요양병원 진료비고가도지표 연구 - HIRA OAK Repository

(1)

최종 보고서

요양병원 진료비고가도지표 연구

2010

건 강 보 험 심 사 평 가 원

서 울 대 산 학 협 력 단

(2)

제 출 문

건강보험심사평가원 원장 귀하

이 보고서를 요양병원 진료비고가도지표 연구 과제의 최종 보고서로 제출합 “ ” 니다 .

2010 년 월 9

주관연구기관명 : 서울대 산학협력단

연구책임자 : 김 윤

연 구 원 : 문상준

연구보조원 : 이정아

(3)

차례

< >

제 장 서론 1 . ··· 1

연구 배경 및 필요성

1. 1 2.

연구목적

3

제 장 연구 대상 및 방법 2 . ··· 4

연구진행 체계도

1. 4

연구 대상

2. 5

연구 방법

3. 7

가 요양병원 진료비 예측모형 구축

. 7

나 요양병원별 진료비고가도지표 산출

. 11

다 질 평가 결과와 의료비용 간 상관관계 분석

. 12

제 장 이론적 고찰 3 . ··· 14

요양병원의 정의 및 역할

1. 14

요양병원 진료비 예측모형

2. 17

요양병원 의료서비스의 질

3. 21

가 요양병원 서비스의 질 평가 영역

. 21

나 요양병원 서비스의 질과 비용의 상관관계

. 24

제 장 연구 결과 4 . ··· 27

입원건 일반 현황

1. 27

요양병원 진료비 모형

2. 36

가 정액 수가 진료비 모형

. 36

나 행위별 수가 진료비 모형

. 41

요양병원 진료비고가도지표 산출

3. 67

가 요양병원 일반 현황

. 67

나 진료비고가도지표 산출 결과

. 69

다 진료행태에 따른 진료비고가도지표 차이 분석 결과

. 85

요양병원 질적 수준과 진료비고가도지표 간의 상관관계 분석

4. 95

가 요양병원 진료비고가도지표와 요양병원 적정성 평가 지표 사이의 관계 분석

. 95

(4)

나 진료비고가도지표와 보정 질 지표 사이의 관계 분석

. 106

제 장 진료비고가도지표 평가결과 활용방안 5 . ··· 123

외국 사례

1. 123

가 재정효율성 평가

. 123

나 재정효율성 평가결과의 활용

. 125

국내 재정효율성 평가

2. 127

가 현황

. 127

나 활용방안

. 128

(5)

표 차례

< >

표

1.

자료원별 산출 가능 자료

6

표

2.

의사인력 차등 등급

8

표

3.

간호인력 차등 등급

8

표

4.

주요 진료비 예측 모형 연구

18

표

5.

요양병원 서비스 질 평가 영역

23

표

6.

분석대상 일반현황

29

표

7.

분석대상 재원기간

30

표

8.

분석대상 입원 건당 진료비

31

표

9.

분석대상 일당 진료비

32

표

10.

분석대상 신체 및 인지기능 동반상병

, 33

표

11.

정액 수가 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 실제진료비

( ) 37

표

12.

정액 수가 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 기준금액진료비

( ) 39

표

13.

치매 약제비 예측 모형 회귀분석 결과

42

표

14.

전문재활치료 진료비 예측 모형 회귀분석 결과

45

표

15.

혈액투석 진료비 예측 모형 회귀분석 결과

48

표

16. 6

일 이하 독립특정기간 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 실제 진료비

( ) 50

표

17. 6

일 이하 독립특정기간 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 기준 진료비

( ) 51

표

18.

정액동반 특정기간 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 실제 진료비

( ) 53

표

19.

정액동반 특정기간 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 기준 진료비

( ) 55

표

20.

폐렴 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 실제 진료비

( ) 58

표

21.

폐렴 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 기준수가

( ) 60

표

22.

패혈증 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 실제 진료비

( ) 63

표

23.

패혈증 진료비 예측 모형 회귀분석 결과 기준수가

( ) 65

표

24.

요양병원 일반 현황

68

표

25.

각 고가도지표별 통계

70

표

26.

재원기간에 따른

CI

값 비교

81

표

27. 180

일 이내 와 초과 환자군의 병원별

CI

값 상관분석 결과

82

표

28.

각 진료비고가도지표 간 상관관계 분석 실제 진료비

( CI) 83

표

29.

각 진료비고가도지표 간 상관관계 분석 기준수가

( CI) 84

표

30.

재활진료비 백분율별

CI

평균 비교 결과

86

표

31.

치매진료비 백분율별

CI

87

표

32.

한방진료비 백분율별

CI

88

(6)

표

33. 6

일 이하 독립특정 진료비 백분율별

CI

89

표

34.

정액동반 특정 진료비 백분율별

CI

89

표

35.

폐렴진료비 백분율별

CI

90

표

36.

패혈증진료비 백분율별

CI

91

표

37.

투석 시행 여부에 따른

CI

92

표

38.

진료행태별 진료비고가도지표 상관관계 분석 결과 실제 진료비

( CI) 93

표

39.

진료행태별 진료비고가도지표 상관관계 분석 결과 기준수가

( CI) 94

표

40.

요양병원 적정성 평가와 진료비고가도지표 상관분석 결과

96

표

41.

전체 진료비고가도지표 에 대한 병원 요인 및 적정성 평가 지표 선형 회귀분석 결과

(CI) 98

표

42.

기준전체진료비고가도지표 에대한병원요인및적정성평가지표선형회귀분석결과

(CI) 100

표

43.

행위별 진료비고가도지표

(CI)

에 대한 병원 요인 및 적정성 평가 지표 선형 회귀분석 결과

102

표

44.

기준행위별진료비고가도지표 에대한병원요인및적정성평가지표선형회귀분석결과

(CI) 104

표

45.

보정 질 지표 모형 로지스틱 회귀분석 결과

107

표

46.

보정 질 지표와 전체

CI

선형회귀분석 결과

112

표

47.

보정 질 지표와 정액

CI

113

표

48.

보정 질 지표와 행위별

CI

114

표

49.

약식모형 사용변수 및 설명력

131

표

50.

약식 모형과 기존 모형의 진료비고가도지표 비교

131

(7)

그림 차례

< >

그림

1.

연구 진행 체계도

5

그림

2.

요양병원의 위상 및 역할

15

그림

3.

요양병원 비용과 질의 상관관계

26

그림

4.

모집단과 분석집단의 환자구성

27

그림

5.

전체 진료비고가도지표 히스토그램

71

그림

6.

기준 전체 진료비고가도지표 히스토그램

72

그림

7.

정액 진료비고가도지표 히스토그램

72

그림

8.

기준 정액 진료비고가도지표 히스토그램

73

그림

9.

행위별 진료비고가도지표 히스토그램

73

그림

10.

기준 행위별 진료비고가도지표 히스토그램

74

그림

11.

치매 진료비고가도지표 히스토그램

74

그림

12.

재활 진료비고가도지표 히스토그램

75

그림

13.

투석 진료비고가도지표 히스토그램

75

그림

14. 6

일 이하 독립특정 진료비고가도지표 히스토그램

76

그림

15.

기준 일 이하 독립특정 진료비고가도지표 히스토그램

6 76

그림

16.

정액동반 특정 진료비고가도지표 히스토그램

77

그림

17.

기준 정액동반 특정 진료비고가도지표 히스토그램

77

그림

18.

폐렴 진료비고가도지표 히스토그램

78

그림

19.

기준 폐렴 진료비고가도지표 히스토그램

78

그림

20.

패혈증 진료비고가도지표 히스토그램

79

그림

21.

기준 패혈증 진료비고가도지표 히스토그램

79

그림

22. ADL

감퇴와 실진료비

CI

의 관계

116

그림

23. ADL

감퇴와 기준진료

CI

의 관계

116

그림

24.

와상상태와 실진료비

CI

의 관계

117

그림

25.

와상상태와 기준진료비

CI

의 관계

117

그림

26.

중등도 이상 통증과 실진료비

CI

의 관계

118

그림

27.

중등도 이상 통증과 기준진료비

CI

의 관계

118

그림

28.

요로감염과 실진료비

CI

의 관계

119

그림

29.

요로감염과 기준진료비

CI

의 관계

119

그림

30.

저위험군 요실금과 실진료비

CI

의 관계

120

그림

31.

저위험군 요실금과 기준진료비

CI

의 관계

120

그림

32.

유치도뇨관 삽입과 실진료비

CI

의 관계

121

(8)

그림

33.

유치도뇨관 삽입과 기준진료비

CI

의 관계

121

그림

34.

전체 질 지표 값과 실진료비

CI

의 관계

122

그림

35.

전체 질 지표 값과 기준진료비

CI

의 관계

122

그림

36.

미네소타 주 요양시설

(nursing facilities)

의 비용 평가결과

124

그림

37.

캐나다 온타리오 주의

2001

년 재정 효율성 평가 결과

125

그림

38.

캐나다 온타리오 주의

2006

년 재정 효율성 평가 결과

125

그림

39.

진료비고가도지표 정보 공개를 통한 효과

129

그림

40.

평가결과 공개

129

그림

41.

미네소타 주의 비용과 질 분류에 따른 가감지급 예

134

(9)

제 장 1 . 서론

1. 연구 배경 및 필요성

◦ 노인인구의 증가와 만성질환 암의 증가로 말미암아 요양 병상에 대한 수요는 계속

,

해서 증가하고 있음

. 2000

년대 이전에는 급성기 병원과 병상은 과잉공급되고 있는데 반해 요양병원과 병상이 부족한 것이 우리나라 의료체계의 문제점 가운데 하나로

,

지적됐지만

, 2002

년 개에 불과하였던 요양병원의 수는

2 2008

년 현재

594

개로 늘어났 고 병상 수는 같은 기간

, 181

병상에서

64,391

병상으로 늘어나 단기간에 공급 부족 문제를 해결하였음¹⁾

.

◦ 이러한 급속한 양적 팽창은 단기간에 장기요양이 필요한 환자들의 수요를 충족시키 는 성과를 거뒀으나 한편으로는 몇 가지 문제점을 드러냈음 그중 한 가지는 전체

, .

의료비용의 상승으로

, 2008

년 건강보험통계연보²⁾에 따르면

, 2008

년 요양병원에서 지 출된 건강보험비용은 약

9,988

억 원으로 전체 의료기관에서 지출된 의료비의 약 를 차지함 아직은 전체 의료비에서 차지하는 비중이 높지 않지만 향후 노인인

3.9% .

구와 만성질환의 증가로 말미암아 요양병원에 지출되는 의료비용이 증가할 것으로 예상됨 이에 정부에서는 요양병원 의료비용 증가를 억제하기 위해

. 2007

년 요양병원 의 수가제도를 정액 수가제로 정하여 현재 시행하고 있음

.

◦ 또 다른 문제점은 의료기관의 급속한 증가는 요양병원 의료서비스의 질적 수준을 떨어뜨릴 수 있다는 것임 부산시의 조사에 따르면

.

³⁾ 부산지역 노인 요양병원의 가 각종 규정을 위반하고 있는 것으로 나타났고 대한배뇨장애요실금학회에서

23.3% ,

시행한 노인요양병원 요실금 유병률과 관리현황 조사 결과⁴⁾

,

요양병원 입원환자 이상이 요실금에 대한 제대로 된 처치 및 치료를 받지 못하고 있는 것으로 나

80%

타났음 이러한 요양병원의 질적 수준은 정액수가제와도 관련성이 있는데 일반적으

. ,

로 정액수가제를 선택할 경우 의료의 질이 떨어질 것이라는 우려가 제기되는데 이

,

는

DRG

제도 도입에서도 문제가 되었던 부분임⁵⁾

.

◦ 병원에서 제공하는 의료서비스의 질적 저하는 환자들의 건강상태와 삶의 질에 악영 향을 미치며 불필요한 의료비 지출을 증가시키는 결과를 초래하여 전체 의료비용을

,

1) 대한병원협회 전국병원명부. . 2002-2008.

2) 국민건강보험공단 건강보험심사평가원, . 2008년 건강보험통계연보. 2009.

3) 연합뉴스 부산 노인 요양병원. 23%규정 위반. 2010. 5. 4.

4) 내일신문 요양병원 환자. 80% 이상 요실금 방치‘ ’. 2010. 5. 17.

5) 최병호. DRG지불제도에 대한 미국의 운영경험과 우리나라 시범사업 평가 보건경제 연구. 1999; 5:133-154.

(10)

증가시킬 수 있음 실제로 외국의 요양시설

. (nursing home)

의 질과 의료비용의 관계 를 연구한 결과에 따르면⁶⁾

,

요양시설의 질적 수준이 낮은 경우 의료비용 지출이 높 은 것으로 나타났음 국내에서도 요양병원 질적 수준과 비용의 관계에 대한 연구는

.

미비하지만 다른 급성기 질환의 경우 진료 효율화를 통해 질적 수준을 개선한 경우

,

진료비용도 감소하고 재원기간도 감소하는 효과를 보임⁷⁾

.

그렇기 때문에 요양병원 역시 질적 관리의 필요성이 큼

.

◦ 이러한 문제로 인해 요양병원의 기능 및 역할을 정립하고 서비스의 적절성을 유지 하기 위해 질 평가를 도입할 필요성이 대두되었음⁸⁾

.

이에

2008

년부터 요양병원 입 원급여에 대한 적정성 평가를 시작하여 현재 차 평가가 추진 중에 있음 이러한 요

2 .

양병원 서비스의 질적 수준 평가는 서비스 질 향상을 도모하며 자발적인 질 개선 활동을 유도하고 지속적 평가를 위한 개선방안을 모색할 수 있음 또한 의료서비스

, . ,

이용에 있어서 의료소비자가 합리적인 선택을 할 수 있는 정보를 제공하여 요양병 원이 서비스의 질적 수준을 높일 수 있는 동기를 부여함⁹⁾

.

◦ 한편 요양병원에 대한 진료비 지불제도로 정액수가제를 도입하였지만 일당 진료비

, ,

형태로 도입하였고 일부 상병과 의료서비스에 대해서는 행위별 수가제를 선택하였

,

기 때문에 정액 수가가 적용되는 부분에서는 의료서비스가 과소 제공되는 반면 행

,

위별 수가에 해당하는 서비스는 과다 제공될 우려가 있고 이는 의료비용의 증가로

,

이어질 수 있음 이러한 문제를 해결하기 위해

. 2009

년 월 건강보험심사평가원 중앙

6

평가위원회에서 요양병원 평가 시 진료비용의 효율성 측정 지표의 마련을 요청하였 고 이에 차 평가부터는 효율성 측정 지표 가운데 하나인 진료비고가도지표를 평가

, 2

지표로 선정하였음¹⁰⁾

.

하지만 국내에서는 요양병원의 진료비고가도지표에 대한 선 행 연구가 미비하기 때문에 지표 개발을 위한 연구가 필요함

.

◦ 요양병원 평가 지표로 진료비고가도 지표를 활용할 경우 요양병원 중 일부는 진료

,

과정을 효율화하여 적정한 서비스를 제공할 수도 있지만 한편에서는 환자 진료 및

,

관리에 필요한 서비스 제공량을 감소시켜 의료서비스의 질적 수준이 저하될 수 있 음 이러한 요양병원 의료서비스의 질적 저하를 막기 위한 정책적 대안을 마련하기

.

위해서는 요양병원의 질적 수준과 의료비용이 어떠한 관계가 있는지에 대한 규명이

6) Mukamel DB, Spector WD. Nursing home costs and risk-adjusted outcome measures of quality.

Medical care 2000; 38(10): 78-89.

7) 진인선 이수주 조수진 김용범 권미선 김향희 양연혜 최서진 정진상 이광호, , , , , , , , , . Critical Pathway 개발 및 적용을 통한 재원일수와 비용의 감소 허혈성 뇌졸중의 항응고요법 환자를 대상으로 한 예비 연구- -.

대한뇌졸중학회지 1999; 1(2): 201-207.

8) 건강보험심사평가원 요양급여 적정성 평가지침서. . 2009.

9) ibid.

10) 건강보험심사평가원 요양병원 진료비고가도지표. (DCI)개발 연구용역 추진계획 안( ). 2010. 5.

(11)

필요함

.

하지만 이러한 연구 역시 국내에서는 미진한 실정임

, .

◦ 이에 본 연구에서는 요양병원의 환자 진료비 모형을 구축하여 병원의 진료비고가도 지표를 산출하고 요양병원의 의료비용이 의료서비스의 질적 수준과 어떠한 관계를 갖는지를 규명하고자 함

.

2. 연구목적

◦ 본 연구의 목적은 요양병원 입원환자의 진료비고가도지표를 개발하고 진료비용과

,

요양병원의 질적 수준과의 상관관계를 규명하는 것임 이를 위한 구체적인 연구 목

.

적은 다음과 같음

.

-

첫째 요양병원 입원환자의 특성을 고려한 요양병원 진료비 예측모형을 구축하고

, ,

그 모형의 타당도를 평가함

.

-

둘째 요양병원 진료비 예측모형을 근거로 요양병원별 진료비고가도지표를 산출함

, . -

셋째 요양병원의 질적 수준과 의료비용의 상관관계를 분석하여 요양병원의 효율화

,

가 의료기관의 질적 향상과 어떤 관계가 있는가를 규명함

.

(12)

제 장 2 . 연구 대상 및 방법

1. 연구진행 체계도

◦ 문헌고찰을 통하여 요양병원의 진료비 예측 모형을 개발함 우리나라 요양병원의

.

경우 보수지불제도로 기본적으로는 일당 정액 수가를 택하고 있지만 폐렴 패혈증

, ,

과 같은 일부 질환과 전문재활서비스 등의 일부 의료행위에 대해서는 행위별 수가 를 택하고 있음 그렇기 때문에 본 연구에서는 정액 수가와 관련된 비용예측 모형과

.

행위별 수가와 관련된 비용예측 모형을 개발하고 이 둘을 종합하여 요양병원 전체 의 진료비 모형을 개발함

.

◦ 진료비 예측 모형을 개발하고 나면 진료비고가도지표 개발과 질과 비용 상관관계

,

분석을 시행함 진료비고가도지표는 예측 진료비용과 실제 진료비용의 비를 이용하

.

여 산출하는데 요양병원의 진료행태에 따라 진료비고가도의 차이가 나타날 수 있기

,

때문에 요양병원의 진료행태를 구분하고 이에 따라 진료비고가도지표를 산출함 질

.

과 비용의 상관관계를 분석하기 위한 질 지표로는 요양병원 적정성 평가에서 사용 한 질 지표와 미국의

nursing home

질 평가에 사용되는 위험도 보정 질 지표

(risk

를 이용하여 진료비고가도지표와의 상관관계를 분석함

adjusted quality indicator) .

◦ 이상의 분석 결과가 모두 산출된 이후에는 결과를 종합하고 이 결과를 정책적으로

,

활용하는 방안에 대해 검토함

.

(13)

그림1. 연구 진행 체계도

2. 연구 대상

◦ 요양병원의 진료비고가도지표 산출과 서비스 질과의 상관관계 분석을 위해 사용한 연구재료는

2009

년 월부터

1 12

월까지의 건강보험심사평가원의 청구명세서 자료 요

,

양병원 환자평가표 자료 요양기관 현황자료 및 요양급여 적정성 평가 자료와 국민

,

건강보험공단의 해당환자의 자격자료임 이 가운데

. 2009

년 월 일에서

1 1 12

월

30

일 사이에 입원하여 퇴원한 환자 중 청구명세서 자료 및 환자 평가표 자료를 활용 가 능한

842

개 요양병원의

146,836

건의 자료를 분석에 이용함

.

◦ 심평원의 청구명세서 자료를 통하여 대상기관의 진료비와 재원기간 질병 구성 환

, ,

자의 과거력 등을 파악할 수 있으며

, Herfindhal-Hirschman index

와 같은 경쟁 정 도를 파악하는 지수도 산출할 수 있음 요양기관 현황자료를 통해서는 의료기관의

.

병상 의사 수 간호사 수의 시설 및 인력과 관련된 자료를 산출할 수 있음 요양병

, , .

원 환자평가표에는 환자의 의식상태 인지기능 신체기능 등의 정보가 포함되어 있

, ,

는데 이 자료와 요양급여 적정성 평가 자료를 이용하여 의료기관의 질적 수준을 파

,

악할 수 있음 건강보험공단의 자격자료를 이용해서는 환자의 보험상태 및 거주지

.

등에 대한 정보를 알 수 있음

.

(14)

자료원 산출자료

청구명세서 자료

요양병원과 개인의 진료비 재원기간

연령 성별 등 인적사항

,

보험종류

Herfindhal-Hirschman index

환자평가표

환자의 건강상태 등의 신체기능

ADL

등의 인지기능

MMSE

욕창 유무 및 상태

현재 시행 중인 환자 관리 배뇨 배변 관리 등

( , )

진료내역 제공 시술

제공 약품

상병내역 개별 환자의 주 상병과 부상병 과거력 내역 입원 개월 이내 입원 내역

2

공단 청구 자료 개별환자 인적 정보

요양기관 정보

요양기관 주소

요양기관 인력 현황 의사 간호사

( , )

설립형태 구분

표 1. 자료원별 산출 가능 자료

(15)

3. 연구 방법

가 . 요양병원 진료비 예측모형 구축

◦ 우리나라의 요양병원의 진료비는 크게 정액수가제와 행위별수가제로 구분되어 있 고 심평원 청구명세서도 정액 수가 기간과 특정기간이 구분되어 있음 하지만 정액

, . ,

수가기간에도 전문재활치료 등의 행위별수가제가 적용되는 특정 항목이 포함되어 있기 때문에 이에 대한 고려가 필요함 본 연구에서는 정액 수가에 해당하는 진료비

.

모형과 행위별 수가에 해당하는 진료비 모형을 각각 구축하고 이를 종합하여 요양

,

병원의 중증도 보정 진료비 모형을 구축함

.

요양병원 진료비 모형

=

정액 수가 진료비 모형

+

행위별 수가 진료비 모형

1) 정액 수가 진료비 모형

◦ 외국에서 요양병원 진료비 모형은 병원 단위 진료비 예측 모형과 환자 단위 진료비 예측 모형으로 구분됨 본 연구에서는 입원 건 단위의 진료비 예측 모형을 구축하였

.

는데 이는 행위별 진료비 예측 모형과 분석 단위를 통일할 필요가 있고 병원 단위

, ,

진료비 모형에서 중요한 요인 중 하나인 투입 비용 관련된 정보를 자료의 특성상 구득할 수 없었기 때문임 본 연구에서 이용한 진료비 예측 모형은 다음과 같음

. .

_ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _

진료비

_^_{인구사회학적 변수}^_성별^_연령^_학력^_주소^_{보험상태 등}^

_ 지수

_중증도입원당시개월 이내 급성기병원   

_^_재원기간

_진료결과

_신체적기능_등

_인지기능_등

_동반상병

◦ 종속변수 종속변수로 사용한 진료비용은 실제 진료비용과 의사등급 및 간호등급으

:

로 차등화시킨 수가를 표준화시킨 기준 진료비용 두 가지를 이용함

.

-

정액 수가 진료비는 정액 수가 기간에 발생한 전체 심결요양급여비용에서 치매 약 제비와 전문재활 치료비 및 혈액투석 치료비용을 뺀 값을 사용함

.

-

한편 정액 수가의 기준수가는 이 비용 가운데 입원료와 장기요양진료비의 금액을

,

(16)

의사등급과 간호등급에 따른 가감지급 전 금액으로 환산시킨 금액을 이용함

.

-

일당진료비용은 실제 진료비와 기준금액 진료비 각각을 정액 수가 재원기간으로 나 누어서 산출함 회귀분석에서는 이렇게 산출한 비용의 로그변환 값을 이용함

. .

등급 병상 수 의사 수

:

가산율

1 35:1

미만 요양병원 입원료의

10%

2 35:1

이상

~ 45:1

미만

-

3 45:1

이상

~ 55:1

- 15%

4 55:1

이상

~ 65:1

미만 ″

- 30%

5 65:1

이상 ″

- 40%

표 2. 의사인력 차등 등급

자료원 심평원 요양병원형 수가제도

* : . . 2007

등급 병상 수 간호인력

:

가산기준

1 5:1

40%

2 5:1

이상

~ 6:1

미만 ″

30%

3 6:1

이상

~ 7:1

미만 ″

20%

4 7:1

이상

~ 8:1

미만 ″

10%

5 8:1

이상

~ 9:1

미만

0

6 9:1

이상

~ 11:1

미만 ″

- 15%

7 11:1

이상

~ 13:1

미만 ″

- 30%

8 13:1

이상

~ 15:1

미만 ″

- 40%

9 15:1

이상 ″

- 50%

표 3. 간호인력 차등 등급

자료원 심평원 요양병원형 수가제도

* : . . 2007

◦ 독립변수

-

인구사회학적 변수 환자의 연령 성별 학력 주거지역 건강보험 상태 등을 인구사

: , , , ,

회학적 변수로 사용함 이에 더해 환자가 입원 개월 전 머물렀던 장소도 변수에 포

. 1

함시킴 이는 환자가 급성기 병원에 재원 하였을 경우 현재 아급성기 의료 서비스를

.

받고 있을 가능성이 높기 때문에 이를 반영하기 위해서임

.

(17)

- Case-mix

지수

: 2007

년 요양병원형 건강보험수가 개정 방안¹¹⁾에서 제시한

case-mix

점수를 이용하여 계산함 입원 에피소드 개별 청구 명세서의 점수

index(CMI) . CMI

를 구하고 이들에 대한 가중평균을 산출하여 이 값을

CMI

값으로 정의함

.

-

중증도 환자의 중증도에 따라 진료비용의 차등이 있을 수 있기 때문에 환자의 중증

:

도를 측정할 때 주로 사용하는

Charlson comorbidity index(CCI)

를 이용하여 산출 함 환자가 입원 개월 내에 급성기 병원 입원 경력이 있는 경우 그 당시의

. 2 , CCI

도 같이 사용함

.

-

재원기간 정액 재원 기간을 로그 변환함

: .

-

진료결과 환자가 입원 결과 사망하였는지를 변수에 사용함

: .

-

신체적 기능

: ADL,

대소변 조절 등 환자의 신체 건강 상태를 분석 변수로 사용함

. -

인지 기능

: MMSE

와 인식 기능 등을 환자의 인지 기능을 대리하는 분석 변수로 사

용함

.

-

동반 질환 당뇨 고혈압 뇌혈관 질환 등 환자가 현재 가지고 있는 동반질환을 보정

: , ,

변수로 사용함

.

2) 행위별 수가 진료비 모형

◦ 요양병원 재원환자가 받는 행위별 수가가 적용되는 진료서비스는 치매 전문재활

,

등 다양하기 때문에 하나의 모형으로 만들 경우 설명력이 낮아질 가능성이 큼 이에

.

본 연구에서는 치매 약제비 전문재활 치료 혈액투석 폐렴 패혈증 그 외의 특정기

, , , , ,

간 진료비 등 행위별 서비스별로 진료비 모형을 구축하여 이를 각 진료비 모형에서 산출된 예측 진료비를 합산하여 전체 행위별 서비스의 예측 진료비를 산출함 본 연

.

구에서 사용한 개별 행위별 진료비 모형은 다음과 같음

.

-

치매 약제비 모형

-

전문재활 치료비 모형

-

혈액투석 치료비 모형

-

정액진료 에피소드를 동반하지 않은 일 이하 특정 기간 진료비 모형 일 이하 독립

6 (6

특정 모형 정액 수가가 적용되는 의료서비스 가운데 재원 기간이 일 이하인 경우

): 6

행위별 수가로 적용을 받음 그렇기 때문에 이 군은 특정 기간 진료비 모형 중에서

.

도 따로 분류하여 모형을 구축할 필요가 있음

.

-

정액진료 에피소드 기간에 동반한 폐렴과 패혈증을 제외한 특정 기간 진료비 모형

-

폐렴 진료비 모형

-

패혈증 진료비 모형

◦ 회귀 모형은 정액 수가 진료비 모형과 같음 독립변수 역시 정액 수가 모형과 같고

. ,

종속변수에 사용된 각 의료서비스의 진료비는 다음과 같음

.

11) 건강보험심사평가원 요양병원형 건강보험수가 개정 방안. . 2007.

(18)

-

치매 약제 진료비 한 입원 에피소드의 진료 내역 명세서에서 치매 약제로 표시된

:

항목의 총투약비용의 합

-

전문재활 진료비 한 입원 에피소드의 진료 내역 명세서에서 전문재활치료로 표시된

:

항목의 총처치비용의 합

-

혈액투석 진료비 한 입원 에피소드의 진료 내역 명세서에서 혈액투석으로 표시된

:

항목의 총처치비용의 합

- 6

일 이하 독립특정 진료비 정액 에피소드를 동반하지 않은 일 이하 재원기간 명세

: 6

서의 총 진료비용 합 정액 수가 모형에서와 같이 기준수가로 환산한 값도 종속 변

.

수에 포함시킴

.

-

정액 동반 특정 진료비 정액 에피소드를 동반한 행위별 명세서 중 폐렴과 패혈증을

:

제외한 명세서의 총 진료비용 합 정액 수가 모형에서와 같이 기준수가로 환산한 값

.

도 종속 변수에 포함시킴

.

-

폐렴 진료비 입원 에피소드의 합산 전 명세서 중 행위별 명세서에 폐렴으로 표시된

:

명세서 총 진료비용의 합 폐렴과 패혈증이 같이 있는 경우 폐렴으로 간주함

( ).

정액 수가 모형에서와 같이 기준수가로 환산한 값도 종속 변수에 포함시킴

.

-

패혈증 진료비 입원 에피소드의 합산 전 명세서 중 행위별 명세서에 패혈증으로 표

:

시된 명세서 총 진료비용의 합 폐렴과 패혈증이 같이 있는 경우 폐렴으로 간주함

( ).

정액 수가 모형에서와 같이 기준수가로 환산한 값도 종속 변수에 포함시킴

.

(19)

나 . 요양병원별 진료비고가도지표 산출

◦ 요양병원의 재정적 효율성을 평가하기 위한 노력은 외국에서도 이루어지고 있음

.

캐나다에서는 요양병원의 질적 성과를 평가하는 항목 가운데 요양병원의 재정적 성 과를 평가하는 지표가 포함되어 있음¹²⁾

.

◦ 본 연구에서 구축된 요양병원 입원환자의 중증도 보정 진료비 예측모형을 근거로 하여 각 요양병원의 예측 진료비용을 산출하고 이를 실제 진료비용과 비교하여 진 료비고가도를 산출함 이때 진료비 예측모형 구축 때와 마찬가지로 전체 진료비와

.

정액진료비 행위별 수가 진료비를 구분하여 지표를 산출함

, .

정액수가 진료비고가도지표 정액수가 예측 진료비정액수가 실제 진료비

행위별수가 진료비고가도지표

 전문재활전문재활치매치매혈액투석혈액투석독립특정기간독립특정기간정액동반특정기간정액동반특정기간폐렴폐렴패혈증 예측 진료비패혈증 실제진료비

전체진료비고가도지표

정액수가 예측 진료비행위별수가 예측 진료비 정액수가 실제 진료비행위별수가 실제 진료비

◦ 진료비고가도지표는 실제 진료비용에 대한 진료비고가도지표와 더불어 표준화된

,

진료비용에 대한 진료비고가도지표도 산출하여 보다 타당도가 높다고 판단되는 값 을 진료비고가도지표로 사용하려고 함

.

◦ 이렇게 산출된 값과 전체 진료비용 중 행위별 진료비 백분율 값을 이용하여 각 요 양병원의 진료행태에 따라 진료비고가도지표 값의 차이가 발생하는지에 대한 분석 을 시행함

.

12) Mor V, Finne-Soveri H, Hirdes JP, Gilgen R, Dupasquier JN. Long-term care quality monitoring using the interRAI common clinical assessment language. In: Smith PC, Mossialos E, Papanocolas I, Leatherman S, editors. Performance Measurement for Health System Improvement. 1st ed.

Cambridge: Cambridge university press; 2009. p. 472-505.

(20)

다 . 질 평가 결과와 의료비용 간 상관관계 분석

1) 요양급여 적정성 평가와 비용 사이의 관계 분석

◦ 정액수가제와 같은 포괄수가제의 도입으로 요양병원의 재정적 효율성이 올라가면 의료서비스를 과소제공하게 되어 의료의 질이 떨어질 것이라는 우려가 제기되어 왔 음 그렇기 때문에 재정적 효율성과 의료의 질과의 상관관계 분석이 필요함

. .

◦ 본 연구에서는 요양병원 적정성 평가에서 사용한 질 지표를 이용하여 요양병원의 진료비고가도지표와 질의 상관관계를 분석함 먼저 각 적정성 평가 지표와 진료비고

.

가도지표 간의 상관분석을 시행하고 진료비고가도지표를 종속변수로 하고 평가 지

, ,

표에 병원 요인을 독립변수로 사용한 선형 회귀분석을 이용하여 요양병원의 질적 수준과 진료비고가도지표와의 연관성을 분석함

.

_ _ __ __ __ _

 진료비고가도지표

_병원요인병상수의료인력설립구분지역경쟁지수

_ 적정성 평가 구조지표

 과정 및 결과지표

◦ 종속변수 실제 진료비를 이용한 전체 진료비고가도지표와 기준금액을 이용한 전체

:

진료비고가도지표를 종속변수로 삼음 행위별 진료비고가도지표도 실제 진료비와

.

기준금액 진료비를 이용한 지표 모두를 이용하여 분석을 시행함

.

◦ 독립변수

-

병원요인 본 연구에서는 지역 광역시 시 군 병원유형 국공립 민간 병원의 경쟁

: ( , , ), ( , ),

정도를 파악하기 위한

Herfindhal-Hirschman index(HHI)

와 병상 수 의사 한의사

, , ,

간호사와 간호조무사 수를 이용함

. HHI

는 의 경우 완전 독점 상태를 의미하며 에

1 0

가까울수록 경쟁 정도가 센 것을 의미함

.

-

의료기관의 질

: 2009

년 시행한 요양병원 적정성 평가의 구조 및 과정 결과 지표를

,

이용하여 분석을 시행함

.

2) 보정 질 지표 모형과 의료비용 사이의 관계 분석

◦ 요양병원 적정성 평가는 병원에 입원하는 환자의 중증도를 보정하지 않은 지표들이 기 때문에 병원 내 환자의 특성을 반영하지 못하여 질과 비용의 관계를 왜곡하여 보여줄 가능성이 있음 그렇기 때문에 환자의 중증도를 보정한 질 지표를 이용하여

.

(21)

진료비고가도지표와 의료기관의 질적 수준에 대한 관계 고찰이 필요함

.

◦ 미국의 메디케어 메디케이드 서비스 센터

(center for medicare and medicaid

에서는 미국 내 을 평가하기 위하여 감퇴 와상상

services, CMS) nursing home ADL ,

태 통증 요실금 요로감염 유치도뇨관 삽입 등의 지표에 대하여 환자의 중증도를

, , , ,

보정한 질 지표로 선정하여 평가를 시행하고 있음¹³⁾

.

이에 본 연구에서는 이러한 지표를 이용하여 개별 병원의 위험도 보정 질 지표를 생성하고 이 지표와 진료비고 가도지표의 관계를 분석할 예정임

.

◦ 중증도 보정 지표는 각 환자의 건강상태 및 동반 질환을 보정 변수로 하고 각 지표 의 발생 여부를 종속변수로 하는 로지스틱 회귀분석을 시행하고 여기서 산출된 예

,

측 모형을 이용하여 각 요양병원의 예측 발생률을 산출함 이 예측 발생률에 실제

.

발생률을 뺀 값을 보정 질 지표로 이용함 이 지표 값이 보다 큰 것은 이 병원이

. 0

예측 발생률보다 실제 발생률이 적다는 것으로 병원의 질적 수준이 높다는 것을 의 미함

.

보정 질지표예측 발생률실제 발생률

◦ 이 보정 질 지표와 진료비고가도지표의 관계를 분석하기 위해서 진료비고가도지표 값을 종속변수로 하고 병원 특성과 각 보정 질 지표 값을 독립변수로 한 선형 회귀 분석을 시행함 이때 질과 비용의 관계가 선형적이지 않을 수 있다는 전제를 충족하

.

기 위해 각 보정 질 지표 값은 제곱 값과 세제곱 값을 구하여 이 값들도 독립변수 로 이용함

.

◦ 이렇게 산출된 회귀모형을 이용하여 개별 보정 질 지표의 질적 수준에 따른 진료비 고가도지표의 예측 곡선을 추정함 예를 들면

. ADL

감퇴에 대한 진료비고가도지표 의 변화를 추정하기 위해 회귀 방정식의 다른 값들은 모두 의료기관의 평균값을 대 입하여 상수화하고

, ADL

감퇴 값만을 변화시켜 이에 따라 산출된 진료비고가도지 표 값을 구하여 추정 곡선을 그림

.

13) Abt association Inc. National nursing home quality measure user's manual. 2004.

(22)

제 장 3 . 이론적 고찰

1. 요양병원의 정의 및 역할

◦ 요양병원 진료비고가도지표 산출에 앞서 요양병원의 정의와 역할에 대한 개념정립 이 필요함 요양병원이란 의료법상

.

¹⁴⁾ 병원급 의료기관으로 노인전문병원 정신병원

, ,

의료재활시설의 요건을 갖춘 의료기관을 포함하고 있음 의료법 시행규칙에 따르

.

면¹⁵⁾ 요양병원의 입원 대상은 노인성 질환자 만성질환자 외과적 수술 또는 상해

, ,

후 회복기간에 있는 자로 정해져 있는데 이러한 법적 규정으로 볼 때 요양병원은

,

환자의 기능상태 회복 중심의 서비스를 제공하는 의료기관으로 불 수 있음¹⁶⁾

.

◦ 일반적으로 요양병원 위상은 급성기 치료를 제공하는 일반 병원과 장기요양영역을 담당하는 요양시설의 중간에 위치함¹⁷⁾

.

급성 질환에 이환되어 급성기 치료가 필요 한 환자들은 급성기병원의 대상자가 되며 급성기 병원에서의 입원기간은 일반적으

,

로 개월 이내임 이러한 환자 중 급성기 치료가 종료되어 병세가 안정된 노인환자

1 .

및 장애환자들이 요양병원의 대상자가 되는데 이들에게는 급성기 후기진료서비스

,

와 재활치료 중심의 의료서비스가 제공되며 대략적인 입원기간은 개월에서 년 정

, 6 1

도임 병세가 안정화된 환자 중 상대적으로 의료서비스 요구도가 낮은 사람들은 요

.

양시설의 대상자가 되며 이곳에서는 주로 거주와 생활과 관련된 서비스가 제공

,

됨18)19)20)21)

.

하지만 실제로는 요양병원과 요양시설 대상자 간의 명확한 구분이 어

,

렵기 때문에 요양시설에 입소하는 것이 더 적합한 환자들도 요양병원에 입원을 더 선호하는 경향이 있음²²⁾

.

이러한 경향은 필요 이상의 요양병원 서비스 이용을 유발 하여 요양병원 의료비의 상승을 유도할 수 있음

.

14) 의료법 제 조3 . 2010년 월3 19일 시행.

15) 의료법 시행규칙 제36 . 2010조 년 월3 19일 시행.

16) 한국보건사회연구원 고령화 심화 농촌지역 노인의 생활기능자립을 위한 보건복지지원체계 구축방안. . 2008.

17) 한국보건사회연구원 고령화 사회에서의 노인보건의료체계 구축방안. . 2005.

18) 이지윤 박은경 요양병원 입원환자의 요양시설 이동의사에 영향을 미치는 요인 지역사회간호학회지, . . 2008;

19(2):196-204.

19) 한국보건사회연구원 고령화 심화 농촌지역 노인의 생활기능자립을 위한 보건복지지원체계 구축방안. . 2008.

20) 이왕준 노인요양제도의 쟁점과 발전 방향 대한의사협회지. . 2005; 48 : 1041-1053.

21) 양병국 노인 요양병원 적정성 평가 대한노인병학회 춘계연수강좌. . . 2009.

22) 박종연 강임옥 이상이 서수라 서남규 박형근 치매노인의 서비스 희망과 이용의 일치 여부에 영향을, , , , , . 미치는 요인 보건행정학회지. 2007; 17(2) : 52-67.

(23)

그림 2. 요양병원의 위상 및 역할 자료원 양병국 노인 요양병원 적정성 평가 발표자료

* : . . 2009. .

◦ 의료법상 입원대상자를 통해 알 수 있듯이 요양병원에 입원하는 환자군이 다양하기 때문에 요양병원도 유형 구분이 필요함 전술하였듯이 의료법에서는 요양병원은 노

.

인전문병원 정신병원 의료재활시설로 구분함 하지만 이러한 구분은 노인복지법

, , . , ,

정신보건법 장애인복지법 등 각 의료기관의 근거법에 따른 구분이기 때문에 실제로

,

적용하기에는 무리가 따름

.

◦ 권수정²³⁾은 요양병원을 환자의 질병특성 및 시설이 제공하는 의료서비스 특성에 따 라 일반요양형 치매 요양형 재활기능강화형 노인성 질환특화형 복합형 등 크게

, , , , 5

가지로 구분함 일반요양형 요양병원은 만성퇴행성질환자들에게 질병회복 재활 간

. , ,

호 신체수발서비스 중풍 후 요양 등과 관련된 의료서비스를 제공하는 병원이고 치

, , ,

매 요양형 요양병원은 주로 치매 환자를 대상으로 의료서비스를 제공하는 병원임

.

재활강화형 요양병원은 중풍이나 뇌경색 등 뇌졸중에 대한 급성기 처치 후 의학적

,

신경학적으로 안정된 아급성기 뇌졸중 환자에 대해 전문적이고 세분화된 재활치료 서비스를 제공하는 의료시설임 노인성 질환특화형 요양병원은 노인성 내과 및 외과

.

질환에 대한 의료서비스를 중점적으로 제공하는 요양병원이며 복합형 요양병원은

,

위 가지 요양병원형식이 복합된 방식의 의료기관임 이러한 구분 역시 연구의 편의

4 .

를 위한 것으로 그대로 적용시키기에는 어려움

.

◦ 실제로 아직까지 우리나라의 요양병원의 유형을 학문적으로 구분한 연구는 미비한

23) 권순정 노인전문병원의 개념설정 및 건축계획방향에 대한 연구 요양병원을 중심으로. - -.

한국의료복지시설학회지 2009; 15(1); 5-12.

(24)

실정임 현장에서는 환자 유형에 따라 전문재활치료를 전문으로 하는 병원 치매 및

. ,

노인 환자 등 만성질환자를 주로 보는 병원 암환자를 주로 보는 병원으로 구분하고

,

있음 이렇게 아직까지는 요양병원의 유형화가 명확하지 않기 때문에 향후 요양병원

.

의 유형 구분에 대한 고려가 필요함

.

(25)

2. 요양병원 진료비 예측모형

◦ 일반적으로 진료비용 예측은 개별 환자의 진료비용을 예측하는 모형과 병원 단위의 진료비용을 예측하는 모형 두 가지로 구분할 수 있음 환자 단위의 진료비 예측 모

.

형은 연령 성별 환자의 질병 및 건강상태 재원일수 개별 진료 및 처치 종류 및

, , , ,

양 등 환자 개인의 특성을 반영하여 진료비용을 예측하는 모형이며^24)25)26)

,

병원 단 위의 진료비 예측모형은 병원의 병상 수 위치 환자 구성

, , (case-mix),

설립 형태 의

,

료진 수 등 병원의 특성을 반영한 진료비용 예측 모형임²⁷⁾²⁸⁾

.

◦ 국내에서는 요양병원의 진료비용 예측 모형에 대한 연구가 이루어진 바가 없음 국

.

내의 진료비용 예측 모형에 대한 연구는 암 환자 진료비 예측 모형 개발²⁹⁾ 등 특정 질병에 연구가 주로 진행되어 왔음 이러한 연구에서는 진료비 예측을 위해 회귀분

.

석 뿐 아니라 인공신경망

(artificial neural networks)

과 같은 데이터마이닝 기법을 이용함

.

◦ 국내에서는 요양병원 진료비용 예측 모형에 대한 연구가 미비하기 때문에 외국의 진료비 모형을 문헌 검토함 문헌 검토 결과

Nursing home .

30)31)32)33)

,

정액 수가를

적용하는 요양병원의 진료비 모형에서는 병원 단위의 진료비 모형인 혼합비용함수 을 이용하는 경우와 환자 개인을 분석 단위로 한 진료비 분석

(hybrid cost function)

24) 정석훈 서용무 사례기반 추론을 이용한 암 환자 진료비 예측 모형의 개발 경영정보학연구, . . 2006; 16(2) : 69-84.

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Journal of health economics 1986; 5 : 107-127.

31) Nyman JA. The marginal cost of nursing home care. Journal of health economics 1988; 7 : 383-412.

32) Weech-Maldonado R, Shea D, Mor V. The relationship between quality of care and costs in nursing homes. American journal of medical quality 2006; 21 : 40-48.

33) Mukamel DB, Spector WD. Nursing home costs and risk-adjusted outcome measures of quality.

Medical care 2000; 38(1) : 78-89.

(26)

모형이 모두 존재함

.

Author Unit Dependent variable Independent variable Method

Chung & Suh

2006 patient patient cost

age sex

disease group transfer cacer type

artificial neural network, decision tree, case-based reasoning Evers et

al..2002 patient patient cost

DRG

need factors enabling factors predisposing factors

multiple regression

Jayadevappa et

al..2005 patient patient cost

age ethnicity severity cancer

GLM regression

Martin et

al..2000. patient patient cost

dementia age ethnicity sex

insurance status severity

GLM regression

Jones. 1985 acute

hospital

total hospital charge

teaching group

severity of illness OLS regression

Grannemann &

Brown. 1986

acute

hospital total cost

input output(visit) inpatient discharge case mix

source of revenue

hybrid method

Nyman. 1988 nursing

home total cost

output(visit) total wage

case-mix index(ADL) competitiveness payment source location

for-profit

per capita income

hybrid method

표 4. 주요 진료비 예측 모형 연구

(27)

Author Unit Dependent variable Independent variable Method

Gertler &

Waldman. 1992

nursing

home total cost per day

wage

annual patient days population over 65 per capita income competitiveness Medicaid rate case-mix index

econometric methods

Mukamel &

Spector. 2000

nursing

home total cost

case-mix adjusted days quality measure

functional decline ulcer, mortality output(visit) wage location competition for profit

hybrid method

Chen & Shea.

2002.

nursing

home operating cost

payment method patient days wage quality

staffing ratio process

regulatory deficiency case-mix indicator for profit

competition location

modified

hybrid

method

표 2. 주요 진료비 예측 모형 연구 계속( )

(28)

Author Unit Dependent variable Independent variable Method

Weech- Maldonado et al.. 2006

nursing

home facility cost

salary

total resident days case-mix index quality

pressure ulcer mood decline occupancy rate private/medicare rate urban

competition for-profit

per capita income location

chain affiliation

hybrid method

표 2. 주요 진료비 예측 모형 연구 계속( )

◦ 한편 우리나라의 요양병원 지불제도에는 치매 전문재활치료 폐렴 패혈증 등의 일

, , , ,

부 상병 및 치료에 대해서는 행위별 수가가 적용되기 때문에 이에 대한 고려가 필 요함 그렇기 때문에 본 연구에서는 치매 등의 개별 질환에 대한 진료비용 예측 모

.

형^34)35)36)을 고찰함 그 결과 질병에 대한 진료비 추계 연구는 개인 단위의 예측 모

. ,

형이 주로 구축되어 있었음 일반적으로 종속변수로는 진료비용을 이용하였고 독립

.

변수로는 연령 인종 중증도

, , (Charlson comorbidity),

성별 보험상태 등을 이용하였

,

고 분석 방법으로는 가중최소자승 회귀분석

, (weighted lest-square regression)

이나 일반선형회귀분석

(general linear model)

등을 이용함

.

◦ 본 연구에서는 병원 단위 모형에서 중요한 변수 중 하나인 투입비용 자료를 구득할 수 없는 한계와 행위별 진료비 모형과 분석 단위를 맞추어 하는 문제 해결을 위해 환자 단위 입원건 진료비 모형 분석을 시행함

( ) .

34) Jeyadevappa R, Shhartre S, Weiner M, Bloom BS, Malkowicz SB. Medical care cost of patients with prostate cancer. Urologic oncology: Seminars and original investigations 2005; 23 : 155-162.

35) Martin BC, Ricci JF, Kotzan JA, Lang K, Menzin J. The net cost of Alzheimer disease and related dementia: A population-based study of Georgia medicaid recipients. Alzheimer disease and

associated disorders 2000; 14(3) : 151-159.

36) Farley JF, Harley CR, Devine JW. A comparison of comorbidity measurements to predict healthcare expenditures. The American journal of managed care 2006; 12(2): 110-117.

(29)