파. 병변내 주입요법(트리암시놀론주)
3. 자율점검제 시행에 따른 재정절감 효과
직접적 예방금액은 자율점검제 시행을 통해 환수한 금액으로 2017년 12월 이후 시범사업부터 본사업까지 총 1,451개 기관에 통보하여 점검하였으며, 항목별 환수 금액을 합친 총 환수금액은 169억원에 이른다.
단위: 개소, 억원
구분 점검기간 대상 항목 점검기관 점검결과
(환수금액)
총계 1,451 168.8
시 범 사 업
‘17. ∼ ’18. 소계 397 13.1
’17.12.~’18.3. ① 측두하악관절규격촬영 175 1.4
‘18.5.~ 9. ② 건식부항술 주관법 93 3.3
‘18.7.~10. ③ 유방 절개생검 44 4.6
’18.8.~11. ④ 약국 차등수가(시범사업) 85 3.8
본 사 업
‘18. ∼ ’20. 소계 1,054 155.7
‘18.11.∼’19.4. ⑤ 하지정맥류 수술 32 3.0
‘18.11.∼’19.3. ⑥ 정맥마취-부위(국소)마취 175 22.0
‘18.11.∼’19.3. ⑦ 한방 첩약 조제 당일 진찰료 285 14.4
‘19.4.∼8. ⑧ 인·후두소작술 106 5.1
‘19.4.∼7. ⑨ 약국 차등수가(본사업) 65 3.4
‘19.4.∼6. ⑩ 치과 임플란트 78 3.6
‘19.5.∼7. ⑪ 방사선 영상진단 판독료(보훈병원) 5 5.9
‘19.7.~11. ⑫ 촉탁의 원외처방 진찰료 59 2.7
‘19.7.~10. ⑬ 의치 조직면 개조 102 2.9
‘19.7.~11. ⑭ 의약분업 예외지역 약국 의약품
구입․청구 불일치 19 9.9
‘19.8.~11. ⑮ 기질성 정신질환의 개인정신치료 44 1.6
‘19.8.~10. ⑯ 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 35 1.2
‘19.10.~’20.1. ⑰ 방사선 영상진단 판독료(종합병원) 49 80.0
<표 74> 자율점검 항목별 점검결과
자료: 보건복지부 보험평가과 내부자료. 2020.4
위 항목들 중 사업 시행 전·후의 자료 분석을 통해 통보 기관과 미통보 기관을 모두 포함한 간접적 예방금액을 도출한 결과 아래와 같다. 자율점검을 실시하였으나, 항목의 성격상 사업 시행 전·후의 자료 분석을 통해 예방 금액이 도출하기 어려운 (치과임플란트(비급여)
24)
, 의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치25)
, 방사선 영상진단 판독료26)
) 항목에 대해서는 본 연구의 효과 분석 대상에서 제외하였다.자율점검제 시행 후 재정절감 효과를 추정해 보면, 2017년 12월 이후 시범사업 부터 본사업까지 1개월당 13억 9천만원이 간접적 예방금액으로 추정되며, 1년으로 환산할 경우 연간 약 166억 1천만원이 예방된 것으로 볼 수 있다. 이는 자율점검이 라는 개입활동이 없었을 것을 가정하여 과거 5년치의 추세에 따른 예측과 실제의 차이를 추정한 것으로 부정확한 청구의 직접적 교정외의 제도 시행에 따른 자율적 교정의 효과를 금액으로 환산한 의미가 있다. 불과 2년 동안 운영한 제도 도입 초기 임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억원과 연간 간접적 예방금액이 166억 1천 만원이 발생한 부분은 본 제도의 실제적 효과에 대한 근거로 활용될 수 있다.
다만, 통보기관 집단은 과거 경향에 비해 자율점검 항목에 대해서는 청구행태의 자정활동이 이뤄진 것으로 여겨지는 반면, 다수의 미통보 기관은 통보기관과 동일한 개선행태를 보이지 않는 한계도 확인하였다. 유방절개생검 항목의 경우 자율점검 이후 미통보 기관들의 청구행태가 예측보다 오히려 증가하거나, 대체청구 가능 항목의 추세가 증가하여 향후 청구행태의 변화에 대해 거시적 모니터링 및 기관단위의 중재 활동이 필요할 것으로 여겨진다.
24) 치과임플란트(비급여) 항목의 경우 1단계부터 3단계 까지 청구자료로 확보되기에는 최대 108개월의 기간이 소요될 수 있다. 그 이유는 진료 후 청구까지 최대 허용기간은 36개월이고 임플란트의 경우 3단계가 소요되기 때문이다. 따라서 이 항목의 경우 분석대상이 일부만 포함될 수 있기 때문에 분석 대상에서 제외하였다.
25) 약국의 의약품 구입, 청구 불일치는 매월마다 모든 요양기관에서 존재할 수 있고, 항목의 특성상 직접적 환수 금액을 효과로 보는 것이 더 적합할 수 있기에 분석대상에서 제외하였다.
26) 방사선 영상진단 판독료는 영상진단료에 촬영료+판독료, 전문의 판독 가산 수가가 포함되어 청구되고 있으며, 판독소견서 작성 여부 등에 대한 확인을 통해 청구 개선 여부를 확인할 수 있어, 직접적 환수 금액을 효과로 보는 것이 더 적합할 수 있기에 분석대상에서 제외하였다.
단위: 억원
구분 대상 항목 직접적 절감
(36개월 진료분 환수)
간접적 예방
월별 연간
전체 통보 미통보 전체 통보 미통보
총계 168.8 13.85 4.70 9.14 166.07 56.41 109.64
시 범 사 업
소계 13.1 5.04 0.30 4.74 60.48 3.58 56.89
① 측두하악관절규격촬영 1.4 0.06 0.04 0.02 0.74 0.45 0.29
② 건식부항술 주관법 3.3 4.94 0.19 4.76 59.31 2.23 57.07
③ 유방 절개생검 4.6 -0.02 0.05 -0.07 -0.20 0.59 -0.79
④ 약국 차등수가(시범사업) 3.8 0.05 0.03 0.03 0.63 0.31 0.32
본 사 업
소계 155.7 8.80 4.40 4.40 105.59 52.83 52.75
⑤ 하지정맥류 수술 3.0 1.24 0.29 0.95 14.86 3.52 11.34
⑥ 정맥마취-부위(국소)마취 22.0 0.49 0.46 0.03 5.88 5.51 0.37
⑦ 한방 첩약 조제 당일 진찰료 14.4 0.47 0.48 -0.01 5.65 5.78 -0.14
⑧ 인·후두소작술 5.1 3.35 2.09 1.26 40.25 25.13 15.12
⑨ 약국 차등수가(본사업) 3.4 1.02 0.14 0.88 12.24 1.67 10.58
⑩ 치과 임플란트 3.6 미산출
⑪ 방사선 영상진단 판독료(보훈병원) 5.9 미산출
⑫ 촉탁의 원외처방 진찰료 2.7 0.10 0.35 -0.26 1.16 4.24 -3.08
⑬ 의치 조직면 개조 2.9 0.55 0.33 0.22 6.56 3.96 2.60
⑭ 의약분업 예외지역 약국 의약품 구입
․
청구 불일치 9.9 미산출⑮ 기질성 정신질환의 개인정신치료 1.6 0.57 0.09 0.48 6.79 1.06 5.74
⑯ 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 1.2 1.02 0.17 0.85 12.19 1.97 10.22
⑰ 방사선 영상진단 판독료(종합병원) 80.0 미산출
<표 75> 자율점검제 시행 후 항목별 재정절감 효과