급성심근경색 - 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

가. 연구대상

가감지급 시범사업에 따른 질 향상을 측정하기 위해서는 시범사업 전․후로 질 지표 값이 필요하다. 그러나 급성심근경색의 경우 가감지급 시범사업 이전에 동일 한 평가지표로 평가된 자료가 없으므로 자료의 제한으로 인해 시범사업 전․후 직접적인 비교가 불가능하였다. 따라서 본 연구에서는 주어진 자료 범위 내에서 가감지급 시범사업에 의한 급성심근경색의 임상적인 효과를 분석하기 위하여 크 게 두 가지 방법으로 접근하였다. 하나는 동일한 요양기관의 가감지급 시범사업 이후 지표값의 변화를 분석하였고, 또 하나는 2008년 하반기에 대조군을 선정하여 가감지급 시범사업 대상군과의 평가지표값을 비교분석하였다. 첫 번째 방법에서는 가감지급 시범사업 첫 6개월의 자료(2007년 하반기 자료)와 1년 이후의 자료(2008 년 하반기 지료)를 이용하였다. 두 번째 방법은 가감지급 시범사업에 참여하지 않 았으나 동일한 지표로 종합병원을 대상으로 2008년 하반기에 평가가 이루어진 점

• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

을 이용한 것으로, 가감지급 시범사업 참여여부를 제외한 나머지 요양기관의 특성 이 유사한 일부 의료기관을 대조군으로 선정하여 비교분석하였다.

급성심근경색의 평가대상이 되기 위해서는 총 7개 지표별로 10건 이상이여 야 하며, 총 30건 이상의 건수를 실시한 요양기관을 대상으로 하는데, 2007년 기준으로 상급종합병원 총 43개 기관 중에서 기준건수를 만족하는 요양기관은 총 28개 기관이었다. 따라서 가감지급 시범사업 시작 시점과 1년 이후의 시점 에서의 비교를 위해서 각 28개 총 56개 기관을 대상으로 분석하였다.

본 연구에서는 가감지급 시범사업에서 얻어진 조사 자료와 요양기관현황자 료를 활용하였다.

나. 분석방법

먼저, 가감지급 시범사업 실시 후 변화정도를 살펴보기 위해서 가감지급 시 범사업에 참여한 동일한 요양기관을 대상으로 시범사업 실시 후 첫 6개월과 1 년 이후 값의 차이를 짝비교(paired t-test)하였다. 또한 분석대상기관의 수가 많 지 않음을 고려하여 비모수적 방법인 Wilcoxon 부호순위검정을 이용하여 시범 사업 실시 후 첫 6개월과 그 후 1년 이후 값에 대해서도 차이를 비교하였다.

t 검정의 경우 모수 검정 방법으로 유의성을 검정하고자 할 때 표본 통계량으 로부터 모집단의 모수를 추정하는데, 이때 가장 중요한 것은 표본에서 측정한 변 수가 모집단에서는 정규분포 할 것이라는 것이다. t 분포의 모양은 표본의 크기 에 따라 변하는데 표본 크기가 충분히 크면 정규곡선에 가깝게 된다. 반면, 비모 수검정에서는 모집단에서 변수의 분포에 대해서는 가정이 필요 없다. 본 연구에 서는 28개 기관을 대상으로 하고 있으므로, 대상 기관수가 적음을 고려하여 분포 에 무관한 비모수적인 방법에 대해서도 적용하였다. Wilcoxon 부호순위검정은 순 위변수에서 두 종속표본간의 차이의 유의도를 검정하는데 사용되는 비모수적 통 계방법으로 기호검정법이 두 종속표본간의 방향만을 검정하는데 반해 차이의 방 향뿐만 아니라 차이의 크기도 포함하기 때문에 더욱 통계적 검정력이 높다.

대조군을 선정하여 가감지급 시범사업 참여여부에 따라 의료의 질적인 측면 에서 차이가 있는지를 분석하였는데, 대조군은 앞서 제시한 것처럼 가감지급

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과

•

시범사업에 참여하지 않았으나 동일한 지표값이 있는 종합병원으로 선정하였 다. 그러나 상급종합병원과 종합병원은 병원의 규모면에서나 의료진의 현황에 서 차이가 있을 수 있다. 이러한 차이를 보정하여 상급종합병원과 종합병원간 의 차이는 오로지 가감지급 시범사업 참여여부만 차이를 두었다. 상급종합병 원과 종합병원의 요양기관 특성을 보정하는 방법으로 성향점수를 산출하여 유 사한 값을 가진 대조군을 선정하여 임상의 질 지표를 비교하는 방법(propensity score matching methods)을 이용하였다. 단, 성향점수매칭 방법은 성향점수가 유 사한 기관만을 선택하여 분석하기 때문에 분석대상기관의 전체가 아닌 일부 자료만을 사용한다는 단점이 있다.

다. 분석결과

1) 가감지급 시범사업 기관의 일반적인 특성

2007년 급성심근경색 평가대상 요양기관은 28곳이며, 2008년 하반기에 급성 심근경색 평가대상 요양기관은 38곳이었다. 이러한 평가대상기관의 차이는 2007년 하반기에 급성심근경색 평가대상이 되기 위한 기준건수를 충족 못하는 상급종합병원이 존재하면서 발생하였다. 2007년 하반기와 2008년 하반기 평가 대상기관의 일반적인 현황을 비교해보면, 병상의 규모, 의료인력의 현황에서 2007년 하반기 평가대상 기관이 2008년 하반기 평가대상 기관보다 다소 높은 경향을 보였다. 이러한 차이는 2008년에는 상급종합병원이 대부분이 참여한 반면에 2007년 하반기에는 상대적으로 병원의 규모나 인력 차원에서 상위기관 인 상급종합병원이 주로 포함되었기 때문인 것으로 보여진다.

• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과

•

경구약제 투여율의 경우 요양기관의 대부분이 높은 처방률을 보였다. 퇴원 시 베타차단제 처방률에 대한 지표값의 변이는 다른 경구약제 투여율의 변이 에 비해서 큰 편이었다. 병원 도착시 아스피린 처방률이 2008년 하반기에 향 상되었으나, 퇴원시 아스피린 처방률은 오히려 감소하는 등 요양기관별로 평 가지표의 변이는 존재하였다.

<표 3-2> 가감지급 시범사업 실시 이후 급성심근경색 평가지표값 변화 2007년하반기

(N=28)

2008년하반기 (N=28)

모수적방법 p-값

비모수적방법 p-값

종합지표 92.10 94.92 0.02* 0.05*

AMI입원건수 115.18 116.14 0.83 0.91

재관류실시율 83.61 89.72 0.02* 0.02*

병원도착 60분내 혈전용해제 투여율 62.56 81.56 0.04* 0.06 병원도착 120분내 P.PCI 실시율 86.08 89.51 0.28 0.21

경구약제투여율 98.06 98.66 0.23 0.13

병원도착시 아스피린 처방률 98.24 99.17 0.16 0.10

퇴원시 아스피린 처방률 99.63 99.67 0.78 0.79

퇴원시 베타차단제 처방률 95.79 96.66 0.48 0.37

입원 30일내 사망률 7.52 8.03 0.58 0.95

최소값 최대값 범위

2007년하반기 13.04 100.00 86.96

2008년하반기 28.21 100.00 71.79

<그림 3-1> 연도별 재관류 실시율²⁾

2) 요양기관 순서별로 2007년 2008년 자료값임. 따라서 한 요양기관의 연도별 비교도 가능함.

• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

최소값 최대값 범위

2007년하반기 0 100.00 100.00

2008년하반기 0 100.00 100.00

<그림 3-2> 연도별 혈전용해제 60분내 투여율

최소값 최대값 범위

2007년하반기 13.64 100.00 86.36

2008년하반기 28.95 100.00 71.05

<그림 3-3> 연도별 병원도착 120분내 Primary PCI 실시율

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과

•

최소값 최대값 범위

2007년하반기 91.41 100.00 8.59

2008년하반기 93.96 100.00 6.04

<그림 3-4> 연도별 경구약제 투여율

최소값 최대값 범위

2007년하반기 90.00 100.00 10.00

2008년하반기 90.63 100.00 9.38

<그림 3-5> 연도별 도착시 아스피린 처방률

• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

최소값 최대값 범위

2007년하반기 97.30 100.00 2.70

2008년하반기 96.97 100.00 3.03

<그림 3-6> 연도별 퇴원시 아스피린 처방률

최소값 최대값 범위

2007년하반기 79.17 100.00 20.83

2008년하반기 82.35 100.00 17.65

<그림 3-7> 연도별 퇴원시 베타차단제 처방률

제3장 가감지급 시범사업의 임상적 효과

•

Campbell(2009)에 의하면 영국의 가감지급 시범사업 효과분석에서 인센티브 를 적용받는 지표와 인센티브를 적용받지 않은 지표에 대해서 비교분석하였고, 그 결과 인센티브를 적용받는 지표부문에서 더 크게 질 향상을 가지고 왔다고 제시하였다. 이 결과를 본 연구에 적용해보면, 급성심근경색의 모니터링지표가 가산 적용되지 않는 지표이고, 실제 평가지표는 가산이 적용되는 지표이다. 모 니터링 지표를 검토한 결과, 모니터링 지표 중에서 구급차 이용률, 흉통시작 후 병원도착까지의 중앙값 등과 같은 지표는 급성심근경색 환자의 질에 영향 을 주는 지표이기는 하나, 직접적인 비교가 어렵거나 혹은 전반적인 구조적인 차원에서의 모니터링하기 위한 지표이므로 가산 적용받는 평가지표와의 비교 가 전혀 불가능하여, 심근경색 환자의 혈전용해제 투여율과 심근경색 환자의 primary PCI 실시율에 대해서만 평가지표와 비교하였다. 평가지표와 모니터링 지표의 유사성, 실제 비교가능성 등을 고려한 결과 본 연구에서는 직접적인 모니터링 지표와 평가지표와의 변화를 비교분석하는 것보다는 각각 모니터링 지표와 평가지표의 변화에 대해서 그림으로 제시하였다.

모니터링 지표에 대해서만 연도별 변화를 살펴본 경우, 그 변화정도가 어느 정도인지 파악하기가 어려워 평가지표의 변화정도를 같이 제시하였다. 평가지 표에서는 2007년 하반기에 비해 2008년 하반기에 평가지표의 값이 유의하게 좋아진 것을 볼 수 있으나, 모니터링 지표의 경우에는 그 변화정도가 미비하 며 통계적으로 유의하지 않게 나타났다.

지표별 차이 2007년 하반기 2008년 하반기 모수적방법 비모수적

평가지표 83.61 89.72 0.02 0.67

모니터링지표 45.53 45.88 0.02 0.26

<그림 3-8> 연도별 급성심근경색 평가지표와 모니터링 지표와의 변화

• 가감지급시범사업 1차년도 효과분석

3) 평가등급별 평가지표 비교

가감지급제도는 의료의 질을 향상시키는데 목적을 두고 있기 때문에 양질의 의료서비스를 제공하고 있는 요양기관은 지속적으로 양질의 의료서비스를 제 공토록하고, 질 향상이 요구되는 요양기관에 대해서는 더 나은 의료서비스를 제공하도록 유도하는 것이다. 따라서 평가등급이 높은 기관뿐만 아니라, 평가 등급이 낮은 기관에서 질 향상을 얼만큼 가져왔는지 살펴보는 것은 더 큰 의 미를 가진다. 본 연구에서는 평가등급별 평가지표의 변화에 대해서 살펴보았

문서에서 가감지급시범사업 1차년도 효과분석 (페이지 37-50)