요양급여비용 자율점검제도 발전방안 - HIRA OAK Repository

요양급여비용 자율점검제도 발전방안

요양급여비용 자율점검제도 발전방안

연 구 진

연 구 책 임 자 이 성 우 부 연 구 위 원 공 동 연 구 자 김 태 완 주 임 연 구 원 김 진 휘 주 임 연 구 원

건강보험은 급격히 변화하는 보건의료 환경 속에서 의료비 부담을 완화하기 위한 보장성 강화와, 지속가능한 재정 관리를 동시에 꾀하고 있다. 보장성 강화 측면 에서 급여범위가 대폭 확장되어 급여기준이 다양해지고 청구방법이 복잡해지고 있다. 이에 건강보험 재정의 지속가능성 제고를 위한 부당청구의 효율적인 관리 강화 필요성이 논의되고 있다.

2017년 12월부터 실시된 요양급여비용 자율점검제도는 부당청구의 사전예방 기능을 강화하여 요양기관 스스로 청구행태를 점검하고 수정할 기회를 부여한다. 나아가 착오에 의한 청구를 사전에 예방하여 명확한 급여기준과 올바른 청구방법이 확산 될 수 있도록 하고 건강보험의 효율적인 재정 관리를 꾀할 수 있다.

기존의 부당청구 관리방안은 사후 적발 및 환수 위주의 징벌적 중재활동에 대해 주안을 두었고 이에 대한 의료계의 거부감과 부정적 인식이 만연하였다. 자율점검제도는 의료계와의 신뢰를 구축하고, 효율적으로 부당청구를 관리할 수 있는 방안으로서 요양기관의 현지조사 부담을 완화할 수 있다. 또한 착오에 의해 발생한 오류들을 교정 하기 위한 불필요한 행정력 낭비를 미연에 방지할 수 있다.

이 연구는 자율점검제도 도입에 따른 현황을 분석하여 문제점을 취합하고 개선사항 들을 발굴하였다. 그리고 자율점검제도 도입 전과 후를 계량적으로 분석하여 제도의 효과를 다각적으로 분석하였다. 이를 토대로 자율점검제도 도입 취지인 사전

적

․자율적 청구행태 개선을 극대화한 중장기 발전 방안이 제시되기를 기대한다.

끝으로 이 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2020년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 선 민 건강보험심사평가원 심사평가연구소장 이 진 용

요 약 ⅰ

제1장 서론 1

1. 연구 배경 1

2. 연구 목적 5

3. 연구 내용 및 방법 5

제2장 자율점검제 문제점 및 개선지점 발굴 9

1. 사업 현황 9

가. 시행 배경 9

나. 제도 현황 10

2. 문제점 및 개선지점 발굴 15

가. 선행 연구 문헌 고찰 15

나. 실무 담당자 의견수렴 17

3. 업무 개선을 위한 이론적 근거 마련 22

가. 기존 제도의 이론적 배경 22

나. 예방적 경찰활동 이론과 자율점검제도 24

제3장 자율점검제 도입 이후의 효과 분석 31

1. 분석 개요 31

가. 분석 대상 31

나. 분석 내용 35

다. 분석 방법 35

2. 분석 결과 40

가. 측두하악관절규격촬영 40

나. 건식부항술 주관법 54

다. 유방 절개생검 61

라. 약국 차등수가(시범사업) 70

마. 약국 차등수가(본사업) 77

바. 하지정맥류 수술 84

사. 정맥마취-부위(국소)마취 91

아. 한방 첩약 조제 당일 진찰료 98

자. 인·후두소작술 104

차. 촉탁의 원외처방 진찰료 109

카. 의치 조직면 개조 122

타. 기질성 정신질환의 개인정신치료 130

파. 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 141

3. 자율점검제 시행에 따른 재정절감 효과 146

4. 소결 149

제4장 결 론 153

1. 자율점검제도 발전 방안 153

가. 문제의 발굴 153

나. 문제의 분석 155

다. 개입 활동 157

라. 사업 평가 158

마. 협력 강화 159

바. 사업 단계별 개선 방안 160

2. 연구의 한계 162

참고문헌 164

ABSTRACT 165

부 록 167

표 목 차

<요약 표 1> 자율점검 사업 단계별 세부 내용 ⅳ

<요약 표 2> 선행 연구 및 실무자 의견 청취를 통한 개선 필요 사항 발굴 ⅴ

<요약 표 3> 자율점검제 효과분석 요약 ⅷ

<요약 표 4> 자율점검제 사업 단계별 개선 방안 ⅹⅲ

<표 1> 자율점검 시행에 따른 공급자 단체 의견 수렴 결과 4

<표 2> 자율점검 사업 단계별 세부 내용 10

<표 3> 자율점검 시행에 따른 공급자 단체 의견 수렴 결과 16

<표 4> 선행 연구 및 실무자 의견 청취를 통한 개선 필요 사항 발굴 17

<표 5> 문제지향적 경찰활동에 자율점검 사업 단계 대입 28

<표 6> 자율점검제 효과 분석 대상 개요 32

<표 7> 측두하악관절규격촬영의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2012.12~2017.11) 41

<표 8> 측두하악관절규격촬영의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2017.12~2019.12) 41

<표 9> 측두하악관절규격촬영의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 46

<표 10> 측두하악관절규격촬영 항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 52

<표 11> 측두하악관절규격촬영 및 대체청구 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 53

<표 12> 건식부항술 주관법 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2013.5~2018.4) 54

<표 13> 건식부항술 주관법 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2018.5~2019.12) 54

<표 14> 건식부항술 주관법의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 57

<표 15> 건식부항술 주관법 항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 60

<표 16> 건식부항술 주관법 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 60

<표 17> 유방 절개생검 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2013.7~2018.6) 61

<표 18> 유방 절개생검 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2018.7~2019.12) 61

<표 19> 유방 절개생검 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 65

<표 20> 유방 절개생검 항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 69

<표 21> 유방 절개생검 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 69

<표 22> 약국 차등수가의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2013.8~2018.7) 70

<표 23> 약국 차등수가의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2018.8~2019.12) 70

<표 24> 약국차등수가의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 75

<표 25> 약국차등수가의 자율점검 이후 간접적 예방금액 76

<표 26> 약국차등수가의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 76

<표 27> 약국 차등수가의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2014.4~2019.3) 77

<표 28> 약국 차등수가의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2019.4~2019.12) 77

<표 29> 약국차등수가의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 82

<표 30> 약국차등수가의 자율점검 이후 간접적 예방금액 83

<표 31> 약국차등수가의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 83

<표 32> 하지정맥류 수술* 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2013.11~2018.10) 84

<표 33> 하지정맥류 수술* 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2018.11~2019.12) 84

<표 34> 하지정맥류 수술의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 87

<표 35> 하지정맥류 수술항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 89

<표 36> 하지정맥류 수술 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 90

<표 37> 정맥마취-부위(국소)마취 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2013.11~2018.10) 91

<표 38> 정맥마취-부위(국소)마취 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2018.11~2019.12) 91

<표 39> 정맥마취-부위(국소)마취의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 94

<표 40> 정맥마취-부위(국소)마취항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 96

<표 41> 정맥마취-부위(국소)마취 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 97

<표 42> 한방 진찰료, 검사료(양도락․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 청구된 명세서 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2013.11~2018.10) 98

<표 43> 한방 진찰료, 검사료(양도락․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 청구된 명세서 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2018.11~2019.12) 98

<표 44> 한방 진찰료, 검사료(양도락

․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 구성된 명세서의

자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 102

<표 45> 한방 진찰료, 검사료(양도락

․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 구성된 명세서의

자율점검 이후 간접적 예방금액 103

<표 46> 한방 진찰료, 검사료(양도락

․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 구성된 명세서의

자율점검 전·후 청구기관수 변화 103

<표 47> 인후두소작술 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2014.4~2019.3) 104

<표 48> 인후두소작술 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2019.4~2019.12) 104

<표 49> 인후두소작술의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 106

<표 50> 인후두소작술항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 107

<표 51> 인후두소작술 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 108

<표 52> 촉탁의 원외처방 진찰료의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2014.7~2019.6) 109

<표 53> 촉탁의 원외처방 진찰료의 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2019.7~2019.12) 109

<표 54> 촉탁의 원외처방 진찰료의 청구 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2016.7~2019.6) 110

<표 55> 촉탁의 원외처방 진찰료의 청구 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2019.7~2019.12) 110

<표 56> 대체청구[재진·보호자내원 진찰료] 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 115

<표 57> 촉탁의 원외처방 진찰료 자율점검 이후 간접적 예방금액 120

<표 58> 촉탁의 원외처방 진찰료 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 121

<표 59> 의치 조직면 개조 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2014.7~2019.6) 122

<표 60> 의치 조직면 개조 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2019.7~2019.12) 122

<표 61> 의치 조직면 개조의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 125

<표 62> 의치 조직면 개조 항목의 자율점검 이후 간접적 예방금액 129

<표 63> 의치 조직면 개조 항목의 자율점검 전·후 청구기관수 변화 129

<표 64> 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 분석 대상 기관수: 자율점검

시행 전(2014.8~2019.7) 130

<표 65> 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 분석 대상 기관수: 자율점검

시행 후(2019.8~2019.12) 130

<표 66> 기질성정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 자율점검 전·후 단절적 시계열

분석 결과 135

<표 67> 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 자율점검 이후 간접적

예방금액 139

<표 68> 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 항목의 자율점검 전·후

청구기관수 변화 140

<표 69> 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 전

(2014.8~2019.7) 141

<표 70> 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 분석 대상 기관수: 자율점검 시행 후

(2019.8~2019.12) 141

<표 71> 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과 143

<표 72> 트리암시놀론 주사제를 사용한 병변내 주입요법 자율점검 이후 간접적 예방금액 145

<표 73> 트리암시놀론 주사제를 사용한 병변내 주입요법 항목의 자율점검 전·후 청구

기관수 변화 145

<표 74> 자율점검 항목별 점검결과 146

<표 75> 자율점검제 시행 후 항목별 재정절감 효과 148

<표 76> 자율점검제 효과분석 요약 152

<표 77> 자율점검제 사업 단계별 개선 방안 161

그 림 목 차

[요약 그림 1] 요양급여비용 자율점검제도 추진 체계 ⅰ

[요약 그림 2] 분석자료 구축 개념도 ⅲ

[요약 그림 3] 문제 발굴을 위한 누적합관리도 방법 적용시 개념도 ⅸ [요약 그림 4] 자율점검을 통한 심사과정 전반으로의 연계 개념도 ⅹ [요약 그림 5] 통보 절차의 이원화를 통한 중재방식의 변화 개념도

ⅺ

[그림 1] 자율점검 및 현지조사 운영 체계 3

[그림 2] 요양급여비용 자율점검제도 업무 절차 3

[그림 3] 자율점검 시행의 간접적 예방금액 산출을 위한 개념도 7

[그림 4] 분석자료 구축 개념도 8

[그림 5] 통보대상 기관 추출 개념도 13

[그림 6] 통보대상 기관 추출 개념도 20

[그림 1] 분석자료 구축 1단계 개념도 34

[그림 2] 분석자료 구축 2단계 개념도 34

[그림 3] 분석자료 구축 3단계 개념도 35

[그림 4] 분포의 변화 및 이상경향 기관 비율 그림 예시 36

[그림 5] 단절적 시계열 분석 방법 개념도 37

[그림 6] 유사 행위로의 청구 이전 행태 개념도 38

[그림 7] 자율점검 시행의 간접적 예방금액 산출 예시 40

[그림 8] 상급종합병원 종별의 측두하악관절규격촬영의 월별 기관별 청구금액 분포 42 [그림 9] 종합병원 종별의 측두하악관절규격촬영의 월별 기관별 청구금액 분포 42 [그림 10] 치과병원 종별의 측두하악관절규격촬영의 월별 기관별 청구금액 분포 43 [그림 11] 치과의원 종별의 측두하악관절규격촬영의 월별 기관별 청구금액 분포 43 [그림 12] 치과의원 종별 측두하악관절규격촬영의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 44 [그림 13] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 측두하악관절규격촬영 기관당 청구금액 변화 45 [그림 14] 통보 기관 집단의 측두하악관절규격촬영 및 대체청구 가능항목의 월별 청구금액 비율 변화 48 [그림 15] 측두하악관절규격촬영과 파노라마촬영(특수)의 월별 종별 합산청구금액 분포 49

[그림 16] 측두하악관절규격촬영과 파노라마촬영(특수)의 예측과 실제 금액 차이 52 [그림 17] 건식부항술 주관법의 월별 기관별 청구금액 분포 55 [그림 18] 건식부항술 주관법의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 55 [그림 19] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 건식부항술 주관법 기관당 청구금액 변화 56 [그림 20] 통보 기관 집단의 건식부항술 주관법 및 대체청구 가능항목의 월별 청구금액 변화 58 [그림 21] 미통보 기관 집단의 건식부항술 주관법 및 대체청구 가능항목의 월별 청구금액 변화 58 [그림 22] 건식부항술 주관법과 대체청구의 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 59 [그림 23] 병원 종별의 유방 절개생검의 월별 기관별 청구금액 분포 62 [그림 24] 의원 종별의 유방 절개생검의 월별 기관별 청구금액 분포 62 [그림 25] 종별 유방 절개생검의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 63 [그림 26] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 유방 절개생검 기관당 청구금액 변화 64 [그림 27] 통보 기관 집단의 유방 절개생검 및 대체청구 가능항목의 월별 청구금액 변화 66 [그림 28] 유방 절개생검과 대체청구 항목의 월별 종별 합산청구금액 분포 67 [그림 29] 유방 절개생검과 대체청구의 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 68 [그림 30] 약국 차등수가의 월별 기관별 체감금액 분포 71 [그림 31] 약국 차등수가의 월별 기관별 약사 1인당 1일 조제건수 분포 71 [그림 32] 약국 차등수가의 월별 기관별 야간 가산 청구량 분포 72 [그림 33] 월별 기관별 약사 1인당 1일 조제건수 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 72 [그림 34] 약국 차등수가의 감산구간의 월별 점유율 비율 변화 73 [그림 35] 약국 차등수가의 감산구간(100%산정)의 월별 점유율 비율 변화 73 [그림 36] 통보기관과 미통보기관의 월별 약국차등수가 기관당 체감금액 변화 74 [그림 37] 약국차등수가의 체감금액의 예측과 실제 금액 차이 75 [그림 38] 약국 차등수가의 월별 기관별 체감금액 분포 78 [그림 39] 약국 차등수가의 월별 기관별 약사 1인당 1일 조제건수 분포 78 [그림 40] 약국 차등수가의 월별 기관별 야간 가산 청구량 분포 79 [그림 41] 약국 차등수가의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 79 [그림 42] 약국 차등수가의 감산구간의 월별 점유율 비율 변화 80 [그림 43] 약국 차등수가의 감산구간(100%산정)의 월별 점유율 비율 변화 80

[그림 44] 통보기관과 미통보기관의 월별 약국차등수가 기관당 체감금액 변화 81 [그림 45] 약국차등수가의 체감금액의 예측과 실제 금액 차이 82 [그림 46] 병원 종별의 하지정맥류 수술의 월별 기관별 청구금액 분포 85 [그림 47] 의원 종별의 하지정맥류 수술의 월별 기관별 청구금액 분포 85 [그림 48] 종별 하지정맥류 수술의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 86 [그림 49] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 하지정맥류 수술 기관당 청구금액 변화 87 [그림 50] 하지정맥류 수술의 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 89 [그림 51] 병원 종별의 정맥마취-부위(국소)마취의 월별 기관별 청구금액 분포 92 [그림 52] 의원 종별의 정맥마취-부위(국소)마취의 월별 기관별 청구금액 분포 92 [그림 53] 종별 정맥마취-부위(국소)마취의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 93 [그림 54] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 정맥마취-부위(국소)마취 기관당 청구금액 변화 94 [그림 55] 정맥마취-부위(국소)마취 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 96 [그림 56] 한방 진찰료, 검사료(양도락

․

․

명세서 월별 기관별 청구금액 분포 99

[그림 59] 한방 진찰료, 검사료(양도락․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 구성된 명세서 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 101 [그림 60] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 한방 진찰료, 검사료(양도락

․

․

검사), 변증기술료로만 구성된 명세서의 기관당 청구금액 변화 101 [그림 61] 한방 진찰료, 검사료(양도락․맥전도․경락기능 검사), 변증기술료로만 구성된

명세서의 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 103

[그림 62] 인후두소작술의 월별 기관별 청구금액 분포 104

[그림 63] 인후두소작술의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 105 [그림 64] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 인후두소작술 기관당 청구금액 변화 106 [그림 65] 인후두소작술의 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 107 [그림 66] 종합병원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료의 월별 기관별 청구금액 분포 111 [그림 67] 병원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료의 월별 기관별 청구금액 분포 111 [그림 68] 의원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료의 월별 기관별 청구금액 분포 112 [그림 69] 통보기관과 미통보기관의 월별 촉탁의 원외처방 진찰료 기관당 청구금액 변화 113

[그림 70] 통보기관과 미통보기관의 월별 대체청구[재진·보호자내원 진찰료] 기관당 청구

금액 변화 114

[그림 72] 촉탁의·보호자내원 진찰료, 재진 진찰료의 종별 통보·미통보기관별 월별 합산

청구금액 분포 118

[그림 73] 대체청구의 예측과 실제금액 차이 및 촉탁의 원외처방 진찰료 실제금액 120 [그림 74] 의원 종별의 의치 조직면 개조 자율점검 항목의 월별 기관별 청구금액 분포 123 [그림 75] 의치 조직면 개조 자율점검 항목의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 123 [그림 76] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 의치 조직면 개조 기관당 청구금액 변화 124 [그림 77] 통보 기관 집단의 의치 조직면 개조 및 대체청구 가능항목의 월별 청구금액 변화 126 [그림 78] 종별 침상-직접법의 월별 기관별 청구금액 분포 126 [그림 79] 종별 조직조정의 월별 기관별 청구금액 분포 127 [그림 80] 의치 조직면 개조 자율검검 항목과 대체청구 항목의 월별 종별 합산청구금액 분포 127 [그림 81] 의치 조직면 개조 자율점검 항목과 대체청구 항목의 예측 청구금액과 실제

청구금액 차이 128

[그림 82] 병원 종별 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 월별 기관별

청구금액 분포 131

[그림 83] 요양병원 종별 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 월별 기관별

청구금액 분포 131

[그림 84] 의원 종별 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 월별 기관별

청구금액 분포 132

[그림 85] 종별 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 월별 2.5IQR 이상

기관 비율 변화 133

[그림 86] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층

분석요법] 기관당 청구금액 변화 134

[그림 87] 통보 기관 집단의 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법] 및

대체청구 가능항목의 월별 청구금액 변화 136

[그림 88] 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법와] 대체청구 항목의 월별

종별 청구금액 분포 137

[그림 89] 기질성 정신질환의 개인정신치료[집중·심층분석요법]와 대체청구 항목의 예측

청구금액과 실제 청구금액의 차이 139

[그림 90] 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 월별 기관별 청구금액 분포 142 [그림 91] 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 142 [그림 92] 통보 기관과 미통보 기관의 월별 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 기관당

청구금액 변화 143

[그림 93] 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 예측 청구금액과 실제 청구금액 차이 144 [그림 94] 자율점검 효과분석의 한계와 운영상의 문제점 150 [그림 95] 문제 발굴을 위한 누적합관리도 방법 적용시 개념도 155 [그림 96] 자율점검을 통한 심사과정 전반으로의 연계 개념도 156 [그림 97] 통보 절차의 이원화를 통한 중재방식의 변화 개념도 157 [부록 그림 1] 측두하악관절규격촬영 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 168 [부록 그림 2] 건식부항술 주관법 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 169 [부록 그림 3] 유방 절개생검 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 170 [부록 그림 4] 약국차등수가(시범사업) 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 171 [부록 그림 5] 약국차등수가(본사업) 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 172 [부록 그림 6] 하지정맥류수술 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 173 [부록 그림 7] 정맥마취-부위(국소)마취 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 174 [부록 그림 8] 한방 첩약조제 당일 진찰료 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 175 [부록 그림 9] 인후두소작술 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 176 [부록 그림 10] 촉탁의 원외처방 진찰료 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 177 [부록 그림 11] 의치 조직면 개조자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 178 [부록 그림 12] 기질성 정신질환의 개인정신치료 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 179 [부록 그림 13] 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 자율점검제 청구자료 분석 기준 및 대상 180

요 약

제1장 서론

1. 연구 배경

○ 수가 및 급여기준의 다양화, 청구방법의 복잡화로 착오 청구 다발생

○ 부당 진료비 확인 및 정산 위주의 중재에서 사전예방 중심의 중재로 변화하기 위해 자율점검제 도입

­ 착오 청구 등 소극적 법령 위반은 자율적으로 점검, 신고할 경우 환수만 실시

­ 행정 처분은 면제하고, 자율적 신고로 자정 기회 부여하여 예방효과 기대

[요약 그림 1] 요양급여비용 자율점검제도 추진 체계 출처: 보건복지부 보험평가과. 요양기관 부당이득금 자율점검제도 시행계획. 2018. 10

○ 2017.12월부터 시범사업, 본사업 등 총 15가지 항목

1)

­ 주로 실제 행위와 청구가 다르거나, 급여기준에 위배되는 항목을 대상으로 실시 ex) 유사행위의 수가 차이로 상향청구 개연성 존재(측두하악관절규격촬영 등) 비급여 진료 후 급여 영역 청구(한방 첩약 조제 당일 진찰료, 치과임플란트 등)

○ 점검결과 약 169억원을 환수, 불성실 점검 기관 6개소 현지조사 실시

1) 총 17개 항목이나, 약제차등수가, 방사선 영상진단 판독료 항목의 경우 동일 항목에 대해 시범사업과 본사업이 각각 이뤄졌으므로 항목별 종류수는 15개로 간주함.

2. 연구 목적

○ 올바른 청구 풍토 조성을 위한 사전예방적 중재활동의 안착

○ 대·내외 환경 변화에 부응하는 사업 발전 방향 모색

3. 연구 내용 및 방법

○ 연구 내용

­ 문제점 및 개선 지점 발굴: 정성적 의견 수렴을 통한 개선지점 발굴

­ 업무 개선을 위한 이론적 근거 마련

­ 자율점검제 도입 이후의 효과 분석: 양적 분석을 통한 개선지점 발굴

­ 현 사업의 발전 방안 및 개선 방안 제시

○ 연구 방법

­ 선행 연구 문헌 고찰

­ 항목별 통보기관, 미통보기관 집단을 대상으로 자율점검 전과 후 변화 파악

․

․

․

․

․

[요약 그림 2] 연구수행 체계도

­ 분석 자료의 구축

① 항목별 대상 기간 동안 자율점검 및 대체청구 가능항목 청구 기관 추출, 통보기관, 미통보 기관으로 분류

② ①에서 추출한 기관을 대상으로 자율점검 실시 전(T1-60), 후(T+n) 시점까지 자율점검 및 대체청구 가능 항목의 진료내역 추출

③ 자율점검 실시 전 자료를 바탕으로 예측진료비 시계열 모델링 실시

④ ③에서 도출한 예측진료비와 자율점검 이후 실제 진료비의 차이로 간접적 예방금액 산출

­ 실무자 의견수렴 및 전문가 자문회의를 통한 사업 개선 방향 도출

[요약 그림 3] 분석자료 구축 개념도

제2장 자율점검제 문제점 및 개선지점 발굴

1. 사업 개요

○ 부당청구 유형 중 착오 청구의 경우 행정처분 없이 이를 반납할 수 있는 자율적 환경을 조성하기 위해 사전 예방적 성격의 자율점검제 도입

○ 2017년 12월부터 2018년 11월까지 4가지 항목(측두하악관절규격촬영, 건식 부항술 주관법, 유방절개생검, 약국차등수가)에 대하여 시범사업을 실시

○ 2018년 11월부터 본사업 시행 중이며 사업 단계별 세부 내용은 아래와 같음.

사업 단계 세부 사업 내용

①부당청구 가능성 인지 대·내외 의견 수렴: 심사·조사상 이슈 항목 등

의약단체 의견제출 요청: 의협, 치협, 한의협, 병협 등

②대상 선정·통보

1차: 부당청구 가능성 인지 항목 분석 실시

2차: 폐업여부, 과거 현지조사 실시 여부, 자율점검 통보 이력 존재 여부 항목 선정: 의약단체 참여 협의체를 통한 항목 선정

안내: 의약단체 자율점검 협조 요청 공문 송부, 방문·유선 안내, 간담회 실시 등

통보: 자율점검 안내문, 통보서, 작성방법 안내문 송부

③자율점검 실시 요양기관 자료 제출 및 자율점검 실시

④결과 통보 및 환수 부당금액 산출 및 환수

⑤사후관리 불성실 신고기관 현지조사 의뢰, 점검 기관 모니터링 등

<요약 표 1> 자율점검 사업 단계별 세부 내용

2. 문제점 및 개선 지점 발굴

○ 선행 연구, 실무자 의견수렴을 통해 현 사업 단계별 개선 필요 사항 도출

사업 단계 메뉴얼 개선 필요 사항

부당청구 가능성 인지

(내부) 심사 및 사후관리, 현지조사상 이슈항목 검토하여 발굴

(외부) 국민건강보험공단, 의사협회 등 관련단체 의견 제출

- 기존 업무(사후관리, 현지조사)와 중첩

⇒ 중재대상(요양기관) 혼선

대상 선정 및 통보

(1차) 항목별 분석 실시,

사업 전 36개월 사용량, 금액 등 누적집계 후 상위기관 선정 (2차) 폐업여부, 과거 현지조사 대상 여부,

과거 현지조사에서 부당 확인 여부 기관별로 분석

- 의료계와 대상 항목 선정 사유, 청구 및 심사과정에서 교정되지 못한 원인 공유 필요

- 항목별 부당청구 개연성 있는 기관수 편차가 커 통보대상 기관 선정 방식이 상이함

자율점검 실시

(대상기간) 사업전 36개월 진료분 (제출자료) 자율점검 결과서,

진료기록부, 진료비영수증, 병변부위 사진, 판독소견, 약제구입자료,

본인부담 수납대장 등 (제출기한) 통보서 수령이후 30일 이내

- 과거 36개월 진료분 소명 업무 과중 ※2020년 9월 자율점검 항목부터 대상

기간 36개월 범위 내 6개월 자율점검 결과 부당청구가 확인되는 경우 요양 기관 스스로 부당청구가 이루어진 기간을 확인하고 해당 기간의 부당 사실 신고로 운영 개선

결과 통보 및 환수

- 기관별 유선 면담 실시

- 제출자료 검토, 부당사례 유형화 - 부당 명단 확정(기관, 명세서) - 부당 금액 산출

- 부당금액 환수(공단)

- 부당금액 환수 대상기관이 곧 전체 부 당청구의 교정으로 연결되기 어려우나, 업무 비중은 대부분 부당하게 지급받은 진료비를 확인하여 정산하는 업무 - 검토 대상에 비해 인력 부족

사후관리

- 불성실 자율점검 기관(미신고, 허위 자료 제출, 반복 부당 청구, 다항목 자율점검대상) 현지조사 의뢰 - 점검 항목별 반기별 모니터링

- 자율점검 결과 및 효과, 부당확인 사례 등 공개

- 자율점검 및 미점검 기관에 대한 청구 모니터링 결과 등 피드백 필요

<요약 표 2> 선행 연구 및 실무자 의견 청취를 통한 개선 필요 사항 발굴

3. 업무 개선을 위한 이론적 근거 마련

○ 자율점검제도의 의미: 자율에 기반한 공급자 진료행태 교정, 예방적 효과↑

­ 기존 방식: 적발과 처벌의 억제(deterrence) 이론에 근거하여 예방 효과 기대

∙일반적 억제: 교정 받은 사례를 통해 교정 받지 않은 대상자들도 행동 교정

∙특별 억제: 교정 활동의 가혹성으로 재발 감소

­ 자율점검제의 억제 요소: 처벌 보다는 처벌 가능성↑(환수, 현지조사로 의뢰)

­ 부당청구 개연성 ≠ 부당행위: 부당여부 확인을 위해 다량의 행정력 투입 필요

※ 대상 항목 대부분 부당청구 개연성에 대한 사실관계 확인이 필요한 사항.

ex) 진료는 A로 실시 후 B로 청구하는 행태에 대한 교정이 필요하여 항목 선정

­ 대안: 예방적 효과 극대화 필요

○ 예방적 경찰활동(patrol) 이론과 자율점검제도

­ 자율점검 도입 취지: 고의여부를 확인하기 전의 소극적 법령 위반 가능 영역을 통보하여 요양기관 스스로 자율적으로 점검하고, 문제 부분을 교정 하여 향후 재발 방지되도록 하는 취지로, ‘자율’과 ‘예방’이 최우선 가치임.

­ 다만, 특정 범죄와 위법행위를 대상으로 하는 경찰활동과 달리 불명확한 위법행위와 부당청구 개연성을 대상으로 하기에 경찰활동의 직접적 차용은 불가능함.

­ 예방적 경찰활동의 절차적 접근을 차용하여 사업의 개선방안 도출

․

­ 문제지향적 경찰활동 모델(SARA 모델): 탐색(Scanning), 분석(Analysis), 대응(Response), 평가(Assessment)로 구분하여 세부 시행 모델 제시, 사건의 선제적 해결 보다는 전 과정을 포괄하는 프로세스적 접근

­ 효과적인 범죄예방 프로세스 및 핵심 요소: 목표에 대한 전략적 접근, 데이터 활용성 극대화, 전략적 개입, 지속적인 모니터링 평가, 협력 강화 및 관계 확장, 컨트롤 타워 및 커뮤니티 구축 등의 전략을 제시

제3장 자율점검제 도입 이후의 효과 분석

○ 분석 대상: 2017년 12월부터 2019년 12월까지 시행된 총 12개 항목 실시

2)

○ 분석 내용 및 방법

① 분포의 변화 및 이상경향을 보이는 집단의 규모 변화(Outlier)

; 상자그림(box-plot)으로 시각화, 이상기관의 비율은 2.5IQR로 정의 후 시각화

② 각 집단의 기관당 청구 경향의 변화(Trend)

; 단절적 시계열 분석 실시를 통해 통계적 유의성 검증

③ 유사 행위로의 청구 이전 행태의 관찰(Shifting)

; 자율점검 결과와 실무자 의견수렴을 통해 유사 행위 정의, 막대그림으로 시각화

④ 풍선 효과(balloon effect)를 감안한 간접적 예방금액의 산출(Prevention) ; ARIMA(p,d,q) 방법으로 모형 구축 후 예측금액과 실제금액의 차이 도출

○ 분석 결과

­ 통보 집단의 경우, 자율점검 실시 이후 분포의 변화와 기관당 청구경향의 변화가 감소하고, 예측 청구 금액 대비 실제 청구 금액이 낮아 예방적 효과가 있었음

­ 미통보 집단의 경우, 통보기관 위주의 제도운영방식 때문에 예방적 효과가 미약했음

­ 시범사업 항목의 경우 대체적으로 분포와 경향의 변화가 극명한 반면, 비교적 최근에 실시한 항목의 경우 자율점검 이후의 관찰기간이 부족하여 상대적으로 경향의 변화가 통계적으로 유의하지 않았음

­ 자율점검 이후에도 동종집단 대비 이상경향을 보이는 기관이 일부 존재 하여 기관당 모니터링을 통한 사후관리 방식의 변화가 필요함

­ 거시적인 차원에서 일부 기관의 청구 행태는 교정되었으나, 그 외 다수 기관의 잠재적인 오류에 대해서는 대처가 미흡하다고 판단됨

2) 약 2년 동안 총 17개의 항목이 실시되었으며, 항목별 중복을 제거하면 총 15개 항목이 대상임. 다만, 항목의 성격상 사업 시행 전·후의 자료 분석을 통해 예방 금액 도출이 어렵거나, 자율점검 이후의 분석기간이 부족한 항목에 대해서는 효과 분석 대상에서 제외함.

구분 대상 항목

분포 변화 (Outlier)

경향 변화 (Trend)

청구 이전 (Shift)

예방 금액 (Prevention) 통보 미통보 통보 미통보 통보 미통보 통보 미통보

시 범 사 업

① 측두하악관절규격촬영

⇓

⇓

② 건식부항술 주관법

⇓

⇓

③ 유방 절개생검

⇓

⇓

④ 약국 차등수가(시범사업) - - - - 가능항목 없음 ○ ○

본 사 업

⑤ 하지정맥류 수술 ↓ - ↓ - 가능항목 없음 ○ ○

⑥ 정맥마취-부위(국소)마취

⇓

⇓

⑦ 한방 첩약 조제 당일 진찰료

⇓

⇓

⑧ 인·후두소작술

⇓

⇓

⑨ 약국 차등수가(본사업) - - - - 가능항목 없음 ○ ○

⑩ 치과 임플란트 미산출

⑪ 방사선 영상진단 판독료(보훈병원) 미산출

⑫ 촉탁의 원외처방 진찰료

⇑

⇑

⑬ 의치 조직면 개조

⇓

⇓

⑭ 의약분업 예외지역 약국 의약품

구입․청구 불일치 미산출

⑮ 기질성 정신질환의 개인정신치료 ↓ -

⇓

⑯ 병변내 주입요법(트리암시놀론주)

⇓

⇓

⑰ 방사선 영상진단 판독료(종합병원) 미산출

<요약 표 3> 자율점검제 효과분석 요약

주: 대상 종별 모두 유의하게 상․하향(⇑․⇓), 일부 종별에서만 유의하게 상․하향(↑․↓), 변화 없거나 유의하지 않음(-), 발생(○), 일부 발생(△), 발생하지 않음(x)

제4장 결론: 자율점검제도 발전 방안

○ 문제의 발굴

­ 현재는 내·외부 정성적 의견수렴을 통해 발굴한 항목의 발생 건수, 기관수, 예상되는 부적정한 재정 지출 규모를 바탕으로 문제의 심각성 제시

­ 이러한 항목이 실제로 ‘문제’인지 확인하고, 영향에 대해서 예측하여, 우선 순위를 정립하고, 교정활동을 통한 목표를 수립하는 부분이 결여되어 있음.

­ 잠재적인 문제를 ‘문제’로 확인하기 위해서는 입체적 분석 선행되어야 함.

⇒ 특정 요양기관이 일시적으로 동종기관에 비해 상대적으로 또는 절대적 으로 높은 수준인지, 이러한 경향이 얼마나 지속되고 있는지를 관찰하여 기관별로 분류하고, 문제의 규모를 명확히 하여, 제도 시행의 근거를 수립할 필요가 있음.

※ 현재 방식에 더하여 누적합 관리도(CUSUM) 방식을 문제 발굴 시 분석의 보조도구로 사용하는 방안을 제안함.

[요약 그림 4] 문제 발굴을 위한 누적합관리도 방법 적용시 개념도

○ 문제의 분석

­ 문제 발굴 단계를 넘어서 이러한 청구경향이 발생하는 제반 상황을 이해 하고, 발생하는 원인에 대해서 인지

­ 대응 전략 또는 방안 마련을 위해 문제 범위를 최대한 구체적으로 협소화

­ 문제 분석 단계에서 대응 전략을 수립하여, 전산점검, 전산 심사, 심사, 사후관리 등 심사 과정 전반에서 선제적 조치가 이뤄질 수 있게 연계

­ 자율점검에서의 통보 대상 기관 선별 방식은 항목별로 상이하지 않게 정형화

[요약 그림 5] 자율점검을 통한 심사과정 전반으로의 연계 개념도

○ 개입 활동

­ 현재 업무의 대부분은 사후 부당하게 지급받은 진료비 확인 및 정산에 초점이나 한계가 있음.

⇒ 사실관계 파악을 위한 자료 수집은 요양기관의 제출 자료에 의존 전체 청구분 중 부당한 영역에 대한 파악은 불가능

­ 장기적으로는 인력과 예산의 확충이 필요

­ 단기적으로는 업무의 무게를 문제의 발굴 및 분석, 사업 평가와 피드백으로 이전

­ 정형화된 rule을 통해 통보 기관에 1차로 통보하고, 미통보 기관에도 동시에 사업의 시행에 대해서 알릴 필요 있음.

⇒ 아래와 같이 통보 기관 1차 추출 후 유예기간을 두어 관찰을 실시, 변화 없을 경우 이전의 36개월에 대한 통보, 자료제출, 환수 절차를 유지함.

[요약 그림 6] 통보 절차의 이원화를 통한 중재방식의 변화 개념도

○ 사업 평가

­ 모니터링을 통한 감시 활동이 이뤄지고 있다는 신호를 요양기관이 인지하고, 교정이 가능한 영역임을 분명히 알 수 있도록 해야 함.

­ 과정 평가: 문제 발굴 및 분석, 개입 활동 간에 최초 계획 대로 이뤄졌는지 평가

­ 결과 평가: 개입 전, 후 분석을 통해 목표를 달성했는지 결과를 평가. 통보와 미통보 기관 모두 시행 이후의 청구량이 변화하고, 예측 대비 실제 금액의 차이를 바탕으로 개입 목적의 달성여부 점검

­ 모니터링은 사업 이후에만 실시하는 것이 아니라 사업의 계획과 실행 단계 마다 실시

○ 협력 강화

­ 계획 수립부터 사업 평가에 이르기까지 요양기관과의 협력이 필요

⇒ 문제 발굴, 통보, 환수, 사업 평가 등 각 업무단계별 충분한 정보를 바탕 으로 투명하고, 합리적인 의사결정 과정의 확보 노력 필요. 통보기관 외에 미통보기관에도 중재신호가 닿을 수 있어야 함.

○ 사업 단계별 개선 방안

­ 방향성: 예방적 활동 강화, 투명하고 합리적인 의사결정 과정 확보

­ 부당청구 가능성 인지: 심사 사업의 중점사항 발굴, 문제의 심각성, 영향 분석 실시,

예상 부당 유형에 따라 현 대처 방식 장·단점 구조화, 원내·외 커뮤니티 구축, 분석 결과 공유, 소통 강화

­ 대상선정·통보: 항목의 다빈도, 청구금액 상위 기관 선별 방식 정형화, 발생 빈도와 지속 정도 동시 고려

­ 자율점검 실시, 결과 통보 및 환수: 결과 통보 및 환수 업무의 대상기관 축소 1차 통보 후 유예 기간 동안 관찰, 변화 없는 기관 위주로 2차 통보 실시

­ 사후관리: 통보와 미통보 기관 모두 행태 변화 지속적 모니터링, 기관별 사후관리

자율점검 대상항목과 대체 청구 가능 항목 동시 모니터링 사업 효과에 대한 요양기관 및 협의체 공유 실시

사업 단계 기존 개선 방안

방향성

항목별 사후 부당하게 지급받은 진료비 확인 및 정산 중심

⇒ 적발을 통한 일반적 억제로 예방

항목 발굴, 통보 기관 선정, 모니터링 등

⇒ 사업 전 영역의 예방적 활동 강화

⇒ 투명하고 합리적인 의사결정 과정 확보

부당청구 가능성

인지

(내부) 심사 및 사후관리, 현지조사상 이슈 항목 검토하여 발굴

(외부) 국민건강보험공단, 의사협회 등 관련단체 의견 제출

- 심사 사업의 중점 사항 발굴

: 1차 심사, 정밀 심사, 사후관리, 현지조사 등 - 문제사항의 심각성, 영향 분석 실시

- 예상 부당유형의 원인 파악, 현 대처방식의 장단점 구조화

- 원내, 원외 커뮤니티 구축

- 문제 사항에 대한 분석 결과의 공유를 통한 소통 강화

⇒ (내부) 부당청구 의심 영역의 적중률↑

(외부) 중재 활동 이전의 교정↑

대상 선정·통보

(1차) 항목별 분석 실시,

사업 전 36개월 사용량, 금액 등 누적집계 후 상위기관 선정 (2차) 폐업여부, 과거 현지조사 대상 여부,

과거 현지조사에서 부당 확인 여부 기관별로 분석

- 통보 대상 선정 방식 정형화 : 월별 발생 빈도, 지속 정도 파악

- 항목의 다빈도, 청구금액 상위 기관 선별 방식의 정형화

- 해당 항목의 특정 시점 및 종적 (longitudinal) 변화 관찰

자율점검 실시

(대상기간) 사업전 36개월 진료분 (제출자료) 자율점검 결과서, 진료기록부 등 (제출기한) 통보서 수령이후 30일 이내

- 1차 통보 후 유예기간 동안 관찰 - 변화 없는 기관 위주로 2차 통보 실시 - 결과 통보 및 환수 대상 기관의 축소 결과 통보

및 환수

- 기관별 유선 면담 실시

- 제출자료 검토, 부당사례 유형화 - 부당 명단 확정(기관, 명세서) - 부당 금액 산출

- 부당금액 환수(공단)

사후관리

- 불성실 자율점검 기관(미신고, 허위 자료 제출, 반복 부당 청구, 다항목 자율점검대상) 현지조사 의뢰 - 점검 항목별 반기별 모니터링

- 통보기관, 미통보 기관 모두 행태 변화의 지속적 모니터링

⇒ 기관별 사후관리 실시

- 자율점검 대상 항목 + 대체청구 가능 항목에 대해서도 동시 모니터링 실시

- 사업 효과에 대해 요양기관 및 협의체에 공유 실시

<요약 표 4> 자율점검제 사업 단계별 개선 방안

제1장 서론

1. 연구 배경

국민건강보험법에서는 부당청구를‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고 있는데, 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위(詐僞)와 같이 적극적으로 법질서를 위반하는 행위 뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있다. 따라서 부당청구를 크게 구분하자면, 적극적으로 법질서를 위반하는 행위(예를 들어 허위청구)와 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위(예를 들어 착오청구)로 나눌 수 있다. 두 행위 모두 객관적인 법령상의 위반 사실이 존재하는 측면에서는 같으나, 고의성 여부에 대한 판단으로 경·중이 갈리며, 법령상 위반 정도에 따라 행정 처분 내지 형사적 처벌을 받을 수 있다(이성우, 2011).

법령상의 기준위반은 국민건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준을 위반하여 요양급여를 실시하고, 그 비용을 청구하는 것으로 객관적인 위반 사실이 존재하면 되는 것이며, 그 외 청구자의 고의·과실 여부는 고려하지 않고 있다. 허위 청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나, 관련 서류를 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구 하는 행위로써 이는 형법상 사기죄가 적용될 수 있는 중대한 위법행위이다.

현재 우리나라에서는 의료기관의 허위․부당청구로 인한 건강보험의 불필요한 재정 지출을 막기 위하여 공권력을 이용한 조사를 통해 행정처분 및 처벌을 시행하는 현지 조사제도가 있다. 현지조사는 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법한 지에 대하여 현장에 출장하여 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 하는 보건 복지부장관의 공권력 행사에 해당되는 행정조사의 일환으로, 대부분의 공적보험을 운용 하는 국가들은 정부 주도의 부당청구 의심기관 조사 및 행정 처분, 사법적 처벌을 위한 기소 등을 할 수 있는 제도를 운영 중에 있다(강희정 등, 2007).

부당청구에 대한 제재수단으로 현지조사제도를 시행하면서 일차적으로 목표하는 바는 명확한 기준과 엄격한 운영을 통해 전체 의료기관에게 위협적 사례로서 작용하여 개별 의료기관 및 의사로 하여금 부당청구와 불이익간의 관계를 인식시켜 잠재적인 부당청구를 억제시키는 것이다. 그러나 환수된 부당이득금이 부정확한 지출을 모두

회수한 것이라 담보할 수 없으며, 요양급여의 청구 및 심사 과정에서 기인한 의료계와 정부, 심사기관과의 갈등은 현지조사에 대한 반발로 이어져 원활한 조사 집행에 걸림 돌이 되고 있다.

잠재적인 부당청구 규모에 맞춰 현지조사 대상을 선정하기에는 행정력이 막대하게 소요될 수밖에 없다. 즉, 적발 위주의 현장 조사만으로는 잠재적 부당행위 전체를 감당하기에 한계가 있으며, 진료비 심사 이후의 사후 중재에 대해 의료기관들은 거부감 및 부정적 인식이 다분한 상황이다. 그리고 전문가 집단에서 이뤄지는 부정행위는 해당 직업의 전문성에 기인하기 때문에 사회에 대한 책임의식을 인지하고, 자성적 노력을 통해 우선적으로 해결하지 않으면 근절하기 쉽지 않다(이성우, 2011).

급여기준은 행위, 약제, 치료재료에 걸쳐 다수 존재하며, 보건복지부장관 고시와 건강보험심사평가원장 공시가 수시로 이뤄지기 때문에 요양기관에서 청구 시 혼선이 있을 수 있다는 의료계의 의견이 있었다. 따라서 부당청구 유형 중 요양급여 기준, 심사 기준을 미처 숙지하지 못해 착오로 청구하는 것과 같은 소극적 위반 유형에 대해서는 적발 보다는 계도 중심으로, 행정적 소모가 큰 현지 조사 외에 다른 중재 방식을 택할 필요가 있었으며, 보건복지부는 부당청구 관행 개선을 위해 심사·지급 이후 사후 관리 체계를 사전 예방적 방식으로 개선할 필요에 대해 공감하였다.

이에 의료계와 정부, 건강보험심사평가원 간의 협의체에서는 부당청구 유형 중 착오 청구의 경우 행정적 조사 이전에 사전 확인 및 자율적으로 점검할 기회를 부여하고, 해당 영역에 대한 행정처분을 면제하는 방안에 대해서 지속적으로 협의해 왔으며,

‘자율점검제’라는 제도명으로 2017년 12월부터 4차에 걸쳐 시범사업을 실시하였다.

이후 제도 시행을 위한 법적 근거 마련을 통해 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’고시를 신설하여(2018.11.1.시행) 현재까지 자율점검제 본사업이 시행중에 있다.

자율점검제는 착오 청구 영역으로 간주되는 항목에 대해 해당 기관에 통보하고, 자율점검 문서를 통보 받고 기관 내에서 자율적으로 점검한 후 성실하게 결과서를 제출한 기관은 부당금액만 환수하고, 행정처분은 면제하여 요양기관 스스로 교정할 수 있는 기회를 부여하게 된다. 다만, 통보 받은 이후 결과서를 불성실 또는 허위로 제출한 불성실 점검기관의 경우 현지조사 대상으로 선정될 수 있다.

[그림 1] 자율점검 및 현지조사 운영 체계 자료: 건강보험심사평가원 자율점검부. 2019년 자율점검 추진 계획. p1. 인용

건강보험심사평가원의 업무 흐름도를 바탕으로 자율점검제를 살펴보면, 자율점검 대상 항목은 부당청구감지시스템의 부당감지 룰 중에서 발췌하거나, 현지조사 부당사례 중 유사사례 발생 가능 항목, 심사 업무 단계에서의 사전점검, 심사 사후관리, 심사상 이슈 항목 등을 바탕으로 자율점검 항목 pool을 구성하여, 양적 분석을 통해 선정 된다. 이후 해당 항목에 대해 청구량이 타 기관보다 높은 등 부당 청구 가능성이 높다고 여겨지는 기관에 대해 통보하여, 요양기관 스스로 부당여부를 점검한 후 자진 신고하는 절차로 구성되어 있다.

부당청구

가능성 인지

⇨

⇨

⇨

∙청구·심사정보 등

∙요양기관 스스로 부당

(자진신고)

⇨

∙자율점검 계획 수립,

∙자율점검 대상 요양

⇨

∙요양기관 스스로

∙자율점검(자진신고)

⇨

∙제출된 점검결과

∙정산심사

∙결과 통보

건강보험심사평가원, 요양기관

건강보험심사평가원,

보건복지부 요양기관 건강보험심사평가원,

국민건강보험공단 [그림 2] 요양급여비용 자율점검제도 업무 절차

자료: 건강보험심사평가원. 요양·의료급여비용 자율점검제 업무매뉴얼. 2018. 11

자율점검제에 대한 의료공급자의 의견은 수용성 측면에서 봤을 때 착오 청구 개선 및 행정처분 감면 혜택으로 공급자 단체의 수용성은 높으나 개별 기관들은 제도의 취지를 잘 알지 못하므로 적극적인 홍보가 필요하고, 실효성 측면에서 봤을 때 회원 들이 착오 청구 자율점검에 대한 부담감을 느끼며 또 다른 방식의 행정 조사로 인식 되고 현지 조사 기관수는 감소되지 않아 자율점검제의 긍정적 효과에 대한 실제적인 체감이 낮다는 의견이 있었다.

자율점검 운영 측면에서는 대상 항목을 개발할 때 의견수렴 과정에서 의견 제시시 오히려 해당 요양기관에 불이익이 우려된다는 의견, 항목 선정 논의 시 기초 분석 자료를 공유하고 진료과목별 형평성 있게 골고루 점검받아야 한다는 의견이 있었다.

또한 자율점검 소명자료가 과거 36개월 진료분에 해당하여 과중

3)

건강보험심사평가원 내부적으로도 서면 조사, 심사 사후관리와의 중복 문제 등 업무 정체성을 확보할 필요가 있으며, 대상 항목을 선정하고, 통보기관을 선정하는 방식을 정형화 할 필요가 있으며, 성실 신고 기관과 불성실 신고 기관의 자율점검 이후 중재 강도에 대한 구분이 필요하다는 의견이 있다.

구분 세부 내용

수용성 - 공급자 단체와 개별 기관들의 수용성 차이 존재 - 사업 취지에 대한 홍보 필요

실효성 - 또 다른 현지조사로 보임

- 현지조사, 방문 확인 심사의 건수가 줄지 않음.

절 차

항목 개발

- 심사 사후관리, 현지조사, 방문 심사와의 관계 설정 필요 - 의견수렴은 있으나, 선정을 위한 기초자료 공유 없음.

- 진료과별 형평성 부족(특정 진료과에 몰리는 경향) 대상 기간 - 항목당 36개월 분량의 소명 요구 불합리

환류(feedback) - 공개되는 결과 내용의 부족, 과도한 행정해석 우려 - 사업 진행을 통해 이뤄지는 효과에 대한 피드백 필요

<표 1> 자율점검 시행에 따른 공급자 단체 의견 수렴 결과

자료: 임지혜 등. 자율점검제 운영 개선방안. 2020, 업무보고 내용 중 재구성

3) 2020. 9월 자율점검 항목부터 대상기간 36개월 범위 내 6개월 자율점검 결과 부당청구가 확인되는 경우 요양기관 스스로 부당청구가 이루어진 기간을 확인하고 해당 기간의 부당사실 신고로 운영 개선.

현 시점에서 제도 도입 초기의 문제점과 보완사항을 확인하고, 사업의 효과 내지 성과에 대한 정량적 측정을 통해 현 제도를 돌아볼 필요가 있다. 또한 심사평가체계 개편에 따라 진료비 지급 전·중·후 과정의 전반적인 연동을 위한 제도 설계를 고려 해야 할 시점이다. 그 이유는 공급자의 진료행태와 청구행태 교정을 위해서 부적절한 지급액을 회수하는 것뿐만 아니라 문제되는 부분을 확인하여 심사 전반의 과정에 반영 하고, 선순환 되어야 부적정한 청구를 예방할 수 있기 때문이다.

2. 연구 목적

본 연구목적은 다음과 같다.

첫째, 자율점검제도 사업의 시행 초기의 점검 및 그간의 제도 효과에 대한 계량적 측정을 실시하여 향후 제도 도입 목적을 극대화 할 방안을 마련한다.

둘째, 보건의료제도 환경 변화(보장성 강화, 심사평가체계 개편 등)에 부합하는 심사·

지급 이후의 관리 방안 발전 모형을 제시한다.

3. 연구 내용 및 방법

본 연구는 크게 세 가지 부분으로 구성되어 있다.

첫째, 문제점 및 개선지점 발굴

둘째, 자율점검제 도입 이후의 효과 분석 셋째, 현 사업의 발전 방안 및 개선 방안 제시

첫째, 문제점 및 개선지점 발굴을 위해 우선 자율점검 실무자의 의견수렴을 실시 하였다. 자율점검 관련 실무자는 최초 요양기관, 건강보험심사평가원, 보건복지부 담당자를 대상으로 의견수렴을 실시하고자 하였으나, 코로나19 유행에 따른 사회적 거리두기로 인해 요양기관 담당자와의 의견수렴을 시행하지 못하였다

4)

심사평가원 자율점검부와 보건복지부 보험평가과 담당자와의 의견수렴을 통해 제도 보완 지점을 파악하였다.

또한 선행 연구

5)6)7)

둘째, 자율점검제 도입 이후의 효과분석을 위해 각 항목별 통보기관 집단, 미통보 기관 집단의 연구 대상을 선정한 후 자율점검 전과 후에 대하여 분포 및 이상기관들의 변화(outlier), 경향의 변화(trend)에 대한 통계적 검정, 유사 행위로의 이전 (shifting), 풍선효과(balloon effect)를 감안한 간접적 예방금액의 산출(prevention)에 대하여 분석을 실시하였다.

우선 각 항목별 청구행태 변화를 기관단위로 살펴보기 위해 진료월별 분포의 변화를 확인하였다. 자율점검 전과 후, 통보기관 집단과 미통보기관 집단의 청구금액 변화를 기술통계량과 상자그림(box-plot)을 통해 살펴보았으며, 해당 항목 및 집단의 이상 기관(outlier)의 비율 변화도 살펴보았다.

다음으로 통계적으로 유의미한 경향의 변화가 있었는지 확인하기 위해 각 항목별 단절적 시계열 분석(Comparative Interrupted Time Series)을 실시하였다. 제도 도입의 효과를 분석하기 위해서는 이중차이분석(Difference in Differences, DID) 방법이 있으나, 이중차이분석의 주요 가정은 개입 이전의 통보 기관과 미통보기관의 경향(pre-trend)이 동일해야 한다(Justin B. Dimick et al, 2014). 본 연구의 탐색적 분석 과정에서 자율점검 이전의 경향이 종별로, 항목별로 상이하였으므로 이를 보완한 단절적 시계열 분석을 실시하였다(Ariel Linden, 2015).

다음으로 유사 행위로의 이전된 청구행태가 발생하였는지 살펴보기 위해 유사 행위 등을 정의한 후 탐색적 분석을 통해 이전된 경향을 보이는지 막대그림(bar chart)을

4) 대한의사협회, 대한치과의사협회, 한의사협회, 대한병원협회 등 공급자 단체와의 의견수렴은 선행 연구(임지혜 등, 2020)에서 실시하였으므로 관련 내용을 인용하였음.

5) 박은철, 장성인, 유기봉 등. 효율적 부당청구 관리방안 연구. 건강보험심사평가원, 연세대학교산학협력단. 2019

6) 임지혜. 부당청구 자율점검신고제도 도입 방안 검토. 건강보험심사평가원. 2017

7) 임지혜, 박소정, 진다빈. 자율점검제 운영 개선방안. 건강보험심사평가원 업무보고. 2020

통해 살펴보았다. 요양기관에서는 자율점검 항목에 대한 청구를 줄이는 대신 유사 행위로 정정하여 청구할 수 있기 때문에 자율점검 항목과 대체 청구 가능한 항목에 대해 시계열적으로 관찰해 보았다.

마지막으로 각항목별로 자율점검 시행 이전의 경향을 바탕으로 시계열 분석을 실시 하여 시행 이후의 예측 청구진료비를 도출, 실제 청구진료비와 예측 청구진료비 와의 차이에 대해서 간접적 예방효과에 대해 계량적 측정을 시도해 보았다. 유사 행위로 청구량이 이전될 수 있으므로 대체청구 가능한 항목의 풍선효과(balloon effect)를 고려하여 간접적 예방금액을 산출하였다.

[그림 3] 자율점검 시행의 간접적 예방금액 산출을 위한 개념도

위의 4가지 분석을 실시하기 위해 분석 대상은 아래와 같은 절차를 통해 선정하였다.

① 항목별 통보기관 추출을 위한 대상 기간을 확인하여 대상 기간 동안 자율점검 및 대체청구 가능항목에 대해 청구한 기관 추출, 통보기관, 미통보 기관으로 분류

② ①에서 추출한 기관을 대상으로 자율점검 실시 전(T1-60), 후(T+n) 시점까지 자율점검 및 대체청�