가. 가감지급제도의 정의
가감지급제도 국제적으로 명확하게 합의된 정의는 따로이 없으며, 결과기반 지불(paying for results)나 결과기반 재원조달(result based financing, RBF) 등의 용어와도 함께 사용되기도 한다. 가감지급 지불제도를 시행하고 있는 기관별 로 다소 정의는 달리 표현하기는 하나, 적절한 결과에 대한 보상이라는 차원 에서 동일하게 접근하고 있다.
<표 2-1> 가감지급제도의 정의
조직 P4P 정의
AHRQ 질 매트릭스에 의해 좋은 성과에 더 많이 지불하는 것
CMS 환자 중심의 높은 가치의 진료와 질 향상을 위해 인센티브나 지불 방법을 활용하는 것
RAND 보건의료 질 혹은 효율성에 대한 성과 기대치에 부합하는 공급자(의사, 의원 혹은 병원)에게 보상함으로써 질 향상을 촉진하는 일반적 전략
World Bank 인센티브 기반의 지불을 통해 보건의료시스템의 성과를 향상시키고자 설계된 기전
USAID P4P는 긍정적 건강 결과에 대한 인센티브로 보상이라는 기전을 이용함 Center for Global
Development
측정 가능한 결과 혹은 사전에 결정된 성과 목표 달성 여부에 따른 금전적 혹은 물질적 상품의 이동
출처 : improving vale for money in health by paying for performance. OECD. 2010
가감지급제도(Paying for performance)는 특히나 예방적 서비스와 공중보건 서 비스에서 효과적인 것으로 제시하고 있다. 예를 들어, 일차 의료진들이 암 선
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가감지급시범사업 1차년도 효과분석별검사나 혈압 측정 및 처치 등의 예방적 서비스를 무시하고 환자들에게 금연 이나 식습관 개선을 권고하는데, 가감지급제도 프로그램에서 이러한 서비스들 을 부가적으로 제공하거나 일정한 목표치에 도달하는데 보상을 지급하는 것이 다. 따라서 가감지급제도는 초기에는 의료비용이 증가할 수 있으나, 시간이 경 과하면서 인구집단의 건강이 향상되면서 결과적으로는 비용이 감소할 수 있는 것으로 보고 있다. 즉, 일차보건의료에서 예방적 진료는 입원을 감소시킬 수 있으므로 입원비용을 감소시킬 수 있다(OECD, 2010).
나. 외국의 가감지급 프로그램과 효과
OECD 국가 중 19개 국가들에서 가감지급 프로그램을 실시하고 있는 것으로 나타났다(OECD, 2010). 실시되고 있는 가감지급 제도는 국가별 변이가 크며, 보고되고 있는 상황도 아래의 표와 같이 다르다. 본 연구에서는 가감지급 제 도에 대한 일부 프로그램에 대해서만 살펴보았다.
1) 미국의 캘리포니아 및 CMS 가감지급 프로그램
캘리포니아 가감지급 프로그램은 2003년부터 시작하였다. 가감지급으로 보 상되는 인센티브는 의사조직들의 총 수익 중 2%에 불과한 금액으로 임상적 질, 환자의 경험, IT시스템 이용가능성, 당뇨, 자원 사용과 효용 등 각각 가중 치를 둔 5개 영역 68개 측정치로 확대하여 실시하고 있다.
임상적인 성과를 살펴보면 도입시점에서 성과가 나빴던 집단에서 향상 폭이 큰 것으로 나타났으며 당뇨 선별검사는 크게 향상되었다. 그럼에도 불구하고 보건의료체계에서는 기대하는 만큼의 질 향상을 유도하지 못하고 있다는 판단 하고 있는 반면, 제공자 입장에서는 낮은 수준의 인센티브로 인하여 충분한 동기를 제공받지 못하고 있다고 언급하고 있다.
제2장 가감지급제도 개요
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72) CMS Premier HQID 프로젝트
CMS Premier HQID 프로젝트는 우리나라의 가감지급 시범사업을 실시하고 자 할 때 벤치마킹한 프로그램이다. 이 프로젝트는 2003년부터 2006년까지 278 개 병원에서 자발적으로 실시하였다. 영국과는 달리 주로 입원서비스를 평가 대상으로 하고 있으며 급성심근경색, 심부전, 관상동맥우회술, 지역사회폐렴, 고관절/슬관절치환 5가지 영역에 대해서 가감지급 프로그램을 적용하였다. 3년 에 걸친 사업기간 동안 매년 평가결과를 산출하고 있는데, 대체로 질이 유의 미하게 개선된 것으로 나타났다. 2차년도 기준으로 종합점수가 6.7% 증가한
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가감지급시범사업 1차년도 효과분석것으로 나타났으며 2년간으로 총 증가율은 11.8%로 나타났다(OECD, 2010; 김 남순 등, 2007).
3) 영국 Quality and Outcomes Framework(QOF)
QOF는 세계 최대 규모의 가감지급 제도이다. 이 프로그램은 2004년부터 실 시되었는데 일반의를 대상으로 하는 자발적인 참여에 의해서 이루어진다. 영 국에서 일반의에 등록된 환자 99.8%가 참여함으로써 거의 보편화된 제도라 할 수 있다. QOF에는 임상, 조직, 환자 경험, 부가 서비스 등 4대 영역이 포함되 며, 현재 146개의 지표를 사용해 임상적 질, 조직적 질, 환자의 경험 등에 관 해 1000점 만점으로 합산한다.
대부분의 일반의가 참여하였고 대조군이 따로이 없기 때문에 QOF 결과로 보건의료 질이 향상되었는지를 판단하기는 어렵다. 그러나 Campbell 등(2009) 이 QOF 시행 전후 자료를 분석한 결과에 의하면, 시행 초기에는 천식과 당뇨 부문 진료 질이 향상되었으나 심장질환의 경우 향상되지 않았고, 2007년 들어 서는 각 질환에 대한 향상률이 둔화되었다. 무엇보다도, 천식이나 심장질환에 서 인센티브에 관련되지 않은 진료 측면은 질이 저하되었다는 것이다(OECD, 2010; Campbell, 2009).
4) 뉴질랜드 : 성과기반관리
뉴질랜드는 성과기반관리(PBM) 프로그램을 2006년에 실시하고 있으며, 임상 지표(60%), 과정지표(10%), 재정지표(30%) 등을 포함하고 있다. 임상지표에는 어린이와 고령자에 대한 예방접종, 자궁경부 도말검사, 유방암 선별검사 등이 포함된다. 과정지표에는 환자의 접근성 보장 등과 같은 내용이, 재정지표에는 의약품 지출 등이 포함된다. 지불은 PHO(Primary Health Organizations)로 이루 어지고, PHO에서 개별 보건의료 종사자들에 대한 배분을 결정했다. 29개 PHO 에 대한 설문조사 결과 PBM을 통해 임상 설비와 자료 관리가 나아졌다고 응 답하였다(OECD, 2010).
제2장 가감지급제도 개요