가. 연구방법
요양급여 적정성 평가사업과 가감지급 시범사업은 의료서비스의 질 향상이 라는 동일한 평가항목에 대해 유사한 목적으로 시행하고 있는 국가단위 사업 이다. 따라서 가감지급 시범사업의 경제적 효과만을 산출하기 위해서 적정성 평가와 가감지급 시범사업 모두 시행되는 의료기관에서 산출된 제왕절개분만 감소 및 자연분만 증가의 경제적 효과와 적정성 평가만이 시행되는 의료기관 의 경제적 효과 차이를 비교하고자 하였다. 분석기간은 가감지급 시범사업 시 행 전인 2006년과 시행 이후인 2008년으로 정하였다. 분석 대상 의료기관은 요 양급여적정성 평가와 마찬가지로 연간 분만 건수가 100건 이상인 기관만을 포 함하였다.
1) 경제적 효과와 비용항목의 정의
경제적인 효과는 가감지급 시범사업의 목적에 부합하여 진료과정 개선에 따 른 직접적 경제적 편익과 진료결과 향상에 따른 간접적 경제적 편익을 산출하 였다. 직접적 편익은 제왕절개분만건수로 인한 진료비 절감효과이고, 간접적 편익은 재원일수 감소로 인한 노동생산성 증가, 합병증 감소로 인한 편익을 계산하였다.
1990년부터 2006년까지 MEDLINE, Cochrane 등의 database에서 1,406개의 제 왕절개 및 정상분만 관련 논문을 분석한 보고서(AHRQ, 2006)에서 제시하고 있 는 분만의 결과 항목은 산모 사망, 감염, 마취합병증, 모유수유지연, 전치태반, 신생아호흡기계질환, 신생아 재원일수 증가, 산모의 산후 통증, 산모의 심리학 적 결과-산후 우울 및 기타, 항문 및 직장의 기능(anorectic function)이상, 골반 장기 탈출현상(pelvic organ prolapse), 산후출혈, 요실금, 산모의 산과적 외상, 신 생아의 출산외상 등이 있다. 김윤 등(2009)의 연구에서 관련 논문 자료의 질적 우수성과 결과의 유의성 등을 고려하여 제왕절개와 정상분만 간의 유의한 차 이가 있는 결과 항목을 제시한 바 있다. 해당 항목은 크게 정상분만 대비 제
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• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석
제4장 가감지급 시범사업의 경제적 효과
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47였고, 제왕절개분만건수의 자체 증감에 대한 변화를 고려하고자 대조군의 제 왕절개분만건수의 증감을 산출하여 그 차이를 고려해서 진료비 순절감 편익을 산출하였다. 대조군은 총 두 가지로 제시하였는데, 첫째는 제왕절개분만의 경 우 질병의 특성상 상급종합병원과 종합병원간 환자의 중증도나 분만형태에 큰 차이가 없을 것으로 판단되며, 무엇보다도 동일한 종별간 가감지급 시범사업 전후 건수의 차이를 구하는 것임을 감안하여 종합병원을 대조군으로 선정하였 으며, 또 하나는 우리나라 전체 제왕절개분만율의 변화를 대조군으로 선정하 였다. 본 연구에서는 제왕절개분만평가 추구관리 결과에서 제시된 제왕절개분 만건수 및 보정된 제왕절개분만율 등을 이용하였다(건강보험심사평가원, 2009).
가감지급 시범사업으로 인한 진료비 절감 순편익 산출방법은 다음과 같다.
상급종합병원에서의 제왕절개분만 감소건수는 상급종합병원의 ’06년에서 ’08년 사이 감소한 제왕절개분만율에 ’06년도 상급종합병원의 총 분만건수를 곱하여 산출하였다. 대조군에서의 제왕절개분만 감소건수는 대조군의 ’06년에서 ’08년 사이 감소한 제왕절개분만율에 ’06년도 상급종합병원의 총 분만건수를 곱하여 산출하였다. 감소된 분만건수에 ’08년도 제왕절개분만과 자연분만의 건당 진료비 차액을 곱하여 최종적인 진료비 절감액을 산출하였다. 진료비는 ’08년도 분만형 태별 비급여본인부담률을 고려하여 합한 금액이다(최기춘, 2009).
C/S 가감지급 시범사업의 진료비 절감 순편익 =
(Ncase - Ncon) × (Cc - Cn)
Ncase : 상급종합병원의 제왕절개분만 감소건수 Ncon : 대조군의 제왕절개분만 감소건수 Cc : ’08년 제왕절개분만의 건당진료비 Cn : ’08년 정상분만의 건당진료비
<표 4-11> 2008년 분만관련 비급여본인부담률
(단위 : %)
공단부담률 법정본인부담률 비급여본인부담률
단일자연분만 65.2 2.6 32.3
제왕절개에의한 단일분만 44.1 14.6 41.2
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• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석
제4장 가감지급 시범사업의 경제적 효과
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49요로감염, 혈전성 정맥염, 골반염, 패혈증 등을 감염 항목의 하나로 포함한다.
이 중 분만에 따른 감염발생률에 대한 근거 자료가 있는 자궁내막염에 국한하 여 분석을 시행하였다. 가감지급 시범사업에 의한 자궁내막염 발생건수 감소 로 인한 순편익은 다음과 같이 산출하였다. 상급종합병원의 감소된 제왕절개 분만건수와 대조군에서 감소된 제왕절개분만건수 차이에 제왕절개분만과 자연 분만과의 발생비율의 차이를 곱하고 자궁내막염의 건당 진료비용을 곱하여 최 종적인 자궁내막염 발생건수 감소로 인해 발생하는 순편익을 산출하였다.
정상분만과 제왕절개 분만에서의 감염 발생의 차이는 Burrows 등의 연구 (2004) 결과를 인용하였다. 정상분만에서의 자궁내막염 발생률은 0.4%였고, 분 만 시도 없는 첫 회 제왕절개 분만(제왕절개)에서의 발생률은 3.0%였기 때문 에(Burrows 등, 2004), 분만방법에 따른 자궁내막염 발생률의 차이는 2.6%였다.
자궁내막염의 건당 치료비용은 건강보험심사평가연구원의 청구자료에서 주 상병과 첫 번째 부상병만 고려한 질병소분류별(3단분류) 급여실적 자료를 사용 하였는데, 한국표준질병․사인분류에 따르면 자궁내막염은 별도의 코드가 존 재하지 않아 산후기 패혈증(O85)의 건당 진료비를 자궁내막염의 건당 치료비 용으로 간주하였다. 최종적인 진료비용에는 ′08년 비급여본인부담까지 포함 하여 산출하였다. 2008년 상급종합병원의 산부인과 입원환자에서 발생하는 비 급여본인부담율은 36.1%이었다.
○ 마취 합병증
제왕절개 분만의 감소로 마취 합병증 감소를 예상할 수 있으며 이에 따른 편익은 다음과 같이 계산할 수 있다. 상급종합병원에서 제왕절개분만건수 감 소로 인한 마취 합병증 발생건수 감소 편익과 대조군에서의 제왕절개분만건수 감소로 인한 마취 합병증 발생건수 감소 편익의 차이를 가감지급 시범사업의 편익으로 산출하였다.
정상분만과 제왕절개 분만의 마취 합병증 발생률 자료는 Koroukian의 연구 (2004)에서 인용하였다. 합병증 없는 정상분만의 마취합병증 발생률은 9%, 선 택적 제왕절개에서의 마취합병증 발생률은 39%이었기 때문에(Koroukian, 2004) 분만 방법에 따른 마취 합병증 발생률의 차이는 30%였다.
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• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석
마취 합병증의 건당 치료비용은 건강보험심사평가연구원의 청구자료에서 주상 병과 첫 번째 부상병에서 ‘진통 및 분만 중 마취제 합병증(O74)’으로 기재된 건수 를 가져와 2008년도 비급여 본인부담까지 고려하여 평균값을 취하였다. 2008년 상 급종합병원의 산부인과 입원환자에서 발생하는 비급여본인 부담률은 36.1%이었다.
○ 전치태반
제왕절개 분만의 감소는 전치태반 발생의 감소를 기대할 수 있으며 이에 따 른 편익은 다음과 같이 계산할 수 있다. 상급종합병원에서 제왕절개분만건수 감소로 인한 전치태반 감소 편익과 대조군에서의 제왕절개분만건수 감소로 인 한 전치태반 감소 편익의 차이를 가감지급 시범사업의 편익으로 산출하였다.
이전의 정상분만과 제왕절개 분만의 다음 임신 시 전치태반 발생률 자료는 Rasmussen 등의 연구(2000)로부터 인용하였다. 첫 임신에서 제왕절개를 하지 않은 그룹에서의 두 번째 임신에서 전치태반 발생률은 1000명 당 2.1명, 첫 분 만이 제왕절개 분만이었던 그룹에서의 두 번째 임신에서 전치태반 발생률은 1000명 당 3.5명이었기 때문에(Rasmussen 등, 2000), 분만 방법에 따른 전치태 반 발생률의 차이는 0.14%였다.
전치태반의 건당 치료비용은 건강보험심사평가연구원의 청구자료에서 주상 병과 첫 번째 부상병만을 고려했을 때 ‘전치태반(O44)’으로 기재된 건수의 급 여실적 자료를 이용하였으며, 비급여본인부담까지 포함한 진료비용의 평균값 을 취하였다. 2008년 상급종합병원의 산부인과 입원환자에서 발생하는 비급여 본인부담률은 36.1%이었다.
○ 신생아 호흡기계 질환
제왕절개분만 감소와 관련된 신생아 호흡기계질환 발생 감소의 편익은 다음 과 같이 추계할 수 있다. 상급종합병원의 제왕절개분만건수 감소로 인한 호흡 기계질환 감소 편익과 대조군의 제왕절개분만건수 감소로 인한 호흡기계질환 감소 편익의 차이를 가감지급 시범사업의 편익으로 산출하였다.
신생아 호흡기계질환 발생률 자료는 Levine 등의 연구(2001)와 Zanardo 등의 연구(2004)를 인용하였다. Levine 등(2001)의 연구와 Zanardo 등(2004)의 연구로 부터 산출한 분만 방법에 따른 신생아 호흡기 질환 발생률의 차이는 2.0%였다.
제4장 가감지급 시범사업의 경제적 효과
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51신생아 호흡기 질환의 건당 치료비용은 건강보험심사평가원의 청구자료에서 주상병과 첫 번째 부상병만을 고려하여 ‘신생아의 호흡 곤란(P22)’으로 청구한 건수를 가져와 비급여본인부담까지 포함하여 그 평균값을 취하였다. 2008년 상급 종합병원의 산부인과 입원환자에서 발생하는 비급여본인부담률은 36.1%이었다.
지금까지 언급되었던 가감지급 시범사업의 합병증 감소로 인한 순편익을 산 식으로 정리하면 다음과 같다.
가감지급 시범사업의 합병증 감소로 인한 순편익 =
∑(Ncase - Ncon) × Pi × Ci
Ncase : 상급종합병원에서 감소한 제왕절개분만건수 Ncon : 대조군에서 감소한 제왕절개분만건수 Pi : 제왕절개분만비 발생률 - 자연분만시 발생률
Ncase : 상급종합병원에서 감소한 제왕절개분만건수 Ncon : 대조군에서 감소한 제왕절개분만건수 Pi : 제왕절개분만비 발생률 - 자연분만시 발생률