차. 촉탁의 원외처방 진찰료
1) 분포의 변화
자율점검 시행 전과 후 청구 변화 확인을 위해 통보대상 기관을 추출했던 시작시점 부터 자율점검 시행 전 36개월(2016년 7월부터 2019년 6월)의 진료기간 중 촉탁의 원외처방 진찰료를 청구한 기관과 대체청구 가능항목인 재진진찰료, 보호자내원 진찰료를 청구했던 기관은 아래와 같다. 통보 기관과 미통보 기관 집단 모두에서 자율 점검 시행 이전에는 촉탁의 원외처방 진찰료 자율점검과 대체청구 항목 특성상 청구 하는 기관수는 동일하였다.
단위: 개소 종별
미통보기관 통보기관
자율점검1) 대체청구2) 자율점검1) 대체청구2)
종합병원 0 19 0 7
병원 0 95 1 17
의원 0 91 2 35
합계 0 205 3 59
<표 54> 촉탁의 원외처방 진찰료의 청구 대상 기관수: 자율점검 시행 전(2016.7~2019.6)
주 1) 촉탁의 진찰료
2) 재진진찰료, 보호자내원진찰료
자율점검 시행 이후 촉탁의 원외처방 진찰료를 청구한 기관수는 아래와 같이 통보 기관과 미통보 기관 집단 모두 증가하였다.
단위: 개소 종별
미통보기관 통보기관
자율점검1) 대체청구2) 자율점검1) 대체청구2)
종합병원 0 18 4 7
병원 5 76 5 15
의원 2 75 12 33
합계 7 169 21 55
<표 55> 촉탁의 원외처방 진찰료의 청구 대상 기관수: 자율점검 시행 후(2019.7~2019.12)
주 1) 촉탁의 원외처방 진찰료 2) 재진진찰료, 보호자내원진찰료
각 집단의 월별 청구 경향을 살펴보기 위해 기관별 청구 금액을 진료월별로 상자 그림(box-plot)으로 살펴보았다. 종합병원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료가 미통보
기관에서는 자율점검 시작 이후에도 청구가 발생하지 않았고, 통보 기관에서는 자율 점검 시작 이후 청구가 발생하였다.
종합병원 미통보 기관 종합병원 통보 기관
[그림 66] 종합병원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료의 월별 기관별 청구금액 분포
병원 종별에서도 통보기관의 경우 자율점검 시행 이후 촉탁의 원외처방 진찰료 청구가 발생하였으며, 미통보 기관에서도 촉탁의 원외처방 진찰료를 청구하는 기관이 나타났다.
병원 미통보 기관 병원 통보 기관
[그림 67] 병원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료의 월별 기관별 청구금액 분포
의원 종별에서도 통보 기관의 경우 자율점검 시행 이후 촉탁의 원외처방 진찰료 청구가 발생하였으며, 미통보 기관에서도 촉탁의 원외처방 진찰료를 청구하는 기관이 나타나는 것으로 확인되었다.
의원 미통보 기관 의원 통보 기관 [그림 68] 의원 종별의 촉탁의 원외처방 진찰료의 월별 기관별 청구금액 분포
자율점검을 실시한 촉탁의 원외처방 진찰료 항목의 월별 분포를 확인해 본 결과 자율점검 시행 이후 통보기관 집단과 미통보기관 집단에서 촉탁의 원외처방 진찰료 청구가 발생하는 것을 확인하였다. 촉탁의 원외처방 진찰료 미청구가 곧 부당청구로 이어지는 것은 아니지만, 상당수 기관들이 청구를 하지 않는 경향을 보인 것은 대체 청구가 가능한 항목으로 청구가 이전되었는지 여부를 확인해 볼 필요가 있다. 또한 자율점검 시행 전후 여전히 촉탁의 원외처방 진찰료를 청구하지 않는 경향을 보이는 기관들에 대해서는 모니터링과 함께 사실관계를 확인해야 할 필요가 있다.
2) 각 집단의 기관 당 청구 경향의 변화(Trend)
분포를 통해 기관들의 청구행태의 변화를 확인한 이후 통계적 방법으로 이를 검증해 보았다. 우선 기관당 월별 청구금액의 변화를 종별 및 통보와 미통보 집단으로 나누어 확인해보면 촉탁의 원외처방 진찰료가 모든 대상 종별에서 통보기관의 경우 기관당 청구금액이 자율점검 전·후로 발생하는 것이 확인되었다.
종합병원 병원
의원
[그림 69] 통보기관과 미통보기관의 월별 촉탁의 원외처방 진찰료 기관당 청구금액 변화 촉탁의 원외처방 진찰료의 경우 촉탁의 원외처방 진찰료가 미발생인 기관들을 통보 대상으로 보기 때문에 자율점검 전의 청구 경향을 볼 수가 없다. 그러므로 재진 진찰료, 보호자내원진찰료와 같은 대체청구 항목들의 분포를 통해 기관들의 청구 행태의 변화를 확인한 이후 통계적 방법으로 이를 추가 검증해 보았다. 사전 분석을 통해 전체기간(14.7.~19.12.) 촉탁의 원외처방 진찰료가 발생한 명세서의 진료내역 항구성이 진찰료 항으로만 구성된 건과 진찰료 항과 투약료 항으로 구성된 2종류의 구성이 전체의 99%이상을 차지함을 우선 확인하였다. 촉탁의 원외처방 진찰료와 유사한 명세서들을 대체청구로 설정하기 위해 재진진찰료와 보호자내원관리료가 진찰료 항, 진찰료 항과 투약료 항 조합으로 구성되어 있으며, 원외처방전건이 있으면서, 재진진찰료 중 AA222(재진 물리치료 주사등을 시술받은 경우)가 포함되지 않은 명세서 들을 대상으로 설정하여 분석하였다.
기관당 월별 청구금액의 변화를 종별 및 통보와 미통보 집단으로 나누어 확인해본 결과 모든 대상 종별에서 통보기관의 경우 기관당 청구금액이 자율점검 전·후로 감소하는 것으로 확인되는 것으로 보인다. 하지만 이는 시점에 따른 짧은 기간에 대한 회귀직선 특성 때문으로 보이며, 전체 경향으로는 꾸준히 청구량이 증가하는 것으로 보이기 때문에 이후 장기적 관찰이 필요하다.
종합병원 병원
의원
[그림 70] 통보기관과 미통보기관의 월별 대체청구[재진·보호자내원 진찰료] 기관당 청구금액 변화
기관당 청구금액을 로그변환하여 단절적 시계열 방법으로 검증한 결과 모든 종별에서 통보기관 집단과 미통보 기관 집단의 자율점검 전과 후의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 자율점검제로 인해 촉탁의 원외처방 진찰료가 발생하였다면, 대체청구 가능한 항목인 재진 진찰료와 보호자내원진찰료의 감소세가 확인되어야 하지만, 자율점검 이후의 관찰기간이 짧은 한계가 존재하여 차이가 명확하게 확인되지 않았고, 촉탁의 진찰료의 대체청구가 아닌 일반적인 다른 진료에 따른 청구량 변화 가능성이 존재하므로 이 결과를 대체청구로의 trade off로 판단하기 어렵다.
종별 구분2) estimates standard
error
3) p-value종합 병원
시간변수(T) 0.002 0.000 0.002 <.0001
시기변수(X) 자율점검 사업 후 -0.003 0.007 -0.003 0.627
자율점검 사업 전 REF · · ·
시기변수(X)×시간변수(T) -0.002 0.002 -0.002 0.239
집단변수(Z) 통보기관 0.000 0.003 0.000 0.911
미통보기관 REF · · ·
집단변수(Z)×시간변수(T) 0.000 0.000 0.000 0.000 집단변수(Z)×시기변수(X) -0.030 0.010 -0.030 0.002 집단(Z)×시간(X)×시기(T) 0.006 0.002 0.006 0.018
병원
시간변수(T) 0.002 0.000 0.002 <.0001
시기변수(X) 자율점검 사업 후 -0.019 0.010 -0.019 0.050
자율점검 사업 전 REF · · ·
시기변수(X)×시간변수(T) -0.001 0.002 -0.001 0.551 집단변수(Z) 통보기관 0.008 0.004 0.008 0.034
미통보기관 REF · · ·
집단변수(Z)×시간변수(T) 0.000 0.000 0.000 <.0001 집단변수(Z)×시기변수(X) 0.006 0.014 0.006 0.640 집단(Z)×시간(X)×시기(T) 0.013 0.003 0.013 0.000
의원
시간변수(T) 0.002 0.000 0.002 <.0001
시기변수(X) 자율점검 사업 후 -0.001 0.014 -0.001 0.955
자율점검 사업 전 REF · · ·
시기변수(X)×시간변수(T) -0.002 0.003 -0.002 0.481 집단변수(Z) 통보기관 -0.018 0.005 -0.018 0.001
미통보기관 REF · · ·
집단변수(Z)×시간변수(T) 0.000 0.000 0.000 0.004 집단변수(Z)×시기변수(X) 0.002 0.019 0.002 0.929 집단(Z)×시간(X)×시기(T) 0.004 0.005 0.004 0.365
<표 56> 대체청구[재진·보호자내원 진찰료] 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과
주 1) 시간변수(T): 대조군의 Pre-Trend를 의미함.
시기변수(X): 자율점검제 시행 전과 후의 Y값 변화량을 의미함.
시기변수(X)×시간변수(T): 대조군의 Post-Trend(경향(기울기) 변화수준)를 의미함.
집단변수(Z): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 전의 Y값 차이를 의미함.
집단변수(Z)×시간변수(T): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 전의 경향 차이를 의미함.
집단변수(Z)×시기변수(X): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 후의 Y값 차이를 의미함.
집단변수(Z)×시간변수(X)×시기변수(T): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 전과 후의 기울기 변화수준의 차이를 의미함.
2)
3) 유사 행위로의 청구 이전 행태의 관찰(Shifting)
촉탁의 원외처방 진찰료의 경우 재진진찰료 또는 보호자 내원진찰료로 청구가 이전될 가능성이 높은 항목이었기 때문에 월별 청구행태상 청구행태 대체 여부를 먼저 확인해 보았다. 통보기관 집단의 월별 청구금액 비율을 살펴본 결과 촉탁의 원외처방 진찰료 발생 자체가 대체청구 항목에 비해 매우 작기 때문에 대체청구로 이전되는 형태가 관찰되지는 않았다.
[그림 71] 통보기관 집단의 촉탁의 원외처방 진찰료 및 대체청구 가능항목의 월별 청구금액 비율 변화
촉탁의 원외처방 진찰료의 이전되는 형태가 확인 되지 않아 각 종별로 통보·미통보 기관 집단별 촉탁의 원외처방 진찰료와 보호자내원 진찰료, 재진진찰료로 나누어 세부분석을 실시하였다. 모든 종별의 통보·미통보 기관에서 재진진찰료의 변화는 확인되지 않았다. 하지만 촉탁의 원외처방 진찰료와 보호자내원 진찰료에서는 촉탁의 원외처방 진찰료로 이전되는 형태가 일부 관찰되었다.
종별 미통보 기관 통보 기관
종 합 병 원
촉 탁 의
&
보 호 자
재 진
병 원
촉 탁 의
&
보 호 자
재 진
4) 항목별 간접적 예방금액의 산출(prevention)
촉탁의 원외처방 진찰료는 관찰기간 동안 대부분 청구건이 없다가 자율점검 이후에 청구가 발생하여, 시계열 모델링에는 한계가 있다. 대신, 대체청구 가능한 항목에 대하여 종별에 따라 통보기관과 미통보기관으로 나누어 시계열 모델링을 실시하였다.
최적화된 모델링을 통해 자율점검 이후 실제 청구금액과 예측금액의 차이를 도식화 하면 아래 그림과 같다. 예측 청구금액은 파란색, 실제 청구금액은 빨간색이며, 자율 점검 시행 이후 예측보다 실제가 작으면 대체청구상의 절감된 금액으로 간주하였다.
그리고 대체청구상 절감된 금액에서 촉탁의 원외처방 진찰료가 발생한 실제 금액을 차감하여 전체 간접적 예방금액으로 추정하였다.
종별 미통보 기관 통보 기관
의 원
촉 탁 의
&
보 호 자
재 진
[그림 72] 촉탁의·보호자내원 진찰료, 재진 진찰료의 종별 통보·미통보기관별 월별 합산청구금액 분포