요양급여 적정성평가 중기 발전방안 - HIRA OAK Repository

요양급여 적정성평가 중기 발전방안

연 구 진

연구책임자 공동연구자

임지혜 부연구위원

이풍훈 부연구위원

심보람 주임연구원

박소정 주임연구원

오늘날 보건의료체계는 환자중심의 가치기반으로 확대 및 개선을 위해 다양 한 노력을 기울이고 있다. 가치기반은 공급자에게는 의료서비스의 질과 비용 에 대한 책임을, 환자에게는 건강결과와 건강상태를 포함한 의료의 질과 관련 된 모든 정보를 제공해야 하는 책임을 부여함으로써 부적절한 진료를 감소시 키고 최선의 진료를 유도하는 개념이다.

이와 관련하여, 건강보험심사평가원은 2018년부터 심사평가체계개편을 위 한 전담 조직을 구성하고, 기존의 양 중심의 보건의료체계를 소비자 중심의 양질의 고효율의 의료체계로 개편하기 위한 노력을 시작하였다. 이와 동시에, 보건복지부는 「제1차 국민건강보험 종합계획(2019-2023)」에 근거하여 평가제 도 및 보상의 내실화와 질 기반 지불시스템의 필요성을 강조함으로써 평가체 계의 개편을 요구하고 있다.

따라서 이 연구에서는 환자중심 가치기반 심사평가체계의 실현을 위해 향후 5년 동안 적정성평가를 어떻게 개선하고, 변화해야 하는 지에 대해 고민하였 다. 그리고 목표중심 평가와 가치기반 평가가 상호보완적인 평가 체계를 구축 할 수 있도록 4단계의 실행 로드맵을 제안하였다. 궁극적으로, 지불제도의 변 화 및 심사평가체계 연계 등 가치기반 보건의료체계의 확장을 고려할 때, 적 정성평가는 국가 의료 질 평가체계를 확립하는 방향으로 확대해 나갈 수밖에 없을 것이다. 이에, 이 연구에서는 보건의료시스템의 성과와 변화를 관리할 수 있는 국가 단위의 평가체계 확충을 위한 평가 확대 방안과 향후 가치기반 평가 연계가 가능하도록 적정성평가 업무의 조직 개편 방안을 제안하였다.

끝으로 이 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가 원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2020년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 선 민 건강보험심사평가원 심사평가연구소장 이 진 용

요 약 ⅰ

제1장 서론 1

1. 연구의 배경 및 필요성 1

2. 연구의 목적 3

3. 연구의 내용 및 방법 4

제2장 적정성평가의 이해와 패러다임 변화 7

1. 적정성평가의 도입 및 발전 7

가. 적정성평가의 도입 7

나. 적정성평가의 발전 8

2. 심사평가체계의 개편과 적정성평가 12

가. 심사평가체계 개편 방향 12

나. 가치기반 심사평가 모형 설계 방향 14

3. 적정성평가에서 가치기반 16

가. 가감지급사업 16

나. 만성질환관리 인센티브사업 21

다. 의료질평가지원금 제도 21

4. 소결 25

제3장 요양급여 적정성평가 분석 27

1. 요양급여 적정성평가 발전을 위한 연구 동향 27

가. 심사평가원의 역할 측면에서 적정성평가 27

나. 적정성평가 업무 측면에서 발전 32

다. 적정성평가 발전을 위한 주요 제안 49

요양급여 적정성평가 중기 발전방안

2. 적정성평가의 효과 분석 51

가. 양적 측면에서 효과 51

나. 질적 측면에서 효과 57

3. 소결 66

제4장 가치기반 보건의료시스템 고찰 71

1. 가치기반 보건의료시스템에 대한 이해 71

가. 가치기반의 개념 71

나. 가치의 측정 방향 73

다. 가치기반 보상과 보건의료체계 76

2. 가치기반 평가 이행을 위한 미국의 경험 78

3. 소결 93

제5장 가치기반 패러다임에 따른 적정성평가 발전방안 97

1. 가치기반 적정성평가로 확대를 위한 검토 97

가. 적정성평가의 환경 분석 97

나. 가치기반 보상에 관한 전문가 의견 100

2. 가치기반으로 확대를 위한 적정성평가의 발전방안 106

나. 요양급여 적정성평가 개선 틀 109

다. 적정성평가의 발전방안 112

3. 소결 120

제6장 결론 및 제언 123

1. 연구의 결론 123

2. 연구의 제언 125

참고문헌 127

ABSTRACT 133

부 록 135

요양급여 적정성평가 중기 발전방안

표 목 차

<표 1> 2019-2020년도 요양급여 적정성평가 추진 항목 11

<표 2> 평가 항목별 가감 산정 기준 18

<표 3> 의료질평가지원금 평가대상 및 재정규모 변화 추이 22

<표 4> 의료질평가지원금 수가 23

<표 5> 의료질평가의 영역별 결과 23

<표 6> 2020년 의료질평가의 주요 변경 사항 24

<표 7> 요양급여 적정성평가의 정책 목표 37

<표 8> 적정성평가 도입의 장애요인 및 개선 전략 38

<표 9> 심사평가원 적정성평가 중장기 전략 39

<표 10> 연구목표 대비 연구내용 및 연구방법 45

<표 11> 요양급여 적정성평가 발전 관련 연구의 제안 내용 50

<표 12> 요양급여 적정성평가의 연도별 항목 현황 52

<표 13> 의료 질 영역별 지표수(2016-2020년) 55

<표 14> 홈페이지에 공개된 질환별 항목 분포 57

<표 15> 국가 의료 질 향상 목표(6대 영역 18개 목표) 69

<표 16> 영국 및 유럽연합에서 제시하는 가치의 개념 72

<표 17> NQF의 지표 개발 및 평가 기준 75

<표 18> CMS의 지불개혁에 따른 지불 전환 프레임워크 79

<표 19> CMS의 Meaningful Measures의 지표 사례 82

<표 20> HVIP의 영역별 점수 및 가중치 86

<표 21> MIPS의 부문별 성과 반영 비율 88

<표 22> MIPS 비용 부문의 8가지 에피소드 지표 89

<표 23> CMS의 질 지표 관리 현황(2015-2020년) 90

<표 24> MIPS 의료 질 부문의 영역별 측정 지표수(2020년) 94

<표 25> 요양급여 적정성평가 환경 분석을 위한 참고 자료 97

<표 26> 요양급여 적정성평가의 환경 분석 100

<표 27> 요양급여 적정성평가 업무와 연관 사업의 맵핑 107

<표 28> 적정성평가의 3대 전략과 10대 과제 109

<표 29> 적정성평가의 항목별 보상체계 연계 현황(2020년 기준) 110

<표 30> CMS의 지표 개발 원칙 115

<표 31> 적정성평가 발전을 위한 단계별 실행 방안 119

<표 32> 가치기반 평가 확대를 위한 조직(안) 122

요양급여 적정성평가 중기 발전방안

그 림 목 차

[그림 1] 요양급여 적정성평가 발전 단계 1

[그림 2] 심사평가 패러다임 전환 2

[그림 3] 연구의 수행 체계 5

[그림 4] 심사평가체계 개편 기본 방향 13

[그림 5] 의료의 질과 비용 효율성의 관계 15

[그림 6] 적정성평가 결과를 활용한 가감지급 모형 17

[그림 7] 가감지급사업 항목별 기관당 가산 및 감산 금액 19 [그림 8] 수술의예방적항생제사용 항목의 종별․연도별 종합 결과 19 [그림 9] 급성기뇌졸중 항목의 연도별 종합점수 연평균 증감률 20

[그림 10] 진료비 심사체계 개선의 추진 방향 30

[그림 11] 심사체계 개편에 따른 성과지표의 단계적 도입 방안 32 [그림 12] Eddy의 성과측정 문제점 및 해결방안을 이용한 적정성평가의 미래 전략 34 [그림 13] 평가 연도별 평가 틀의 전환과 영역별 가중치 조정 42 [그림 14] P4P 프로그램의 설계요소, 실행요인, 성과변화의 순환에 대한 개념적 틀 43

[그림 15] 평가지표 분류체계 Framework 46

[그림 16] 의료 질 지표의 타기관 연계 방안 종합 47

[그림 17] 가치기반 의료시스템 구축을 위한 패러다임 변화와 핵심 동인 49

[그림 18] 적정성평가 발전 단계별 항목수의 증가율 54

[그림 19] 의료 질 영역별 연도별 구성 비율(2016-2020년) 55 [그림 20] 구조․과정․결과 영역별 지표 구성 비율(2016-2020년) 56 [그림 21] 의료 질 영역별 지표수 변화(2016년 vs 2020년) 57 [그림 22] 급성질환 해당 항목의 평가 차수별 점수 변화 59

[그림 23] 약제 해당 항목의 평가 차수별 점수 변화 59

[그림 24] 암질환 해당 항목의 평가 차수별 점수 변화 60

[그림 25] 약제 해당 항목의 평가 차수별 점수 변화 60

[그림 26] 의료질평가 환자안전 영역 지표의 적정성평가 결과 61

[그림 27] 만성질환 영역 질병의 의료이용 현황(2015-2019년) 62 [그림 28] 폐렴 항목의 지표별 성과달성 및 연평균 변화율 63 [그림 29] 고혈압 항목의 지표별 성과달성 및 연평균 변화율 64 [그림 30] 만성폐쇄성폐질환 항목의 지표별 성과달성 및 연평균 변화율 65 [그림 31] 의료급여정신과 항목의 지표별 성과달성 및 연평균 변화율 66 [그림 32] CMS의 국가 질 영향평가 현황판-환자안전 영역(예시) 68

[그림 33] CMS의 전략 우선순위 78

[그림 34] Meaningful Measures Framework 81

[그림 35] MIPS의 MDP 실행 계획 83

[그림 36] MIPS Value Pathway 91

[그림 37] CMS의 질 지표 생애주기 92

[그림 38] 평가 등급별 보상체계 예시 103

[그림 39] CMS의 신규지표 검증 과정 104

[그림 40] 적정성평가 지표생애관리 체계(안) 105

[그림 41] 요양급여 적정성평가 발전을 위한 평가체계 중재 방향 108

[그림 42] 가치기반 적정성평가 확대 틀 111

[그림 43] 적정성평가 발전을 위한 로드맵(안) 112

[그림 44] 적정성평가 지표 정리 및 전환 검토 방법(안) 113

[그림 45] 가치, 효율성, 자원이용의 관련성 114

[그림 46] 지표의 개발과 모니터링 체계 119

요 약

요 약

제1장 서론

1. 연구의 배경 및 필요성

○ 요양급여 적정성평가는 2000년 7월 국민건강보험법에 근거하여 도입되었으며, 환자안전 영역까지 확대함으로써 의료 질의 균형적 확대를 위해 노력하고 있음.

­ 그러나 의료 질 향상을 위한 보건의료성과 평가 영역과 국가적 수준의 목표 부재 및 체계적인 임상 질 향상 실현 부족과 「제1차 국민건강보험 종합계획 (2019–2023)」에 근거한 평가제도와 보상의 내실화, 질 기반 지불시스템의 필 요성 강조 등으로 평가체계 개편이 요구되는 상황임.

○ 따라서 요양급여 적정성평가의 실효성을 제고하고, 심사평가체계 개편에 따른 의료의 질과 효율성 향상을 균형 있게 도모할 수 있는 요양급여 적정성평가의 중기 발전방안의 모색이 필요함.

2. 연구의 목적

○ 이 연구는 의료 질과 환자중심의 보상강화 정책 추진과 가치기반 심사평가체계 로 이행하기 위해 적정성평가 제도의 실효성 향상과 내실화를 꾀할 수 있는 요 양급여 적정성평가의 중기 발전방안 마련을 목적으로 함.

­ 첫째, 요양급여 적정성평가의 발전 과정을 검토하고, 심사평가체계의 개편 방 향을 이해함.

­ 둘째, 최근 10년 동안의 적정성평가 관련 연구보고서의 고찰과 적정성평가의 결과 분석을 통해 적정성평가의 문제점과 효과를 확인함.

­ 셋째, 가치기반 보건의료체계 관련 문헌 및 미국의 사례 고찰을 통해 가치기 반 보건의료체계를 이해하고, 가치기반 평가 체계 구축의 근거를 마련함.

­ 넷째, 국내 보고서 고찰, 미국 사례 검토, 적정성평가의 환경 분석, 전문가 의견 수렴 등을 통해 가치기반 적정성평가로 확대 모형을 설계함.

­ 다섯째, 가치기반 적정성평가로 전환을 위한 중기 발전방안을 제안함.

3. 연구의 내용 및 방법

○ 이 연구는 크게 국내 문헌고찰, 적정성평가 관련 자료 분석, 국외 사례 고찰, 자 문회의 등 네 부분으로 구성되며, 부문별 구체적인 연구 내용과 방법을 살펴보 면 다음과 같음.

­ 첫째, 요양급여 적정성평가 및 심사평가연계 관련 보고서를 고찰함으로써 요 양급여 적정성평가의 현황과 문제점을 확인하고, 적정성평가가 직면하고 있는 환경을 분석함.

­ 둘째, 요양급여 적정성평가 결과 종합보고서의 결과값, 적정성평가 측정 자 료, 보건의료빅데이터 등의 자료 분석을 통해 요양급여 적정성평가의 확대 현 황 및 효과를 확인함.

­ 셋째, 가치기반 보건의료체계의 이론과 미국의 가치기반 지불제도 사례를 고 찰하고, 적정성평가 전반에서 가치기반 평가로 확대를 위한 모형을 구축함.

­ 넷째, 전문가 자문을 통해 가치기반 적정성평가로 확대를 위해 필요한 요소를 확인하고, 요양급여 적정성평가 중기 발전방안을 제안함.

[요약 그림 1] 연구의 수행 체계

요 약

제2장 적정성평가의 이해와 패러다임 변화

1. 적정성평가의 도입 및 발전

가. 적정성평가의 도입

○ 건강보험심사평가원은 「국민건강보험법」에 따라 적정성평가 업무를 수행하고 있으며, 평가를 통해 의료서비스를 지속적으로 개선하고 있음.

­ 의료 공급자에게는 양질의 의료 제공 유도, 국민에게는 양질의 의료와 비용의 적정성 보장, 보험자에게는 급여지출의 합리화를 통한 사회경제적 손실 방지 의 목적이 있음.

나. 적정성평가의 발전

○ 적정성평가는 주요 원칙과 절차에 따라 진행되고 있으며, 우리나라 실정에 맞는 평가로 발전하기 위해 지속적인 연구 및 평가항목의 개발 과정을 거치고 있음.

­ (도입기) 2001-2003년으로 요양급여 적정성평가 시스템을 정착하기 위한 시 기로서, 2001년에는 약제급여, 사회복지법인 요양기관, 조혈모세포이식기관을 대상으로 평가를 수행함.

­ (발전기) 2004-2006년으로 본격적인 임상 질 평가 수행을 위한 시기로서, 적정성평가에 대한 사회적 관심과 활용에 적극적으로 부응하는 계기가 됨.

2004년 허혈성심질환, 2005년 주사제처방률 양호 기관의 명단 공개를 시작 으로, 2006년 이후 양호기관뿐 아니라 미흡기관까지 공개 범위를 확대함.

­ (확대기) 2007-2014년으로 의료 환경 및 의료 정책의 변화에 따라 평가영역 을 지속적으로 확대했으며, 공정한 의사결정과 전문성을 강화한 거버넌스 체 계로 개편하는 등 평가의 객관성과 수용성을 높이는 노력을 지속하였음.

­ (시스템 고도화기) 2015년 이후로 평가의 균형적 발전과 고도화를 위해 노력 하는 시기임. 평가방법을 좀 더 효율화하고 의료기관의 평가자료 제출 부담을 완화하기 위해 의무기록(EMR, OCS)과 자동연계를 통해 평가자료를 제출하 는 평가정보시스템(E-평가자료제출시스템)의 시범사업을 시작하였음.

2. 심사평가체계의 개편과 적정성평가

가. 심사평가체계 개편 방향

○ 심사평가체계의 개편 관련 논의는 2012년 내부 보고서 ‘의료심사평가 선진화를 위한 미래전략’을 통해 양 중심에서 소비자 중심으로 양질의 고효율 의료체계로 개편 필요성을 제시하면서 시작되었음.

­ 이후, ‘건강보험심사평가원 발전방안 연구’에서 심사평가원의 패러다임을 의 료이용의 접근성과 비용에서 의료의 질, 형평성, 거시적 효율성으로 전환할 것을 제안함.

­ 또한 정부 보장성 강화 정책의 효과적 추진과 2018년부터 심사평가체계개편 전담 조직이 구성되면서 본격적인 논의가 시작되었으며, 2019년 6월 ‘건강보 험 심사평가체계 개편(안)’과 ‘현행 심사방식 개선 추진 계획 보고’를 통해 심 사평가체계 개편 계획을 수립함.

○ 심사평가체계 개편의 기본 방향은 첫째, 국민에게 적정 의료서비스를 보장하고 의료인의 전문성과 자율성을 존중하는 환자중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심 사평가체계로 전환하는 것, 둘째, 비용 증가가 일정 부분 불가피한 상황에서 의 료의 질과 효율성 향상을 균형 있게 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행하 는 것임.

[요약 그림 2] 심사평가체계 개편 기본 방향

요 약

○ 이와 같이 심사평가체계의 개편은 의료의 질과 효율성을 동시에 추구하는 가치 기반 심사평가체계로 전환을 의미하며, 이는 심사평가원의 경험과 전문성에 기 반하여 통합적인 심사평가를 통해 보건의료 체계의 목표 및 성과와 연계한 거 시적 효율성을 달성할 수 있도록 전반적인 패러다임의 전환을 유도하는 것임.

나. 가치기반 심사평가 모형 설계 방향

○ 가치기반 심사체계는 의료 제공 및 진료비 지불 체계에서 행정적 부담을 추가 하지 않고 올바른 장소에서 적정한 비용으로 바른 의료를 제공하도록 지원하는 방법적 관점에서 접근하는 것임.

­ 가치기반 심사시스템은 가치기반 의료시스템으로 전환을 촉진하는 가교 역할 은 물론이고, 급여기준과 심사기준의 일치를 통해 의료 질 평가를 활성화하는 긍정적인 효과도 창출할 수 있음.

○ 윤석준 등(2018)은 가치기반 심사평가 모형의 설계를 위해 현재 의료의 질 평 가가 이루어지는 항목 중 의료의 질과 비용의 통합 관리 가능성을 고려하여, 의 료이용량이 많지만 비용 대비 질이 낮은(low-value) 것으로 의심되는 시술을 대상으로 정책방향 간 일치성과 관련 사업 간 연계를 살펴서 대상을 선정할 것 을 제안하였음.

[요약 그림 3] 의료의 질과 비용 효율성의 관계

○ 가치는 측정을 통해 실현되므로, 목표관리, 보상방식의 다변화, 평가대상 확대 의 기반 마련을 위한 질 지표의 개편이 필수적임.

­ 따라서 가치기반 심사평가 모형 설계 시 질과 비용의 연계를 위해서는 결과 중심의 지표 개편이 요구됨.

3. 적정성평가에서 가치기반

가. 가감지급사업

○ 가감지급사업은 요양급여 적정성평가 결과에 따라 경제적인 인센티브를 적용함 으로써 의료서비스의 질 향상과 국민의 안전한 의료이용을 도모하고자 도입되 었으며, 이는 의료서비스의 양을 대상으로 한 지불보상에서 질과 성과에 기반한 지불로 패러다임을 전환하여 국민이 부담하는 비용 대비 가치를 향상시키는 선 험국의 사례에 근거하였음.

­ 가감지급 모형은 의료기관 간 질적 차이를 줄이는 동시에 의료의 질을 일정 수준 이상으로 향상시키는 것을 목표로 하므로 평가결과가 우수하고 의료의 질이 향상된 의료기관에는 인센티브를 적용하고, 감액 기준선 이하의 의료기 관에는 디스인센티브를 적용하고 있음.

­ 가감지급 대상 항목은 적정성평가 항목 중 문제의 크기, 심각성, 실행 가능 성, 개선 가능성, 사회적 영향 등을 고려하여 인센티브를 통해 의료공급자의 행태 변화가 예상되는 항목으로 선정함.

○ 2007년부터 2017년까지 가감지급 항목의 연도별 평가결과 추이는 점차 증가 하고 있으며, 특히 수술의예방적항생제사용 항목은 2007년 1차 평가결과가 2008년도에 공개된 이후, 2017년까지 지속적인 개선 경향을 보이고 있음.

­ 그러나 현재 가감지급사업에서는 재정이 항목별로 분산되어 있고, 재정 규모 가 적어 질 개선의 유도 효과가 제한적임.

나. 만성질환관리 인센티브사업

○ 만성질환관리 인센티브사업은 국민건강증진과 일차의료의 활성화를 목적으로,

고혈압과 당뇨병 등 만성질환자를 지속적이고 효과적으로 관리하는 의원급 의

요 약

료기관의 역할을 강화하기 위한 제도임.

­ 만성질환관리 인센티브사업은 고혈압과 당뇨병 요양급여 적정성평가 결과가 양호기관으로 산출된 의원을 대상으로 인센티브를 제공하며, 평가지표는 제공 하는 의료서비스가 얼마나 효과적이고 안전한가에 초점이 맞추어져 있음.

­ 만성질환관리 인센티브사업의 모형은 환자의 지속적인 관리에 따른 기본 금 액과 관리하는 환자수(최소 30인 이상)에 따라 지급하는 구간별 지급금액 형 태로 구성되어 있음.

다. 의료질평가지원금 제도

○ 의료질평가지원금 제도는 2014년 3월 선택진료제도의 단계적 축소에 따른 손 실을 보전하기 위해 도입된 제도로서, 의료기관의 질 평가를 바탕으로 등급별 차등 수가를 적용하고 있어 국내 최초의 의료기관 단위 성과보상지불제도의 개 념으로 간주되고 있음.

­ 의료질평가지원금은 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하여 국민 이 높은 수준의 의료 혜택을 받도록 하는 목적이 있으며, 선택진료비가 발생 하던 종합병원을 대상으로 매년 의료질평가를 수행하고, 평가결과가 우수한 의료기관에는 입원료(입원)와 진찰료(외래)에 등급별 차등 수가를 추가 산정하 는 형태로 의료질평가지원금을 지원함.

○ 2020년 기준 의료질평가는 의료질과 환자안전 영역을 분리하여 환자안전, 의료 질, 공공성, 전달체계와 지원활동, 교육수련, 연구개발 등 총 6개 영역에서 52 개 지표가 평가될 예정이며, 환자안전 영역의 5개 지표(중환자실, 신생아 중환 자실, 수술의 예방적 항생제 사용, 항생제 처방률, 주사제 처방률)와 의료질 영 역의 8개 지표(폐렴, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 혈액투석, 만성폐쇄성폐질 환, 천식, 마취, 환자경험)에 적정성평가 결과가 활용될 예정임.

○ 의료질평가지원금은 지표 설계 시 유도한 방향대로 지표의 개선이나 편차가 줄 어드는 효과를 보이며, 성과가 달성된 지표는 제외하고 있음.

­ 그러나 질 개선 유인 지표는 대부분 공급자에게 상대적으로 비용 부담이 적 으면서 통제가능성이 높은 구조지표에 해당되고, 손실보상 구조도 진료량과 상관성이 높아 전반적으로 평가 기전이 의료의 질과 연관성이 적다는 한계가

있어, 제도의 도입 목적에 조응할 수 있도록 의료 질 측정이 가능한 지표로 전환 또는 개선이 필요함.

4. 소결

○ 심사평가원은 의료서비스의 질적 향상을 도모하기 위해 2000년 7월부터 요양 급여 적정성평가를 수행하였으며, 도입 이후 양적․질적으로 꾸준히 확대됨.

­ 의료의 질과 효율성 측면에서 가감지급사업, 만성질환관리 인센티브사업, 의 료질평가지원금 제도 운영 등 일정부분 적정성 평가결과를 이용한 가치기반 지불제도를 시행하고 있음.

­ 하지만 정부의 지속적인 보장성 강화 정책과 그에 따른 의료 질 관리와 양질 의 의료에 대한 국민의 기대 및 효율적 자원 배분의 필요성 증가로 가치에 기반한 지불제도 요구 등 평가를 둘러싼 보건의료 패러다임의 변화에 직면함.

○ 이를 해결하기 위해서는 현재 의료의 질 평가가 이루어지는 항목 중 의료의 질 과 비용의 통합 관리 가능성을 고려함으로써 정책방향과 일치성 여부를 검토하 고, 의료시스템의 효율성을 높이기 위해서 평가 인센티브와 의료 질 향상의 관 련성을 살펴볼 필요가 있음.

­ 질 지표는 환자의 유형 또는 건강 결과와 관련하여 발생 가능한 성과를 설명 할 수 있으므로, 질 개선을 유도하는 핵심적인 요소가 되기 때문에 우선적으 로 지표의 개편이 제안되고 있음.

○ 심사평가 체계 개편은 가치기반을 달성하기 위해 국민에게 적정 의료서비스를 보장하고, 비용의 증가가 불가피한 상황에서 의료의 질과 효율성을 균형 있게 향상시키기 위한다는 목적이 있음.

­ 특히 가치기반의 궁극적인 목표는 환자중심의 보건의료체계 구축에 있으므로, 의료의 질에 중점을 둔 적시평가로 전환과 심사․평가 기준의 통합 적용을 통 한 의료서비스의 일관된 관리가 필수적임.

­ 이는 환자중심의 질 향상을 위한 선제적 질 향상 지원을 위한 심사-평가 선 순환 체계의 구축을 통해 실현 가능하므로, 질 측정이 가능한 지표로 개선하 여 관리의 사각지대를 해소할 수 있도록 해야 함.

요 약

제3장 요양급여 적정성평가 분석

1. 요양급여 적정성평가 발전을 위한 연구 동향

가. 심사평가원의 역할 측면에서 적정성평가

○ 건강보험심사평가원 발전방안 연구(2017년)

­ 심사평가원의 환경 변화와 심사평가원 업무의 평가와 인식을 검토하여, 심사 평가원이 당면하고 있는 과제와 기관의 핵심 가치 정립의 필요성 제안함.

○ 합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선방안(2018년)

­ 건강보험보장의 패러다임과 건강보험 보장성 정책의 변화, 그리고 심사대상의 지속적 증가와 심사 방법의 한계를 직면한 상황에서, 합리적이고 지속가능한 진료비 심사체계 개선방안과 단계별 실행 로드맵을 제안함.

○ 심사평가체계 개편에 따른 성과지표 개발 연구(2019년)

­ 보건의료 환경 변화에 조응하는 심사평가원의 심사․평가 체계 개편의 근거 마 련과 변화를 촉진할 수 있는 성과 측정의 틀과 지표 체계 개발을 위해 제외 국의 국가 및 시스템 단위 의료성과 보고와 지표 동향을 파악하고, 건강보험 심사평가체계 개편에 따른 심사성과 지표 개발 및 적용 가능성을 검토함.

나. 적정성평가 업무 측면에서 발전

○ 요양급여 적정성평가 효과분석 연구(2014년)

­ 요양급여 적정성평가의 임상적, 경제적, 사회적 측면에서 효과와 편익을 포괄 적, 체계적으로 분석하여 의료 공급자와 이용자의 사회적 행태 변화를 살펴보 고 요양급여 적정성평가의 미래 발전 방향을 제시함.

○ 요양급여 적정성평가의 정책적 활용 극대화를 위한 이론적 근거와 개념 틀 개 발 연구(2014년)

­ 전체 의료체계 성과평가의 한 요소로서 심사평가원의 요양급여 적정성평가의 위상을 이론적으로 정립하고, 타 기관의 평가 관련 활동 간 관련성을 이론적 으로 규명함으로써 향후 바람직한 방향으로 발전하기 위한 개념적 틀과 의료체 계 성과평가를 위해 향후 보완되어야 할 평가 활동의 개념적 틀을 제시함.

○ 요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련을 위한 연구(2015년)

­ 의료 질에 관한 국민적 관심 증대와 의료평가 사업을 둘러싼 대내외 보건의 료 환경의 변화 등에 대응하기 위하여 의료 질 평가의 개념적 틀을 수립하 고, 이해관계자들과 사회적 합의를 도출함으로써 의료 질 평가 실행을 위한 행정적 기반 마련 방안을 제안함.

­ 연구의 주요 결과로 미국 CMS의 NQS의 6개 핵심 영역과 영역별 목표에 기 반한 우리나라 의료 질과 환자안전에서 적정성평가의 목적과 이를 통해 달성 해야 할 목표를 설정하고, 4개 영역에 걸쳐 ①무엇을 평가할 것인가 ②어떻 게 활용할 것인가 ③어떻게 참여를 보장할 것인가 ④어떻게 실행할 것인가를 중심으로 적정성평가의 중장기 전략 13개를 제안함.

구분 영역 목표

1 환자안전

계획되지 않은 재입원 감소 의료관련감염 발생 감소

의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고 감소 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상

2 근거기반의 효과적인 진료

주요 입원질환에서 근거기반 의료서비스 제공 일차진료에서 근거기반 의료서비스 제공 주요 질환으로 인한 사망 감소

모성 및 신생아․아동의 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공 노인 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공

정신 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공

3 환자중심성 환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자경험과 만족도 향상 환자의 자기 관리 능력 향상

4 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화

중증질환에 대한 입원 중심의 진료 의료기관 간 협진체계 구축

5 의료이용의 형평성 취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장 필수의료(응급)의 접근성과 질 보장

6 건강보험의 효율성 향상 고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상 의료자원 소모량의 평가를 통한 효율성 향상

<요약 표 1> 요양급여 적정성평가의 정책 목표

요 약

○ 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(2018년)

­ 요양급여 적정성평가의 항목과 지표의 지속적 증가에도 적정성평가의 효과 측정이 부재함에 따라, 향후 발전 방향 논의의 근거 마련을 위해 자료조사 및 모형 개발을 통해 임상적, 경제적, 사회적 측면에서 요양급여 적정성평가 의 효과를 분석한 후, 적정성평가의 개선방안을 제시함.

○ 의료질평가 제도 효과분석 및 평가모형 개발 연구(2018년)

­ 종합병원 대상의 의료질평가지원금 제도가 의료기관의 질 향상을 견인할 수 있는 제도로 역할을 정립하고, 지속적인 성과 제고를 위해 단기적인 영향 점 검, 전향적 평가를 위한 실행방안 개발, 지표 정비 및 발전방안을 마련함.

○ 가감지급사업 개선방안 연구(2019년)

­ 요양급여 적정성평가 결과와 연계한 가감지급사업의 정비를 통해 심사평가체 계 개편은 물론이고, 가치기반 지불제도로 변화하는 동력으로 적정성평가를 확대하기 위한 개편방향 마련 및 실행가능성이 높은 세부 실행방안을 수립함.

○ 의료 질 관련 평가지표 분류체계 개선방안(2019년)

­ 국내에서 사용 중인 기관단위 의료 질 관련 평가지표를 포괄적이고 체계적으 로 관리하고, 지표에 대한 정보를 제공할 수 있도록 질 평가 지표분류체계를 도출하고, 확장성 있는 기관단위 평가지표 분류체계의 발전방안을 제안함.

○ 요양급여 적정성평가를 통한 의료 질 관리 및 국민건강성과 향상 방안 연구 (2019년)

­ 질 기반 지불 시스템의 필요성이 강조되면서 의료 질 평가의 중요성이 높아 짐에 따라, 평가의 실효성을 제고하고, 국가 의료 질의 통합적 관리를 위해 현행 의료기관 대상 평가제도별 역할 및 기능 등 현황을 검토하고, 의료 질 평가의 자원 공동 활용을 위한 정보 연계 및 업무 공조 방안을 살펴봄으로써 의료 질 제고를 위한 종합적인 평가체계 구축 방안을 제시함.

다. 적정성평가 발전을 위한 주요 제안

○ 적정성평가는 보건의료 환경 변화에 조응할 수 있어야 하고, 보건의료체계 내에

서 의료서비스의 질 향상을 유도할 수 있는 체계로서 정비가 필요함.

○ 이와 관련하여, 선행 연구에서는 공통적으로 질 지표의 개선을 제안하고 있음.

­ 이는 적정성평가에 따른 항목별 질 향상을 위해서도 중요하지만, 기관별 질적 변이의 축소나 평가결과를 활용한 기타 제도와 연계 측면에서도 매우 중요하 기 때문임.

○ 따라서 심사평가 체계 개편과 더불어 가치기반 평가체계로 전환을 위해서는 가 치기반 구현의 핵심요소인 질 지표의 개선을 필두로 단계적, 체계적, 포괄적인 개선방안을 마련해야 할 것임.

2. 적정성평가 효과 분석

가. 양적 측면에서 효과

○ 요양급여 적정성평가는 도입 초기에 요양급여 청구 빈도나 비용의 비중이 큰 5 개 항목을 중심으로 시작하여 2020년 35개 항목까지 증가해 왔으며, 최근에는 국가 의료 질 향상 목표에 따라 6개 영역에 근거하여 환자경험과 환자안전 영 역의 확대를 위해 노력하고 있음.

○ ‘2020년 요양급여 적정성평가 계획’에 따르면, 2020년 지표수는 총 405개이 며, 효과성 영역에 해당하는 지표가 245개(60.5%)로 가장 많았으며, 그 다음으 로 환자안전 영역 95개(23.5%), 효율성 영역 42개(10.4%), 환자중심성 영역 16개(4.0%), 연계성 영역 7개(1.7%) 순으로 많음.

­ 최근 5년간 의료 질 구성요소의 변화를 살펴보면, 환자안전 영역에 해당하는 지표가 2016년 62개(18.0%)에서 2020년 95개(23.5%)로 가장 많이 증가했 으며, 연평균 증가율도 11.3%로 가장 빠르게 증가함.

­ 2016년과 2020년을 기준으로 의료 질 구성요소와 구조, 과정, 결과 등 3가 지 영역을 동시에 살펴보면, 환자안전 영역에서는 구조지표와 결과지표가, 효 과성 영역에서는 과정지표가 가장 많이 증가하였음.

나. 질적 측면에서 효과

○ 요양급여 적정성평가는 항목의 도입 시점에 따라 평가 연도가 다르기 때문에

질적 효과를 살펴보기 위해 적정성평가 결과의 질환별 항목을 기준으로 차수별

요 약

종합점수의 변화를 확인함.

­ (급성질환) 평가 차수가 거듭될수록 지표의 점수가 향상하고 있으며, 폐렴 항 목의 연평균 증가율이 8.9%로 가장 높게 나타남.

­ (만성질환) 혈액투석 항목을 제외한 당뇨병 항목, 만성폐쇄성폐질환 항목, 천 식 항목은 평가 차수가 증가할수록 점수도 향상되는 경향을 보임.

­ (암질환) 대장암 항목은 1차 평가 이후 점수가 크게 개선되었으며, 다른 항목 들도 평가가 거듭될수록 꾸준히 증가하고 있는 경향을 보임.

­ (약제) 수술의예방적항생제사용 항목은 매년 6.2%씩 증가하고 있으며, 주사제 처방률 항목 역시 연평균 감소율이 –5.2%로 질 개선이 나타남.

○ 만성질환 영역의 평가항목을 대상으로 의료서비스 이용의 변화를 확인한 결과, 입원환자의 비중이 감소하고 있는 것으로 나타나 적정성평가를 통해 적정 의료 의 이용을 유도할 뿐 아니라, 의료의 질 개선에도 영향을 미치고 있다고 볼 수 있었음.

○ 의료질평가 중 환자안전 영역에 해당하는 지표의 2009년부터 2018년까지 10 년간 적정성평가의 결과를 살펴보면, 약제급여 적정성평가 항목에 해당하는 항 생제 처방률과 주사제 처방률 지표는 지속적으로 감소한 반면에 수술의 예방적 항생제 사용과 중환자실 평가점수는 증가함.

○ 적정성평가 횟수가 거듭될수록 점수가 향상하고 있어 의료서비스와 관련한 환 경 및 절차 등의 개선이 이루어지고 있다는 것을 확인할 수 있었지만, 단순히 적정성평가의 결과 점수에 근거한 것이므로, 적정성평가의 목적에 부합하는 의 료 질 개선을 나타내는 것인지를 판단하기에는 무리가 있음.

○ 이에 구체적인 의료 질 변화를 살펴보기 위해 2019년 기준 적정성평가 도입 이 후 3-4회/년 지속적으로 평가가 수행된 항목을 중심으로 지표의 성과달성과 연 평균 변화율을 분석함.

­ (폐렴) 중앙값 95% 초과 여부와 연평균 변화율을 살펴본 결과, 1차(2014년) 부터 3차(2017년)까지 일부 지표에서 3차 평가결과 중앙값 95%를 초과하였 으며, 이들 지표를 중심으로 연평균 변화율도 증가하여 의료 질 개선이 이루 어지고 있는 것으로 확인됨.

­ (고혈압) 최근 4회 평가결과의 중앙값 95% 초과 여부와 연평균 변화율을 살

펴본 결과, 11차(2015년)부터 14차(2018년)까지 평가가 진행되는 동안 중앙 값은 아주 미미한 수준에서 증가하고 있었으며, 연평균 변화율은 ‘신규환자 혈액 검사 실시 비율’ 지표가 5.39로 질 개선이 가장 크게 나타난 것으로 확 인되었음.

­ (만성폐쇄성폐질환) 2차(2015년)부터 5차(2018년)까지 4회 평가결과에 따른 적정성평가의 질적 변화를 살펴본 결과, ‘폐기능 검사 시행률’ 지표와 ‘흡입기 관지확장제 처방 환자비율’ 지표는 95% 초과 달성은 없었으나 차수별로 중앙 값이 증가하고 있어, 연평균 증가율이 3.56과 5.79로 나타나 질 개선이 이루 어지고 있음을 확인할 수 있었음.

­ (의료급여정신과) 의료급여정신과 항목의 중앙값 95% 초과 여부와 연평균 변 화율을 살펴본 결과, ‘비정형약물 처방률(조현병)’ 지표와 ‘자의입원율’ 지표는 평가가 진행됨에 따라 중앙값이 증가하는 동시에, 연평균 증가율도 6.96과 15.26으로 나타나 질 개선이 있었음을 확인할 수 있었음.

3. 소결

○ 요양급여 적정성평가는 2010년 이후 요양급여 적정성평가의 발전에 대한 외부 전문가들의 의견을 꾸준히 청취하고, 그 의견에 근거하여 적정성평가의 개선을 위해 노력을 기울여 왔음.

­ 향후 적정성평가의 발전과 가치기반 평가로 전환을 위해 검토한 11편의 연구 모두에서 직․간접적으로 제시한 의견은 평가와 그 결과의 수용성과 신뢰성을 높일 수 있도록 합리적인 지표의 개선을 요구하고 있음.

○ 적정성평가 항목과 지표의 양적 측면과 질적 측면에서 효과를 살펴본 결과, 적 정성평가 항목은 2001년 이후 2020년까지 7배의 양적인 성장을 보였으며, 지 표는 약 23배의 성장을 보였고, 질적 측면에서는 평가 차수가 거듭될수록 평가 점수가 향상되고 있음을 확인할 수 있었음.

­ 추가로, 일부 항목을 대상으로 영국의 QOF 방법론과 AHRQ 방법론을 이용 하여 지표의 성과달성과 연평균 변화율을 살펴보았으나, 지표별로 목표가 설 정되어 있지 않아 지표분석 결과 중앙값 95% 초과 여부와 연평균 변화율의 개선을 근거로 의료 질이 개선되었다고 해석하기에는 무리가 있었음.

요 약

○ 요양급여 적정성평가는 2015년 대한의학회의 제안에 따라 6대 영역과 18대 목 표를 구축하고 있으나 여전히 지표가 부재하거나 부족한 영역이 존재하며, 지표 별 달성 목표가 없어 의료 질 개선을 유도하기 위한 벤치마킹 기전으로서 활용 에 제한이 많음.

­ 따라서 국가 보건의료체계 내에서 평가결과의 활용성 및 평가의 효과를 더욱 공고히 할 수 있도록 가치기반 측면에서 적정성평가의 전문성과 책임을 더욱 고민해야 할 필요가 있음.

제4장 가치기반 보건의료시스템 고찰

1. 가치기반 보건의료시스템의 이해

가. 가치기반의 개념

○ 의료서비스 정책은 필수적인 의료서비스의 제공과 재정적 보호 외에도 전반적 인 의료서비스의 질을 제고하는 측면에서 의료의 질 향상에 초점을 맞추려는 데로 인식의 전환을 유도하고 있음.

­ 이는 어떻게 하면 한정된 자원을 이용하여 최대의 가치를 창출할 수 있는가 의 문제로 귀결되며, 그 가치는 최적의 범위 내에서 현명하고 효율적으로 사 용하고 있는지를 측정함으로써 실현될 수 있음.

○ 최근 의료서비스 정책의 전반에서는 비용 대비 가치를 측정하는 가치기반 (value-based)으로 전환을 다양한 형태로 시도하고 있으며, 가치기반 보건의료 시스템에서는 환자의 요구를 충족시킬 수 있도록 환자의 관점 반영에 중점을 두고 있음.

­ 보건의료에서 가치를 무엇으로 정의해야 하는지의 명확한 기준은 없지만 제 공된 진료의 양보다는 가치에 기반한 지불이 이루어져야 한다는 데에는 의견 을 같이하고 있으므로, 보건의료의 비용효과성을 향상시키면서 의료의 질을 향상시키는 시스템의 변화를 가치기반 보건의료(value-based health system)라고 정의할 수 있을 것임.

나. 가치의 측정 방향

○ 보건의료에서 가치는 넓은 의미에서 질(quality), 효율성(efficiency), 안전성 (safety), 비용(cost)의 함수라고 볼 수 있어, 가치기반은 공급자에게는 의료서 비스의 질과 비용에 대한 책임이, 환자에게는 건강 결과와 건강 상태를 포함한 의료의 질과 관련된 모든 정보를 제공해야 하는 책임이 부여됨.

○ Porter(2010)는 가치란 지출비용 대비 달성한 건강 결과로 정의하고, 가치는 투입이 아닌 결과에 따라 좌우되는 것이므로, 보건의료에서 가치는 제공된 서비 스의 양이 아닌 건강 결과로 측정되어야 한다고 주장하였음.

­ 건강 결과는 다차원적인 상황에 영향을 받기 때문에 의료적 개입의 결과만으 로 성과를 확인할 수 없으므로, 환자의 가치를 증진시키는 최상의 방법은 통 합된 방식으로 일련의 서비스를 제공하는 것임.

○ 따라서 가치는 부적절한 진료를 감소시키고, 최선의 진료를 제공하는 보건의료 시스템의 운영 효과를 측정하는 형태로 구현될 수밖에 없으므로, 질 향상을 위 한 동기를 유발할 수 있는 지표를 통해 측정 가능함.

­ 가치는 비용 대비 건강 결과를 의미하므로, 의료의 질과 관련한 다양한 영역 을 반영할 수 있는 포괄적인 측정과 함께, 환자에게 제공되는 가치를 반영할 수 있는 환자중심성이 강조됨.

­ 가치 측정을 위한 지표의 세부 요건은 첫째, 지표는 포괄적인 측정이 가능해 야하고, 둘째, 지표는 환자중심적이어야 하며, 셋째, 지표 측정은 간결해야 하 고, 넷째, 지표를 측정하기 위해서는 자료 이용이 가능해야 하며, 다섯째, 효 율적인 자료 수집을 위해 비용지불이 필요함.

○ 최근 미국의 CMS는 MACRA 법안에 따라 가치기반 지불제도로 패러다임을 전 환하면서, 행위별수가제에서 사용되던 질 지표를 수정, 보완하는 전략을 시행하 고 있음.

­ 전략의 방향은 지표 개발 프로세스에 환자 참여, 지표 산출 데이터 수집에 대한 의료공급자의 부담 감소, 지표의 사전테스트를 통한 데이터 획득의 간소 화, 진료환경 및 의료공급자 간 책무 공유가능한 측정지표를 개발하는 것임.

요 약

다. 가치기반 보상과 보건의료체계

○ 가치는 보상과 가치를 연계함으로써 극대화할 수 있으므로, 질 혹은 효율성에 따른 보상 모형을 증가시키기 위한 노력이 확대되고 있음.

­ 즉, 성과평가를 통해 고성과 기관에는 높은 보상액을 지불하고 저성과 기관에 는 낮은 보상액을 제공함으로써 공급자에게 더 많은 보상을 받기 위해 더 높 은 가치를 생산하도록 동기를 부여할 수 있음.

○ 보건의료체계가 양에서 가치로 전환할 수 있는 핵심 동력은 보편적 의료보장의 달성과 보건의료 전달체계의 개편에 달려있으며, 가치기반 전달체계는 환자중 심적인 체계의 실현을 통해 달성 가능함.

­ 가치기반 보건의료체계는 건강 결과의 측정, 지속적인 진료를 담보할 수 있는 전달체계 확보, 진료단위의 통합, 가치 증진을 위한 보상체계 구축 등으로 요 약될 수 있으므로, 그 설계와 관리의 형태가 진정한 환자중심을 지향하는 방 식을 내재하고 있음.

­ 가치의 기본 원칙은 낮은(한정된) 비용으로 개선된 결과를 도출하는 것이므 로, 가치기반 지불제도에서 비용은 가장 최선의 환자결과를 나타낼 수 있는 가장 낮은 비용의 지불에 초점을 맞추고 있음.

­ 따라서 가치기반을 이용한 의료서비스의 전달은 환자들에게 가장 합리적인 방법으로 가치를 전달하도록 유도하므로, 환자중심체계로 전환을 동시에 달성 할 수 있게 됨.

○ 의료서비스의 지불이 양 중심에서 가치에 근거한 지불로 전환한다는 의미의 가 치기반은 지불제도가 작동하는 여러 기전 중 하나로 인식되며, 가치기반 지불은 환자경험 개선, 건강 결과의 향상, 비용의 절감 등 가치를 측정하는 기전을 부 여함으로써 목표달성에 대한 인센티브를 제공하는 형태로 활용되고 있음.

­ 가치기반 지불의 모형은 국가 혹은 조직의 역량, 보건의료 환경, 재정적 여 건, 보건의료 정책 등에 따라 달라지며, 가치기반 지불의 목표는 공급자와 환 자의 건강 결과 사이에 보다 밀접한 연관성을 지니도록 의료서비스의 질과 비용에 대한 공급자의 책무성을 강조하고 있음.

○ 궁극적으로, 가치기반 보상 또는 보건의료체계 구축을 위해서는 측정을 통해 관

리가 가능하고, 가치를 적절하게 평가할 수 있는 시스템이 필요함.

­ 그리고 평가결과에 대해 이해관계자들의 동의를 구하기 위해서는 평가 자체 가 근거에 기반 해야 하므로, 지표의 결과와 비용 자료의 정기적 수집과 분 석 및 공유를 위한 정보 시스템은 물론이고, 공급자와 환자의 합리적 의사결 정을 지원할 수 있는 새로운 자료원과 접근법의 개발이 수반되어야 함.

○ 가치기반 보상은 측정의 지향점이 어떤 서비스의 제공이 아닌 환자들에게 일어 난 일로 이동할 때 발생하는 새로운 도전과 기회를 통해 실현될 것임.

­ 이러한 맥락에서 가치기반 보상을 넘어 환자중심 보건의료체계의 구축을 위 해서는 의료의 질과 연계하되 체계의 성과를 측정할 수 있도록 측정 수준을 확대할 필요가 있음.

2. 가치기반 평가 이행을 위한 미국의 경험

가. CMS의 가치기반 평가를 위한 질 지표 관리

○ 최근 미국은 기본적으로 성과 측정에 근거한 보건의료시스템으로 전환을 적극 적으로 시도하고 있으며, 서비스에 따른 지불에서 가치에 기반한 지불로 이행하 기 위한 과정을 겪고 있음.

­ CMS의 목표는 국민이 질이 높고 안전하며 가장 적정하고 비용 효과적인 서 비스를 경험하도록 가치를 강화시키는 것으로, ①질과 연계하지 않은 행위별 수가제 ②질과 연계된 행위별수가제 ③행위별수가제에 기반한 대체지불제 ④ 인구기반 지불제 등 4가지 지불 유형을 통해 점진적인 지불 개혁을 유도하려 는 계획을 발표하였음.

구분 Category 1 질과 연계되지 않은 FFS

Category 2 질과 연계한 FFS

Category 3 FFS에 기반한 APMs

Category 4 인구기반 지불제도 정의 ∙서비스의 양에 근거한

지불이며 의료 질 또는 효율성과 연계하지 않음

∙의료 질 또는 서비스 전달의 효율성에 근거한 지불이 일부 포함

∙인구집단의 효과적 관리 또는 진료 에피소드와 일부 연계

∙지불의 기본은 서비스 전달에 의해 유발되나, 손실 공유 또는 양자위 험 부담 기회 제공

∙지불은 서비스 전달과 직접적인 연관이 없고, 서비스 양과 지불이 연계 되지 않음

∙의사 및 조직에 지불, 1 년 이상 장기 진료에 대 한 책임 부여

<요약 표 2> CMS의 지불개혁을 위한 지불 전환 프레임워크

요 약

○ 이해관계자들은 지불 프로그램에 사용되는 지표와 환자의 선택뿐 아니라 의료 공급자의 책임에 영향을 미치는 공개의 투명성에도 관심이 많아, 임상 질 지표 는 과학적인 근거에 기반하여 의미 있고(meaningful), 강건하며(robust), 타당 하고(valid), 유용하며(feasible), 환자 또는 공급자에게 부담을 주거나 의도하 지 않은 부정적인 결과를 유도하지 않도록 충분하게 검증되어야 함.

○ 이러한 측면에서 CMS는 2017년 환자의 진료 결과 향상, 공급자의 자료제출에 대한 행정적․경제적 부담 완화, 환자에게 의미있는 지표 제공을 목표로 MMI에 착수하였음.

­ MMI의 목적은 ①환자와 공급자에게 의미 있고 ②의료 질 향상을 위한 기회 를 제공하며 ③활용 가능하고 ④의미와 타당성 측면에서 질적인 변이를 확인 할 수 있는 지표를 개발하는 데 있음.

­ 또한 측정 영역의 명확한 정의에 따라 측정 결과의 차이 감소, 진료의 연속 선상에서 지불자 간 측정 연계, 환자가 보고하는 지표와 같은 새로운 형태의 지표 도입을 활성화할 수 있어야 함.

○ MMI의 의미있는 지표 프레임워크(MMF)는 19개의 의미있는 지표 영역 (Meaningful Measure Areas)을 포함한 6개의 우선순위로 구성하고, 질 측정 과 향상을 위해 환자의 결과 향상에 최우선순위를 부여하고 있음.

○ 한편, CMS는 2016년 1월 MACRA 102에 근거하여 ‘질 지표 개발을 위한 계

구분 Category 1 질과 연계되지 않은 FFS

Category 2 질과 연계한 FFS

Category 3 FFS에 기반한 APMs

Category 4 인구기반 지불제도 메디케어 ∙메디케어 행위별수가 제

도와 연계

∙오늘날 메디케어 지불의 대부분은 질과 연계

∙병원 가치기반 구매

∙병원 재입원, 병원획득 감염 프로그램

∙책임진료조직(ACO)

∙메디컬 홈

∙묶음 지불

∙3-5년간 ACO Eligible Pioneer

∙의사 및 조직 지불 일부 메디케어 어드벤티지 보험

메디케이드 ∙주별로 다름 ∙일차의료 사례관리

∙일부 관리의료 모델

∙FFS 기반 표적진료 모델(targetedcare)

∙메디케어-메디케이드 가입자를 위한 관리 FFS 모델

∙메디케이드 헬스홈

∙메디케이드 손실공유 모델

∙인센티브 지불 개혁을 위한 메디케이드 이적

∙에피소드 기반 지불제도

∙의사 및 조직 지불 일부 메디케이드 관리의료 보험

∙의사 및 조직 지불 일부 메디케어-메디케이드 보험

획(MDP: Measure Development Plan)’을 발표하고, 같은 해 5월부터 QPP 의 두 가지 트랙인 MIPS와 APMs의 질 지표 개발을 가이드하고 있음.

­ MDP는 ①환자, 가족, 간병인, 의사 간 파트너십 ②의미있는 지표의 검토 및 개발 ③지표 간 연계 ④의사의 보고 부담 완화 등 MIPS와 APMs 운영 시 고려해야 할 주요 요소를 제시하고 있음.

○ 추가적으로, CMS는 2020년부터 지표 개발 방법의 표준화와 반복가능성을 고 려하여 질 지표 지수(QMI)를 개발하기 시작하였음. QMI는 지표 개발이 완료되 면 지표의 특성에 따라 지표의 상대적인 가치 측정을 통해 핵심지표 여부를 판 단할 수 있는 가이드를 제공함으로써 투명한 기준으로 지표를 평가하도록 지원 하는 역할을 하게 될 것 임.

나. 메디케어의 병원가치인센티브 프로그램 HVIP

○ 미국의 메디케어는 행위별수가제에 따라 의료서비스 제공한 병원을 대상으로 의료의 질에 근거한 인센티브를 지급해 왔으며, 병원질인센티브 프로그램 (Hospital Quality Incentive Program)에는 ①입원환자질보고 프로그램 (IQRP: Hospital Inpatient Quality Reporting Program) ②병원재입원감소 프로그램(HRRP: Hospital Readmissions Reduction Program) ③병원획득 감염감소 프로그램(HACRP: Hospital-Acquired Condition Reduction Program) ④병원가치기반구매 프로그램(HVBP: Hospital Value-Based Purchasing Program) 등 4가지가 포함됨.

○ 하지만 의료계에서 ①질 보고사항의 중복 ②P4P 운영에서 all-cause 사망률과 재입원율 적용의 적정성 강조 ③과정지표와 결과지표의 연계 부족 ④상대평가 등을 이유로 지표 개선의 필요성에 관한 의견을 제기함에 따라 메디케어 지불 자문 위원회(MedPAC)는 2018년 6월 결과지표 중심의 질 기반 지불프로그램 인 병원가치인센티브 프로그램(HVIP) 도입 계획을 의회에 보고하였음.

­ HVIP는 결과에 중점을 두고 ①재입원(readmission) ②사망률(mortality) ③ 가입자 1인당 진료비(MSPB: Medicare spending per beneficiary) ④환자 경험(patient experience) ⑤병원획득감염(hospital-acquired conditions) 등 5가지 영역의 측정을 계획하고 있음.

요 약

○ 한편, CMS는 MMI의 일환으로 향후 구조지표와 EHR 기반의 과정지표 7개를 2020년부터 2022년까지 단계적으로 삭제하고, HRRP, HACRP, VBP 등 3가 지 프로그램만 HVIP에 통합하여 운영할 예정임.

○ HVIP는 메디케어 가입자와 공급자, 그리고 Medicare Advantage Plan과 ACO 등 모든 메디케어 책임 기관과 공급자와 연계 가능한 방법으로 운영을 고 안하고 있음.

­ HVIP 모델은 병원 대상 단일 질 지불 프로그램이므로, 현행 질 기반 지불 프로그램보다 행정적으로 단순하고, 병원 간 공정한 결과 산출이 가능하며, 측정의 중복과 복잡함을 피할 수 있고, 결과 중심적이며, 진료의 연계를 강화 할 수 있어 병원 행위별수가에 많은 영향을 미치게 될 것으로 예상됨.

다. 메디케어의 의사인센티브 프로그램 MIPS

○ CMS는 2003년에 의사를 대상으로 의료서비스의 가치를 평가하여 보상하는 지 불제도(VBP)를 도입하였으며, 2010년 3월 환자보호 및 적정의료법(PPACA)에 근거하여 지불제도와 성과를 연계하는 방식으로 지속적으로 확대되어 왔음.

­ 이와 관련하여 2007년부터 ①의사 질 보고 프로그램(PQRS: Physician Quality Reporting System) ②EHR의 의미있는 사용(Electric Health Record Meaningful Use, EHR 인센티브) ③가치기반 보상제도(VBPM:

Physician value-based modifier) 등 3가지 프로그램을 운영해왔음.

○ CMS는 1997년부터 메디케어에 참여하는 의사들을 대상으로 서비스의 양과 지 출을 억제하기 위해 환산지수(SGR)를 적용해 왔으나 2015년 MACRA에 근거 하여 폐지하였으며, 2017년부터 의사가 제공하는 서비스의 가치에 근거하여 질 을 평가하고 보상하는 질기반지불프로그램(QPP)을 도입하였음.

○ QPP는 기존의 의사 대상 3가지 인센티브 프로그램인 PQRS, VBPM, EHR 인 센티브를 하나로 통합한 MIPS와, 혁신적 지불제도에 참여할 경우 메디케어의 인센티브를 받을 수 있는 Advanced APMs로 구성됨.

­ MIPS는 기존의 가치기반 성과프로그램을 대체하기 위해 설계되었으므로, 의 료의 질, 의료비, 전자의무기록 사용, 의료서비스 개선 활동 부문으로 구성됨.

○ 2017년 MIPS의 실행 이후 MIPS의 구조와 보고 형태가 매우 혼잡, 지표가 전 문의에게 부적합, 환자 입장에서 의사 간 성과 비교 곤란 등의 내용이 보고됨에 따라, 참여의사들의 보고 부담 감소를 위해 성과가 낮은 지표 또는 MMF의 우 선순위에 부합하지 않는 지표를 삭제함.

­ CMS는 2015년부터 2018년까지 PQRS에서 MIPS로 전환하는 동안 총 22.4%의 지표를 감소하였으며, 2020년 현재 218개의 지표가 남음.

○ CMS는 가치기반 지불에 사용되는 질 지표의 개념을 정리하기 위해 MIPS, Medicare Advantage, Medicaid Adult Core Set, Medicare Shared Saving Program, Health Insurance Market Place 등의 지표를 분석함으로 써 의미있는 지표의 선택 및 측정을 장려하고 있음.

○ 추가적으로, CMS는 공급자의 부담 감소, 보고의 단순화, 환자 진료의 가치 향 상 등 MIPS 전반의 개선을 위해 2021년부터 MVPs 실행 계획을 공개함.

­ MVPs는 의사의 활동 영역과 관련된 지표 셋 연계를 통해 통합된 질 향상 활동 채널을 구축하는 것으로, 지표의 선택과 의사 활동의 일관성 부여로 환 자들에게 의미있는 진료 결과 제공, 행정자료 기반의 측정으로 질과 비용 개 선과 공급자의 행태 개선 유도, 자료제출 부담 감소시키는 장점이 있음.

­ 특히 MVPs의 목적은 지표의 단순화와 환자의 의견 반영 등을 통해 성과 피 드백의 활성화이므로, 매년 지표 검토를 위한 과정을 수행할 예정임.

[요약 그림 4] MIPS Value Pathway

요 약

○ 지표의 개발은 CMS의 질 프로그램의 핵심 관문이므로, MMS의 지표생애주기 (Measure Lifecycle)에 따라 개발된 지표를 QPP 프로그램에 적용할지 고려 중임.

3. 소결

○ 미국은 2005년 적자감축법(Deficit Reduction Act, 5001(b))에 근거한 병원 진료에 대한 가치기반구매(VBP) 프로그램 도입을 시작으로, 2010년 적정진료 법(Affordable Care Act)을 통해 메디케어의 지불체계를 행위별수가제에서 질 과 효율성을 기반한 제도로 개선하겠다는 정책적 방향을 제시함.

­ 그 후 2015년 MACRA를 제정하고, 이에 근거하여 메디케어에 가치기반 지 불제도를 도입하겠다는 계획을 발표하면서 2018년까지 기존의 행위별수가제 에서 지불의 90%를 가치기반 지불로 그 방식을 전환하겠다는 목표를 제시함.

­ 그리고 2018년에는 기존의 질 관리 프로그램을 폐지하고 외래 중심 공급자 대상의 성과기반 인센티브 제도인 MIPS와 고급 대안적 지불모형인 APMs의 2가지 형태로 수렴한 의료 QPP로 전환함.

○ CMS는 질 지표의 개발과 유지의 표준화를 위해 2005년부터 MMS Blueprint 를 작성하고 있으며, 의미있고 환자중심적인 지표를 개발할 수 있도록 지표 개 발자에게 기술적인 정보를 제공함으로써 지표검토와 선정에서 이해관계자들에 게 투명성을 제공하고 있음.

○ 한편, CMS는 가치에 기반한 보상을 성공적으로 이행하기 위해서는 가치를 적 절하게 평가할 수 있는 시스템 구축과 의료서비스 또는 재화가 지닌 가치를 포 괄적으로 평가할 수 있는 도구의 필요성을 인식하였음.

­ 이에 CMS는 MMS에 근거하여 2017년부터 MMI라는 포괄적인 지표관리 사 업에 착수하였으며, 이는 공급자의 자료제출에 대한 행정적․비용적 부담을 완 화시키고, 환자의 진료 결과를 향상시킬 수 있는 의미 있는 지표 측정을 통 한 질 개선을 목표로 하고 있음.

○ CMS는 전략적 우선순위와 연계하여 MMI 프레임워크를 구성하고, 가치기반 지

불로 전환하는 프로그램의 지표를 통합적으로 관리하고 있으며, 특히 MACRA

에 근거하여 질 지표 개발 계획(MDP)을 발표하고 QPP를 위한 질 지표 개발을 가이드 하고 있음.

­ CMS는 가치기반 지불에 사용되는 지표의 모니터링 및 핵심지표 세트 추천을 위한 협력체인 CQMC도 구성하고 있을 뿐만 아니라, 지표의 선택과 의사 활 동에 일관성을 부여할 수 있는 MVPs를 구축함으로써 체계적 효율성 달성을 위해 노력하고 있음.

○ 향후 MDP는 QPP를 포함한 39개의 CMS의 질 프로그램 및 이니셔티브에 사 용되는 지표를 개발함으로써 지속적으로 CMIT(CMS Measure Inventory Tool) 에 활용 가능한 지표를 업데이트 하겠다는 계획을 발표하였으며, eCQMs (Electronic Clinical Quality Measures)의 표준화를 통해 가치기반 프로그램 의 지속적인 개선과 질 보고의 투명성을 담보하겠다는 계획도 발표함.

○ 이와 같이 CMS는 보건의료체계의 가치기반 실현을 위해 질 향상에 부합하는 지표 개선 및 혁신 방법을 끊임없이 모색하고 있으며, 가치기반 지불을 실현하 기 위해 의미있는 지표의 발굴과 측정 지표 간 성과의 차이를 해소하기 위해 다 양한 사업을 적극적으로 추진하고 있음.

­ 지표의 개발과 관리는 가치기반 체계로의 이행을 위한 핵심 요소이므로, 가치 기반 평가체계로의 성공적인 전환을 위해 가치에 대한 정의를 시작으로 측정 의 목표와 측정 영역에 관한 논의를 장기적으로 이어나가야 할 것임.

제5장 가치기반 패러다임에 따른 적정성평가 발전방안

1. 가치기반 적정성평가로 확대를 위한 검토

가. 적정성평가의 환경 분석

○ 적정성평가의 환경 분석을 위해 최근 심사평가원의 환경변화와 그에 관한 논의 를 검토한 보고서를 중심으로, 심사평가원에 대한 외부 이해관계자의 의견 수렴 내용에 근거하여 결과를 도출함.

­ 첫째, 적정성평가의 강점과 기회를 모두 활용하는 역량확대(strength- opportunity)를 위해서는 평가결과 기반의 보상 모형의 개발이 필요함.

요 약

­ 둘째, 적정성평가의 약점을 극복하고 기회를 포착(weakness–opportunity)하 기 위해서는 핵심지표 중심으로 평가체계를 개선하고, 가치기반 보상 강화를 위한 P4R을 도입하며, P4P 항목 및 질평가지원금 대상을 확대하여야 함.

­ 셋째, 적정성평가의 강점을 활용하고 위협에 대처할 수 있는 역량을 집중 (strength-threat)하기 위해서는 질 지표를 관리하는 평가뱅크 시스템과 자료 수집 시스템을 체계화함으로써 지표 활용의 확대 및 개선을 유도해야 함.

내부 외부

강점(Strength) 약점(Weakness)

∙질에 기반한 비용지불 경험 축적으로 성과기반 보상 및 수가연동보상 가능

∙평가뱅크 시스템 구축

∙자료제출 시스템 구축

∙평가항목 및 지표의 양적 확대

∙평가결과의 성과연동 연계 미흡

∙평가자료 수집 및 보상기전 미흡

∙평가결과 공개의 시의성 부족

기회(Opportunity) 역량확대(SO) 기회포착(WO)

∙사람중심, 가치기반, 환자안전 중심으로 심평원의 역할변화 요구

∙성과기반 비용보상 추구

∙의료비 지출의 합리성과 지속가능성 제고를 위해 의료 질 부각

∙정보수집 효율성 향상 요구

∙정책 개발 기능 확대 요구

∙평가결과기반 보상모형 개발 및 강화 - 성과기반 보상 또는 수가연동 모형 개발

∙평가의 가치영역 확대 - 사람중심, 환자안전, 형평성 등

∙사회안전망 구축 지원 등 공유가치 창출을 위한 협력

∙핵심지표 중심의 평가체계 개선

∙가치기반 보상 강화를 위한 P4R 도입

∙P4P 항목 및 질평가지원금 대상 확대

위협(Threat) 역량집중(ST) 약점보완(WT)

∙역할변화 요구 및 보건위기 상황 증가

∙질 개선․성과 중심의 질 평가체계 구축

∙재정적 지속가능성 위협

∙평가방법, 결과 공개․활용의 개선 요구

∙이해관계자와 신뢰 확보 필요

∙평가뱅크 시스템 체계화 및