급제, 행위별수가제, 인두 제 등으로 제공되는 의료서비스의 질에 대한 보상이 아니라 양적인 부분에 대 해서 주로 보상하고 있는 방식을 채택하고 있기 때문이다. 최근 미국, 영국, 독일, 브라질, 중국, 인도, 르완다 등 선진국에서부터 저개발국까지 많은 국가 에서 진료의 질을 평가하고 그에 대해 지불함으로써 질에 대한 보상을 시도하 는 paying for performance(P4P)를 실시하고 있다. 이러한 현황은 우리나라에서 도 마찬가지이다. 우리나라는 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 요양급여 적정성 평가를 통해서 의료의 질 평가를 2001년부터 시작하였다. 또한, 질 향상을 위해 노력 한 요양기관을 대상으로 이를 보상하고, 의료기관으로 하여금 더 향상된 의료 서비스 질을 유도하기 위하여 가감지급 시범사업 제도는 2007년 하반기부터 실시되었다. 가감지급 시범사업은 국민건강보험법 제 43조에 근간하여, 요양급 여 적정성 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 혹은 감산 지급할 수 있게 하는 제도로 P4P 제도와 본질적으로 같은 제도이다(김남순 등, 2007). 가감지급제도는 아직 초기단계로 명확하게 근거로 제시할 수 있는 자료가 미약하다. Premier(2007) 가감지급과 관련한 보고서를 매해 보고하고 있는데, 가감지급 제도 실시 이후 급성심근경색(AMI), 관상동맥우회술(CABG), 심부전 (HF), 지역사회폐렴(PN), 고관절/슬관절치환술(Hip and knee replacement) 총 5가 지 영역에서 유의미하게 질이 개선된 것으로 나왔다. 영국에서는 주로 1차 의료 서비스에 대해서 가감제도가 실시되었는데, 당뇨와 천식의 경우에는 가감지급제 도 실시 후 질 개선율이 유의하게 좋아졌으나, 심장질환은 그렇지 않았다 (Campbell, 2009). 평가항목별로 국가별로 차이가 있을 수 있으나, 현재까지의 경 험으로 볼 때 의료의 질과 효율성을 향상시키는 것으로 보고 있다(OECD, 2010).

2 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 우리나라의 경우 2007년 하반기부터 시작된 가감지급에 대해서 임상적으로 경제적으로 어떠한 효과를 미쳤는지에 대한 결과가 주목되고 있는 실정이다. 가감지급 시범사업이 2010년까지 진행되기 때문에 가감지급 시범사업의 효과 를 평가하기에는 시기가 이르다는 평가가 있을 수 있으나, 단기적으로 가감지 급에 대한 효과를 살펴볼 수 있다. 따라서 본 연구에서는 가감지급 시범사업 이 실시되면서, 임상적으로 경제적으로 어떠한 효과가 있었는지, 또한 의료서 비스를 제공하는 공급자 측면에서의 가감지급에 대한 인식 및 효과가 어느 정 도인지를 살펴보고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 가감지급 시범사업의 단기적인 효과를 살펴보고, 향후 가감지급 본 사업의 발전 방향을 모색하고자 한다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다. 첫째, 가감지급 시범사업을 실시에 따른 급성심근경색과 제왕절개분만에 대 한 임상적인 효과를 파악한다. 둘째, 가감지급 시범사업 실시에 따른 임상적인 효과에서 파생하는 경제적 인 편익을 분석한다. 셋째, 가감지급 시범사업을 실시하고 있는 요양기관의 해당부서와 의료진을 대상으로 가감지급 시범사업에 대한 인식 및 문제점과 방향성에 대한 의견조 사를 실시하고 향후 가감지급 본 사업의 발전 방향을 모색한다.

3. 연구방법

본 연구는 아래의 분석틀과 같이 진행하였다. 가감지급제도 실시를 통해서 파악하고자 하는 효과는 크게 임상적인 효과와 경제적인 효과로 임상 및 비용 자료 주로 이용하였다. 또한, 가감지급 시범사업을 실시하면서 실제적으로 의 료서비스를 제공하는 의료진을 대상으로 가감지급 제도에 대한 개념 및 인식, 질 향상을 위한 태도, 향후 발전 방향 등에 대해서 살펴보았다.

제1장 서 론 • 3

제2장 가감지급제도 개요 • 5

제2장 가감지급제도 개요

1. 가감지급제도 개요

가. 가감지급제도의 정의

가감지급제도 국제적으로 명확하게 합의된 정의는 따로이 없으며, 결과기반 지불(paying for results)나 결과기반 재원조달(result based financing, RBF) 등의 용어와도 함께 사용되기도 한다. 가감지급 지불제도를 시행하고 있는 기관별 로 다소 정의는 달리 표현하기는 하나, 적절한 결과에 대한 보상이라는 차원 에서 동일하게 접근하고 있다. <표 2-1> 가감지급제도의 정의 조직 P4P 정의 AHRQ 질 매트릭스에 의해 좋은 성과에 더 많이 지불하는 것 CMS 환자 중심의 높은 가치의 진료와 질 향상을 위해 인센티브나 지불 방법을 활용하는 것 RAND 보건의료 질 혹은 효율성에 대한 성과 기대치에 부합하는 공급자(의사, 의원 혹은 병원)에게 보상함으로써 질 향상을 촉진하는 일반적 전략 World Bank 인센티브 기반의 지불을 통해 보건의료시스템의 성과를 향상시키고자 설계된 기전 USAID P4P는 긍정적 건강 결과에 대한 인센티브로 보상이라는 기전을 이용함

Center for Global Development

측정 가능한 결과 혹은 사전에 결정된 성과 목표 달성 여부에 따른 금전적 혹은 물질적 상품의 이동

출처 : improving vale for money in health by paying for performance. OECD. 2010

가감지급제도(Paying for performance)는 특히나 예방적 서비스와 공중보건 서 비스에서 효과적인 것으로 제시하고 있다. 예를 들어, 일차 의료진들이 암 선

6 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 별검사나 혈압 측정 및 처치 등의 예방적 서비스를 무시하고 환자들에게 금연 이나 식습관 개선을 권고하는데, 가감지급제도 프로그램에서 이러한 서비스들 을 부가적으로 제공하거나 일정한 목표치에 도달하는데 보상을 지급하는 것이 다. 따라서 가감지급제도는 초기에는 의료비용이 증가할 수 있으나, 시간이 경 과하면서 인구집단의 건강이 향상되면서 결과적으로는 비용이 감소할 수 있는 것으로 보고 있다. 즉, 일차보건의료에서 예방적 진료는 입원을 감소시킬 수 있으므로 입원비용을 감소시킬 수 있다(OECD, 2010).

나. 외국의 가감지급 프로그램과 효과

OECD 국가 중 19개 국가들에서 가감지급 프로그램을 실시하고 있는 것으로 나타났다(OECD, 2010). 실시되고 있는 가감지급 제도는 국가별 변이가 크며, 보고되고 있는 상황도 아래의 표와 같이 다르다. 본 연구에서는 가감지급 제 도에 대한 일부 프로그램에 대해서만 살펴보았다. 1) 미국의 캘리포니아 및 CMS 가감지급 프로그램 캘리포니아 가감지급 프로그램은 2003년부터 시작하였다. 가감지급으로 보 상되는 인센티브는 의사조직들의 총 수익 중 2%에 불과한 금액으로 임상적 질, 환자의 경험, IT시스템 이용가능성, 당뇨, 자원 사용과 효용 등 각각 가중 치를 둔 5개 영역 68개 측정치로 확대하여 실시하고 있다. 임상적인 성과를 살펴보면 도입시점에서 성과가 나빴던 집단에서 향상 폭이 큰 것으로 나타났으며 당뇨 선별검사는 크게 향상되었다. 그럼에도 불구하고 보건의료체계에서는 기대하는 만큼의 질 향상을 유도하지 못하고 있다는 판단 하고 있는 반면, 제공자 입장에서는 낮은 수준의 인센티브로 인하여 충분한 동기를 제공받지 못하고 있다고 언급하고 있다.

제2장 가감지급제도 개요 • 7 2) CMS Premier HQID 프로젝트 CMS Premier HQID 프로젝트는 우리나라의 가감지급 시범사업을 실시하고 자 할 때 벤치마킹한 프로그램이다. 이 프로젝트는 2003년부터 2006년까지 278 개 병원에서 자발적으로 실시하였다. 영국과는 달리 주로 입원서비스를 평가 대상으로 하고 있으며 급성심근경색, 심부전, 관상동맥우회술, 지역사회폐렴, 고관절/슬관절치환 5가지 영역에 대해서 가감지급 프로그램을 적용하였다. 3년 에 걸친 사업기간 동안 매년 평가결과를 산출하고 있는데, 대체로 질이 유의 미하게 개선된 것으로 나타났다. 2차년도 기준으로 종합점수가 6.7% 증가한

8 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

것으로 나타났으며 2년간으로 총 증가율은 11.8%로 나타났다(OECD, 2010; 김 남순 등, 2007).

3) 영국 Quality and Outcomes Framework(QOF)

QOF는 세계 최대 규모의 가감지급 제도이다. 이 프로그램은 2004년부터 실 시되었는데 일반의를 대상으로 하는 자발적인 참여에 의해서 이루어진다. 영 국에서 일반의에 등록된 환자 99.8%가 참여함으로써 거의 보편화된 제도라 할 수 있다. QOF에는 임상, 조직, 환자 경험, 부가 서비스 등 4대 영역이 포함되 며, 현재 146개의 지표를 사용해 임상적 질, 조직적 질, 환자의 경험 등에 관 해 1000점 만점으로 합산한다. 대부분의 일반의가 참여하였고 대조군이 따로이 없기 때문에 QOF 결과로 보건의료 질이 향상되었는지를 판단하기는 어렵다. 그러나 Campbell 등(2009) 이 QOF 시행 전후 자료를 분석한 결과에 의하면, 시행 초기에는 천식과 당뇨 부문 진료 질이 향상되었으나 심장질환의 경우 향상되지 않았고, 2007년 들어 서는 각 질환에 대한 향상률이 둔화되었다. 무엇보다도, 천식이나 심장질환에 서 인센티브에 관련되지 않은 진료 측면은 질이 저하되었다는 것이다(OECD, 2010; Campbell, 2009). 4) 뉴질랜드 : 성과기반관리 뉴질랜드는 성과기반관리(PBM) 프로그램을 2006년에 실시하고 있으며, 임상 지표(60%), 과정지표(10%), 재정지표(30%) 등을 포함하고 있다. 임상지표에는 어린이와 고령자에 대한 예방접종, 자궁경부 도말검사, 유방암 선별검사 등이 포함된다. 과정지표에는 환자의 접근성 보장 등과 같은 내용이, 재정지표에는 의약품 지출 등이 포함된다. 지불은 PHO(Primary Health Organizations)로 이루 어지고, PHO에서 개별 보건의료 종사자들에 대한 배분을 결정했다. 29개 PHO 에 대한 설문조사 결과 PBM을 통해 임상 설비와 자료 관리가 나아졌다고 응 답하였다(OECD, 2010).

제2장 가감지급제도 개요 • 9

2. 우리나라의 가감지급 시범사업

가. 평가대상 및 내용

의료서비스의 질 향상을 촉구하고 보다 효과적이고 효율적이면서 안전한 의 료서비스를 국민에게 제공하고자 국민건강보험법1)_{에 근간하여 가감지급 시범} 사업을 2007년 하반기부터 2010년까지 단계적으로 적용한다. 2007년 하반기는 가산과 감산이 적용되는 기준선을 공개하는데 활용되었고, 2008년 진료년월 자료는 평가지표에 따라 결과를 살펴본 뒤, 평가결과가 우수한 요양기관 및 질 향상을 가져온 요양기관을 대상으로 2009년 하반기에 공단부담액 및 의료 급여기금부담액의 1%를 가산 지급하였다. 2010년 하반기에는 2009년 자료를 이용하여 가산뿐만 아니라 동시에 평가결과가 가장 낮은 5등급에 대해서는 동 일한 비율로 감산을 적용할 예정이다. 가감지급을 위한 평가는 상급종합병원 총 43개 기관 간 상대평가로 이루어 지며 상급종합병원만 참여대상인 점을 고려하여 총 5등급으로 균등하게 분할 하였다. 단, 제왕절개분만의 경우 표준점수가 상위 10퍼센타일에 속하는 기관을 5등급으로 우선적으로 분류하고, 나머지 기관에 대해서만 균등분할 하였다. 가감지급 시범사업의 항목은 비용, 개선가능성, 용이성, 환자에게 미치 는 영향 등을 고려하여 우선적으로 급성심근경색과 제왕절개분만 두 가지를 선정하였다.

나. 평가항목별 지표

1) 급성심근경색 평가 급성심근경색영역에서 의료의 질 향상을 위해 총 7개 지표를 제시하였다. 진료량 측면에서 급성심근경색 입원건수 1개를 제시하였고, 진료과정에서는 재관류 실시관련지표 2개, 경구약제 투여관련 지표 3개를, 진료결과에서는 원 1) 가감지급 관련근거 : 국민건강보험법 제 43조․제56조 및 동법 시행규칙 제 11조․제21조, 의료급여법 제 11조 및 동법 시행규칙 제 23조

10 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 내 30일 사망률을 제시하였다. 이외 모니터링 지표 9개를 아래 표와 같이 제 시하였다. 2005년 허혈성심장질환에 대한 평가가 이루어지면서 급성심근경색에 대해서도 한번 평가가 이루어졌으나, 가감지급 시범사업에서 평가되는 지표와 는 일부 다르다. 이들 지표의 차이점에 대해서는 부록편에서 상세히 다루었다. 급성심근경색 평가 지표 중 진료량인 입원건수는 최소한의 건수를 제시한 것으 로 그 기준값을 통과하기만 하면 된다. 그 외 평가지표는 크게 재관류 실시율, 경 규약제 투여율, 사망률 3가지로 구분이 된다. 지표별로 함축하고 있는 의미도 다 르지만, 이 모든 지표별로 가중치를 사용하여 지표를 통합하였다. 가중치를 살펴 보면, 재관류 실시율은 4.5(병원도착 60분이내 혈전용해제 투여율, 병원도착 120분 이내 P.PCI 실시율), 경구약제투여율(입․퇴원시 아스피린, 베타차단제 처방률)은 2.5, 사망률은 3.0으로 재관류 실시율에 가장 높은 비중을 두었다. 가중치를 적용 하여 생성된 종합지표 결과값에 대해서 등급화하고 가산 혹은 감산을 지급한다. 안정된 지표값을 산출하기 위해서 지표별 연간 10건 미만인 기관, 총 급성 심근경색건수가 30건 미만인 기관은 종합지표 산출대상에서 제외되었다. <종합지표 가중치> 종합지표 가중치 = (재관류 실시율 x 4.5)+(경구약제투여율 x 2.5)+(생존지수 x 3.0) × 100 10

제2장 가감지급제도 개요 • 11 구분 지표명 산출식 진료량 AMI 입원건수 주상병이 AMI로 청구된 에피소드별 입원건수 진료 과정 병원도착 60분이내 혈전용해제 투여율 병원도착후 60분 이내 혈전용해제 투여 환자수 × 100 재관류대상자로 병원도착으로부터 7시간 이내 혈전용해제 투여환자수 병원도착 120분이내 Primay PCI 실시율 병원도착 후 120분 이내 P.PCI 시술환자수 × 100 재관류 대상자로 병원도착으로부터 12시간이내 P.PCI 시술 환자수 병원도착 아스피린 처방률 병원도착후 24시간 이내에 아스피린을 투여받은 AMI환자수 _{× 100} 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자수 퇴원시 아스피린 처방률 퇴원시 아스피린을 처방받은 AMI환자수 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자수 퇴원시 베타차단제 처방률 퇴원시 베타차단제를 처방받은 AMI환자수 × 100 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자수 진료 결과 사망률(원내/입원30 일내 사망) 원내/입원 30일내 사망환자수 × 100 응급실을 경유하여 입원한 AMI환자수 <표 2-2> 급성심근경색의 7가지 평가지표 <표 2-3> 급성심근경색의 9가지 모니터링지표 모니터링지표 진료량 -진료구조 구급차 이용률 흉통시작 후 병원도착까지 중앙값(분) 진료과정 심근경색 환자의 혈전용해제 투여율 심근경색 환자의 Primary PCI 실시율 병원도착후부터 혈전용해제 투여까지 중앙값(분)

Primayr PCI 시실 시 병원도착후부터 balloon inflation까지 중앙값(분)

진료결과

사망률(퇴원 1년내 사망) 건당입원일수(장기도지표, LI) 건당진료비(고가도지표, CI)

12 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 2) 제왕절개분만 평가 제왕절개분만에 대한 평가는 2001년부터 시작되었으며, 급성심근경색과 달 리 요양급여적정성 평가가 전체 요양기관종별을 대상으로 실시되고 있다. 가 감지급 시범사업에서 제왕절개분만을 평가하기 위해서 사용되는 평가지표는 1 개이며, 이는 요양급여적정성 평가지표와 동일한 것이다. 평가지표는 위험도를 보정한 제왕절개분만율로 기관별로 산모 및 태아의 상태를 반영한 위험도 보 정 후 예측되는 제왕절개분만율과 실제 제왕절개 분만율의 차이를 표준오차로 나누어 줌으로써 각 기관별 표준점수를 제시하고 있다. 제왕절개분만율을 산출하기 위하여 보정된 위험요인은 9개였으나(고령산모, 당뇨, 전자간증 및 자간증, 태반문제, 출혈, 암, 다태아, 이상태위, 제왕절개 기 왕력), 2007년 이후 난산, 자궁수술기왕력, 거대아, 조산 등 위험요인을 포함하 여 총 16개로 변경되었다. 기관별 표준점수로 평가 기준건수 30건 미만인 기 관은 제외하였다. 제왕절개 표준점수가 상위 10th percentile에 속하는 기관은 5 등급, 그 외 1-4등급 기관은 보다 많은 등급향상 기회부여를 위하여 균등분할 하였다. <표 2-4> 제왕절개 평가지표 지표명 산출식 위험도를 보정한 제왕절개분만율 실제 제왕절개분만율 - 위험도보정후 예측되는 제왕절개분만율 / 표준오차 다. 가산지급 2008년 진료분에 대해 평가를 실시하여 1등급과 중앙값이면서 등급이 향상 된 기관에 대해서 한 차례 가산을 지급하였다. 급성심근경색과 제왕절개분만 모두 합쳐서 지급된 가산금액은 총 4억 5천 3백만원 정도였으며, 이 중에서 급성심근경색의 경우 15개 기관에 대해 총 3억 1천만원을, 제왕절개분만의 경 우 15개 기관에 대해 총 1억4천3백만원 정도를 지급하였다.

제2장 가감지급제도 개요 • 13

3. 가감지급 시범사업의 효과

가감지급은 질에 대해서 보상하는 새로운 방식으로 보건의료서비스에서 질 을 향상시키고자 한다. 따라서 가감지급 시범사업에 대해서는 기본적으로 임 상의 질 부분에서 효과를 평가해야 한다. 임상적인 효과는 진료의 과정 및 결 과 부분에 대해서 향상 효과부분을 살펴보게 되는데, 가감지급 평가지표 자체 가 진료량, 과정, 결과 부문으로 구분하여 개발된 것이므로, 본 연구에서는 가 감지급 평가지표에 대한 변화정도를 임상적인 변화의 효과로 정의하였다. 가감지급 제도는 비용대비 가치를 향상시킬 수 있는지를 실험하고 있으므로 효율성 부분에서도 그 평가가 실시되는 것이 바람직할 수 있다. 그러나, 보건 의료체계 전반에 걸쳐 장기간의 비용자료를 수집해야하므로 가감지급 프로그 램에서 효율성 측면에서 효과가 있는지는 측정하기 상당히 어렵다(OECD, 2010). 따라서 본 연구에서는 가감지급이 아직 초기단계에 있는 점을 고려하여 분석가능한 자료 범위 내에서 임상적인 효과에 따른 경제적인 편익을 살펴보 았다. 마지막으로 사회적인 효과 부분으로 공급자를 대상으로 인지도 향상과 행태 변화 등을 살펴보았다. 임상적인 질적 변화는 공급자 개별자가 질 향상을 위 한 노력을 하고자 하더라도 의료기관의 구조적인 측면, 보건의료시스템 환경 적인 차원 등 여러 가지 외부요인으로부터 영향을 받을 수 있다. 단기간 임상 적인 변화는 미비하다고 하더라도, 공급자(혹은 관련부서)가 가감지급 시범제 도에 대해서 인지 수준과 질 향상을 위한 행태변화는 의료의 질과 관련이 있 다고 판단하였다.

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과 • 15

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과

1. 연구개요

본 장에서는 가감지급 시범사업 시행에 따른 임상적인 변화정도를 분석하였다. 평가항목은 앞서 언급하였듯이 급성심근경색과 제왕절개분만이다. 급성심근경색 은 2005년에 한번 평가를 한 적이 있으나, 요양급여적정성 평가지표로 지속적으 로 평가가 이루어지지 않았다. 반면 제왕절개의 경우에는 2001년부터 요양급여 적정성 평가지표로 현재 전체 분만을 하고 있는 의료기관을 대상으로 이루어지 고 있어 가감지급 시범사업 이전에도 평가되고 있는 영역이었다. 따라서 본 연구 에서는 평가영역별로 각기 다른 형태의 자료를 가지고 있으며, 평가지표의 상이 점 등을 고려하여 각 영역별로 가감지급 시범사업의 효과에 대해서 분석하였다.

2. 급성심근경색

가. 연구대상

가감지급 시범사업에 따른 질 향상을 측정하기 위해서는 시범사업 전․후로 질 지표 값이 필요하다. 그러나 급성심근경색의 경우 가감지급 시범사업 이전에 동일 한 평가지표로 평가된 자료가 없으므로 자료의 제한으로 인해 시범사업 전․후 직접적인 비교가 불가능하였다. 따라서 본 연구에서는 주어진 자료 범위 내에서 가감지급 시범사업에 의한 급성심근경색의 임상적인 효과를 분석하기 위하여 크 게 두 가지 방법으로 접근하였다. 하나는 동일한 요양기관의 가감지급 시범사업 이후 지표값의 변화를 분석하였고, 또 하나는 2008년 하반기에 대조군을 선정하여 가감지급 시범사업 대상군과의 평가지표값을 비교분석하였다. 첫 번째 방법에서는 가감지급 시범사업 첫 6개월의 자료(2007년 하반기 자료)와 1년 이후의 자료(2008 년 하반기 지료)를 이용하였다. 두 번째 방법은 가감지급 시범사업에 참여하지 않 았으나 동일한 지표로 종합병원을 대상으로 2008년 하반기에 평가가 이루어진 점

16 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 을 이용한 것으로, 가감지급 시범사업 참여여부를 제외한 나머지 요양기관의 특성 이 유사한 일부 의료기관을 대조군으로 선정하여 비교분석하였다. 급성심근경색의 평가대상이 되기 위해서는 총 7개 지표별로 10건 이상이여 야 하며, 총 30건 이상의 건수를 실시한 요양기관을 대상으로 하는데, 2007년 기준으로 상급종합병원 총 43개 기관 중에서 기준건수를 만족하는 요양기관은 총 28개 기관이었다. 따라서 가감지급 시범사업 시작 시점과 1년 이후의 시점 에서의 비교를 위해서 각 28개 총 56개 기관을 대상으로 분석하였다. 본 연구에서는 가감지급 시범사업에서 얻어진 조사 자료와 요양기관현황자 료를 활용하였다.

나. 분석방법

먼저, 가감지급 시범사업 실시 후 변화정도를 살펴보기 위해서 가감지급 시 범사업에 참여한 동일한 요양기관을 대상으로 시범사업 실시 후 첫 6개월과 1 년 이후 값의 차이를 짝비교(paired t-test)하였다. 또한 분석대상기관의 수가 많 지 않음을 고려하여 비모수적 방법인 Wilcoxon 부호순위검정을 이용하여 시범 사업 실시 후 첫 6개월과 그 후 1년 이후 값에 대해서도 차이를 비교하였다. t 검정의 경우 모수 검정 방법으로 유의성을 검정하고자 할 때 표본 통계량으 로부터 모집단의 모수를 추정하는데, 이때 가장 중요한 것은 표본에서 측정한 변 수가 모집단에서는 정규분포 할 것이라는 것이다. t 분포의 모양은 표본의 크기 에 따라 변하는데 표본 크기가 충분히 크면 정규곡선에 가깝게 된다. 반면, 비모 수검정에서는 모집단에서 변수의 분포에 대해서는 가정이 필요 없다. 본 연구에 서는 28개 기관을 대상으로 하고 있으므로, 대상 기관수가 적음을 고려하여 분포 에 무관한 비모수적인 방법에 대해서도 적용하였다. Wilcoxon 부호순위검정은 순 위변수에서 두 종속표본간의 차이의 유의도를 검정하는데 사용되는 비모수적 통 계방법으로 기호검정법이 두 종속표본간의 방향만을 검정하는데 반해 차이의 방 향뿐만 아니라 차이의 크기도 포함하기 때문에 더욱 통계적 검정력이 높다. 대조군을 선정하여 가감지급 시범사업 참여여부에 따라 의료의 질적인 측면 에서 차이가 있는지를 분석하였는데, 대조군은 앞서 제시한 것처럼 가감지급

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과 • 17 시범사업에 참여하지 않았으나 동일한 지표값이 있는 종합병원으로 선정하였 다. 그러나 상급종합병원과 종합병원은 병원의 규모면에서나 의료진의 현황에 서 차이가 있을 수 있다. 이러한 차이를 보정하여 상급종합병원과 종합병원간 의 차이는 오로지 가감지급 시범사업 참여여부만 차이를 두었다. 상급종합병 원과 종합병원의 요양기관 특성을 보정하는 방법으로 성향점수를 산출하여 유 사한 값을 가진 대조군을 선정하여 임상의 질 지표를 비교하는 방법(propensity score matching methods)을 이용하였다. 단, 성향점수매칭 방법은 성향점수가 유 사한 기관만을 선택하여 분석하기 때문에 분석대상기관의 전체가 아닌 일부 자료만을 사용한다는 단점이 있다.

다. 분석결과

1) 가감지급 시범사업 기관의 일반적인 특성 2007년 급성심근경색 평가대상 요양기관은 28곳이며, 2008년 하반기에 급성 심근경색 평가대상 요양기관은 38곳이었다. 이러한 평가대상기관의 차이는 2007년 하반기에 급성심근경색 평가대상이 되기 위한 기준건수를 충족 못하는 상급종합병원이 존재하면서 발생하였다. 2007년 하반기와 2008년 하반기 평가 대상기관의 일반적인 현황을 비교해보면, 병상의 규모, 의료인력의 현황에서 2007년 하반기 평가대상 기관이 2008년 하반기 평가대상 기관보다 다소 높은 경향을 보였다. 이러한 차이는 2008년에는 상급종합병원이 대부분이 참여한 반면에 2007년 하반기에는 상대적으로 병원의 규모나 인력 차원에서 상위기관 인 상급종합병원이 주로 포함되었기 때문인 것으로 보여진다.

18 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 <표 3-1> 급성심근경색 평가대상 기관의 일반적인 특성 2007년 하반기 (N=28) 2008년 하반기 (N=38) 병상수 평균 895 887 ≥1000병상 5 (17.86) 6 (15.79) 800～1000병상 11 (39.29) 13 (34.21) 700～800병상 7 (25.00) 10 (26.32) <700병상 5 (17.86) 8 (21.05) 내과전문의수 평균 46 40 ≥40 18 (64.29) 29 (76.32) <40 10 (35.71) 9 (23.68) 100병상당 총 의사수 평균 47 43 간호등급 1등급 2 (7.14) 3 (7.89) 2등급 3 (10.71) 12 (31.58) 3등급 14 (50.00) 17 (44.74) 4등급 9 (32.14) 6 (15.79) 2) 가감지급 시범사업 실시 이후 평가지표값 변화 동일한 요양기관을 대상으로 가감지급 시범사업 실시 후 첫 6개월과 1년 이 후 임상의 질 지표값을 살펴보았다. 2007년 하반기에 비해 2008년 하반기에 종 합지표 뿐만 아니라 각 평가지표 값이 모두 증가하였다. 그 중에서도 재관류 실시율에 해당하는 지표의 경우 경구약제 투여율에 비하여 상대적으로 더 높 은 비율로 증가하였다. 이는 통계적으로도 유의하게 증가한 것으로 나타났다 (모수적 방법과 비모수적 방법 모두에서 유의한 수준이었음). 병원도착 60분내 혈전용해제 투여율이 2007년 하반기에 100%인 요양기관은 7곳 이었으나, 2008 년 하반기에는 11곳으로 늘었다(표로 제시하지 않음). 반면 경구약제 투여율은 워낙 2007년 하반기에도 높은 수준의 비율을 보이고 있어 2008년 하반기에 비 해 향상되는 비율이 유의하지 않게 나타났다. 아래의 그림은 요양기관별 순서대로 2007년 하반기와 2008년 하반기 지표값에 대해서 차례로 제시하고 있는데, 일부 요양기관의 경우에는 2008년 하반기에 오 히려 질이 떨어지는 것을 볼 수 있었으나, 대부분의 요양기관에서 2007년 대비 2008년 하반기에 질 지표가 향상된 것으로 나타났다. 또한, 각 임상의 지표에 대 해서 지표별 최소값이 향상되면서 질 지표에 대한 변이가 현저히 줄어들었다.

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과 • 19 경구약제 투여율의 경우 요양기관의 대부분이 높은 처방률을 보였다. 퇴원 시 베타차단제 처방률에 대한 지표값의 변이는 다른 경구약제 투여율의 변이 에 비해서 큰 편이었다. 병원 도착시 아스피린 처방률이 2008년 하반기에 향 상되었으나, 퇴원시 아스피린 처방률은 오히려 감소하는 등 요양기관별로 평 가지표의 변이는 존재하였다. <표 3-2> 가감지급 시범사업 실시 이후 급성심근경색 평가지표값 변화 2007년하반기 (N=28) 2008년하반기 (N=28) 모수적방법 p-값 비모수적방법 p-값 종합지표 92.10 94.92 0.02* 0.05* AMI입원건수 115.18 116.14 0.83 0.91 재관류실시율 83.61 89.72 0.02* 0.02* 병원도착 60분내 혈전용해제 투여율 62.56 81.56 0.04* 0.06 병원도착 120분내 P.PCI 실시율 86.08 89.51 0.28 0.21 경구약제투여율 98.06 98.66 0.23 0.13 병원도착시 아스피린 처방률 98.24 99.17 0.16 0.10 퇴원시 아스피린 처방률 99.63 99.67 0.78 0.79 퇴원시 베타차단제 처방률 95.79 96.66 0.48 0.37 입원 30일내 사망률 7.52 8.03 0.58 0.95 최소값 최대값 범위 2007년하반기 13.04 100.00 86.96 2008년하반기 28.21 100.00 71.79 <그림 3-1> 연도별 재관류 실시율2) 2) 요양기관 순서별로 2007년 2008년 자료값임. 따라서 한 요양기관의 연도별 비교도 가능함.

20 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 최소값 최대값 범위 2007년하반기 0 100.00 100.00 2008년하반기 0 100.00 100.00 <그림 3-2> 연도별 혈전용해제 60분내 투여율 최소값 최대값 범위 2007년하반기 13.64 100.00 86.36 2008년하반기 28.95 100.00 71.05 <그림 3-3> 연도별 병원도착 120분내 Primary PCI 실시율

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과 • 21 최소값 최대값 범위 2007년하반기 91.41 100.00 8.59 2008년하반기 93.96 100.00 6.04 <그림 3-4> 연도별 경구약제 투여율 최소값 최대값 범위 2007년하반기 90.00 100.00 10.00 2008년하반기 90.63 100.00 9.38 <그림 3-5> 연도별 도착시 아스피린 처방률

22 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 최소값 최대값 범위 2007년하반기 97.30 100.00 2.70 2008년하반기 96.97 100.00 3.03 <그림 3-6> 연도별 퇴원시 아스피린 처방률 최소값 최대값 범위 2007년하반기 79.17 100.00 20.83 2008년하반기 82.35 100.00 17.65 <그림 3-7> 연도별 퇴원시 베타차단제 처방률

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과 • 23 Campbell(2009)에 의하면 영국의 가감지급 시범사업 효과분석에서 인센티브 를 적용받는 지표와 인센티브를 적용받지 않은 지표에 대해서 비교분석하였고, 그 결과 인센티브를 적용받는 지표부문에서 더 크게 질 향상을 가지고 왔다고 제시하였다. 이 결과를 본 연구에 적용해보면, 급성심근경색의 모니터링지표가 가산 적용되지 않는 지표이고, 실제 평가지표는 가산이 적용되는 지표이다. 모 니터링 지표를 검토한 결과, 모니터링 지표 중에서 구급차 이용률, 흉통시작 후 병원도착까지의 중앙값 등과 같은 지표는 급성심근경색 환자의 질에 영향 을 주는 지표이기는 하나, 직접적인 비교가 어렵거나 혹은 전반적인 구조적인 차원에서의 모니터링하기 위한 지표이므로 가산 적용받는 평가지표와의 비교 가 전혀 불가능하여, 심근경색 환자의 혈전용해제 투여율과 심근경색 환자의 primary PCI 실시율에 대해서만 평가지표와 비교하였다. 평가지표와 모니터링 지표의 유사성, 실제 비교가능성 등을 고려한 결과 본 연구에서는 직접적인 모니터링 지표와 평가지표와의 변화를 비교분석하는 것보다는 각각 모니터링 지표와 평가지표의 변화에 대해서 그림으로 제시하였다. 모니터링 지표에 대해서만 연도별 변화를 살펴본 경우, 그 변화정도가 어느 정도인지 파악하기가 어려워 평가지표의 변화정도를 같이 제시하였다. 평가지 표에서는 2007년 하반기에 비해 2008년 하반기에 평가지표의 값이 유의하게 좋아진 것을 볼 수 있으나, 모니터링 지표의 경우에는 그 변화정도가 미비하 며 통계적으로 유의하지 않게 나타났다. 지표별 차이 2007년 하반기 2008년 하반기 모수적방법 비모수적 평가지표 83.61 89.72 0.02 0.67 모니터링지표 45.53 45.88 0.02 0.26 <그림 3-8> 연도별 급성심근경색 평가지표와 모니터링 지표와의 변화

24 • 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 3) 평가등급별 평가지표 비교 가감지급제도는 의료의 질을 향상시키는데 목적을 두고 있기 때문에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 요양기관은 지속적으로 양질의 의료서비스를 제 공토록하고, 질 향상이 요구되는 요양기관에 대해서는 더 나은 의료서비스를 제공하도록 유도하는 것이다. 따라서 평가등급이 높은 기관뿐만 아니라, 평가 등급이 낮은 기관에서 질 향상을 얼만큼 가져왔는지 살펴보는 것은 더 큰 의 미를 가진다. 본 연구에서는 평가등급별 평가지표의 변화에 대해서 살펴보았 다. 평가등급은 평가대상기관의 전체 기관에 대해서 5등급으로 균등분할되는 데, 2007년 하반기 기준 28개 기관 중 1등급과 5등급에 속하는 기관은 각각 6 개 기관이었다. 총 12개 기관에 대해서 2007년 하반기와 2008년 하반기 지표 값을 살펴보았다. 등급별 평가지표 결과값을 살펴보면, 1등급이 5등급에 비해 모든 평가지표 에 대해서 확연히 높은 질 지표 값을 가졌다. 급성심근경색 입원건수의 경우 1등급에서 5등급에 비해 대략 2배 정도 많았고, 재관류실시율도 5등급에 비해 1등급에서 2007년에 45%p, 2008년에 27%p 정도 높았다. 반면 경구약제투여율 은 1등급이 5등급보다 다소 높은 편이었지만, 지표값의 차이는 크지 않았다. 급성심근경색 환자의 입․퇴원시 경구약제 투여는 등급에 관계없이 대부분의 요양기관에서 실시하고 있는 것으로 나타났다. 평가지표 중에서 가장 가중치가 높은 재관류실시율에 대해서 등급별로 살펴 보면, 모든 등급에서 2007년 하반기 대비 20008년 하반기에 향상된 것으로 나 타났으며 연도별 지표값 변이 또한 상당 수준으로 줄어든 것으로 나타났다.