도서번호 : G000JA1-2014-7
신포괄수가 조정기전 개발 연구
2014. 1
건강보험심사평가원
충북대학교 산학협력단
제 출 문
건강보험심사평가원장 귀 하
본 보고서를 “신포괄수가 조정기전 개발 연구” 과제의 연구결과보고서로 제출합니다.
2014년 01월 21일
충북대학교 산학협력단
참여 연구진
연구책임자: 강길원(충북의대 의료정보학 및 관리학교실) 연 구 원: 최숙자(충북의대 의료정보학 및 관리학교실)
전윤희(충청대학 보건의료정보과)
연구보조원: 강민석(충북의대 의료정보학 및 관리학교실)
요약문
가. 연구배경 및 목적
◦
신포괄수가제도는 7개 질병군을 대상으로 실시되고 있는 기존 DRG지불제도의 한계를 극복하고, 전체 입원환자에 대해서 포괄수가제를 적용하기 위해서 제안된 제도이며, 현재 공단일산병원과 39개 공공기관에서 포괄수가 적용이 어려운 일부 환자를 제외한 전체 입원환자를 대상으로 시범사업 중임.◦
현재 신포괄수가 구조는 일산병원의 수가를 기본수가로 하고, 이 기본수가를 전 체 공공병원에 적용을 하되, 병원별 조정계수를 통해서 재정중립을 맞추는 시스 템으로 되어 있음.◦
단기적으로는 재정중립을 맞추기 위해서 병원별로 조정계수를 별도로 가져갈 수 밖에 없었지만, 장기적으로는 의료기관간 형평성을 고려해서 단계적으로 조정계 수를 수렴시켜나가기 위한 조정기전의 개발이 필요한 실정임.◦
또한 일산병원의 경우도 전체 질병군을 대상으로 신포괄수가를 적용한지 2년이 다 되어가기 때문에 수가 조정을 둘러싼 불필요한 오해와 논쟁을 줄이기 위해서 는 객관적인 조정기전을 마련할 필요가 있음.◦
따라서 본 연구에서는 신포괄수가에 고유한 지불구조를 고려한 수가 조정기전에 대한 검토와 함께 병원별 조정계수의 조정과 수렴 전략을 검토하고자 함.나. 기본수가 조정방법 검토
◦
포괄수가의 조정은 연차별로 투입비용의 변화를 반영하기 위한 단기 조정과 진 료행태의 변화를 반영하기 위해 일정 주기(예를 들어 3년)별로 이루어지는 장기 조정으로 구분할 수 있음.1) 단기 조정 방안
◦
단기 조정 방안으로 다음과 같은 4가지 대안을 검토하였음.대안 1) 환산지수와 상한가 변화율을 이용하는 방법
- 행위에 환산지수 인상률을 적용하고, 별도보상 약, 치료재료에는 상한가 변화율 을 적용하여 수가 조정률을 추정함.
대안 2) 상대가치 원가구조를 이용하는 방법
- DRG에 포함된 각 행위에 상대가치 원가비용을 매칭시켜 행위비용을 의사비용, 기타 임상인력인건비, 재료비, 장비비, 간접비 등 원가요소별로 나누고, 각 원가 요소별 인상률을 추정하여 수가 조정률을 도출함.
- 이 때 별도보상 약, 치료재료에 대해서는 앞과 마찬가지로 상한가 변화율을 적 용함.
- 이 방법은 7개 질병군 DRG수가 조정 방법으로 제안된 방법과 동일한 방법임.
대안 3) 일산병원 행위별 원가분석자료를 활용하는 방법
- 이용 가능한 행위별 원가분석자료를 활용하여 DRG별 원가를 추정한 다음 이의 변화율을 이용해서 수가 조정률을 산출함.
대안 4) 입원부분 전체 원가변화율을 활용하는 방법
- 일산병원 입원부분의 전체 원가변화율을 추정하여 수가 조정률을 도출함.
- 대안4는 이전 대안들과는 달리 질병군별로 조정률이 산출이 되지 않고 병원 단 위의 단일 조정률만이 산출됨.
◦
상기 대안 검토를 위해서 2010년부터 2012년까지 일산병원 건강보험 환자의 진 료내역을 이용해서 추정한 인상률과 각 대안별 장단점은 다음과 같음.대안1 대안2 대안3 대안4
추정
인상률 0.6% 1.8% 4.1% or 4.6% 2.3%
장점
- 행위별수가와 연동 되어 다른 기관과의 형평성 시비가 적을 수 있음
- DRG별로 조정률을 달리 적용할 수 있 음
- 의료기관 전체의 원 가변화를 반영할 수 있음
- DRG별로 조정률을 달리 적용할 수 있 음
- 일산병원의 원가 변 화를 정확하게 반영 할 수 있음
- DRG별로 조정률을 달리 적용할 수 있 음
- 복잡한 계산 과정이 필요 없이 간단하게 적용할 수 있음 - 일산병원의 원가변
화와 전체 의료기 관의 비용 변화를 함께 반영할 수 있 음
단점
- DRG수가 조정이 행위별수가와 연동 되어 독립성이 없어 짐
- 의료기관의 원가변 화를 반영하지 못함
- 계산에 사용된 상대 가치 원가자료의 타 당성 시비가 있을 수 있음
- 일산병원의 원가변 화를 반영하지 못함
- DRG별 원가 도출
방법이 확립되어
있지 않아 안정성 이 떨어짐
- 원가를 처리하는 방 식에 따라 연도별로 원가가 큰 차이를 보임
- DRG나 보험종별로 조정률을 차등화할 수 없음
- 일산병원의 인건비 인상률을 다른 의 료기관에 적용하기 어려움
◦
시뮬레이션 결과와 장단점 분석 결과, 현 시점에서는 대안4가 가장 합리적인 조 정 대안인 것으로 판단됨.2) 장기 조정 방안
◦
장기 조정은 진료행태의 변화를 반영하기 위한 것으로 일정주기(예를 들어 3년) 별로 수가조정을 함.◦
진료행태 변화는 진료비용이 줄어드는 방향과 함께 진료비용이 늘어나는 방향 둘 다로 일어날 수 있음.- 진료비용이 줄어드는 방향의 행태 변화
① 불필요한 서비스, 약제, 치료재료를 줄임.
② 고가의 서비스, 약제, 치료재료를 저가의 서비스, 약제, 치료재료로 대체함.
③ 입원 시 제공하던 서비스나 약제 등을 외래로 이전함.
④ 기존에는 입원시키지 않던 경증 환자를 입원시킴.
- 진료비용이 늘어나는 방향의 행태 변화
① 필요한 서비스, 약제, 치료재료를 늘림.
② 신의료기술 도입으로 인한 서비스, 약제, 치료재료의 단가 상승.
③ 경증 환자를 입원시키지 않고 외래에서 진료함.
◦
진료비용이 줄어드는 행태 변화 중 ①과 ②는 원칙적으로 수가를 조정하지 않는 것을 원칙으로 함.◦
입원 시 제공하던 서비스나 약제 등을 외래로 이전하는 행태 변화에 대해서는 100% 수가 조정에 반영함.◦
기존에는 입원키시지 않던 경증 환자를 입원시키는 것은 포괄수가제의 대표적인 부작용 중의 하나로 모니터링의 주요 대상이기도 함. 기존 대비 입원환자수가 증 가하고, 동시에 입원 진료비용이 떨어질 경우 경증 환자의 부적절 입원 가능성이 있기 때문에, 두 가지 조건을 모두 만족하는 경우 증가한 이윤 중 일부를 주기적 수가 조정 시 차감할 수 있을 것임.◦
포괄수가제 하에서도 의료기관간 경쟁이나 신의료기술 도입 등에 따라 진료비용 이 늘어날 수도 있는데, 이러한 진료비 증가는 의료의 질 향상이나 유지에 긍정 적으로 작용한다고 볼 수 있기 때문에 수가 조정 시 이를 100% 반영하는 것이 필요함.다. 병원별 조정계수 조정 검토
1) 수렴점 검토
◦
병원별 조정계수에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위해 다음과 같이 단계적 접근을 하였음.
- 1단계 : 병원별 조정계수에 영향을 미치는 의료기관의 진료능력과 진료결과 지 표, 환자 중증도 지표, 기타 정책변수들을 선정하고 이들 지표 값을 분석함.
- 2단계 : 상기 지표와 병원별 조정계수와의 상관관계를 평가함.
- 3단계 : 상관관계 분석 결과와 관련 전문가 의견조사를 통해서 수렴점 결정에 사용할 병원특성을 최종 선정함.
- 4단계 : 선정된 병원특성별로 의료기관들을 몇 개의 그룹으로 나누어 조정계수 를 차등화하는 방안을 개발함
- 5단계 : 각 지표(병원특성)에 가중치를 부여하여 통합 조정계수를 구하고 이를 각 병원의 수렴점으로 제안함
◦
본 연구에서는 기존 문헌고찰을 통해 관련성이 있다고 주장된 변수와 이를 토대 로 실제 가용가능한 데이터를 중심으로 병원특성을 반영하는 변수(종별, 병상수, 전문의수, 연입원환자 10만명당 전문의수, 개설과목수, 간호등급, 원가보전율), 환 자특성변수(재입원환자분율, CI, CMI), 정책변수(취약지 여부, 응급의료지정유무, 분만실 개설여부, 중환자실 개설여부, 비급여비율, 의료급여환자 비율, 공공병원 운영평가점수, 공공병원 의료의 질 점수, HHI) 등을 검토하였음.◦
위의 검토변수들과 현행조정계수와의 상관성 분석, 차이분석 등 통계적인 방법과 연구진 및 관련 전문가, 의료기관 담당자들과의 의견수렴을 통해 조정계수 산출 을 위한 최종 변수들을 선정하였고, 지불정확성을 높이는 방안(대안1)과 정책집 행의 효율성을 높이는 방안(대안2)을 고려하여 시나리오별로 조정계수를 도출하 였음.◦
조정계수 결정은 다음의 두 단계로 진행되었음.- 첫째, 병원의 행태변화 및 성과와 관련성이 높은 요인들(환자특성변수 병원특성 변수)을 고려한 기본조정계수 산출
- 둘째, 기산출된 기본조정계수에 공공병원의 특성을 반영할 수 있는 있는 정책변 수를 고려한 가산율을 적용한 최종조정계수 산출
◦
기본조정계수 산출1 (대안1)- 환자특성변수: CI, CMI, 1개월 이내 타기관 퇴원후 재입원율
- 병원특성변수: 종별, 전문의수, 연입원환자10만명당 전문의수, 간호등급 - 위의 두가지 요소를 고려한 기본조정계수 산출
◦
기본조정계수산출2 (대안2)- 환자특성과 병원특성 고려변수들이 많아 정책집행시 어려움이 있어, 환자특성의 대표변수인 신포괄통합 CI와 병원특성의 대표변수로 전문의수 만을 고려하여 기
본조정계수를 산출하는 방안
◦
정책가산방법은 기본정책가산으로 의료급여환자의 분율, 필수시설구비(분만실 유 무, 중환자실 유무&중환자실 간호등급), 공공병원 운영평가 점수를 반영하고, 취 약지에 위치한 병원의 경우에는 추가적인 정책가산을 더하는 것으로 결정하였음.◦
조정계수를 산출하는 위의 두 단계를 거쳐 최종 산출된 최종조정계수를 병원별 로 비교해보면, 대부분 병원들의 조정계수 값이 증가하였으나, 일부 병원의 경우 는 대안에 따라 조정계수값이 감소하는 병원들도 있었음.◦
내과계, 외과계, 정신과 조정계수 모두 보험종별에 관계없이 현행조정계수보다 신규조정계수 값의 평균이 더 커졌고, 대안1과 대안2를 비교했을 때 대안1의 조 정계수 값들이 산포성이 더 작아 대안2보다는 대안1의 조정계수 값들이 병원간 의 차이를 감소시키는 것으로 나타났음.2) 조정계수 조정 방안 검토
◦
기본수가 조정과 마찬가지로 병원별 조정계수도 연차별 단기 조정과 주기별 장 기 조정으로 구분할 수 있음.◦
단기 조정은 기본수가를 산출한 일산병원과 공공병원들 간에는 입원 원가구조에 차이가 있기 때문에, 공공병원별로 수행함.- 병원별로 입원부분의 원가구조를 직종별 인건비, 별도보상 재료비 및 약제비, 비 보상 재료비 및 관리비 등으로 구분함.
- 직종별 인건비 인상률은 신포괄수가 적용 기관들의 최근 3년간 인건비 인상률을 평균하여 이용함. 2010년에서 2012년까지 3년간의 병원 결산서를 이용해서 연 평균 인상률을 추정할 경우 전문의는 10.6%, 전공의는 4.3%, 기타 임상인력들은 4.5%이었음.
- 별도보상 재료비와 약제비는 상한가 변화율을 적용함. 2010년에서 2012년까지 3 년간의 진료내역자료를 이용해서 추정할 경우 상한가 변화에 따라 약제비는 연 평균 3.3% 감소하였고, 치료재료비는 4.0% 감소하였음.
- 비보상재료비와 관리비는 통계청 생산자 물가지수 변화율을 적용함. 2010년에서 2012년까지 3년간 생산자 물가지수 인상률 적용 시 인상률은 4.48%가 됨.
- 상기 인상률 적용 시 도출된 병원별 조정률은 2.8%∼4.8%로 평균 3.9% 인상해 야 하는 것으로 추정됨.
◦
주기적 조정은 진료행태를 반영하는 단계와 기본수가 변경에 따라 조정계수를 조정하는 단계로 나누어 접근할 수 있음.- 진료행태를 반영하는 단계는 외래로의 비용 이전이나 경증환자 증가 등 진료행
태 변화를 조정계수에 반영하는 단계임.
- 기본수가가 변경이 되면 기본수가를 분모로 하는 조정계수도 같이 변하게 됨.
기본수가가 하향 조정되면 조정계수는 상향 조정되고, 반대로 기본수가가 상향 조정되면, 조정계수는 상대적으로 하향 조정됨.
◦
마지막 단계로, 연차별, 혹은 3년 주기별로 조정되는 병원별 조정계수를 결정된 수렴점으로 단계별로 접근시키는 조정을 함.라. 신포괄수가모형 개선에 따른 수가조정 방법 검토
◦
기존 단가 위주의 포괄-비포괄 구분 기준을 의사가 직접 관여하는 행위들은 비 포괄로, 약과 재료는 포괄로 이동하는 방향으로 개선함. 이러한 개선은 포괄수가 에 직접 영향을 미치기 때문에 주기조정 시 반영하는 것이 바람직함.◦
비포괄항목 보상 수준은 현재와 같이 행위별 수가의 80% 수준을 유지하는 것이 바람직하지만, 정책적으로 보상 수준을 변경해야 할 경우는 주기 조정 시 반영 함.◦
내과계, 외과계, 정신과로 나누어져 있는 조정계수는 단기적으로 차이가 커서 통 합이 어렵지만, 장기적으로는 통합을 검토함.◦
회귀방정식을 이용한 일당수가 산출 방식을 재원일에 따라 초기비용과 추가일당 진료비용을 구분하여 기준진료비와 일당진료비를 구하는 방식으로 개선함.◦
일당수가 보상 수준을 현행 80%에서 외과계의 경우 20%(단순 질병군)∼50%(기 타 질병군)으로 하향 조정하고, 내과계의 경우도 장기적으로는 하향 조정을 검토 함.◦
포괄수가 적용을 받지 않는 비급여 진료비의 경우 비정상적으로 늘어날 가능성 이 높기 때문에 이에 대한 관리를 강화하고, 장기적으로는 진료에 필수적인 비급 여서비스는 급여화 하고 단계적으로 포괄수가에 포함시킴.◦
장기재원에 대한 환자 책임 강화를 위해서, 기준 진료비에 대한 본인부담은 낮추 고 대신 일당 부분에 대한 본인부담을 높이는 방안을 검토함◦
현재 행위별 기반의 포괄수가를 원가 기반 포괄수가로 변경하여, 지불방식 뿐만 아니라, 지불수준 까지 함께 고려한 진정한 의미의 포괄수가를 도입할 필요가 있 음.◦
현재 기본수가 산출 병원인 일산병원이 신포괄수가 참여 기관 전체의 진료행태 를 대표한다고 볼 수 없기 때문에, 기본수가 산출 병원을 확대하고, 더 나아가서 이들 기관들을 대상으로 원가 기반 포괄수가 개발을 위한 원가집계시스템(cost-accounting system)을 도입할 필요가 있음.
마. 자료수집체계 및 절차 검토
◦
자료는 수가 책정 시 구축 자료와 연차별 조정 시 구축 자료, 주기 조정 시 구축 자료로 구분할 수 있음.- 수가 책정 시 구축 자료 : 최근 3년간 입원 및 외래의 상병 및 진료내역 자료, 기관 단위 원가자료, 환자 단위 원가자료 등
- 연차별 조정 시 구축 자료 : 행위 환산지수, 약, 재료 상한가 및 실거래가 자료, 직종별 인건비 자료, 생산자 물가 변화 자료
- 주기 조정 시 구축 자료 : 수가 책정 시 자료와 동일하지만 자료의 시점이 다 름. 만약 3년마다 주기적 조정을 한다면 수가 조정을 위한 기초자료는 수가 책 정 시 기초자료 이후 3년간이 됨.
◦
수가 조정은 연차별 조정, 3년 주기 조정, 조정계수 수렴을 위한 단계 조정으로 구분할 수 있음.- 연차별로 이루어지는 단기 조정은 수가 책정 시 구축한 입원부분 원가 구성과, 인건비, 약제비, 재료비, 관리비 등 각 비용요소별 인상률을 이용함.
- 3년 주기 조정은 수가 책정 기초자료와 새로이 구축한 주기 조정 기초자료를 같 이 활용해서, DRG별 수가 초안 도출, 외래이전비용 보정, 경증환자 보정, 신의 료기술 보정 순으로 진행함.
- 기준병원이 아닌 경우 DRG수가 대신 병원별 조정계수를 변경하게 되는데, 이 과정도 상기의 과정과 동일하게 외래 이전 비용과 경증환자 증가 보정 등을 거 치게 되고, 마지막 단계에서 기본수가 변경에 따른 조정계수 보정을 하면 됨.
- 조정계수 수렴을 위한 단계 조정은 매년 20%씩 5년에 걸쳐 단계적으로 수행하 되, 조정계수에 대한 정책조정은 단계별 수렴과는 별개로 매년 변동사항을 주기 적으로 점검하여 반영하는 방식으로 함
<제목 차례>
제 1장 서론 ··· 1
1. 연구배경 및 필요성 ··· 1
2. 연구 목적 ··· 2
3. 연구수행체계 ··· 3
제2장 기본수가 조정방법 검토 ··· 4
1. 단기 조정대안 검토 ··· 4
2. 장기 조정대안 검토 ··· 16
제3장 병원별 조정계수 조정 검토 ··· 23
1. 조정계수에 영향을 주는 요인 검토 ··· 23
2. 병원별 조정계수 결정 방안 검토 ··· 54
3. 조정계수 조정 방안 검토 ··· 88
제4장 신포괄수가모형 개선에 따른 수가조정 방법 검토 ··· 100
1. 포괄-비포괄 구분 개선 ··· 100
2. 비포괄 항목 보상 수준 검토 ··· 102
3. 조정계수 단일화 검토 ··· 103
4. 일당수가 계산 방식 개선 ··· 104
5. 일당수가 보상 수준 차별화 ··· 106
6. 비급여 진료비 관리 강화 ··· 107
7. 환자분류체계 개선 ··· 108
8. 환자본인부담 방식 개선 ··· 108
9. 원가 기반 수가 산정과 비급여 가격 조정 ··· 109
10. 기본수가 산출 병원 확대 ··· 110
제5장 신포괄수가 조정을 위한 자료수집체계 및 절차 검토 ··· 111
1. 자료수집체계 검토 ··· 111
2. 수가 조정 절차 ··· 113
<참고문헌> ··· 118
부 록 1 대상병원별 일반적 특성 ··· 119
부 록 2 의료급여 조정계수와 제변수간의 상관관계 ··· 199
부 록 3 대안별 의료원 조정계수 수렴점 ··· 211
<표 차례>
표 1. 진료내역 EDI 코드 매칭률과 평균 변화율 ··· 5
표 2. 대안3에 따라 추정한 DRG 건당 평균원가와 전년 대비 인상률 (전체 진료내역 사용) ··· 10
표 3. 대안3에 따라 추정한 DRG 건당 평균원가와 전년 대비 인상률 (신포괄수가에 포함되는 진료내역만 사용) ··· 10
표 4. 일산병원 입원부분 원가구조 ··· 12
표 5. 활용한 원가자료원별 원가구성비 비교 ··· 13
표 6. 일산병원 1인당 인건비 전년 대비 비율 ··· 13
표 7. 단기 조정 대안별 장단점 비교 ··· 15
표 8. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 1 ··· 17
표 9. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 2 ··· 18
표 10. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 3 ··· 19
표 11. 경증 환자 입원으로 인한 입원건당 진료비용 감소 예시 ··· 20
표 12. 대만 DRG 지불액의 기본 요금 조정(Basic fee adjustment) ··· 28
표 13. 대만의 어린이에 대한 DRG 지불액 조정율 ··· 28
표 14. 대만의 CMI에 따른 DRG 지불액 조정률 ··· 28
표 15. 검토변수 현황 ··· 29
표 16. 간호관리료 차등지급 기준 ··· 30
표 17. 병원특성변수 기술통계분석 ··· 31
표 18. 재입원율 기술통계분석 ··· 31
표 19. 보험종별 CI값 기술통계분석 ··· 33
표 20. 보험종별 CMI값 기술통계분석 ··· 33
표 21. 공공병원 운영평가영역과 기준(2011년) ··· 34
표 22. 정책변수의 기술통계분석(1) ··· 35
표 23. 정책변수의 기술통계분석(2) ··· 35
표 24. 병원별 현행 조정계수 ··· 36
표 25. 병원특성과 조정계수간 상관관계 요약표 ··· 41
표 26. 환자특성변수와 조정계수간 상관관계 요약표 ··· 47
표 27. 정책변수와 조정계수간 상관관계 요약표 ··· 50
표 28. 정책변수와 원가보전율간의 상관관계 요약표 ··· 53
표 29. 변수별 군집분석 요약 ··· 55
표 30. 종별 그룹핑과 조정계수값 ··· 56
표 31. 병상수 그룹핑과 조정계수 ··· 56
표 32. 전문의수 그룹핑과 조정계수 ··· 57
표 33. 연입원환자 10만명당 전문의수 그룹핑과 조정계수 ··· 58
표 34. 재입원율 그룹핑과 조정계수 ··· 59
표 35. CI값 그룹핑과 조정계수 ··· 59
표 36. CMI값 그룹핑과 조정계수 ··· 60
표 37. 의료급여비율 그룹핑과 조정계수 ··· 61
표 38. 운영평가총점 그룹핑과 조정계수 ··· 62
표 39. 의료의 질 점수 그룹핑과 조정계수 ··· 63
표 40. 간호등급별 조정계수 ··· 63
표 41. 응급의료관리료 수가코드 ··· 65
표 42. 중환자실 입원일 분율과 간호등급 ··· 67
표 43. 설문조사 결과1-조정계수결정 찬성률 ··· 68
표 44. 설문조사 결과2-정책변수 중 조정계수 결정 찬성률 ··· 69
표 45. 최종조정계수 산출방법(예시) ··· 70
표 46. 최종 선정변수와 기호 ··· 71
표 47. 의료급여환자분율에 따른 그룹별 가산율 및 해당병원 ··· 72
표 48. 분만실유무에 따른 그룹별 가산율 및 해당병원 ··· 72
표 49. 중환자실유무와 간호등급에 따른 가산율 및 해당병원 ··· 73
표 50. 운영평가점수에 따른 가산율 및 해당병원 ··· 73
표 51. 취약지여부에 따른 가산율 및 해당병원 ··· 74
표 52. 대안1의 병원별 최종조정계수 ··· 76
표 53. 종합병원 그룹핑 ··· 78
표 54. 병원급 그룹핑 ··· 78
표 55. 대안2에 따른 병원별 최종조정계수 ··· 79
표 56. 취약지가 반영된 대안1의 최종조정계수 ··· 80
표 57. 취약지가 반영된 대안2의 최종조정계수 ··· 80
표 58. 현행조정계수와 대안1 조정계수와의 차 ··· 85
표 59. 현행조정계수와 대안2 조정계수와의 차 ··· 86
표 60. 신구조정계수간 중심경향성과 산포성 비교 ··· 87
표 61. 주기 조정을 위한 기초자료 구축 예시 ··· 95
표 62. 주기 조정 시 건당 차액 추정 예시 ··· 96
표 63. DRG기본수가 변경 예시 ··· 97
표 64. 연차별 인상률에 따른 조정계수 변화 예시 ··· 98
표 65. 단계별 수렴 전후 조정계수 차이 예시 ··· 98
표 66. 급여 행위 포괄-비포괄 구분 현황(2013년 7월 기준) ··· 101
표 67. 급여 치료재료, 약제 포괄, 비포괄 구분 현황(2013년 7월 기준) ··· 101
<그림 차례>
그림 1. 연구추진체계 ··· 3
그림 2. 진료내역 중 행위, 약, 재료 구성비 ··· 6
그림 3. 대안1 시뮬레이션 결과 종합 ··· 6
그림 4. 대안1 시뮬레이션 AADRG별 결과 ··· 7
그림 5. 상대가치 원가비용을 이용해 추정한 행위의 비용 구성비 ··· 8
그림 6. 대안2 시뮬레이션 결과 종합 ··· 9
그림 7. 대안2 시물레이션 AADRG별 결과 ··· 9
그림 8. DRG별 원가 인상률과 입원건수 ··· 11
그림 9. 개발 서비스항목별 2010년 대비 2011년, 2012년 원가비 도수분포표 ··· 11
그림 10. 대안4에 따라 추정한 원가 인상률 ··· 14
그림 11. 주기 조정 시 외래로의 진료비 이전 반영 방법 ··· 19
그림 12. 포괄진료비와 실제 진료비용 간 차액 증가 구분 ··· 21
그림 13. Medicare PPS 수가 결정 모델(FY 2012) 구성 요소 ··· 24
그림 14. DPC 지불액에 대한 조정 ··· 26
그림 15. DPC 진료비의 구조 ··· 26
그림 16. DPC/PDPS 조정계수 개정 후의 의료기관계수의 모습 ··· 27
그림 17. 최종조정계수 산출과정(대안1) ··· 75
그림 18. 최종조정계수 산출과정(대안2) ··· 77
그림 19. 건강보험 내과계 조정계수 비교 ··· 81
그림 20. 건강보험 외과계 조정계수 비교 ··· 81
그림 21. 건강보험 정신과 조정계수 비교 ··· 82
그림 22. 의료급여 내과계 조정계수 비교 ··· 82
그림 23. 의료급여 외과계 조정계수 비교 ··· 83
그림 24. 의료급여 정신과 조정계수 비교 ··· 83
그림 25. 일산병원과 공공병원 원가구성비 비교 ··· 89
그림 26. 의료기관별 원가구성비 ··· 90
그림 27. 병원별 연간 전문의 인건비 인상률(2010년-2012년) ··· 91
그림 28. 병원별 연간 전공의 인건비 인상률(2010년-2012년) ··· 92
그림 29. 병원별 연간 기타 임상인력 인건비 인상률(2010년-2012년) ··· 92
그림 30. 병원별 약제비 변화율 ··· 93
그림 31. 병원별 치료재료비 변화율 ··· 93
그림 32. 병원별 조정계수 단기 조정률 추정 ··· 94
그림 33. 조정계수 단계별 수렴 예시 ··· 98
그림 34. 급여 비포괄 부분 비중의 연차별 변화 ··· 102
그림 35. 건강보험 병원별 조정계수(2012년 7월 현재) ··· 103
그림 36. B6503(일과성 대뇌 허혈, 연령 > 60) 초기비용과 추가일당비용 산출 예시 · 105 그림 37. 일부 질병군에서 일자별 행위별 진료비와 신포괄수가 진료비 비교 ··· 106
그림 38. 연차별 비급여(병실표차액, 선택진료비 제외) 진료비 비중 변화 ··· 107
그림 39. 수가책정기초자료와 수가조정기초자료 시점 ··· 112
그림 40. 연차별 단기 조정 과정 ··· 114
그림 41. 3년 주기 기본수가 조정 과정 ··· 115
그림 42. 3년 주기 병원별 조정계수 조정 과정 ··· 116
그림 43. 조정계수 수렴을 위한 단계적 조정 ··· 117
제 1장 서론
1. 연구배경 및 필요성
◦
신포괄수가제도는 7개 질병군을 대상으로 실시되고 있는 기존 DRG지불제도의 한계를 극복하고, 전체 입원환자에 대해서 포괄수가제를 적용하기 위해서 제안된 제도이며, 현재 공단일산병원과 39개 공공기관에서 포괄수가 적용이 어려운 일부 환자를 제외한 전체 입원환자를 대상으로 시범사업 중임.◦
신포괄수가제 모형은 보건사회연구원에서 수행한 건강보험 급여비 지불체계 개 편연구에서 강길원 교수가 제시한 것으로, 다음과 같은 특징을 가지고 있음.- 입원건당 일정금액을 주는 DRG지불제도와는 달리, 재원일에 따라 진료비가 달 라지는 일당진료비 개념을 도입하였음.
- 일당진료비는 재원일수가 평균 이하인 환자들에게 인센티브를 주기 위해서 일당 진료비를 실제 계산된 진료비의 80% 수준으로 20% 감소시키고 대신 감소된 진 료비만큼 기준진료비를 상향 조정시켰음.
- 일당진료비 개념의 도입과 함께 신포괄수가제도에서는 지불정확성 제고를 위해 서 포괄수가와 행위별수가를 적절히 병행하여 사용하고 있음.
- 신포괄수가제도의 또 다른 특징 중의 하나는 급여서비스뿐만 아니라 비급여서비 스도 모두 포함하여 관리할 수 있도록 제도가 설계되어 있음.
- 신포괄수가제도의 구성요소를 요약하면 건당 포괄수가 요소인 기준진료비와 재 원일에 따라 진료비가 증가하거나 감소하는 일당진료비, 수술이나 내시경시술, 그리고 단가 10만원 이상 고가서비스에 대한 행위별진료비로 이루어져 있음. 그 리고 DRG진료비와 행위별로 계산한 진료비가 200만원 이상 차이가 날 경우 200 만원을 초과하는 진료비를 별도 보상하는 진료비열외군 추가 지불 기전이 있음.
◦
신포괄수가제도의 타당성을 평가하기 위해서 건강보험공단에서 운영하고 있는 공단일산병원에서 2009년 4월부터 시범사업을 실시하고 있으며, 3단계에 걸쳐 전 체 입원환자를 대상으로 포괄수가제를 적용하는 것을 목표로 대상 질병군을 단 계적으로 확대하여 현재는 553개 질병군을 대상으로 신포괄수가를 적용하고 있 음.◦
신포괄수가제를 타 병원으로 확대 적용하기 위해서 지역거점 공공의료기관(의료 원과 적십자병원)을 대상으로 시범사업을 하기로 결정하고, 1차로 2011년 7월부터 대구의료원, 부산의료원, 남원의료원 등 3개 의료원을 대상으로 시범사업을 시작하였음. 이후 2012년 7월부터는 40개 공공기관, 553개 전체 질병군으로 신포 괄수가제를 확대 적용하고 있음.
◦
공공병원 적용 신포괄수가는 일산병원 수가를 기본수가로 하고 다음과 같이 환 자특성별로 병원별 조정계수를 만들어서 적용하고 있음.- 외과계 조정계수 - 내과계 조정계수 - 정신과 조정계수
◦
단기적으로는 재정중립을 맞추기 위해서 병원별로 조정계수를 별도로 가져갈 수 밖에 없었지만, 장기적으로는 의료기관간 형평성을 고려해서 단계적으로 조정계 수를 수렴시켜나가기 위한 조정기전의 개발이 필요한 실정임.◦
또한 일산병원의 경우도 전체 질병군을 대상으로 신포괄수가를 적용한지 2년이 다 되어가기 때문에 수가 조정을 둘러싼 불필요한 오해와 논쟁을 줄이기 위해서 는 객관적인 조정기전을 마련할 필요가 있음.2. 연구 목적
◦
본 연구에서는 신포괄수가에 고유한 지불구조를 고려한 수가 조정기전에 대한 검토와 함께 병원별 조정계수의 조정과 수렴 전략을 검토하고자 함. 구체적인 연 구목표는 다음과 같음.- 기준 수가(일산병원 수가) 조정방법 검토 - 병원별 조정계수 조정방법 검토
- 신포괄수가 모형 개선에 따른 수가 조정방법 검토 - 신포괄수가 조정을 위한 자료수집체계 검토
그림 1. 연구추진체계
3. 연구수행체계
제2장 기본수가 조정방법 검토
1. 단기 조정대안 검토
◦
포괄수가의 조정은 연차별로 투입비용의 변화를 반영하기 위한 단기 조정과 진 료행태의 변화를 반영하기 위해 일정 주기(예를 들어 3년)별로 이루어지는 장기 조정으로 구분할 수 있음.◦
단기 조정 방안으로 다음과 같은 4가지 대안을 검토할 수 있음.대안 1) 환산지수와 상한가 변화율을 이용하는 방법
- 행위에 환산지수 인상률을 적용하고, 별도보상 약, 치료재료에는 상한가 변화율 을 적용하여 수가 조정률을 추정함.
대안 2) 상대가치 원가구조를 이용하는 방법
- DRG에 포함된 각 행위에 상대가치 원가비용을 매칭시켜 행위비용을 의사비용, 기타 임상인력인건비, 재료비, 장비비, 간접비 등 원가요소별로 나누고, 각 원가 요소별 인상률을 추정하여 수가 조정률을 도출함.
- 이 때 별도보상 약, 치료재료에 대해서는 앞과 마찬가지로 상한가 변화율을 적 용함.
- 이 방법은 7개 질병군 DRG수가 조정 방법으로 제안된 방법과 동일한 방법임.
대안 3) 일산병원 행위별 원가분석자료를 활용하는 방법
- 이용 가능한 행위별 원가분석자료를 활용하여 DRG별 원가를 추정한 다음 이의 변화율을 이용해서 수가 조정률을 산출함.
대안 4) 입원부분 전체 원가변화율을 활용하는 방법
- 일산병원 입원부분의 전체 원가변화율을 추정하여 수가 조정률을 도출함.
- 대안4는 이전 대안들과는 달리 질병군별로 조정률이 산출이 되지 않고 병원 단 위의 단일 조정률만이 산출됨.
◦
상기 대안 검토를 위해서 2010년부터 2012년까지 일산병원 건강보험 환자의 진 료내역을 이용해서 평가를 진행하였음.1.1. 대안 1) 환산지수와 상한가 변화율을 이용하는 방법
◦
신포괄수가의 기반이 행위별수가이고, 일부 병원에만 적용되는 제도이기 때문에전체 환산지수의 변화와 약가 및 치료재료 상한가 변화를 이용해서 수가 조정률 을 도출할 수 있음.
◦
이 방법의 시뮬레이션을 위해서 2010년부터 2012년까지 3년간 건강보험 환자의 진료내역을 이용해서 다음과 같이 변화율을 적용하였음.- 1단계 : 3년간의 진료내역에 2013년 단가를 적용하고, 2013년 기준 진료비를 구 함.
- 2단계 : 연도별 비용 변화 적용
① 행위 비용 변화 : 2013년-2014년 환산지수 변화율(67.5원 -> 68.8원, 1.9% 인 상) 적용
② 약, 재료 비용 변화 : 2012년 7월 –2013년 7월 1년간 급여 약, 재료 상한가 변화율 적용
③ 급여 EDI코드와 매칭되지 않는 진료내역(비급여 등)은 약, 재료, 행위를 구분 하여 평균 변화율 적용
- 3단계 : 2013년 기준 진료비와 비용 변화 적용 후 진료비를 DRG별로 비교함
◦
진료내역을 급여 EDI코드와 매칭한 결과 행위료와 약제비는 92.7%, 90.1%로 높 은 매칭률을 보였지만 재료의 경우 80.8%로 매칭률이 약간 떨어짐.구분 비용 기준 매칭률 평균 변화율
약제비 90.1% 0.9685
재료비 80.8% 0.9679
행위료 92.7% 1.0193
표 1. 진료내역 EDI 코드 매칭률과 평균 변화율
◦
3개년 진료내역 중 행위료가 74%로 대부분을 차지하였고, 약제비가 15.6%, 재료 비가 10.4%를 차지하였음(2013년 단가로 보정한 이후 결과임).그림 2. 진료내역 중 행위, 약, 재료 구성비
◦
대안1 방법 적용 결과 약제비는 -3.2%, 재료비는 -3.3% 감소하였고, 행위료는 1.9% 증가하여 전체 진료비는 0.6% 증가하는 것으로 추정됨. 시뮬레이션에 사용 한 약, 재료 상한가 변동기간이 2012년 7월부터 2013년 7월까지라 행위 환산지수 변화기간(2013년 대비 2014년)과 일치하지 않지만, 2014년도 유사한 상한가 변화 를 보인다고 가정하면 DRG 수가를 전체적으로 0.6% 인상하게 됨.그림 3. 대안1 시뮬레이션 결과 종합
◦
하지만 개별 DRG별로는 인상률이 달라서 최대 3% 이상 증가하는 DRG가 있는 가 하면, 2% 이상 감소하는 DRG도 출현하였음.그림 4. 대안1 시뮬레이션 AADRG별 결과
1.2. 대안 2) 상대가치 원가구조를 이용하는 방법
◦
대안1과 마찬가지로 2010년부터 2012년까지 3개년 자료를 이용해서 시뮬레이션 을 수행함.◦
DRG에 포함된 각 행위에 상대가치 도출을 위해서 구축한 원가비용을 매칭시켜 행위비용을 의사비용, 기타 임상인력인건비, 재료비, 장비비, 간접비 등 원가요소 별로 나눔.- 상대가치 원가비용을 매칭할 수 있는 행위들은 전체 행위의 90.9%(비용 기준)로 대부분의 행위들의 원가비용을 파악할 수 있었음.
- 상대가치 원가비용을 파악할 수 없는 행위들은 원가비용을 파악할 수 있는 행위 들의 평균 인상률(3.65%)을 적용하여 원가비용 변화를 추정하였음.
- 행위 원가에서 가장 큰 부분을 차지한 것은 임상인력인건비(전공의, 간호사, 의 료기사 등의 인건비)로서 전체 원가의 40% 가량을 차지하였고, 의사비용(주시술 자로 참여하는 전문의 및 일반의에 대한 인건비)은 18.8%를 차지하였음. .
그림 5. 상대가치 원가비용을 이용해 추정한 행위의 비용 구성비
◦
각 비용요소별로 다음과 같은 인상률을 적용하였음.- 의사비용 인상률 : 한국보건산업진흥원 병원경영평가자료를 이용해서 추정한, 2008년에서 2011년까지 4년간 의사 인건비 평균 인상률(4.24%)
- 임상인력인건비 인상률 : 한국보건산업진흥원 병원경영평가자료를 이용해서 추 정한, 2008년에서 2011년까지 4년간 의사를 제외한 임상인력인건비 평균 인상률 (2.40%)
- 장비비, 재료비, 간접비 인상률 : 2010년에서 2012년까지 3년간 생산자 물가지수 인상률(4.48%)
◦
대안2에 따른 시뮬레이션 결과 전체 진료비는 1.8% 인상되는 것으로 추정됨. 대 안1에 비해 전체 진료비 인상률이 높아진 것은 행위료의 인상률이 3.6%로 높아 진 것에 기인함.그림 6. 대안2 시뮬레이션 결과 종합
◦
개별 DRG별 진료비 인상률도 소수의 DRG를 제외하면 대부분 증가하는 것으로 나타났고, 최대 4% 이상 증가하는 DRG도 있었음.그림 7. 대안2 시물레이션 AADRG별 결과
1.3. 대안 3) 일산병원 행위별 원가분석자료를 활용하는 방법
◦
일산병원에서 구축된 2010년부터 2012년까지 행위별 원가를 건강보험 환자의 진 료내역자료에 붙인 다음, DRG별로 이를 집계하여 DRG별 원가를 계산함.◦
3개년도 모두 출현하는 DRG만을 대상으로 3년간 합계진료건수로 가중 평균해서 각 연도의 건당 평균 원가를 계산하였음.◦
전년대비 건당 평균원가 인상률은 2010년과 2011년 사이 2.4%, 2011년과 2012년 사이 5.8%로 2개년 평균 인상률은 4.1%였음.2010년 2011년 2012년 2개년 평균 인상률
건당 평균원가 2,575,005 2,637,547 2,790,019
전년 대비 인상률 - 2.4% 5.8% 4.1%
표 2. 대안3에 따라 추정한 DRG 건당 평균원가와 전년 대비 인상률(전체 진료내역 사용)
◦
신포괄수가에 포함되는 진료내역으로 원가를 한정하여 볼 경우, 즉 포괄 항목은 원가의 100%, 비포괄 항목의 경우 원가의 20%를 합산한 경우는 건당 원가의 2 개년 평균 인상률은 4.6%였음.2010년 2011년 2012년 2개년 평균 인상률
건당 평균원가 1,743,936 1,775,692 1,907,018
전년 대비 인상률 - 1.8% 7.4% 4.6%
표 3. 대안3에 따라 추정한 DRG 건당 평균원가와 전년 대비 인상률(신포괄수가에 포함되는 진 료내역만 사용)
◦
2012년도에 건당 원가 증가율이 2011년 대비 2배 이상 증가한 것은 신규 장비 도입으로 인한 장비감가상각비 증가 때문인 것으로 추정됨.◦
DRG별 2개년 평균 원가증가율은 매우 편차가 커서 최소 -72%에서, 최대 646.2%의 큰 변이를 보였음. 이러한 변이의 폭은 DRG 입원건수가 작을수록 더 커졌음.
그림 8. DRG별 원가 인상률과 입원건수
◦
DRG별 원가 증가율 변이가 이렇게 크게 나타난 것은 구축된 행위별 원가가 연 차별로 크게 변화하고(최소 10% 미만에서 최대 200% 이상), DRG별 진료내역도 해당하는 입원건수가 작을 경우 안정적이지 않기 때문에 발생한 것으로 보임.그림 9. 개발 서비스항목별 2010년 대비 2011년, 2012년 원가비 도수분포표
1.4. 대안 4) 입원부분 전체 원가변화율을 활용하는 방법
◦
최근 3년간(2010년-2012년)의 일산병원의 원가구조를 보면 인건비가 42%, 관리비 가 23.6%를 차지하였고, 약제비, 치료재료비(별도보상과 비보상 치료재료 포함)가 각각 10.9%, 20.6%를 차지하였음.◦
2010년에 비해 2012년에는 비보상치료재료비, 장비감가상각비, 기타 관리비가 증 가하였고, 나머지 비용항목들은 소폭 감소하는 양상을 보임.구분 2010년 2011년 2012년 합계
인건비 43.0% 43.6% 39.7% 42.0%
- 전문의 9.3% 9.6% 8.6% 9.1%
- 전공의 4.3% 4.4% 3.8% 4.1%
- 기타 임상인력인건비 29.4% 29.6% 27.3% 28.7%
약제비 11.6% 11.2% 10.0% 10.9%
별도보상치료재료 15.5% 15.0% 13.9% 14.7%
비보상치료재료 * 5.1% 4.8% 7.7% 5.9%
장비감가상각비 2.3% 2.5% 3.7% 2.9%
기타 관리비 ** 22.6% 22.9% 25.0% 23.6%
합계 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
표 4. 일산병원 입원부분 원가구조
* 비보상재료비 : 행위에 포함되어 별도로 보상받지 못하는 재료비
** 기타 관리비 : 건물감가상각비, 행정인력인건비 등 병원운영을 필요한 관리비용 중 입원부분 으로 배분되는 비용
◦
위와 같은 원가구성비는 별도보상되는 약제비와 별도보상 치료재료비를 제외하 면 상대가치 원가자료를 활용해서 구한 원가구성비와 유사한 결과를 보임.- 다만 상대가치 원가자료 활용 시 의사비용이 높고 관리비가 낮은 것은 상대가치 원가 분석 시 의사비용에 의사의 직접적 인건비 이외에도, 직접비인 의사비용에 배분할 수 있는 간접비를 합해서 계산하였기 때문임.
상대가치 원가자료 활용 일산병원 원가분석자료 활용
의사비용 18.8% 11.3%
임상인력인건비 39.6% 40.9%
재료비 11.8% 10.1%
관리비 24.3% 32.9%
장비비 5.5% 4.9%
합계 100.0% 100.0%
표 5. 활용한 원가자료원별 원가구성비 비교
◦
비용 요소 중 가장 큰 비중을 차지하는 인건비의 경우 3년간의 평균 인상률을 구해보면, 의사직이 4.7%로 가장 크게 인상하였고, 전공의가 3.7%, 기타 임상인 력이 3.2% 인상하였음.구분 2010년 2011년 2012년 3년 평균
임상인력 인건비 100.4% 109.3% 100.0% 103.2%
간호직 100.2% 108.9% 99.2% 102.8%
기타직 109.8% 115.4% 89.8% 105.0%
보건직 95.2% 106.1% 107.5% 103.0%
약무직 99.6% 110.4% 105.5% 105.2%
전공의 인건비 106.0% 121.4% 83.9% 103.7%
인턴 106.6% 122.5% 83.4% 104.2%
전공의 105.8% 121.1% 84.0% 103.6%
전문의 인건비 105.9% 106.8% 101.3% 104.7%
표 6. 일산병원 1인당 인건비 전년 대비 비율
◦
상기에서 구한 일산병원의 원가구성비에 일산병원 인건비 증가율을 적용하고, 약 제비와 치료재료비는 상한가 변화율(약제비 -3.2%, 별도보상치료재료비 -3.3%), 관리비는 통계청 물가변화율(4.5%)을 적용할 경우 전체 원가는 2.3% 증가하는 것으로 추정됨.그림 10. 대안4에 따라 추정한 원가 인상률
1.5. 단기 조정방안 비교 및 결론
◦
대안1의 경우 행위별수가와 연동되어서 다른 의료기관과의 형평성을 맞출 수 있 다는 장점이 있지만, 근본적으로 의료기관의 원가변화를 잘 반영하지 못한다는 단점이 있음. 행위별수가제와는 달리 포괄수가제에서는 수가가 원가 변화를 잘 반영하지 못할 경우 의료의 질 저하 등이 발생할 가능성이 높기 때문에 행위별 과 동일한 조정기전을 사용하는 것은 적절하지 못함.◦
대안2의 경우 의료기관 전체의 원가 변화를 반영할 수 있다는 장점이 있지만, 계 산한 상대가치 원가자료가 DRG 원가 추정을 위해서 만들어진 것이 아니기 때문 에 추정한 원가구조의 타당성에 문제제기가 있을 수 있고, 신포괄수가가 적용되 는 일산병원의 원가 변화를 정확하게 반영하지 못한다는 단점이 있음.◦
대안3의 경우 일산병원의 원가변화를 가장 정확하게 반영할 수 있다는 장점이 있지만, 현재 구축된 원가정보가 DRG별로 집계된 것이 아니라서 안정성이 떨어 지고, 원가를 처리하는 방식에 따라서 인상률에 변동폭이 커서, 당장 적용하기는 곤란한 방법으로 판단됨. 또한 이 방식은 의료기관 요인에 기인한 손실을 모두 수가로 보상해주는 구조를 가지고 있어서 의료기관의 경영효율성을 유도하는 데 는 제한적인 방법임.◦
대안4의 경우 복잡한 계산과정 없이 간단하게 인상률을 도출할 수 있고, 인건비 는 일산병원의 원가변화를, 재료비나 관리비 등은 전체 의료기관의 변화를 반영 하여 일산병원의 원가변화와 다른 의료기관의 전반적인 물가변화를 함께 반영할 수 있다는 장점이 있음. 하지만 이 방식은 전체 입원환자를 대상으로 하는 만큼 DRG나 보험종별로 조정률을 차등화할 수 없고, 일산병원과 다른 의료기관의 인 건비 인상률이 크게 차이가 날 경우 형평성 시비가 생길 수 있다는 단점을 가지 고 있음.대안1 대안2 대안3 대안4
장점
- 행위별수가와 연동 되어 다른 기관과의 형평성 시비가 적을 수 있음
- DRG별로 조정률을 달리 적용할 수 있 음
- 의료기관 전체의 원 가변화를 반영할 수 있음
- DRG별로 조정률을 달리 적용할 수 있 음
- 일산병원의 원가 변 화를 정확하게 반영 할 수 있음
- DRG별로 조정률을 달리 적용할 수 있 음
- 복잡한 계산 과정이 필요 없이 간단하게 적용할 수 있음 - 일산병원의 원가변
화와 전체 의료기 관의 비용 변화를 함께 반영할 수 있 음
단점
- DRG수가 조정이 행위별수가와 연동 되어 독립성이 없어 짐
- 의료기관의 원가변 화를 반영하지 못함
- 계산에 사용된 상대 가치 원가자료의 타 당성 시비가 있을 수 있음
- 일산병원의 원가변 화를 반영하지 못함
- DRG별 원가 도출
방법이 확립되어
있지 않아 안정성 이 떨어짐
- 원가를 처리하는 방 식에 따라 연도별로 원가가 큰 차이를 보임
- DRG나 보험종별로 조정률을 차등화할 수 없음
- 일산병원의 인건비 인상률을 다른 의 료기관에 적용하기 어려움
표 7. 단기 조정 대안별 장단점 비교
◦
시뮬레이션 결과와 장단점 분석 결과, 현 시점에서는 대안4가 가장 합리적인 조 정 대안인 것으로 판단됨.◦
DRG별 원가계산 방식이 정착이 되고, 원가 기반 DRG 수가가 도입될 경우 대안 3도 유력한 조정대안이 될 수 있지만, 매년 DRG별로 원가를 계산하여 조정률을 산출하는 것은 변동성이 클 뿐만 아니라, 관리 비용이 커서 매년 이루어지는 단 기 조정방안으로는 적절한 방안은 아니라고 판단이 됨. 오히려 대안3에 기반한 조정은 3년 주기로 이루어지는 장기 조정 방안으로 활용될 수 있을 것임.2. 장기 조정대안 검토
◦
포괄수가제를 합리적으로 운영하기 위해서는 진료행태의 변화를 반영하기 위해 일정 주기(예를 들어 3년)별로 수가를 조정해 주어야 함.◦
진료행태 변화는 진료비용이 줄어드는 방향과 함께 진료비용이 늘어나는 방향 둘 다로 일어날 수 있음.- 진료비용이 줄어드는 방향의 행태 변화
① 불필요한 서비스, 약제, 치료재료를 줄임.
② 고가의 서비스, 약제, 치료재료를 저가의 서비스, 약제, 치료재료로 대체함.
③ 입원 시 제공하던 서비스나 약제 등을 외래로 이전함.
④ 기존에는 입원시키지 않던 경증 환자를 입원시킴.
- 진료비용이 늘어나는 방향의 행태 변화
① 필요한 서비스, 약제, 치료재료를 늘림.
② 신의료기술 도입으로 인한 서비스, 약제, 치료재료의 단가 상승.
③ 경증 환자를 입원시키지 않고 외래에서 진료함.
2.1. 진료비용이 줄어드는 행태 변화에 따른 수가 조정
◦
진료비용이 줄어드는 행태 변화 중 ①과 ②는 수가를 조정하지 않는 것을 원칙 으로 함.- 포괄수가제에서 의료비 증가를 억제하는 주된 기전은 줄어든 진료비용만큼 수가 를 깎는 것이 아니라, 진료비 증가율을 억제하는 것에 있음.
- 줄어든 진료비용만큼 수가를 하향 조정할 경우, 의료의 질 저하가 발생할 가능 성이 매우 높기 때문에, 행태변화에 따른 차액을 의료기관이 자율적으로 신의료 기술 도입 등 의료의 질 향상에 사용할 수 있도록 자율성을 줄 필요가 있음.
- 하지만 개별 DRG의 기존 수가를 그대로 유지할 경우 수가 조정의 의미가 없기 때문에, 새로운 진료행태를 반영하여 개별 DRG의 수가를 조정해 주되, 전체적 으로 재정중립을 유지시켜 주는 방향으로 수가조정을 함.
◦
입원 시 제공하던 서비스나 약제 등을 외래로 이전하는 행태 변화에 대해서는 100% 수가 조정에 반영해야 함.- 입원 진료비와 외래 진료비에는 여러 가지 요인들이 관여하기 때문에, 입원 서 비스의 외래 이전 여부를 정확하게 평가하는 것은 매우 어렵지만, 다음과 같이 총액을 비교해서 조정금액을 추정할 수 있을 것임.
- 먼저 입원전후 일정 기간(예를 들어 입원전 1개월, 퇴원후 3개월)의 외래진료를 입원과 관련된 진료로 간주하고, 수가 책정 시 이와 관련된 진료비를 별도로 구 축함.
- 수가 책정 시 입원과 외래의 진료비 구성비를 구함.
- 주기적 조정 시도 수가 책정 시와 마찬가지로 입원과 외래의 진료비를 구축하고 입원과 외래의 진료비 구성비를 구함.
- 입원과 외래를 합친 진료비 총액의 증감률을 구하고, 이를 수가 책정 시의 입원 과 외래의 진료비에 곱하여, 진료비 구성비가 변하지 않는다는 가정 하에서 입 원과 외래의 진료비를 추정함.
- 상기에서 추정한 입원과 외래의 진료비와 주기적 조정 시점의 실제 입원 및 외 래 진료비의 차액을 구함.
- 외래 진료비가 증가하지 않는 경우 입원 진료비가 감소하더라도 외래로의 진료 비 이전은 없는 것으로 간주함.
<예시1> 아래 표와 같이 수가책정 시 건당 입원진료비가 2,000,000원, 외래진료비 가 500,000원인 질병군이 3년 후인 주기 조정 시에는 입원진료비가 1,900,000원으로 감소하였지만, 외래진료비는 500,000원으로 변동이 없다고 가정하면, 이 경우 차액이 20,000원이 되지만, 외래진료비가 증가하지 않 았기 때문에 외래로의 비용 이전은 없는 것으로 간주함.
입원진료비 외래진료비 총진료비
수가책정 시(A) 2,000,000 500,000 2,500,000
(80.0%) (20.0%) (100.0%)
주기조정 시(B) 1,900,000 500,000 2,400,000
(79.2%) (20.8%) (100.0%)
총 진료비증감률(96%)
적용 시 추정액(C=A*0.96) 1,920,000 480,000 2,400,000
차액(B-C) 20,000 -20,000 0
표 8. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 1
주) 수가책정 시 금액은 주기조정 시까지 연차별 수가조정부분이 반영된 금액임.
- 차액 진료비가 입원부분 진료비 감소보다 클 경우 입원부분 진료비 감소액을 전 액 외래로의 진료비 이전으로 간주하고 포괄수가 조정에 반영함.
<예시2> 수가책정 시 건당 입원진료비가 2,000,000원, 외래진료비가 500,000원인 질 병군이 3년 후인 주기 조정 시에는 입원진료비가 1,900,000원으로 감소하 고, 반대로 외래진료비가 650,000원으로 증가하였다고 가정하면, 입원과
외래를 합친 총 진료비 증감률은 102%가 됨. 수가책정 시 진료비 구성비 가 그대로 유지된다고 가정하고 총 진료비 증가율을 입원과 외래에 각각 적용하면 입원진료비는 2,040,000원, 외래진료비는 510,000원이 됨. 이렇게 추정한 진료비는 주기조정 시 실제 진료비와 140,000원의 차이가 나는 것 으로 입원진료비 감소액인 100,000원은 전액 외래진료비 증가에 기인하는 것으로 볼 수 있음.
입원진료비 외래진료비 총진료비
수가책정 시(A) 2,000,000 500,000 2,500,000
(80.0%) (20.0%) (100.0%)
주기조정 시(B) 1,900,000 650,000 2,550,000
(74.5%) (25.5%) (100.0%)
총 진료비증감률(102%)
적용 시 추정액(C=A*1.02) 2,040,000 510,000 2,550,000
차액(B-C) -140,000 140,000 0
표 9. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 2
주) 수가책정 시 금액은 주기조정 시까지 연차별 수가조정부분이 반영된 금액임.
- 차액 진료비가 입원진료비 감소보다 작지만 외래진료비 증가액보다는 클 경우 외래진료비 증가액만큼만 외래로의 진료비 이전이라 보고 포괄수가 조정에 반영 함.
<예시3> 수가책정 시 건당 입원진료비가 2,000,000원, 외래진료비가 500,000원인 질 병군이 3년 후인 주기 조정 시에는 입원진료비가 1,900,000원으로 감소하 고, 반대로 외래진료비가 550,000원으로 증가하였다고 가정하면, 입원과 외래를 합친 총 진료비 증감률은 98%가 됨. 수가책정 시 진료비 구성비 가 그대로 유지된다고 가정하고 총 진료비 증가율을 입원과 외래에 각각 적용하면 입원진료비는 1,960,000원, 외래진료비는 490,000원이 됨. 이렇게 추정한 진료비는 주기조정 시 실제 진료비와 60,000원의 차이가 나는 것 으로 이는 외래진료비 증가액 50,000원보다 큼. 이 경우 입원진료비 감소 액인 100,000원 중 50,000원이 외래진료비 증가에 기인하는 것으로 볼 수 있음.
입원진료비 외래진료비 총진료비
수가책정 시(A) 2,000,000 500,000 2,500,000
(80.0%) (20.0%) (100.0%)
주기조정 시(B) 1,900,000 550,000 2,450,000
(77.6%) (22.4%) (100.0%)
총 진료비증감률(98%)
적용 시 추정액(C=A*0.98) 1,960,000 490,000 2,450,000
차액(B-C) -60,000 60,000
표 10. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 3
주) 수가책정 시 금액은 주기조정 시까지 연차별 수가조정부분이 반영된 금액임.
- 상기 과정을 도식화하여 표현하면 다음과 같음.
그림 11. 주기 조정 시 외래로의 진료비 이전 반영 방법
- 위와 같은 외래 이전 비용 추정은 입원 전후 일정기간의 외래진료를 모두 입원 과 관련된 진료라는 가정에 근거한 것으로, 이론적으로 가능한 최대 금액을 추 정한 것으로 볼 수 있음. 따라서 가능하다면 입원과 관련이 없는 외래 진료를 분리하여, 입원 관련 외래진료비만을 이용해서 이전 진료비를 추정하는 것이 바 람직함.
- 입원과 관련 없는 외래 진료비의 비중은 수가 산출 시와 주기 조정 시 다를 수
있기 때문에 외래진료비 추정 시 이를 고려해서 정책조정계수(α1, α2)를 사용할 수 있을 것임.
수가 책정 시 외래진료비 보정 O1‘ = O1 x α1 주기 조정 시 외래진료비 보정 O2' = O2 x α2
◦
기존에는 입원시키지 않던 경증 환자를 입원시키는 것은 포괄수가제의 대표적인 부작용 중의 하나로 모니터링의 주요 대상이기도 함. 기존 대비 입원환자수가 증 가하고, 동시에 입원 진료비용이 떨어질 경우 경증 환자의 부적절 입원 가능성이 있기 때문에, 두 가지 조건을 모두 만족하는 경우 증가한 이윤 중 일부를 주기적 수가 조정 시 차감할 수 있을 것임.- 예를 들어 아래 표와 같이 수가책정 시에 비해 환자수가 2,000명 증가하고, 입원 건당 진료비용(행위별진료비 혹은 원가)이 100,000원 감소하였을 경우, 차액 총액 은 1,350,000,000원 증가함.
구분 환자수
(N) 입원건당
진료비용(A) 입원건당
포괄수가(B) 차액 총액
((B-A)*N) 수가책정 시 10,000 1,500,000 1,575,000 750,000,000 주기조정 시 12,000 1,400,000 1,575,000 2,100,000,000
차액 증가액 1,350,000,000
표 11. 경증 환자 입원으로 인한 입원건당 진료비용 감소 예시
- 만약 부적절 입원환자 분율이 2%라고 하면, 부적절 입원건수는 240건(= 12,000 건 * 0.02)이 됨.
- 부적절 입원환자의 실제 건당 진료비용이 500,000원이고, 나머지 입원환자들의 건당 진료비용이 1,500,000원으로 변하지 않았다면, 전체 입원환자의 건당 진료 비용은 다음과 같이 계산할 수 있음.
×
= 1,480,000원
- 따라서 부적절 입원으로 인한 건당 진료비 감소는 20,000원으로 추정할 수 있고, 나머지 감소금액인 80,000원은 다른 이유로 인한 감소라고 볼 수 있음.
- 이와 같은 추정은 수가 책정 시 입원은 모두 적정 입원이라는 가정 하에서 이루 어진 것으로, 만약 수가책정 시도 부적절 입원이 존재한다면 수가책정 시와 주 기조정 시 부적절 입원환자 분율의 차이를 이용해야 함.
그림 12. 포괄진료비와 실제 진료비용 간 차액 증가 구분
- 하지만 현실적으로 부적절 입원환자의 분율을 정확하게 알기가 어렵기 때문에 차액 증가의 상한선을 두는 방식으로도 접근할 수도 있음.
- 이를 위해서 증가한 차액을 환자수 증가로 인한 부분과 입원건당 진료비용 감소 로 인한 부분으로 구분함.
환자수 증가로 인한 증가액 = 2,000명 * 75,000원 + 2,000명 * 100,000원 * 1/2 = 250,000,000원
건당 차액 증가로 인한 증가액 = 10,000명 * 100,000원 + 2,000명 * 100,000원 * 1/2 = 1,100,000,000원
- 환자수 증가로 인한 부분은 조정의 대상이 되지 않기 때문에 입원건당 진료비용 감소로 인한 차액 증가를 총 포괄진료비 대비 일정 분율(예를 들어 5% 이내)로 한정할 수 있을 것임. 이전 주기조정 대비(1차 주기조정인 경우 수가책정 시 대 비, 3차 주기조정 시의 경우 2차 주기조정 대비) 입원건당 진료비용 감소로 인한 차액 증가가 총 포괄진료비의 5%를 초과할 경우 초과된 금액에 대해서는 수가 조정 시 차감하는 방식임.
- 상기 예에서 입원건당 진료비용 감소로 인한 차액 증가는 1,100,000,000원으로 이는 총 포괄진료비(189억원 = 12,000명 * 1,575,000원)의 5.82%가 됨. 따라서 5%
를 초과하는 0.82%에 해당하는 금액 155,000,000원을 수가 조정 시 차감할 수 있 으며 이는 건당으로 환산할 경우 12,917원에 해당함.
- 이와 같은 방식은 경증 환자의 부적절한 입원으로 인한 건당 진료비 감소를 수 가에 반영하기 위한 것이기도 하지만 과도한 진료비용 감소로 인한 의료의 질 저하를 막기 위한 장치가 될 수도 있음.
2.2. 진료비용이 늘어나는 행태 변화에 따른 수가 조정
◦
포괄수가제 하에서도 의료기관간 경쟁에 따라 진료비용이 늘어날 수도 있고, 신 의료기술 등에 대해서 별도 보상을 하면 이를 포함한 총 진료비가 늘어날 수도 있음.◦
이러한 진료비 증가는 의료의 질 향상이나 유지에 긍정적으로 작용한다고 볼 수 있기 때문에 수가 조정 시 이를 100% 반영하는 것이 필요함.◦
특히, 일정기간의 별도 보상이 끝난 신의료기술들은 주기적 조정 시 포괄수가에 포함시키는 것이 필요함. 신의료기술 포함에 따른 포괄수가 상향 조정은 의학기 술의 발전을 포괄수가에 반영하는 주요 통로가 될 수 있을 것임.제3장 병원별 조정계수 조정 검토
1. 조정계수에 영향을 주는 요인 검토
◦
현재 신포괄수가제의 대상이 되고 있는 지방의료원은 2005년 ‘지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률’에 의거하여 운영주체가 행정자치부에서 보건복지부로 이관 되면서 공공보건의료체계 내의 지역거점병원으로서 지역주민들에게 의료서비스 는 물론 사회서비스를 제공하는 기능과 역할을 수행하고 있음.◦
지방의료원은 진료비가 저렴한 저소득층 환자의 비중이 높고 민간병원이 기피하 는 공공의료서비스를 제공함으로써 수익창출 능력이 취약하고 만성적인 누적 부 채의 과다, 지역민간병원과의 경쟁 심화 등 경영상의 어려움을 겪고 있음에도 불 구하고 공공성과 수익성을 동시에 추구해야 하는 상충적인 목표를 지향하고 있 음. 그럼에도 불구하고 투입자원의 효율적 활용은 궁극적으로 자원의 비효율성을 줄이고 생산성을 증가시킴으로써 수익성을 제고시킬 수 있음.◦
이러한 공공병원들의 현실을 감안하여 도입된 신포괄수가제의 수가는 일산병원 에서 개발된 DRG 기초수가를 기본으로 하여 적용되고 있음. 그러나 일산병원의 진료환경이나 패턴을 기준으로 만들어진 수가를 의료기관에 그대로 적용할 경우, 기존의 행위별 진료비와 편차가 커서 과다 지불, 혹은 과소 지불되는 문제가 발 생할 수 있음.◦
지불제도의 갑작스런 변화로 인해 진료비가 급격하게 변하는 것은 행위별수가제 에서 신포괄수가제도로의 원활한 이행이라는 측면에서는 바람직하지 않기 때문 에, 3개 공공의료원(남원, 대구, 부산)으로 신포괄수가를 확대하면서, 재정중립 유 지를 위한 병원별 조정계수의 개념을 도입함.◦
병원별 조정계수는 기존의 행위별 진료비를 보존해 준다는 측면에서 초기에는 불가피한 측면이 있지만, 포괄수가제 도입 취지를 살리기 위해서는 향후에는 기 존의 행위별 진료비가 아니라 구분이 필요한 의료기관의 특성을 이용해서 조정 계수를 결정할 필요가 있음.◦
따라서 병원별 조정계수 결정시 질병이나 의료기술의 변화, 의료제공자의 진료 패턴의 변화, 진료 제공을 위한 투입요소 가격의 변화 등이 적절하게 반영된 수 가조정기전의 제안을 통해 포괄수가제의 지불정확성을 확보하는 동시에 포괄수 가제가 목표로 하는 의료제공의 효율성 제고와 함께 의료의 질 보장과 의료제공그림 13. Medicare PPS 수가 결정 모델(FY 2012) 구성 요소
자의 재정 건전성을 담보하는데 기여하는 한편 향후 수가 조정기전을 의료계 및 타 정부 부처 등의 이해관계 당사자들에게 명백히 함으로써 포괄수가제 도입이 가져오는 파급효과에 대한 예측 가능성을 높여 제도의 수용성을 높이는데 기여 할 수 있겠음.
1.1. 조정계수 결정 외국사례
가. 미국의 사례
◦
미국 Medicare PPS 수가 결정 모델(FY 2012) 구성 요소는 크게 분류 체계, 병원 단위 조정, 환자 단위 조정의 세 부분으로 나눌 수 있으며, 세부 사항은 <그림 11>과 같음.자료: 박하영 등(2013) 포괄수가조정기전 개발연구. 서울대학교에서 재인용
◦
분류체계- 질병, 진료 방법, 환자 특성에 따라 분류체계가 달라지고 그에 따라 가중치가 다 르게 적용됨
◦
병원 단위 조정 - 병상당 수련의 수- 병원 소재 지역 인건비 지수 (인건비 부분에 적용) - 병원 소재 지역 경제 취약계층 구성비
- 의료취약지 병원(CAH, Critical Access Hospital) ; 포괄수가제에서 제외하고 원 가 보상
- CHA 병원을 제외한 SCH (Sole Community Hospital, 가장 가까운 유사 병원과 의 거리가 35 마일 이상인 병원)
- MDH (Medicare-dependent Hospital, Medicare 환자가 차지하는 비중이 60% 이 상인 농촌의 소규모 병원)
- Low-volume facility (연간 Medicare 퇴원환자가 1,600명 미만이고, 가장 가까운 유사 병원과의 거리가 15 마일 이상인 병원)
- 악성 부채(Medicare 환자 본인 부담금 미수액)의 70% 보상
- Medicare(Part A and part B)의 급여비 기준으로 연령, 성별, 인종을 보정한 1인 당 급여비가 하위 20%에 해당하는 지역 병원
◦
환자 단위 조정- 다른 급성기 병원으로 이송된 환자; 275개 MS-DRG의 경우 장기 요양병원, 재활 병원, 정신병원, skilled nursing facilities 등으로 이송되거나 퇴원 후 3일 이내에 임상적으로 관련성이 있는 가정 간호서비스를 받은 환자
- 재원일수가 해당 MS-DRG 환자 재원일수의 기하평균보다 1일 이상 짧은 환자 - 포괄수가제에 의한 총 진료비 지불액과 실제 발생한 진료비와의 차이가 $22,385
이상인 경우 차이의 80% 보상
- 신의료기술: 의료기술의 신규성, 임상적인 개선정도, 기존의 MS-DRG 지불액 대 비 신의료기술 가격 등의 기준에 따라 추가 지급
- 3-day payment window (입원 3일 이전에 발생한 관련된 외래 진료비 포함, FY 2011부터 시행)
나. 일본의 사례
◦
우리와 마찬가지로 병원별 조정계수를 활용하고 있는 일본은 병원의 구조나 성 과(performance)에 따른 기본적 조정(type 1 adjustment)뿐만 아니라 DPC 서베 이 참여와 자료의 질(data), 재원일수의 감소(efficiency), 재원일수가 긴 중증환자 의 진료(complexity), DPC의 개수와 같은 환자분류체계 상의 포괄범위(coverage), 지역사회의 요구에 대한 책임과 공헌(community), 응급진료의 구조와 양 (emergency) 등 다양한 기준을 활용하여 DPC 지불액을 조정하고 있음.그림 14. DPC 지불액에 대한 조정
자료 : Koichi Benjamin Ishikawa, Takashi Fukuda. DPC/PDPS based payment in Japan. 한국- 대만-일본 DRG 국제 심포지엄 자료집. 2011. 12. 16
◦
일본의 DPC 진료비 구조를 보면, 다음과 같은 요소들로 이루어져 있음- DPC 제도는 모든 진료행위가 포괄 산정되는 것이 아니라, 포괄 산정되는 부분과 행 위별수가 산정 부분이 있다. 포괄 산정되는 부분은 병원 비용에 해당하는 요소로, 진 단군분류 마다 포괄 점수가 정해져 있고, 이것은 요양기관별 계수로 조정되는 구조임 - 행위별수가 산정 부분은 의사 행위 비용에 해당하는 요소임
그림 15. DPC 진료비의 구조
○ 의료기관별 계수는 포괄평가 부분의 진료비를 산정할 때 의료기관 사이에 차등을 두기 위한 계수로, 기능평가계수(Ⅰ 및 Ⅱ), 기초계수, 잠정조정계수의 합이 됨. 2018년을 목표 로 하는 개정 작업이 완료되어 잠정조정계수가 없어지게 되면 의료기관계수는 기능평가 계수(Ⅰ 및 Ⅱ)와 기초계수만으로 구성되게 됨.
- 기능평가계수Ⅰ은 각 병원의 기능을 평가하는 계수로, 의료기관의 인력배치나 지역의료 지원병원 여부, 임상연수병원 병부 등 의료기관을 단위로 한 구조 (structure)적 요소를 평가하는 계수임. 또한 기능평가계수Ⅱ는 진료실적이나 의 료의 질적 향상에 대한 공헌 등에 근거해서, 의료기관이 담당해야 할 역할이나 기능을 평가하는 계수임.
- 기초계수는 진료기능(병원특성)을 반영하기 위해, 2-3개의 의료기관군별로 기본 적인 진료기능을 평가하는 계수로서, 의료기관군별 포괄범위에 있어서 직전의 행위별수가점수를 적용한 경우의 평균치에 개정율을 추가적으로 반영하여 계산 하게 됨.
- 조정계수는 거래 총액 지불로부터 포괄 지불에의 제도 변경에 수반해, 각 병원 의 재정 상황이 격변 하는 것을 완화하기 위해서 설치된 계수였고, 이것은 잠정 조정계수로 변화될 예정임.
- 잠정조정계수는 기존의 ‘조정계수’ 중에서 기능평가계수Ⅱ로 대체된 부분을 제외 한 나머지를 지칭하는데, 이는 2018년에 폐지될 예정이므로 폐지될 때까지의 잠 정치가 됨.
그림 16. DPC/PDPS 조정계수 개정 후의 의료기관계수의 모습 자료: 厚生労働省保険局医療課(2011)
정형선 등 (2013) 일본DPC제도의 확대 및 한국에의 시사점. 보건경제와 정책연구 9(1)에서 재인용
다. 대만의 사례
◦
대만의 경우도 아래와 같이 병원의 유형에 따라 기본 병원서비스에 대한 기존 지불율의 차이
