가. 평가대상 및 내용
의료서비스의 질 향상을 촉구하고 보다 효과적이고 효율적이면서 안전한 의 료서비스를 국민에게 제공하고자 국민건강보험법1)에 근간하여 가감지급 시범 사업을 2007년 하반기부터 2010년까지 단계적으로 적용한다. 2007년 하반기는 가산과 감산이 적용되는 기준선을 공개하는데 활용되었고, 2008년 진료년월 자료는 평가지표에 따라 결과를 살펴본 뒤, 평가결과가 우수한 요양기관 및 질 향상을 가져온 요양기관을 대상으로 2009년 하반기에 공단부담액 및 의료 급여기금부담액의 1%를 가산 지급하였다. 2010년 하반기에는 2009년 자료를 이용하여 가산뿐만 아니라 동시에 평가결과가 가장 낮은 5등급에 대해서는 동 일한 비율로 감산을 적용할 예정이다.
가감지급을 위한 평가는 상급종합병원 총 43개 기관 간 상대평가로 이루어 지며 상급종합병원만 참여대상인 점을 고려하여 총 5등급으로 균등하게 분할 하였다. 단, 제왕절개분만의 경우 표준점수가 상위 10퍼센타일에 속하는 기관을 5등급으로 우선적으로 분류하고, 나머지 기관에 대해서만 균등분할 하였다. 가감지급 시범사업의 항목은 비용, 개선가능성, 용이성, 환자에게 미치 는 영향 등을 고려하여 우선적으로 급성심근경색과 제왕절개분만 두 가지를 선정하였다.
나. 평가항목별 지표
1) 급성심근경색 평가
급성심근경색영역에서 의료의 질 향상을 위해 총 7개 지표를 제시하였다.
진료량 측면에서 급성심근경색 입원건수 1개를 제시하였고, 진료과정에서는 재관류 실시관련지표 2개, 경구약제 투여관련 지표 3개를, 진료결과에서는 원
1) 가감지급 관련근거 : 국민건강보험법 제 43조․제56조 및 동법 시행규칙 제 11조․제21조, 의료급여법 제 11조 및 동법 시행규칙 제 23조
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• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석
내 30일 사망률을 제시하였다. 이외 모니터링 지표 9개를 아래 표와 같이 제 시하였다. 2005년 허혈성심장질환에 대한 평가가 이루어지면서 급성심근경색에 대해서도 한번 평가가 이루어졌으나, 가감지급 시범사업에서 평가되는 지표와 는 일부 다르다. 이들 지표의 차이점에 대해서는 부록편에서 상세히 다루었다.
급성심근경색 평가 지표 중 진료량인 입원건수는 최소한의 건수를 제시한 것으 로 그 기준값을 통과하기만 하면 된다. 그 외 평가지표는 크게 재관류 실시율, 경 규약제 투여율, 사망률 3가지로 구분이 된다. 지표별로 함축하고 있는 의미도 다 르지만, 이 모든 지표별로 가중치를 사용하여 지표를 통합하였다. 가중치를 살펴 보면, 재관류 실시율은 4.5(병원도착 60분이내 혈전용해제 투여율, 병원도착 120분 이내 P.PCI 실시율), 경구약제투여율(입․퇴원시 아스피린, 베타차단제 처방률)은 2.5, 사망률은 3.0으로 재관류 실시율에 가장 높은 비중을 두었다. 가중치를 적용 하여 생성된 종합지표 결과값에 대해서 등급화하고 가산 혹은 감산을 지급한다.
안정된 지표값을 산출하기 위해서 지표별 연간 10건 미만인 기관, 총 급성 심근경색건수가 30건 미만인 기관은 종합지표 산출대상에서 제외되었다.
<종합지표 가중치>
종합지표
가중치 = (재관류 실시율 x 4.5)+(경구약제투여율 x 2.5)+(생존지수 x 3.0)
× 100 10
제2장 가감지급제도 개요
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• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석
2) 제왕절개분만 평가
제왕절개분만에 대한 평가는 2001년부터 시작되었으며, 급성심근경색과 달 리 요양급여적정성 평가가 전체 요양기관종별을 대상으로 실시되고 있다. 가 감지급 시범사업에서 제왕절개분만을 평가하기 위해서 사용되는 평가지표는 1 개이며, 이는 요양급여적정성 평가지표와 동일한 것이다. 평가지표는 위험도를 보정한 제왕절개분만율로 기관별로 산모 및 태아의 상태를 반영한 위험도 보 정 후 예측되는 제왕절개분만율과 실제 제왕절개 분만율의 차이를 표준오차로 나누어 줌으로써 각 기관별 표준점수를 제시하고 있다.
제왕절개분만율을 산출하기 위하여 보정된 위험요인은 9개였으나(고령산모, 당뇨, 전자간증 및 자간증, 태반문제, 출혈, 암, 다태아, 이상태위, 제왕절개 기 왕력), 2007년 이후 난산, 자궁수술기왕력, 거대아, 조산 등 위험요인을 포함하 여 총 16개로 변경되었다. 기관별 표준점수로 평가 기준건수 30건 미만인 기 관은 제외하였다. 제왕절개 표준점수가 상위 10th percentile에 속하는 기관은 5 등급, 그 외 1-4등급 기관은 보다 많은 등급향상 기회부여를 위하여 균등분할 하였다.
<표 2-4> 제왕절개 평가지표
지표명 산출식
위험도를 보정한
제왕절개분만율 실제 제왕절개분만율 - 위험도보정후 예측되는 제왕절개분만율 / 표준오차
다. 가산지급
2008년 진료분에 대해 평가를 실시하여 1등급과 중앙값이면서 등급이 향상 된 기관에 대해서 한 차례 가산을 지급하였다. 급성심근경색과 제왕절개분만 모두 합쳐서 지급된 가산금액은 총 4억 5천 3백만원 정도였으며, 이 중에서 급성심근경색의 경우 15개 기관에 대해 총 3억 1천만원을, 제왕절개분만의 경 우 15개 기관에 대해 총 1억4천3백만원 정도를 지급하였다.
제2장 가감지급제도 개요