예방적 경찰활동 이론 중 문제지향적 경찰활동(SARA) 모델에 자율점검제 사업을 대입해보면 현 사업 단계의 취약점을 발견할 수 있다.
우선 탐색 영역에서 자율점검제는 문제를 발굴하기 위해 현지조사 부당 사례 중 발생 가능한 유사 사례를 발굴하거나 심사 사전점검, 사후 관리 등 심사상 이슈 항목을 발굴한다. 이후 부당청구 개연성 존재항목의 반복적인 발생 등을 탐색하여 문제의 영향을 판단하고, 예상되는 부당청구의 규모를 추정하여 문제의 심각성을 인식한 다음 자율점검의 적절성을 판단한다. 즉, 현지조사 또는 전문심사 과정에서 적발된 소수의 기관들의 사례를 바탕으로 부당의 개연성이 존재할 것으로 추정하고, 예상되는 부당의 유형을 선정하는 방식을 취하고 있기 때문에 해당 항목을 청구하는 전체 요양 기관에 대입시키기 어렵다.
그리고 건강보험 재정에 미치는 영향 등 우선순위를 정립하거나 목표를 선정할 때, 통보 대상 기관을 선정함에 있어 기관 단위의 청구 행태의 변이에 대해 시계열적으로 판단하거나, 특정 시점에 이상 경향을 보이는 기관으로 좁히지 않기 때문에 부분에서 추정된 부당청구의 개연성이 존재하는 집단을 명확하게 좁히지 못하는 한계가 있다.
즉, 전체 기관의 1% 미만의 사례를 바탕으로 부당 항목을 발굴하여 특정 기간의 전체 청구 규모를 바탕으로 재정에 미치는 영향을 추정하기 때문에 문제 범위를 협소화 하고, 발생 원인에 대한 면밀한 가설 설정이 어려워 부당청구 감지 및 통보대상 선정 과정이 취약하다.
SARA 모델의 대응 단계에 있어 현재 방식은 통보 기관 선정, 점검 항목 및 점검 내역에 대한 안내, 요양기관의 자료 제출 및 환수 활동과 같이 준 행정 조사처럼 이
뤄지기 때문에 통보 기관이 아닌 미통보 기관에서의 자율적인 행태 변화를 기대하기 어렵다. 그리고 통보부터 요양기관 자료제출, 환수까지 건강보험심사평가원 직원이 실시하는 개입활동의 종류와 대상 기관의 수가 많고, 부당청구 감지 및 통보대상 선정 과정에서의 취약함이 청구 모니터링, 사후관리, 제도 홍보, 교육, 안내를 포함한 전반 적인 중재활동에도 이어지기 때문에 요양기관과 의약단체에서 의사결정 과정의 투명성, 제도의 수용성이 낮다는 인식이 존재한다.
대응이 명확하게 이뤄지기 위해서는 평가 단계가 중요하나, 대응 이전과 이후의 요양기관의 변화에 대한 의견과 같은 질적(Qualitative) 데이터와 청구행태의 변화에 대한 양적(Quantitative) 데이터의 수집과 분석, 모니터링 단계가 아직까지 뚜렷 하지 못하다. 평가 단계의 피드백을 통해 다시 문제의 탐색과 분석, 대응 단계로 이어 져야 하지만 현 자율점검제는 결과에 대한 통보, 부당 금액의 환수에 업무 단계가 집중 되어 있는 것으로 여겨진다.
문제지향적 경찰활동(SARA) 모델 자율점검제 사업 단계
탐 색
문제의 확인
현지조사 부당 사례 중 발생 가능한 유사사례 발굴
부 당 청 구 감 지 및 통 보 대 상 선 정 심사 사전 점검, 사후관리 등 심사상 이슈 항목 발굴 문제의 영향 부당청구 개연성 존재항목의 반복 발생 등
문제의 심각성 예상 부당청구 규모 추정 및 자율점검의 적절성 판단
우선순위 정립 진료과별 형평성, 청구행태 개선 효과 고려 항목 선정 및 자율점검 시기 조절
목표 설정 부당진료비 환수, 청구행태 개선을 위한 예방활동으로 건강보험 재정누수 방지 등
분 석
문제 발생의 상황, 원인 파악, 이해
항목별 부당청구 개연성 추정 ex) 더 높은 수가를 받기 위해
청구방법·급여기준 충분한 인지 부족 비급여와 급여 모두에서의 수익 보존, 고의적 의도가 다분한 경우
<표 5> 문제지향적 경찰활동에 자율점검 사업 단계 대입
문제지향적 경찰활동(SARA) 모델 자율점검제 사업 단계
수집 데이터 파악 시행 시점 기준으로 과거 36개월 진료분 누적
기존 사실들 확인 기관단위의 항목별 청구량 확인
현재 대처 방식, 장단점 파악 현 심사방식, 급여기준, 사후관리 등 업무 영역별 점검 실시
문제범위 협소화 현지조사 결과 중 유사사례로 유추 문제이해를 위한
다양한 자원 탐색 심평원내 가용한 행정자료 동원
발생 원인에 대한 가설 설정 사용량, 점유율 등 상위 기관들이 부당청구 발생량이 많을 것으로 가정
대 응
대안 마련
(브레인 스토밍, 벤치마킹)
의약단체 안내 및 협조 요청, 간담회 실시 통보 대상 기관 선정
자 율 점 검 실 시 계 획 수 립 대응 계획 수립 및 책임자 파악 항목별 담당자 배정
(유선 안내, 현장 안내 실시)
대응 계획의 구체적 목적 설정 요양기관별 자율점검결과서 제출
계획된 개입활동 실행
통보: 등기우편, 요양기관업무포탈을 통해
자율점검제도 안내, 자율점검대상 선정 배경, 점검 항목, 점검 내용, 부당내역 신고 방법 및 절차 포함.
요양기관 자료제출: 해당 수진자, 명세서의 진료기록부, 진료비영수증, 병변부위 사진, 판독소견서, 약제 구입자료 등 증빙서류 제출 환수: 항목별 기관별 제출자료 점검, 환수금액 산출
자 율 점 검 실 시
문제지향적 경찰활동(SARA) 모델 자율점검제 사업 단계
평 가
과정 평가
(계획대로 진행여부) 항목별 기관별 명세서 단위별 제출자료 점검 실시
결 과 통 보 및 환 수 대응 이전과 이후의 질적,
양적 데이터 수집 자율점검 전·후 청구변화 모니터링 결과 평가
(개략적 목표 달성 여부)
항목별 환수금액 산출,
(통보 기관의 전체 대상건 중 부당확인 비율을 미통보 기관에도 적용하여 예방금액으로 간주)
새로운 전략 파악 자율점검 운영 및 기관 선정 등 개선사항을 모색 하여 자율점검 계획 수립 시 반영
효과가 유지되고 있는지
지속적 평가 실시 자율점검으로 인한 청구행태 개선 효과분석