파. 병변내 주입요법(트리암시놀론주)
4. 소결
통한 효과를 보다 확대시키는데 부정적인 영향을 끼친 것으로 여겨진다. 부당청구의 개연성이 존재하는 영역에 대해서 일부 요양기관에만 통보와 안내가 이뤄지고, 개입 활동 단계에서도 진료내역 단위의 청구 오류에 대한 교정을 자율적 신고에 의존할 수밖에 없었던 한계로 여겨진다. 항목은 확대되었지만 자율점검 이후의 청구행태에 대해서 기관단위의 추후관리가 미비된 점도 개선이 필요하다. 거시적인 차원에서 일부 기관의 청구 행태는 교정되었으나, 그 외 다수 기관의 잠재적인 오류에 대해 서는 대처가 미흡하다고 여겨진다. 제한된 소수의 인력이 다수의 요양기관을 대상 으로 자율점검을 운영하기 때문에 기관별로 심층 분석을 통해 다양한 접근을 시도 하지 못해 제도의 효과를 보다 확대시키지 못한 것으로 여겨진다.
그리고 문제 발굴 및 확인 단계에서 도출한 부당 유형이 중재이후 청구량이 감소한 부분 중 어느 유형이 감소되었는지 알 수가 없다. 아래 그림과 같이 문제를 확인 하기 위한 분석을 통해 이상 청구 행태가 감지되는 기관을 선별하고, 현지조사 등 정성적으로 수집된 정보를 바탕으로 문제를 유형화 하여 요양기관에 안내하고, 교정이 필요한 명세서 및 진료내역 단위의 개입활동을 실시하지만, 사업 평가 단계에서는 문제 유형 중 어떤 부당 유형이 감소하였는지 확인하기 어렵다.
[그림 94] 자율점검 효과분석의 한계와 운영상의 문제점
부당 유형 중 요양기관별 실제 진료와 청구와의 차이에 기인한 사실관계 확인이 필요한 부분이 있는데 반해 현 청구자료만으로 부당청구의 예방, 재정절감의 효과 측정을 정확하게 실시하기 어렵다. 이는 자율점검 대상항목의 선정 과정에서의 한계와 문제점이 제도의 효과 측정까지 이어진 것으로, 현 자율점검제가 감시에 기반한 예방적 활동으로 이어지기 위해서 개선해야할 부분이다.
자율점검을 위해서는 다차원 분석을 통해 항목을 발굴하고, 교정이 필요한 부분을 명확히 하여 문제 영역을 좁히는 사전 활동이 중요하다. 제도 도입 초기의 충분하지 못한 인력과 전산 지원으로 도입 취지에 일부 부응하지 못하였으나, 통보기관에 한해서 유의미한 변화를 일으킨 부분은 긍정적인 부분이다. 향후 분석 방법을 보완하고, 전산시스템으로 자동화할 필요가 있으며, 투입 인력의 전문성 확보를 통해 지속적으로 보완한다면, 자율에 기반한 요양기관의 청구행태의 교정 및 건강보험 재정 누수의 감시자로써 심평원의 활동이 더욱 의미있어 질 것이다. 기존에는 자율점검 항목을 확대하여 사업의 다양화에 중점을 두었다면, 향후에는 투입 자원의 규모와 질을 높임과 동시에 기존 운영하였던 점검 항목의 내실화가 필요할 것으로 여겨진다.
구분 대상 항목
분포 변화 (Outlier)
경향 변화 (Trend)
청구 이전 (Shift)
예방 금액 (Prevention) 통보 미통보 통보 미통보 통보 미통보 통보 미통보 시
범 사 업
① 측두하악관절규격촬영
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- ○ △ ○ ○② 건식부항술 주관법
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- ○ × ○ ○③ 유방 절개생검
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- ○ △ ○ ×④ 약국 차등수가(시범사업) - - - - 가능항목 없음 ○ ○
본 사 업
⑤ 하지정맥류 수술 ↓ - ↓ - 가능항목 없음 ○ ○
⑥ 정맥마취-부위(국소)마취
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- 가능항목 없음 ○ ○⑦ 한방 첩약 조제 당일 진찰료
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- 가능항목 없음 ○ ×⑧ 인·후두소작술
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- 가능항목 없음 ○ ○⑨ 약국 차등수가(본사업) - - - - 가능항목 없음 ○ ○
⑩ 치과 임플란트 미산출
⑪ 방사선 영상진단 판독료(보훈병원) 미산출
⑫ 촉탁의 원외처방 진찰료
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- ○ △ ○ ×⑬ 의치 조직면 개조
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- ○ △ ○ ○⑭ 약국 의약품 구입․청구 불일치 미산출
⑮ 기질성 정신질환의 개인정신치료 ↓ -
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- △ × ○ ○⑯ 병변내 주입요법(트리암시놀론주)
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- 가능항목 없음 ○ ○⑰ 방사선 영상진단 판독료(종합병원) 미산출
<표 76> 자율점검제 효과분석 요약
주: 대상 종별 모두 유의하게 상․하향(⇑․⇓), 일부 종별에서만 유의하게 상․하향(↑․↓), 변화 없거나 유의하지 않음(-), 발생(○), 일부 발생(△), 발생하지 않음(x)