요양급여 적정성 평가 효과분석 연구
2018. 12.
건 강 보 험 심 사 평 가 원 성균관대학교산학협력단
발간번호 : G000EC8-2018-133
연구진
책임연구원 성 균 관 대 학 교 이 진 형 교수 연 구 원 고 려 대 학 교 임 재 영 교수 경 희 대 학 교 오 인 환 교수 연구보조원 성 균 관 대 학 교 최 한 실
성 균 관 대 학 교 김 현 재 고 려 대 학 교 주 시 연 경 희 대 학 교 이 봄 이
<목 차>
Ⅰ. 서론 ··· 1
제1장 연구개요 ··· 1
제1절 요양급여 적정성 평가의 개요 ··· 1
제2절 연구의 필요성과 목적 ··· 11
제2장 기존 연구 검토 ··· 12
제1절 국내 연구 검토 ··· 12
제2절 해외 연구 검토 ··· 26
Ⅱ. 연구 내용 및 방법론 ··· 31
제1장 연구 내용 ··· 31
제1절 연구수행체계 ··· 31
제2절 대상 및 범위 ··· 33
제2장 적정성 평가 효과 발생 기전 및 분석 방법 ··· 35
제1절 개요 ··· 35
제2절 임상적 효과분석 방법 ··· 38
제3절 경제적 효과분석 방법 ··· 41
제4절 이용자, 공급자 중심의 사회적 효과분석 방법 ··· 50
Ⅲ. 연구 결과 ··· 51
제1장 외래기반 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석 ··· 51
제1절 고혈압 ··· 51
제2절 당뇨병 ··· 64
제3절 천식 ··· 81
제4절 만성폐쇄성폐질환 ··· 98
제5절 혈액투석 ··· 116
제2장 입원기반 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석 ··· 125
제1절 대장암 ··· 125
제2절 유방암 ··· 153
제3절 폐암 ··· 170
제4절 위암 ··· 189
제5절 급성기 뇌졸중 ··· 213
제6절 관상동맥우회술(CABG) ··· 243
제7절 의료급여 정신과 ··· 258
제8절 요양병원 입원급여 ··· 269
제9절 7개 질병군 포괄수가 ··· 281
제10절 중환자실 ··· 296
제3장 약제기반 요양급여 적정성 평가의 임상적, 경제적 효과분석 ··· 311
제1절 약제급여 ··· 311
제2절 유·소아 급성 중이염 항생제 ··· 325
제3절 수술의 예방적 항생제 사용 ··· 333
제4장 요양급여 적정성 평가의 사회적 효과분석 결과 ··· 358
제1절 요양급여 적정성 평가에 대한 공급자의 행태 변화 분석 ··· 358
제2절 요양급여 적정성 평가에 대한 이용자의 인지 조사 ··· 369
제5장 요양급여 적정성 평가의 효과분석 종합 결과 ··· 377
제1절 결과 요약 ··· 377
제2절 시사점 ··· 383
Ⅳ. 요양급여 적정성 평가의 중장기 미래전략 ··· 387
제1장 미래전략 방향 ··· 387
제2장 요양급여 적정성 평가 개선방안 ··· 388
참고문헌 ··· 398
부록 ··· 402
부록 1. 1인 조기사망에 따른 생산성 손실비용의 예 ··· 402
<표 목차>
표 1.1.1 적정성 평가 프레임 ··· 5
표 1.1.2 2018년 요양급여 적정성 평가 추진항목 ··· 9
표 1.1.3 2018년도 평가항목별 추진 현황 ··· 10
표 1.2.1 요양급여 적정성 평가 효과분석 영역 및 주요 지표 예시 ··· 12
표 1.2.2 연간 변동률 산식 ··· 13
표 1.2.3 원내 조사망률 산식 ··· 14
표 1.2.4 위험도 보정 사망률 산식 ··· 14
표 1.2.5 건당 평균 재원일수 산식 ··· 15
표 1.2.6 적정성 평가 항목별 임상적 효과분석 결과지표 ··· 16
표 1.2.7 건당 의료비 정의 ··· 17
표 1.2.8 연도별 수가인상분 보정 값 ··· 18
표 1.2.9 사망률 변화로 인한 생산성 손실의 예방 ··· 19
표 1.2.10 2008~2011년 인구 1인당 조기사망에 따른 생산성 손실 비용 ··· 20
표 1.2.11 직접 비의료비 산출 공식 ··· 20
표 1.2.12 간접비용 산출 공식 ··· 21
표 1.2.13 건당 의료비용으로 인한 순효과 및 누적 효과 산식 ··· 21
표 1.2.14 사망률 변화로 인한 순효과 및 누적 효과 산식 ··· 22
표 1.2.15 재원일수 변화로 인한 순효과 및 누적 효과 산식 ··· 22
표 2.1.1 요양급여 적정성 평가 효과분석 영역 및 주요 지표 예시 ··· 34
표 2.2.1 건당 의료비 정의 ··· 41
표 2.2.2 연도별 수가인상분 누적지수 (2017년 기준) ··· 42
표 2.2.3 2012년~2016년 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용 ··· 45
표 2.2.4 연도별 소비자물가지수(2017년 기준 환산) ··· 46
표 2.2.5 2013년~2016년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(건당의료비용 변화) 48 표 2.2.6 2013년~2016년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(사망률 변화) · 48 표 2.2.7 2013년~2016년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(재원일수 변화) 49 표 3.1.1 고혈압 적정성 평가의 연혁 ··· 52
표 3.1.2 고혈압 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간53 표 3.1.3 고혈압 적정성 평가 효과분석 대상 환자 수 ··· 54
표 3.1.4 고혈압 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 56
표 3.1.5 고혈압 적정성 평가 과정지표의 변화 ··· 56
표 3.1.6 심사연도별 고혈압 환자의 진료현황 ··· 58
표 3.1.7 심사연도별 고혈압 환자의 외래현황 ··· 60
표 3.1.8 심사연도별 고혈압 환자의 입원현황 ··· 60
표 3.1.9 심사연도별 고혈압 환자의 보정 입원건수 변화 효과 ··· 61
표 3.1.10 심사연도별 고혈압 환자의 보정 입원건수 변화에 따른 경제적 효과 ··· 62
표 3.1.11 당뇨병 적정성 평가의 연혁 ··· 64
표 3.1.12 당뇨병 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 66 표 3.1.13 당뇨병 적정성 평가 효과분석 대상자 수 및 총 의료비용 ··· 66
표 3.1.14 당뇨병 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 68
표 3.1.15 당뇨병 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 69
표 3.1.16 평가연도별 당뇨병 환자의 투약 순응도 비율 ··· 71
표 3.1.17 당뇨병 1인당 평균 의료비 변화 ··· 73
표 3.1.18 당뇨병 1인당 보정 평균 의료비 변화 ··· 74
표 3.1.19 심사연도별 당뇨병 환자의 진료현황 ··· 75
표 3.1.20 심사연도별 당뇨병 환자의 외래현황 ··· 77
표 3.1.21 심사연도별 당뇨병 환자의 입원현황 ··· 77
표 3.1.22 심사연도별 당뇨병 환자의 보정 입원건수 변화 ··· 78
표 3.1.23 심사연도별 당뇨병 환자의 보정 입원건수 변화에 따른 경제적 효과 ··· 79
표 3.1.24 천식 적정성 평가의 연혁 ··· 81
표 3.1.25 천식 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 82 표 3.1.26 천식 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 83
표 3.1.27 천식 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 85
표 3.1.28. 천식 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 86
표 3.1.29 평가연도별 천식 환자의 ICS 처방 환자 비율 ··· 87
표 3.1.30 평가연도별 천식 1인당 평균 의료비 변화 ··· 89
표 3.1.31 평가연도별 천식 1인당 보정 평균 의료비 변화 ··· 90
표 3.1.32 심사연도별 천식 환자의 진료현황 ··· 92
표 3.1.33 심사연도별 천식 환자의 외래현황 ··· 93
표 3.1.34 연도별 천식 환자의 입원현황 ··· 93
표 3.1.35 심사연도별 천식 환자의 보정 입원건수 변화 ··· 94
표 3.1.36 심사연도별 천식 환자의 보정 입원건수 변화에 따른 경제적 효과 ··· 95
표 3.1.37 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가의 연혁 ··· 98
표 3.1.38. 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 100
표 3.1.39. 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가 효과분석 대상자 수 및 총 의료비용 · · 100
표 3.1.40 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 103
표 3.1.41. 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 104
표 3.1.42 평가연도별 만성폐쇄성폐질환 환자의 폐기능검사 시행률 ··· 105
표 3.1.43 평가연도별 만성폐쇄성폐질환 지속방문 환자 비율 ··· 106
표 3.1.44 평가연도별 만성폐쇄성폐질환 흡입기관지 확장제 처방비율 ··· 107
표 3.1.45. 만성폐쇄성폐질환 1인당 평균 의료비 변화 ··· 108
표 3.1.46 만성폐쇄성폐질환 1인당 보정 평균 의료비 변화(외래) ··· 109
표 3.1.47 심사연도별 만성폐쇄성폐질환 환자의 진료현황 ··· 111
표 3.1.48 심사연도별 만성폐쇄성폐질환 환자의 외래현황 ··· 112
표 3.1.49 심사연도별 만성폐쇄성폐질환 환자의 입원현황 ··· 112
표 3.1.50 심사연도별 만성폐쇄성폐질환 환자의 보정 입원건수 변화 ··· 113
표 3.1.51 심사연도별 만성폐쇄성폐질환 환자의 보정 입원건수 변화에 따른 경제적 효과 114 표 3.1.52 혈액투석 적정성 평가의 연혁 ··· 116
표 3.1.53 혈액투석 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 · 117 표 3.1.54 혈액투석 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 118
표 3.1.55 혈액투석 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 120
표 3.1.56 혈액투석 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 121
표 3.1.57 평가연도별 혈액투석 건당 평균 의료비 변화 ··· 122
표 3.1.58 평가연도별 혈액투석 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 123
표 3.2.1 대장암 적정성 평가의 연혁 ··· 125
표 3.2.2 대장암 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 126 표 3.2.3 대장암 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 127
표 3.2.4 대장암 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 129
표 3.2.5 대장암 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 130
표 3.2.6 평가연도별 대장암 입원 청구 건수 및 원내 사망자수 ··· 133
표 3.2.7 평가연도별 대장암 원내 조사망률 변화 ··· 133
표 3.2.8 평가연도별 대장암 위험도 보정 원내사망률 변화 ··· 134
표 3.2.9 평가연도별 대장암 예측 원내사망률 변화 ··· 135
표 3.2.10 평가연도별 대장암 평균 재원일수 변화 ··· 136
표 3.2.11 평가연도별 대장암 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 137
표 3.2.12 평가연도별 대장암 건당 평균 의료비 변화 ··· 138
표 3.2.13 평가연도별 대장암 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 139
표 3.2.14 대장암 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 140
표 3.2.15 대장암의 연령 구간별 사망자 수 ··· 141
표 3.2.16 대장암의 연령 구간별 1인당 조기사망 비용 및 사망자 수 변화 ··· 143
표 3.2.17 대장암의 연령 구간별 총 재원일수 및 총 입원 건수 ··· 145
표 3.2.18 대장암의 연령 구간별 건당 총 재원일수 및 총 입원 건수 변화 ··· 147
표 3.2.19 대장암의 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 149
표 3.2.20 대장암의 의료비 감소, 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익 150 표 3.2.21 유방암 적정성 평가의 연혁 ··· 153
표 3.2.22 유방암 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 154 표 3.2.23 유방암 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 155
표 3.2.24 유방암 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 157
표 3.2.25 유방암 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 158
표 3.2.26 평가연도별 유방암 평균 재원일수 변화 ··· 160
표 3.2.27 평가연도별 유방암 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 161
표 3.2.28 평가연도별 유방암 건당 평균 의료비 변화 ··· 162
표 3.2.29 평가연도별 유방암 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 163
표 3.2.30 유방암 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 164
표 3.2.31 유방암의 연령 구간별 건당 재원일수 및 입원 건수 ··· 165
표 3.2.32 유방암의 연령 구간별 건당 재원일수 및 입원 건수 변화 ··· 166
표 3.2.33 유방암 수술의 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 167
표 3.2.34 유방암 수술의 의료비 감소 및 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 167
표 3.2.35 폐암 적정성 평가의 연혁 ··· 170
표 3.2.36 폐암 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 · 171 표 3.2.37 폐암 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 172
표 3.2.38 폐암 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 174
표 3.2.39 폐암 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 175
표 3.2.40 평가연도별 폐암 평균 재원일수 변화 ··· 178
표 3.2.41 평가연도별 폐암 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 178
표 3.2.42 평가연도별 폐암 건당 평균 의료비 변화 ··· 179
표 3.2.43 평가연도별 폐암 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 180
표 3.2.44 폐암 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 181
표 3.2.45 폐암의 연령 구간별 총 재원일수 및 총 입원 건수 ··· 182
표 3.2.46 폐암의 연령 구간별 건당 재원일수 및 입원 건수 변화 ··· 184
표 3.2.47 폐암의 총 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 186
표 3.2.48 폐암의 의료비 감소 및 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 186
표 3.2.49 위암 적정성 평가의 연혁 ··· 189
표 3.2.50 위암 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 · 190 표 3.2.51 위암 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 191
표 3.2.52 위암 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 193
표 3.2.53 위암 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 193
표 3.2.54 평가연도별 위암 입원 청구 건수 및 원내 사망자수 ··· 196
표 3.2.55 평가연도별 위암 원내 조사망률 변화 ··· 196
표 3.2.56 평가연도별 위암 위험도 보정 원내사망률 변화 ··· 197
표 3.2.57 평가연도별 위암 예측 원내사망률 변화 ··· 198
표 3.2.58 평가연도별 위암 평균 재원일수 변화 ··· 198
표 3.2.59 평가연도별 위암 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 199
표 3.2.60 평가연도별 위암 건당 평균 의료비 변화 ··· 200
표 3.2.61 평가연도별 위암 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 200
표 3.2.62 위암 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 202
표 3.2.63 위암의 연령 구간별 사망자 수 ··· 203
표 3.2.64 위암의 연령 구간별 1인당 조기사망 비용 및 사망자 수 변화 ··· 205
표 3.2.65 위암의 연령 구간별 건당 총 재원일수 및 총 입원 건수 ··· 206
표 3.2.66 위암의 연령 구간별 총 재원일수 및 총 입원 건수 변화 ··· 208
표 3.2.67 위암의 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 209 표 3.2.68 위암의 의료비 감소, 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익 210
표 3.2.69 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 연혁 ··· 213
표 3.2.70 급성기 뇌졸중 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구 득 기간 ··· 215
표 3.2.71 급성기 뇌졸중 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 215
표 3.2.72 급성기 뇌졸중 적정성 평가 구조/과정지표 ··· 217
표 3.2.73 급성기 뇌졸중 적정성 평가 과정지표의 변화 ··· 218
표 3.2.74 평가연도별 급성기 뇌졸중 입원 청구 건수 및 원내 사망자수 ··· 220
표 3.2.75 평가연도별 급성기 뇌졸중 원내 조사망률 변화 ··· 221
표 3.2.76 평가연도별 급성기 출혈성 뇌졸중 및 허혈성 뇌졸중 원내 조사망률 변화 222 표 3.2.77 평가연도별 급성기 뇌졸중 위험도 보정 원내사망률 변화 ··· 223
표 3.2.78 평가연도별 급성기 출혈성 뇌졸중 및 허혈성 뇌졸중 위험도 보정 원내사 망률 변화 ··· 224
표 3.2.79 평가연도별 급성기 뇌졸중 예측 원내사망률 변화 ··· 225
표 3.2.80 평가연도별 급성기 출혈성 뇌졸중 및 허혈성 뇌졸중 예측 원내사망률 변화226 표 3.2.81 평가연도별 급성기 뇌졸중 평균 재원일수 변화 ··· 227
표 3.2.82 평가연도별 급성기 뇌졸중 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 228
표 3.2.83 평가연도별 급성기 뇌졸중 건당 평균 의료비 변화 ··· 229
표 3.2.84 평가연도별 급성기 뇌졸중 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 230
표 3.2.85 급성기 뇌졸중 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 231
표 3.2.86 급성기 뇌졸중의 연령 구간별 사망자 수 ··· 232
표 3.2.87 급성기 뇌졸중의 연령 구간별 1인당 조기사망 비용 및 사망자 수 변화 · 234 표 3.2.88 급성기 뇌졸중의 연령 구간별 총 재원일수 및 총 입원 건수 ··· 236
표 3.2.89 급성기 뇌졸중의 연령 구간별 총 재원일수 및 총 입원 건수 변화 ··· 238
표 3.2.90 급성기 뇌졸중의 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익 ··· 239
표 3.2.91 급성기 뇌졸중의 의료비 감소, 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익 240 표 3.2.92 관상동맥우회술 적정성 평가의 연혁 ··· 243
표 3.2.93 관상동맥우회술 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간· · 244
표 3.2.94 관상동맥우회술 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 245
표 3.2.95 관상동맥우회술 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 246
표 3.2.96 관상동맥우회술 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 247
표 3.2.97 평가연도별 관상동맥우회술 입원 청구 건수 및 원내 사망자수 ··· 248
표 3.2.98 평가연도별 관상동맥우회술 원내 조사망률 변화 ··· 248
표 3.2.99 평가연도별 관상동맥우회술 위험도 보정 원내사망률 변화 ··· 249
표 3.2.100 평가연도별 관상동맥우회술 예측 원내사망률 변화 ··· 249
표 3.2.101 평가연도별 관상동맥우회술 평균 재원일수 변화 ··· 250
표 3.2.102 평가연도별 관상동맥우회술 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 250
표 3.2.103 평가연도별 관상동맥우회술 건당 평균 의료비 변화 ··· 251
표 3.2.104 평가연도별 관상동맥우회술 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 252
표 3.2.105 관상동맥우회술 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 253
표 3.2.106 관상동맥우회술의 연령 구간별 1인당 조기사망 비용 및 사망자 수 변화 · 254
표 3.2.107 관상동맥우회술의 연령 구간별 총 재원일수 및 입원 건수 변화 ··· 254
표 3.2.108 관상동맥우회술의 의료비 감소, 조기사망예방 및 총 재원일수 감소로 인한 편익··· 255
표 3.2.109 의료급여 정신과 적정성 평가의 연혁 ··· 258
표 3.2.110 의료급여 정신과 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간259 표 3.2.111 의료급여 정신과 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 기관 및 대상 건수 · 260 표 3.2.112 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 262
표 3.2.113 의료급여 정신과 적정성 평가 구조 및 과정지표의 변화 ··· 263
표 3.2.114 조현병의 평가연도별 비정형약물 처방률 ··· 265
표 3.2.115 조현병의 평가연도별 퇴원 후 7일 이내 재입원율 변화추이 ··· 266
표 3.2.116 평가연도별 재입원율 변화 추이(조현병) ··· 267
표 3.2.117 요양병원 입원급여 적정성 평가의 연혁 ··· 269
표 3.2.118 요양병원 입원급여 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자 료 구득 기간 ··· 270
표 3.2.119 요양병원 입원급여 적정성 평가 효과분석 대상 건수 ··· 270
표 3.2.120 요양병원 입원급여 적정성 평가 구조/과정지표 ··· 273
표 3.2.121 요양병원 입원급여 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 274
표 3.2.122 요양병원 입원대상자 평가연도별 병상규모에 따른 폐렴 발생률 변화 276 표 3.2.123 요양병원 입원대상자 평가연도별 폐렴 입원 청구 건당 평균 의료비 변화277 표 3.2.124 요양병원 입원대상자 평가연도별 폐렴 발생에 따른 추가 비용 및 폐렴 발생건수 변화 ··· 278
표 3.2.125 폐렴 발생 예방으로 인한 경제적 편익 ··· 278
표 3.2.126 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가의 연혁 ··· 281
표 3.2.127 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 282
표 3.2.128 7개 질병군 포괄수가 종별 대상 기관, 건수 및 총 의료비용 ··· 282
표 3.2.129 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 대상 기관, 건수 및 총 의료비용 ·· 283
표 3.2.130 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 286
표 3.2.131 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 286
표 3.2.132 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 수술 합병증 및 부작용 발생율 ··· 288
표 3.2.133 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 재입원율 ··· 289
표 3.2.134 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 퇴원 후 응급실 이용률 ··· 290
표 3.2.135 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 입원 건당 평균 의료비 ··· 292
표 3.2.136 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가 입원 보정 건당 평균 의료비 ··· 293
표 3.2.137 중환자실 적정성 평가의 연혁 ··· 296
표 3.2.138 중환자실 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 297 표 3.2.139 중환자실 적정성 평가 효과분석 대상 건수 ··· 298
표 3.2.140 중환자실 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 300
표 3.2.141 중환자실 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 300
표 3.2.142 평가연도별 중환자실 입원 청구 건수 및 원내 사망자수 ··· 302
표 3.2.143 평가연도별 중환자실 원내 조사망률 변화 ··· 302
표 3.2.144 평가연도별 위험도 보정 조사망률 변화 ··· 303
표 3.2.145 평가연도별 예측 원내사망률 변화 ··· 303
표 3.2.146 평가연도별 중환자실 평균 재입실률* 변화 ··· 304
표 3.2.147 평가연도별 중환자실 보정 평균 재입실률* 변화 ··· 304
표 3.2.148 중환자실 연령 구간별 사망자 수 ··· 305
표 3.2.149 중환자실 연령 구간별 1인당 조기사망 비용 및 사망자 수 변화 ··· 306
표 3.2.150 중환자실 연령 구간별 재입실 건수 ··· 306
표 3.2.151 중환자실 연령 구간별 재입실 건수 변화 ··· 307
표 3.2.152 중환자실 조기사망예방 및 총 재입실률 감소로 인한 편익 ··· 308
표 3.3.1 약제급여 적정성 평가의 연혁 ··· 311
표 3.3.2 약제급여 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ···· 313
표 3.3.3 약제급여 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 기관 ··· 313
표 3.3.4 약제급여 적정성 평가의 구조/과정지표 ··· 315
표 3.3.5 약제급여 적정성 평가 구조/과정지표의 변화 ··· 316
표 3.3.6 처방건당 약품목수 변화 ··· 320
표 3.3.7 투약일당 약제비 변화 ··· 320
표 3.3.8 2013년~2016년 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 산식(처방 건당 약품 목수 감소에 따른 약제비 절감 효과 산출 방법) ··· 322
표 3.3.9 2012년~2016년 약제급여 적정성 평가의 순효과 및 누적 효과 ··· 323
표 3.3.10 유·소아 급성 중이염 항생제 적정성 평가의 연혁 ··· 325
표 3.3.11 유·소아 급성 중이염 항생제 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자 료 구득 기간 ··· 327
표 3.3.12 요양기관 종별 유·소아 급성 중이염 항생제 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 327
표 3.3.13 유·소아중이염항생제 적정성 평가의 지표 ··· 330
표 3.3.14 유·소아중이염항생제 적정성 평가 평가지표의 변화 ··· 330
표 3.3.15 평가연도별 유·소아 중이염 항생제 처방률 ··· 331
표 3.3.16 수술의 예방적 항생제 사용의 적정성 평가의 연혁 ··· 333
표 3.3.17 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 효과분석을 위한 대상 질환 정의 및 자료 구득 기간 ··· 335
표 3.3.18 요양기관 종별 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 효과분석 대상 건 수 및 총 의료비용 ··· 335
표 3.3.19 수술 종류별 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가 효과분석 대상 건수 및 총 의료비용 ··· 336
표 3.3.20 수술의 예방적 항생제 사용의 적정성 평가 지표 ··· 339
표 3.3.21 수술의 예방적 항생제 사용의 적정성 평가 지표의 변화 ··· 340
표 3.3.22 평가연도별 수술 종류에 따른 입원 청구 건수 및 수술부위 감염 발생률* 변화 ··· 341
표 3.3.23 수술 종류별 평균 재원일수 변화 ··· 343
표 3.3.24 수술 종류별 위험도 보정 평균 재원일수 변화 ··· 345
표 3.3.25 수술 종류별 건당 평균 의료비 변화 ··· 347
표 3.3.26 수술 종류별 보정 건당 평균 의료비 변화 ··· 349
표 3.3.27 수술 종류별 적정성 평가에 따른 의료비 적정화 효과 ··· 352
표 3.3.28 수술부위 감염 예방으로 인한 경제적 편익 ··· 355
표 4.1.1 각 질병별 과정지표 ··· 359
표 4.1.1 각 질병별 과정지표 (계속) ··· 360
표 4.1.1 각 질병별 과정지표 (계속) ··· 361
표 4.1.2 각 항목별 과정지표 변화 ··· 363
표 4.1.3 각 항목별 연도별 과정지표 변화 ··· 364
표 4.1.3 각 질병별 연도별 과정지표 변화 (계속) ··· 365
표 5.1.1 요양급여 적정성 평가의 항목별 임상적 결과지표 ··· 381
표 5.1.2 요양급여 적정성 평가의 항목별 총누적효과 차수 평균 경제적 효과 ··· 382
표 6.2.1 국가 의료 질 향상 목표 중심의 적정성 평가 6대 영역과 개념 ··· 388
표 6.2.2 평가정보 예시 (항생제) ··· 395
부록 표1. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(0세부터 5세) ··· 403
부록 표2. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(6세부터 10세) ··· 405
부록 표3. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(11세부터 15세) ···· 407
부록 표4. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(16세부터 20세) ··· 409
부록 표5. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(21세부터 25세) ···· 411
부록 표6. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(26세부터 30세) ···· 413
부록 표7. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(31세부터 35세) ···· 415
부록 표8. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(36세부터 40세) ···· 417
부록 표9. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(41세부터 45세) ··· 419 부록 표10. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(46세부터 50세) · 421 부록 표11. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(51세부터 55세) · 423 부록 표12. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(56세부터 60세) · 425 부록 표13. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(61세부터 65세) · 427 부록 표14. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(66세부터 70세) · 429 부록 표15. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(71세부터 75세) · 431 부록 표16. 2016년 남성 인구 1인 조기사망에 따른 생산성 손실 비용(76세부터 80세) · 433
<그림 목차>
그림 1.1.1 연도별 요양급여 적정성 평가항목 추진현황 ··· 3
그림 1.1.2 요양급여 적정성 평가 수행 절차 ··· 6
그림 1.1.3 요양급여 적정성 평가 결과 공개 예시 ··· 7
그림 1.2.1 노동생산성 손실 산출 공식 ··· 19
그림 2.1.1 연구수행체계(단계별) ··· 31
그림 2.2.1 적정성 평가에 따른 임상적‧경제적 효과의 개념적 유형과 상호 관계 · · 36
그림 2.2.2 적정성 평가에 따른 임상적․경제적 효과 발생 기전 ··· 36
그림 2.2.3 적정성 평가에 따른 사회적 효과 발생 기전 ··· 37
그림 2.2.4 위험도 보정 모형 구축 과정 ··· 39
그림 2.2.5 건당 의료비 보정 모형 ··· 42
그림 2.2.6 임상적 효과의 크기 확인(대장암의 예) ··· 43
그림 2.2.7 노동생산성 손실 산출 공식 ··· 44
그림 2.2.8 성별/연령별 노동생산성 손실 그래프 ··· 45
그림 2.2.9 순효과 및 누적효과의 개념 ··· 47
그림 3.1.1 고혈압 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 55
그림 3.1.2 당뇨병 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 67
그림 3.1.3 천식 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 84
그림 3.1.4 만성폐쇄성폐질환 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 102
그림 3.1.5 혈액투석 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 119
그림 3.2.1 대장암 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 128
그림 3.2.2 유방암 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 156
그림 3.2.3 폐암 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 173
그림 3.2.4 위암 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 192
그림 3.2.5 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 216
그림 3.2.6 관상동맥우회술 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 246
그림 3.2.7 의료급여 정신과 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 261
그림 3.2.8 요양병원 입원급여 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 272
그림 3.2.9 7개 질병군 포괄수가 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 285
그림 3.2.10 중환자실 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 299
그림 3.3.1 약제급여 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 314
그림 3.3.2 유·소아중이염 항생제 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 329
그림 3.3.3 수술의 예방적 항생제 사용 적정성 평가의 효과분석의 틀 ··· 338
그림 3.3.4 수술부위 감염 예방 효과분석의 틀 ··· 339
그림 3.4.1 건강정보 앱 다운로드 Android/IOS (월별) ··· 370
그림 3.4.2 홈페이지 클릭건수 (월별) ··· 370
그림 3.4.3 앱 다운로드 후 진입/핸드폰 일반 진입 (월별) ··· 371
그림 3.4.4 홈페이지 클릭건수 & 앱 다운로드 후 진입/핸드폰 일반 진입 (월별) 371 그림 3.4.5 홈페이지 클릭건수 및 앱 다운로드 후 진입/핸드폰 일반 진입 (연간) 372 그림 3.4.6 요양급여, 병원평가, 의료의 질 검색 동향 (Google Trend) ··· 373 그림 3.4.7 중환자실, 항생제, 포괄수가 및 약제급여 검색 동향 (Google Trend) ·· 374 그림 3.4.8 폐암, 위암 및 천식 검색 동향 (Google Trend) ··· 374 그림 3.4.9 요양급여, 병원평가, 의료의 질 검색 동향(NAVER Trend+Google Trend) · 375 그림 3.4.10 요양급여, 병원평가, 의료의 질 검색 동향(NAVER Trend+Google Trend) 376 그림 6.2.1 병원 평가등급 예시 ··· 396 그림 6.2.2 병원 지표별 결과 예시 ··· 396
Ⅰ. 서론
제1장 연구개요
제1절 요양급여 적정성 평가의 개요
1. 요양급여 적정성 평가의 변천
□ 2000년 7월 국민건강보험법에 요양급여 적정성 평가기능이 도입되었음. 한 편 국민건강보험법 63조에서는 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)이 요 양급여비용의 심사와 함께 요양급여 적정성 평가를 수행하고 이 기준을 개발 하도록 규정하여, 심사 및 적정성 평가를 심사평가원의 업무로 규정하고 있 음.
□ 한편 국민건강보험법 시행규칙 제29조는 심사평가원이 요양급여 등의 적정 성 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가하도록 규정하고 있으며, 이를 요양기관별·진료과 목별 또는 상병별로 구분하여 평가하도록 규정하고 있음. 더 나아가 국민건 강보험법 제47조 및 시행규칙 제18조에는 요양급여 적정성 평가 결과에 따 라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하도록 하며 심사결정 공단 부 담액의 100분의 10범위에서 산정하도록 정하고 있음.
□ 요양급여 적정성 평가는 2001년 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가 감지급기준 제정, 사회복지법인요양기관, 조혈모세포이식기관, 제왕절개 분 만 평가, 약제급여(항생제, 주사제 처방률, 투약일당 약품비) 평가를 시행한 이후 지속적으로 그 대상이 확대되고 있으며, 2010년 이후로는 중증, 만성 질 환에 대한 평가로 그 영역이 확대되었음. 한편 2016년 이후에는 환자경험과 같은 환자에 대한 조사 역시 수행되기에 이르렀음.
□ 요양급여 적정성 평가의 발전단계는 크게 4단계로 분류할 수 있는데, 2006년 까지의 1단계는 평가시스템의 체계적 정착과정으로 평가기반을 조성하고 평 가정보를 제공하며 대국민공개를 시작한 단계로, 대국민공개는 2005년부터 수행되었음. 2단계는 2007년부터 2010년까지로 평가항목이 확장되고 임상
질평가와 함께 가감지급사업이 시작된 단계이며 3단계는 2011년부터 2015 년까지로 평가항목의 확대 등 기존 사업의 확대가 중점적으로 드러난 단계 임. 2016년 이후의 4단계는 환자안전영역 및 환자경험영역을 포함하게 된 단 계라 할 수 있음. 요양급여 적정성 평가의 2001년 이후 변화사항은 아래의 그림과 같음.
항목 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 '14 '15 '16 '17 '18 사회복지부설요양기관
조혈모세포이식술 실시기관
약제급여*(평가항목수) 3 4 5 6 7 7 7 7 6 6 6 6 5 6 6 6 6 5 제왕절개분만
전산화단층촬영(CT)
혈액투석
의료급여 정신과
슬관절 치환술
수혈
중환자실(집중치료실)
급성심근경색증(AMI)
관상동맥우회술(CABG)
경피적관상동맥중재술(PCI)
급성기 뇌졸중
수술의 예방적 항생제 사용
수술 진료량
요양병원 입원급여
고혈압
대장암
당뇨병
진료결과(위암․간암․대장암수술)
유방암
유․소아 중이염 항생제
폐암
천식
허혈성심질환
7개질병군포괄수가
외래처방 인센티브
위암
간암 진료결과
만성폐쇄성폐질환
폐렴
일반질(병원표준화사망비)
일반질(위험도표준화재입원비)
환자경험
결핵 마취 치과 근관치료 신생아중환자실
그림 1.1.1 연도별 요양급여 적정성 평가항목 추진현황
* 약제급여 (2018년 기준 5개 항목)
: 항생제, 주사제, 투약일당 약품비(2001~), 처방건당 약품목수(2002~), 고가약 처방비중(2003~2012), 부신피질호르 몬제(2004~2008), 골관절염(2005~2017), 성분계열별 항생제(2014~)
□ Institute of medicine(IOM)은 의료의 질을 현재 단계에서 주어진 의학지식의 조건 내에서 진료과정이 환자에게 기대되는 바람직한 진료결과의 확률을 높 이는 한편, 원하지 않는 부정적인 결과의 확률을 낮추게 하는 정도로 정의함.
○ 한편 의료의 질 구성 요소가 다양하게 제시된 바 있는데, 보편적인 요소들 로는 효과, 효율성, 기술수준, 접근성, 가용성, 이용자 만족도, 지속성, 적합 성 등이 제시된 바 있음.
○ 그 중 IOM은 의료의 질을 크게 안전성, 효과성, 환자중심성, 적시성, 효율 성, 형평성의 6개 영역으로 구분함.
－ 그 중 효과성은 과학적 지식에 근거한 의료의 제공을 의미하고,
－ 효율성은 자원의 낭비 방지를 의미하며,
－ 적시성은 지체시간의 감소를 의미하고,
－ 또한 안전성은 해를 입히는 것을 방지하는 것을 의미하고,
－ 환자중심성은 환자의 가치를 보장하는 것이며,
－ 형평성은 집단에 따라 질이 달라지지 않는 치료를 제공하는 것을 의미 함.
□ 심사평가원은 이와 관련하여, 국가차원의 질 향상을 목표로 하는 적정성 평 가 프레임을 구축하고 이에 따른 평가 발전 계획을 수립하였음.
영 역 목 표 1.환자안전
(Safety)
1)의료관련감염 발생 감소
2)의료관련감염 이외 영역의 환자안전사고 감소 3)적절한 의료서비스 제공으로 환자안전 향상
2.효과적인 진료 (Effectiveness)
1)주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공 2)일차진료에서의 근거기반 의료서비스 제공 3)계획되지 않은 재입원 감소
4)주요 질환으로 인한 사망 감소 5)모성 및 신생아·아동의 건강 향상 6)노인 건강 향상
7)정신 건강 향상 3.환자중심
(Patient-centeredness)
1)환자중심의 의료서비스 제공 2)환자의 자기 관리 능력 향상 4.의료이용의 형평성
(Equity)
1)취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장 2)필수의료(응급)의 접근성과 질 보장 5.건강보험의 효율성
(Efficiency)
1)고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상 2)의료자원 소모량의 평가를 통한 효율성 향상 6.의료전달체계 구축
(Health care delivery system)
1)중증질환에 대한 입원 중심의 진료 2)의료기관 간 협진체계 구축
표 1.1.1 적정성 평가 프레임
* 출처: 2020 요양급여 적정성 평가 중장기 발전방안 수립
2. 요양급여 적정성 평가 개요
□ 요양급여 적정성 평가 계획은 전년도 연말에 연간평가계획이 수립되고, 이에 따른 구체적 세부계획이 수립됨. 이 과정에서 의료평가조정위원회의 심의와 보건복지부의 승인을 받아 수행됨.
□ 평가의 수행은 크게 자료의 수집, 자료의 데이터 검증, 자료 분석, 평가결과 산출 등으로 구분되며, 이 과정에서 평가결과, 공개범위 및 공개방법 등에 대 해 의료평가조정위윈회에서 심의하게 됨. 요양급여 적정성 평가의 평가수행 절차는 아래의 그림과 같음.
그림 1.1.2 요양급여 적정성 평가 수행 절차
* 출처: 2016년 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서
□ 적정성 평가에 이용되는 자료는 심사평가원의 청구자료와 요양기관 현황 자 료, 요양기관의 의무기록자료, 주민등록 전산 자료 등임. 이의 수집방법은 별 도의 추가자료 수집 없이 청구자료 등의 행정자료만을 이용하거나, 별도의 조사표를 추가하여 이를 이용하여 조사하는 방법이 있으며, 이 경우 조사표 는 별도의 평가자료 제출 시 시스템을 통해 제출하되, 요양기관의 의무기록 에 근거하도록 규정하고 있음.
□ 특히 자료 내용의 유효성 및 정확성을 확인하고자 신뢰도 점검을 실시하는 데, 표본추출 후 요양기관에 의무기록을 요구하거나 요양기관을 직접 방문하 여 확인하는 형태로 이루어지게 됨.
□ 요양기관 단위로 지표 값을 계산한 후, 가중치를 고려하여 종합점수를 산출 하고 이에 따라 등급을 부여하고 이를 공개하게 됨. 한편, 지표 값의 계산에 있어 환자군의 특성이 영향을 미친다고 생각될 경우에는 중증도를 보정한 후 결과를 비교하게 됨.
□ 공개는 심사평가원의 홈페이지를 이용하며, 그 외에 요양기관에도 결과를 통 보하여 요양기관의 자발적 질 향상을 목표로 함. 한편, 일부는 의료질평가지 원금과 같은 다른 제도에도 이용되며, 급성기 뇌졸중이나 외래약제와 같은 가감지급대상 항목의 경우에는 평가결과에 따라 가감지급을 시행할 수 있음.
그림 1.1.3 요양급여 적정성 평가 결과 공개 예시
* 출처: 건강보험심사평가원 홈페이지
3. 요양급여 적정성 평가제도의 현황
□ 건강보험심사평가원에서 발표한 2018년 요양급여 적정성 평가대상 항목은 아래의 표와 같음. 그 중 허혈성심질환의 경우 연구 및 협의를 수행하여 보완 할 예정임.
○ 이 중, 수술의 예방적 항생제의 대상 수술은 위수술, 대장수술, 복강경하담 낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두 술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 백내장수술, 폐절제술임.
○ 한편, 진료량에 해당되는 수술은 고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술임.
○ 신규제안항목은 의료전달체계, MRI, 초음파, 만성뇌졸중(관리), 적정 재원 일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전관리, 검사 및 치료 영역에 서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전관리, 슬관절치환술, 고관절치환술, 대장종양절제술(내시경), 골다공증, 신경차단술임.
□ 2018년을 기준으로 한 항목별 중점 추진 내용 및 연간 추진계획은 아래 표와 같음.
표 1.1.2 2018년 요양급여 적정성 평가 추진항목
* 출처: 건강보험심사평가원, 2018년 요양급여 적정성 평가_평가항목별 평가계획, 2018.
구분(총 34항목) 평가항목(61개 세부항목)
신규 (3)
환자안전(1) 마취
치과(1) 치과 근관치료 중환자실(1) 신생아중환자실
계속 (31)
급성질환(5) 급성기 뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술
허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술) 만성질환(5) 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석
암 질환(5) 대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과 약제(7)
약제급여(주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 성분계열별 항생제 처방률)
유·소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(19개 수술) 정액수가(3) 요양병원, 의료급여정신과, 질병군포괄수가(7개 질병군) 중환자실(1) 중환자실
진료량(1) 진료량(4개 수술)
일반질(2) 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비 감염질환(1) 결핵
환자중심의료(1) 환자경험 예비
및 연구
예비평가 정신건강 영역, 중소병원 영역
지표개발연구 치매, 신규 제안항목
구분 평가항목 중점 추진내용
신규
마취 1차 평가 추진
치과 근관치료 1차 평가 추진
신생아중환자실 1차 평가 추진
계속
결핵 1차 평가 추진
환자 경험 1차 평가 추진
급성기 뇌졸중 7차 평가 추진
8차 평가 추진
폐렴 3차 평가 추진
관상동맥우회술* 5차 평가 추진
6차 평가 추진
고혈압* 13차 평가 추진
당뇨병* 7차 평가 추진
천식* 5차 평가 추진
만성폐쇄성폐질환* 4차 평가 추진
혈액투석 6차 평가 추진
대장암* 7차 평가 추진
유방암* 6차 평가 추진
폐암* 5차 평가 추진
위암* 4차 평가 추진
간암 진료결과 2차 평가 추진
약제급여(5항목)* 18차 평가 추진
유·소아중이염항생제* 6차 평가 추진
수술의예방적항생제 8차 평가 추진
요양병원 7차 평가 추진
의료급여정신과 5차 평가 추진
7개질병군포괄수가 ’17년 진료분 모니터링 수행 평가방향 설정을 위한 연구 검토
중환자실 2차 평가 추진
병원표준화사망비
위험도표준화재입원비 2차 평가 추진
급성심근경색증
관련 학회와 향후 평가방향 협의 중 경피적관상동맥중재술
진료량 향후 평가방향 협의 중
표 1.1.3 2018년도 평가항목별 추진 현황
* 출처: 건강보험심사평가원, 2018년 요양급여 적정성 평가_평가항목별 평가계획, 2018.
제2절 연구의 필요성과 목적
1. 연구의 필요성과 목적
□ 요양급여 적정성 평가에 대한 효과 평가는 2009년 김윤 등에 의해 수행되었 으며 2014년에는 고려대학교 산학협력단에 의해 효과평가가 다시 수행되었 음.
□ 2014년 보고서는 2012년까지의 자료를 기반으로 이루어진 것으로 2012년 이후 여러 차례의 평가가 수행되었고, 항목 역시 지속적으로 증대됨에 따라 새로이 추가된 항목 및 제도 변화 등에 따른 고려가 이루어질 필요가 있음.
□ 요양급여 적정성 평가의 효과를 임상적, 경제적, 사회적 효과 측면에서 측정 함으로써, 향후 적정성 평가의 발전 방향을 모색할 수 있음.
□ 따라서 본 연구에서는 크게 다음과 같은 내용을 포함하려고 하였음.
○ 적정성 평가 효과분석을 위한 자료조사 및 모형 개발
－ 기존의 선행 연구 및 기타 평가방법론을 고려하여, 적정성 평가에 대한 평가 모형을 발굴함. 이는 기존의 항목에 대한 재검토와 함께 신규항목 에 대한 설정을 포함함.
○ 적정성 평가 효과분석
－ 적정성 평가에 대한 효과분석 모형을 임상적 효과, 경제적 효과, 사회적 효과를 고려하여 분석함. 이때 사회적 효과는 의료이용자의 행태변화를 포함함.
○ 적정성 평가의 개선방안에 대한 제시
－ 효과분석에 기반하여 적정성 평가의 중장기 발전방안을 제시함.
제2장 기존 연구 검토 제1절 국내 연구 검토
1. 적정성 평가 효과분석 연구(2014)
□ 2009년과 2014년에 적정성 평가에 대한 효과분석이 이루어진 바 있음. 본 단 락에서는 기존의 연구 중 2014년 적정성 평가 연구의 방법론을 중심으로 요 약하여 이의 시사점을 파악하고자 하였음.
□ 대상 및 범위
○ 2014년 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(고려대학교 산학협력단)의 대상 항목으로는 급성기 질환군은 급성심근경색, 급성기 뇌졸중, 만성기 질환(암질환, 수술, 시술군)에 관상동맥우회술, 진료량, 대장암, 진료결과, 만성질환(지속관리형)에서 고혈압, 당뇨병, 의료급여 정신과, 혈액투석, 특 수목적형에서는 약제급여, 수술의 예방적 항생제 사용, 요양병원 입원급 여, 제왕절개 분만을 포함함. 각 영역 및 주요 지표 예시는 다음 표와 같음.
평가영역 항목 임상적 효과분석 지표 경제적 효과분석 지표
급성기질환
Ÿ
급성심근경색Ÿ
급성기 뇌졸중Ÿ
원내사망률Ÿ
재원일수Ÿ
원내사망률 감소를통한 경제적 효과
Ÿ
재원일수 감소를통한 비용 절감 만성기질환
(암질환 및 수술)
Ÿ
관상동맥우회술Ÿ
진료량Ÿ
대장암Ÿ
진료결과(위암,간암)Ÿ
원내사망률Ÿ
재원일수Ÿ
원내사망률 감소를통한 경제적 효과
Ÿ
재원일수 감소를통한 비용 절감
Ÿ
의료비 적정화 효과 만성질환(지속관리형)
Ÿ
고혈압Ÿ
당뇨병Ÿ
의료급여 정신과Ÿ
혈액투석Ÿ
지속관리율Ÿ
합병증발생률Ÿ
만성질환 관리를통한 질환 악화
Ÿ
예방에 의한 경제적편익
특수목적형
Ÿ
약제급여Ÿ
요양병원 입원급여Ÿ
제왕절개 분만Ÿ
수술 예방적항생제 사용
Ÿ
항생제 내성률Ÿ
주사제 처방률Ÿ
욕창, 폐렴 등 합병증 발생률Ÿ
제왕절개 분만율Ÿ
수술부위 감염발생률Ÿ
의료비 적정화를통한 경제적 편익
Ÿ
합병증 감소를 통한편익 추계 표 1.2.1 요양급여 적정성 평가 효과분석 영역 및 주요 지표 예시
* 출처: 고려대학교 산학협력단, 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(2014)
□ 한편, 2014년 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구에서는 2012년 또는 2013 년 신규평가에 포함되어 적정성 평가 효과분석이 불가능한 ‘7개 질병군 DRG, 천식, 폐암, 유방암, 유·소아 급성 중이염 항생제’는 연구 대상에서 제외하였 음.
2. 임상적 효과분석 방법
가. 진료구조 및 과정지표의 연간 변동률 측정
□ 2009~2012년 건강보험심사평가원의 적정성 평가항목별 결과 보고서를 인 용하여 구조 및 과정지표 변화의 추이가 작성됨. 결과 공개연도별 또는 분기 별 효과 차이는 연간 변동률로 제시하였고 연간 변동률의 산식은 아래 표와 같음.
산식
연간 변동률
전년도또는분기의지표값결과공개연도또는분기의지표값
전년도또는분기의지표값×
표 1.2.2 연간 변동률 산식
* 주: 각 평가 지표는 긍정적인 방향으로 연간 1%의 변동률을 보이거나, 95% 이상의 각 지표별 성과 를 보이는 경우 효과가 있는 것으로 판단함.
나. 임상적 결과지표의 연간 변동률 측정
□ 적정성 평가로 인한 연간 임상적 의료의 질 향상을 측정하기 위해 원내 사망 률 및 재원일수를 임상적 효과 지표로 선정하였음. 이후 측정 가능한 항목일 경우 이를 해당연도별로 측정하였음.
□ 원내 사망률의 연간 변화추이 측정
○ 원내 사망률의 사망률 지표로 원내 조사망률과 위험도 보정 사망률을 사 용하였음.
① 원내 조사망률
Ÿ
해당 질환으로 입원한 청구 건수 중에서 입원 30일 내 사망 또는 입원기간 중 사망한 환자 수를 인구 1,000명당으로 환산하였으며 산식은 아래 표와 같음.
Ÿ
원내 사망률의 연도별 감소 효과는 연간 변동률로 제시하였으며 산출 방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일함.산식
원내 조사망률
해당질환으로입원한청구건수입원일내사망또는입원기간중사망한환자수
×
표 1.2.3 원내 조사망률 산식
② 위험도 보정 사망률
Ÿ
위험도 보정 예측사망률과 조사망률을 이용하여 산출하였으며 산식 은 아래와 같음.Ÿ
위험도 보정 예측 모형은 다변량 분석 → 변수처리 → 로지스틱 회귀 분석 모형 → Performance 검증 → 예측사망률 산출과 같은 과정을 거쳐 수행하였음.Ÿ
위험도 보정 변수는 건강보험심사평가원 자료 중 연령, 성별, 의료보 장 종류, 동반상병(CCI), 항목별 특성에 따라 수술 및 시술 여부, 항암 화학요법 및 방사선치료 여부를 사용하였음.Ÿ
위험도 보정 원내 사망률의 연도별 감소 효과는 연간 변동률로 제시 하였으며 산출방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동 일함.산식 위험도 보정
사망률
위험도보정예측사망률 ×해당질환으로입원한청구건수
입원
일내사망또는병원입원중사망환자수
×
원내조사망률 표 1.2.4 위험도 보정 사망률 산식□ 평균 재원일수의 연간 변화추이 측정
○ 입원 건당 평균 재원일수: 건당 평균 재원일수와 위험도 보정 건당 평균 재원일수를 산출지표로 사용함.
① 건당 평균 재원일수: 산출 방법은 아래 표와 같음.
Ÿ
건당 평균 재원일수의 연도별 감소 효과는 연간 변동률로 제시 하였으며 산출방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일 함.
산식
건당 평균 재원일수
해당상병입원청구건수입원환자의총재원일수 표 1.2.5 건당 평균 재원일수 산식
② 위험도 보정 건당 평균 재원일수
Ÿ
위험도 보정 건당 평균 재원일수: 원내사망률의 위험도 보정 예측 모 형과 동일하게 다변량 분석 → 변수처리 → 로지스틱 회귀분석 모형→ Performance 검증 → 예측사망률 산출과 같은 과정을 거쳐 수행하 였음.
Ÿ
평균 재원일수의 위험도 보정변수: 연령, 성별, 의료보장 종류, 동반상 병(CCI), 항목별 특성에 따라 수술 및 시술 여부, 항암화학요법 및 방 사선치료 여부를 사용함.Ÿ
위험도 보정건당 평균 재원일수의 연도별 감소 효과: 연간 변동률로 제시. 산출방법은 구조 및 과정지표의 연간 변동률 산출방법과 동일.Ÿ
위에 제시한 원내 사망률 및 입원 건당 평균 재원일수를 제시할 수 없 는 항목은 아래 표에서 제시하고 있는 임상적 효과분석 결과지표를 선정하였고, 항목 특성에 따라 결과지표를 선정한 후 청구자료 및 적 정성 평가 조사표를 활용하여 측정하였음.항 목 결과지표 급성심근경색 (1) 사망률 감소
(2) 재원일수 감소 급성기 뇌졸중 (1) 사망률 감소
(2) 재원일수 감소 관상동맥우회술 (1) 사망률 감소
(2) 재원일수 감소
진료량 (1) 사망률 감소
(2) 재원일수 감소
대장암 (1) 사망률 감소
(2) 재원일수 감소 진료결과(위암, 간암) (1) 사망률 감소
(2) 재원일수 감소
의료급여 정신과 (1) 비정형 약물, 정형 약물 처방률 변화에 따른 재입원율 변화 (2) 재원일수
고혈압 (1) 순응도별 응급실 이용률 및 입원율
당뇨병 (1) 순응도별 응급실 이용률 및 입원율
혈액투석 (1) 혈액투석 적절도 개선
(2) 빈혈, 혈압, 영양 관리
요양병원 입원급여 (1) 폐렴, 욕창, 패혈증 등의 합병증 감소 수술의 예방적
항생제
(1) 수술부위 감염률 (2) 재원일수
약제 급여 (1) 주사제처방률 (2) 항생제처방률
제왕절개 분만 (1) 위험도 보정 제왕절개 분만율 표 1.2.6 적정성 평가 항목별 임상적 효과분석 결과지표
다. 평가 시행 전후 비교
□ 의료기관 및 환자 특성 요인을 보정한 후 적정성 평가 및 평가 결과 공개, 가 감지급사업 시행 전후 원내 사망률, 평균재원일수를 파악하기 위해 다수준 분석(multilevel analysis)을 이용. 적정성 평가계획을 공지하고 설명회를 개최 한 시점과 가감지급사업 본 사업 시행 시점을 기준으로 전후 진료결과를 비 교 평가하여 의료기관 수준에서 발생하는 적정성 평가 및 가감지급사업의 효 과를 분석함.
□ 환자 특성, 의료기관 특성 중 t-test, ANOVA test에서 특성별로 원내 사망률
과 건당 평균재원일수의 차이(P-value < 0.05)를 보인 변수를 보정변수로 사 용.
○ 1 수준에서는 시간 변수, 2 수준에서는 환자 특성 변수, 3 수준에서 의료 기관 특성 변수를 선정함.
□ Fixed-effect multilevel logistic regression analysis, fixed-effect multilevel linear regression analysis를 이용해 원내 사망률, 건당 평균 재원일수의 변화 를 봄.
○ 재원일수는 정규분포를 가정하기 위해 로그치환을 함. 산출된 계수(β)를 이용하여 100⨉[exp(β)-1]를 통해 재원일수의 감소폭(%)을 산출함.
3. 경제적 효과분석 방법
□ 2014년 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(고려대학교 산학협력단)에서는 경제적 효과 측정을 (1) 건당 의료비 변화, (2) 사망률 변화와 재원일수 변화 로 인한 편익을 합산하여 추산하였음.
가. 건당 의료비 적정화 효과측정
□ 건당 의료비 변화는 해당연도 별로 측정되었으며, 아래 건당 의료비의 정의 중 수가 인상, 환자 중증도 보정을 통한 해당연도 보정 건당 의료비(B)를 사 용해 산출 및 변화추이를 측정하였음.
○ 건당 의료비 보정 모형: 건당 의료비 산출 → 수가 인상분, 종별 가산율 보 정 → 환자 중증도 보정 과정을 거쳐 수행하였음.
구 분 내 용
해당연도 건당 의료비 건강보험 총의료비(본인부담+공단부담)/해당연도 입원건수 해당연도 보정 건당
의료비(A)
해당연도 건당 의료비에 종별 가산율, 수가인상(2012년 기준) 보정
해당연도 보정 건당 의료비(B)
해당연도 건당 의료비에 종별 가산율, 수가인상(2012년 기준), 성, 연령, 동반상병(CCI), 재원기간, 수술 종류 보정 표 1.2.7 건당 의료비 정의
* 출처: 고려대학교 산학협력단, 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(2014)
□ 2012년도를 기준으로 한 연도별 수가인상분 보정 값은 아래 표와 같음.
연도 전체
누적지수 의원 병원 종합병원 상급종합병원
2008년 108.3 124.6 130.0 135.4 140.8
2009년 106.0 121.9 127.2 132.5 137.8
2010년 103.9 119.5 124.7 129.8 135.0
2011년 102.2 117.5 122.6 127.8 132.9
2012년 100.0 115.0 120.0 125.0 130.0
표 1.2.8 연도별 수가인상분 보정 값
* 출처: 고려대학교 산학협력단, 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(2014)
나. 사망률 및 재원일수 변화로 인한 편익 측정
□ 질병의 편익을 직접 비용, 간접비용으로 구분하여 추산하였음.
○ 직접비용은 기존의 질병으로 인한 편익 산출 시 해당 상병 치료에 소요되 는 비용으로 직접비용은 직접의료비와 직접비의료비로 구분되나, 2014년 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(고려대학교 산학협력단)에서는 직접 비의료비만 포함함.
□ 적정성 평가의 편익 추정 과정
① 원내 사망률 감소, 재원일수 감소를 확인하여 임상적 효과를 확인하고 연 간 1% 이상의 감소폭 또는 지속적인 감소 추세가 있는 경우 임상적 효과 가 존재하는 것으로 함.
② 연령대별 감소한 사망자수 및 재원일수를 산출하여 임상적 효과 크기를 확인함.
③ 임상적 효과로 인한 편익 산출
－ 사망률 감소로 인한 생산성 손실 예방 추계: 인적 자본 접근법
－ 재원일수 감소로 인한 편익: 교통비, 간병비 등의 직접비의료비(Direct Non-medical Cost), 생산성 손실 예방 산출(간접비용)
□ 사망률 변화로 인한 편익 산출
○ 사망률 변화로 인한 편익
－ 사망률 변화로 인한 편익은 조기사망으로 인한 생산성 손실로 정의하였 으며, 적정성 평가로 인한 간접비용 측면의 효과는 사망률 감소로 인한 생산성 손실 예방으로 정의하였으며 산식은 아래 표와 같음.
산 식 사망률 감소로 인한
생산성 손실의 예방
연령군별 해당년도 1일 평균 임금
×
감소한 사망자수 표 1.2.9 사망률 변화로 인한 생산성 손실의 예방* 출처: 고려대학교 산학협력단, 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(2014)
○ 사망으로 인한 노동생산성 손실 추계
－ 인적자본 측면에서 연간, 성별, 연령별 평균임금을 적용하여 계산함.
Hartunian의 생산성 손실 공식을 우리나라 실정에 맞게 수정하여 사용 하였고 산식은 아래 그림과 같음.
그림 1.2.1 노동생산성 손실 산출 공식
* 출처: 고려대학교 산학협력단, 요양급여 적정성 평가 효과분석 연구(2014)
○ 위 노동생산성 손실 산출 공식을 사용해 2008~2011년 사이의 우리나라의 노동생산성 변화율(3.9%, 기재부) 및 성별 평균 수명, 생존율, 취업률(통계 청, 2013), 연간임금(고용노동부, 2008; 고용노동부, 2009; 고용노동부, 2010; 고용노동부, 2011)을 고려한 사회적 손실을 추계하였고, 이에 따른
2008~2011년 사이의 연령별, 성별 인구 1인당 조기 사망으로 인한 생산 성 손실 비용은 아래 표와 같음.
구분 2008년 2009년 2010년 2011년
남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자
0~10세 ₩3,096,295,322 ₩1,451,296,105 ₩3,056,847,816 ₩1,432,688,526 ₩3,161,233,107 ₩1,503,448,724 ₩3,302,526,063 ₩1,581,957,522
11~20세 ₩2,486,376,374 ₩1,164,237,833 ₩2,454,777,996 ₩1,149
