1. 들어가며
재활의료서비스의 질 향상을 도모하고자 대한재활의학회에서는 2009년 병원 및 요양병원 을 대상으로 학회차원의 전문재활병원인증을 시행하였다. 의료의 질 향상을 위해 의료계 스스 로의 노력과 자정활동은 매우 바람직하며, 이것이 바로 국민과 정부로부터 신뢰받을 수 있는 의 료제공자의 역할이라고 할 수 있을 것 같다. 재활의료서비스의 질 향상을 도모하고자 하는 학회 차원의 노력은 있어 왔으나, 회복기 재활에 대한 역할은 요양병원에 부여되어 있으면서 한편으 론 급성기 병상과도 혼재되어 왔다. 이로 인해 급성기 치료 후 회복시기에 기능의 최대회복과 조기 사회복귀를 위한 적극적인 재활치료 개입이 미흡하고 주로 노인성, 만성 질환자 입원진료 를 담당하는 요양병원은 환자의 기능유지에 치중된 측면이 있다(물론 요양병원 중에서도 적극적인 재활치료로 환자 기능회복을 위해 노력하는 병원도 있기에 오해 없길 바란다). 이를 개선하고자 많은 연구 를 통해 정책제언이 있어 왔고 마침내 보건복지부는 심사평가원 위탁사업으로 회복기 재활의료 기관 지정운영 시범사업을 다가오는 10월부터 시행한다. 회복기 재활의료기관은 재활의료전달 체계를 통해 적기에 적절한 재활치료를 제공하여 환자기능의 회복으로 장애를 최소화하고 조기 사회복귀를 목적으로 한다. 본 고에서는 우수한 재활인프라를 갖춘 재활의료기관을 지정하고자 마련한 지정기준과 그 의의, 운영주체로서 재활의료기관의 자발적 참여를 위한 운영 틀을 살펴 봄으로써 회복기 재활의료기관에 관한 올바른 이해와 참여를 도모하고 끝으로 시범사업의 당면 과제를 제시하여 학계와 전문가들의 본 사업 모형 마련 및 발전방안에 관한 관심과 조언을 구하 고자 한다.
시범사업 개요
김종철
실장
건강보험심사평가원 의료자원실정책동향 11권 5호 2017
2. (회복기) 재활의료기관 지정기준과 의의
가. 사업개요
「장애인 건강권 및 의료 접근성 보장에 관한 법률」 제18조에 의한 재활의료기관 지정운영 및 수가 시범사업으로 시범사업 대상 의료기관을 지정하여, 재활의료기관에서 전문재활치료를 받는 입원환자에 대하여 집중재활치료를 충분히 받을 수 있도록 적정 입원기간을 보장하고 평 가를 통한 치료의 질이 높은 의료기관에 대한 보상체계를 마련하는 사업이다.
나. 시범사업 대상 재활의료기관 지정 규모
의료법 제3조 제2항 제3호의 병원급 의료기관 중 가목 병원을 대상으로 10개소 내외를 지 정한다.
다. 지정 기본원칙
회복기 재활환자를 대상으로 재활치료를 주로 하는 병원으로서 인력·시설·장비 등 일정 요건을 구비한 의료기관을 지정한다.
라. 지정기준
1) 필수진료과목으로 재활의학과를 두어야 한다.
2) 환자구성비율
가) 회복기 재활환자를 주로 진료하는 의료기관을 지정하기 위해 선정기준 ‘3) 인력기준 ~ 6) 진료량’을 충족하는 기관 중 해당 환자의 구성비율*이 상위인 의료기관을 우선 지정한다.
* 시범사업은 상위 기관을 지정하나 시범사업 기간 중 환자구성비 60%이상을 유지하도록 하고 본 사업 시행 시에는 구체적인 환자구성비율을 명시
나) 회복기 재활환자는 (표 1)에서 정한 대상 환자로서 대상 질환별로 발병일 또는 수술일 로부터 재활의료기관 입원시기가 ‘가’군은 90일 이내, ‘나’군은 30일 이내, ‘다’군은 수
가 중추신경계 (뇌 손 상) 뇌졸중, 외상성 및 비외상성 뇌손상
(척수손상) 외상성 및 비외상성 척수손상 발병/수술 후 90일 이내 180일
나 근골격계 고관절, 골반, 대퇴의 골절 및 치환술 발병/수술 후 30일 이내 30일
다 하지부위 절단 발병/수술 후 60일 이내 60일
3) 인력기준
가) 필수인력으로 재활의학과 전문의, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사를 두 어야 하며 재활의학과에 상근하는 전문의를 3명 이상 두되, 서울특별시·인천광역 시·경기도 이외 지역은 기준을 완화하여 2명 이상으로 한다.
나) 각 인력 1인당 환자 수 기준은 다음과 같다
표 2. 필수인력 1인당 환자수
인력 구분 1인당 환자 수
재활의학과 전문의 40 이하
간호사 6 이하
물리치료사 9 이하
작업치료사 12 이하
다) 사회복지사는 1명 이상 두어야 한다.
라) 재활의학과 전문의 1인당 환자 수를 산출할 경우 유관 진료과목 전문의*를 최대 2명 까지 포함하여 산출할 수 있다
* 유관 진료과목 전문의는 내과, 신경과, 신경외과, 정형외과, 가정의학과로 재활의학과 전문의 대비 0.5로 환산
마) 간호사의 경우에도 1인당 환자 수를 서울특별시·인천광역시·경기도 이외 지역은 기준을 완화하여 ‘1 : 7’로 할 수 있다.
정책동향 11권 5호 2017
4) 시설기준
가) 병상 수는 60병상 이상을 구비하여야 한다.
나) 필수시설로 운동치료실, 물리치료실, 작업치료실, 일상생활동작훈련실을 구비하여야 한다.
다) 위 치료실 중 운동치료실의 면적은 병상 당 3.3㎡ 이상, 작업치료실은 병상 당 1.16㎡
이상이어야 한다.
5) 장비기준
각 치료실별로 다음의 필수장비를 구비하여야 한다.
표 3. 각 치료실별 필수장비
치료실 구분 필수장비
운동치료실 치료용 볼, 치료용 매트, 치료용 계단, 평행봉, 경사대, 기립훈련기, 보행기, 상지에르고미터,
하지에르고미터, 보바스테이블, 트레드밀 , 기능적 전기자극치료기, 등속성운동기기, 압박치료기 (총 14종) 물리치료실 온습포, 적외선치료기, 초음파치료기, 파라핀욕, 냉치료기, 경추견인기, 골반견인기, 간섭파치료기,
전기자극치료기(EST), 경피적신경자극치료기(TENS) (총 10종) 작업치료실
손가락운동판, 식사연습도구, 기타 일상생활동작(세면, 착탈의 등) 기구, Hand dynamometer, Pinch gauge, Exercise skate, Pegboard, Jebsen 손기능평가도구, Two point discriminator, 편측시각무시평가도구, 연하재활기능적전기자극치료기, (전산화)인지재활치료기 (총 12종)
6) 진료량
가) 한국형입원환자분류체계(KDRG)* 중 재활치료와 연관된 질환으로 총 25개 질병군
(ADRG**기준)에 해당하는 입원 연환자수로서 전체 병원급 의료기관의 백분위수 30분위 이내이어야 한다.
* 한국형입원환자분류체계(KDRG, Korean Diagnosis Related Group): 진단, 시술 등을 이용하여 입원환자를 임상적 의미와 의료자원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계
** ADRG(Adjacent Diagnosis Related Group): KDRG 분류 과정 중 3단계까지의 분류로 외과계 질병군은 환자가 받은 수술에 따라 질병군을 결정하고 내과계 질병군은 주진단에 따라 질병군을 결정
나) 한국형입원환자분류체계는 KDRG V4.0을 적용하며 25개 질병군(ADRG 기준)은 다음
마. 지정기준의 의의
지정기준 수립에 있어서 재활의학회 인증 기준, 전문가 연구, 심사평가원 정책연구보고서
(오주연 외, 2015) 등을 참고하여 10여 차례 전문가 자문회의 및 실무협의를 거쳐 우선적으로 재 활의료기관의 역할을 규명하고 그 역할을 부여하기 위해서 주요 대상환자를 정하였다. 재활의 료기관은 재활의료전달체계 중 회복기 재활환자를 대상으로 재활치료를 주로 하는 병원으로 하 며 재활의료기관의 대상환자는 발병(또는 수술) 후 급성기 치료를 받고 회복시기에 재활의료기관 입원하기까지 질병별로 최대 90일 이내 환자로 하였다. 대상환자 구성비율을 기관지정의 우선 순위로 설정함으로써 재활의료기관의 역할을 명확화 하였으며, 급성기-회복기-유지기(또는 만 성기)의 재활의료전달체계가 구축될 수 있는 기반을 갖추게 되었다.
다음으로 재활의료기관의 필수인력으로 재활의학과 전문의, 간호사, 물리·작업치료사 외 에 사회복지사를 두도록 하였다. 조기 사회복귀라는 재활의료기관 사업 목적 달성을 위해서 가 정으로의 복귀뿐만 아니라 지역사회재활서비스(CBR) 연계가 매우 중요하다. 지역사회재활서비 스 연계를 위해서 사회복지사의 역할이 다분히 있어야 하고 사회복지사는 가정방문, 지역사회 재활프로그램(CBR) 연계, 자조모임 등 환자의 사회복귀 활동에 있어 적극적인 역할을 수행하여 야 한다. 재활병원과 지역사회재활 연계는 오래전부터 추진해 왔으나 실질적 연계 운영은 미흡 했고 각각 분절되어 지역사회재활은 보건소 내에서 운영되어 왔다. 재활의료기관 지정으로
2 B610 편마비 3 B620 뇌성마비 4 B621 파킨슨병 5 B642 비정형 파킨슨 6 B643 이차 파킨슨증 7 B644 알츠하이머 병 8 B645 기타 인지 장애 9 B651 떨림증 10 B652 근긴장이상증 11 B653 근간대성경련 12 B654 실조증
13 B655 기타 유전성 운동장애
15 B657 기타 퇴행성 운동장애 16 B811 수두증
17 B681 뇌내출혈(ICH) 18 B682 지주막하출혈(SAH)
19 B683 정맥혈전증에 의한 비출혈성 뇌졸중 20 B684 허혈 뇌졸중 및 기타 비출혈성 뇌졸중 21 B601 사지마비
22 B602 하반신 마비 23 B750 신경질환 후유증 24 I730 근골격계 장애의 추후관리 25 I760 기타 근골격계 질환
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정책동향 11권 5호 2017
재활의료기관에서 퇴원환자가 지역사회재활인프라를 적극 활용할 수 있도록 보건소의 연계시 이에 노력하는 것에 대한 보상 등을 통해 환자의 성공적인 사회복귀가 이루어질 수 있도록 성과 평가 보상체계를 마련할 예정이다.
3. (회복기) 재활의료기관 시범사업 운영 틀
그림 1. 시범사업 추진체계도
가. 시범기관 실무협의회 구성·운영
시범사업에 참여하는 재활의료기관을 사업의 운영주체로 참여토록 실무협의회를 구성·운 영할 예정이다. 회복기 재활의료기관이 성공적으로 안착될 수 있도록 시범기관을 관리대상이 아닌 운영주체로 참여시킬 필요가 있다. 실무협의회는 재활의료기관 임상의사, 청구담당 등 각 기관당 2명 이상 참여토록 구성하고 무엇보다도 재활의료기관에 회복기 재활환자를 확보토록 하여 재활전달체계가 제대로 작동할 수 있도록 정기적인 실무협의회를 통해 환자구성 모니터링 결과를 피드백 함과 동시에 회복기 재활환자 전달회송을 위한 방법을 모색해야 할 것이다. 또 한, 지정기준 수립과 더불어 급여기준을 완화하여 충분한 집중재활치료가 가능하도록 급성기 병상 입원보다는 장기적인 입원 치료가 가능하도록 하였다. 장기 입원이 가능함에 따라 조기 사
보건복지부
시범사업 운영협의회
시범사업 재활의료기관 (실무협의회) 재활의료기관지정운영팀
(건강보험심사평가원)
지정평가분야
• 시범사업 수행 총괄
• 재활의료기관 시범사업 및 본사업 지정기준 마련
• 재활의료기관 지정심사
• 평가 보상체계 수립 및 수행
환자분류체계분야
• 재활환자분류체계 개발
• 환자평가표 설정및 보완
• 입원기준 설정
재활의료기관시범사업 자문위원회 (재활의학회, 병협, 의료기관 등)
수가 및 기준분야
• 재활의료기관 시범사업 및 본사업 적용수가 마련
• 재활의료기관 수가 관련 급여기준 설정 등
시범기관
• 회복기 재활환자 전문재활 치료 제공
• 시범사업 지정신청 및 관련 자료 제출
• 시범사업 수행 관련 의견제출
사례 등 우수사례 경진대회를 통해 재활의료기관 간 공유의 장 마련 및 동기부여를 위한 보상체 계 구축 등에 관하여 실무협의회를 통해 재활의료기관의 의견을 수렴하고자 한다.
나. 시범사업 운영협의회
재활의료기관 지정평가를 위해 병협, 의협, 학회, 전문가 등으로 구성된 시범사업 운영협의 회를 둔다. 운영협의회는 재활의료기관 지정평가 외에도 시범사업 중 지정운영 상 의사결정이 필요한 사항에 대하여 운영협의회를 통해 의결하여 시행하고 실무협의회로부터 회복기 재활환 자 구성현황, 퇴원 및 사회복귀현황 등 재활의료기관 운영사항을 보고 받는다.
4. 나가며
재활의료전달체계 확충과 그 필요성에 대하여 오랜 기간 논의가 진행되어 왔고 그것이 숙성 되어 2017년 재활의료기관 시범사업을 통해 빛을 보게 되었다. 먼저, 우수한 재활인프라를 갖 춘 재활의료기관 지정을 위한 지정기준과 재활 특성을 감안한 수가가 마련되어 시범사업을 시 행한다. 시범사업을 운영하면서 재활의료기관의 미션인 ‘회복기 재활환자 집중재활치료로 환자 의 기능회복, 장애 최소화 및 조기 사회복귀’를 달성하기 위해 새로운 지불제도의 도입 가능성 측정과 성과평가에 의한 보상체계 구축 등 풀어가야 할 과제들이 남아있다. 이 과제를 해결해 가기 위해서는 의료계와 정부, 심사평가원 뿐 아니라 환자와 환자가족의 소리도 반영되어질 수 있어야 하며 어떠한 방식으로든지 국민의 관심과 참여도 반드시 필요하다고 본다. 의료소비자 인 국민의 관심을 밑거름으로 재활의료전달체계가 제대로 안착되어 2010년 세계를 감동시킨 칠레광부 33인이 전원 구조 후 외쳤던 구호처럼 ‘Mission Complida Rehab!’을 외칠 수 있길 바란다.