신포괄수가제
정책가산 조정방안 연구
정책보고서 2016-073
신현웅․여나금․김은아․김소형
원가기반 신포괄수가 조정기전 연구
국민건강보험공단･한국보건사회연구원, 2016(공저) 2017년 유형별 환산지수 연구
국민건강보험공단･한국보건사회연구원, 2016(공저)
【공동연구진】
여나금 한국보건사회연구원 전문연구원 김은아 한국보건사회연구원 연구원 김소형 한국보건사회연구원 연구원
건강보험심사평가원 원장
본 보고서를 「신포괄수가제 정책가산 조정방안 연구」의 최종보고서로 제출합니다.
2016년 12월
주관연구기관명 : 한국보건사회연구원
연구책임자 : 신현웅 여나금 김은아 김소형
※ 본 보고서의 내용은 연구용역과제를 수행한 연구자의 개인적인 의견이 므로 건강보험심사평가원의 공식적인 견해와는 다를 수 있습니다.
제1장 서론 ···1
제1절 연구 배경 및 목적 ···3
제2절 연구 내용 및 방법 ···12
제2장 신포괄수가 정책가산 제도 현황 ···17
제1절 신포괄수가 제도 도입배경 및 추진경과 ···19
제1절 신포괄수가 수가구조 현황 ···31
제1절 신포괄수가 정책가산 제도 현황 ···43
제3장 신포괄수가 정책가산 제도 평가 ···51
제1절 평가틀 구축 ···53
제2절 신포괄수가 정책가산 평가 지표 분석 ···60
제3절 (소결) 신포괄수가 정책가산 제도 및 지표 현황진단 ···89
제4장 국내외 주요사례 고찰 ···95
제1절 국내 유사 인센티브 제도 고찰 ···97
제2절 일본 DPC/PDPS 제도 ···115
제3절 영국 HRGs/PbRs 제도 ···137
제4절 독일 DRG 정책가산 제도 ···141
제5절 미국 VBP Incentive 제도 ···145
제5장 신포괄수가 정책가산 제도 개선방향 ···147
제1절 신포괄수가 정책가산 제도의 개선방향 ···149
제2절 신포괄수가제 정책가산 단기 개선방안 ···161
제3절 신포괄수가제 중장기 개선방향 ···180
표 목차
〈표 1-1〉 신포괄수가의 정책가산의 목표, 원칙, 기능 ···5
〈표 1-2〉 국내외 사례조사 개요 ···13
〈표 1-3〉 실무협의체 구성 ···16
〈표 2-1〉 건강보험제도에서 진료비 지불제도의 중요성 ···19
〈표 2-2〉 포괄수가제 시범사업 ···22
〈표 2-3〉 신포괄수가제 도입과정 및 목적 ···24
〈표 2-4〉 신포괄수가제 시범사업 추진경과 ···25
〈표 2-5〉 종별·지역별 신포괄수가 참여병원(2016년 기준) ···26
〈표 2-6〉 신포괄수가 대상 질병군 현황(2016년 기준) ···26
〈표 2-7〉 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제 비교 ···27
〈표 2-8〉 포괄/비포괄 영역 개선 사항 ···35
〈표 2-9〉 비포괄 대상 보상수준 변경 ···36
〈표 2-10〉 포괄수가제 환산지수 산출 자료 이용 ···37
〈표 2-11〉 2016년 기관별 질병군별(환자특성별) 조정계수 ···42
〈표 2-12〉 신포괄수가제 정책가산 도입현황 ···44
〈표 2-13〉 이전 효율화 인센티브 적용 예시 ···45
〈표 2-14〉 신포괄수가 정책가산에 따른 인센티브 규모(‘16년 기준) ···47
〈표 2-15〉 신포괄수가제 정책가산 지표 구성 변화 ···48
〈표 2-16〉 현행 지표 세부 내역(‘16.6현재) ···49
〈표 3-1〉 평가지표로서 필요 속성 ···53
〈표 3-2〉 조사항목 측정값 유형별 적정 점수산정방식 ···54
〈표 3-3〉 평가지표 유형별 속성 ···56
〈표 3-4〉 지표의 구조 타당성 평가틀 ···57
〈표 3-5〉 자료 수집 및 적용 용이성 평가틀 ···58
〈표 3-6〉 정책 실효성 평가틀 ···58
〈표 3-7〉 참여 영역 지표 산출기준 요약 ···60
〈표 3-8〉 공공성 영역 지표 산출기준 요약 ···61
〈표 3-9〉 효율․효과성 영역 지표 산출기준 요약 ···74
〈표 3-10〉 2015년 지표 및 2016년 지표 적용 현황 비교 ···82
〈표 3-11〉 2016년 평가예정 지표 내역 및 가중치 ···83
〈표 3-12〉 정보가산 세부 지표별 등급구간 및 기관분포 개요 ···85
〈표 3-13〉 정책가산 지표구성 평가: 결과지향성 ···91
〈표 3-14〉 정책가산 지표구성 평가: 달성가능성 ···92
〈표 3-15〉 정책가산 지표구성 평가: 비교가능성 ···93
〈표 4-1〉 국내 유사 인센티브 제도 현황 ···97
〈표 4-2〉 국내 신포괄수가 정책가산 유사 제도 검토내역 ···98
〈표 4-3〉 평가지표 및 평가영역별 현황 ···99
〈표 4-4〉 의료질평가지원금 평가지표 및 가중치(2016년도) ···100
〈표 4-5〉 의료질평가지원금 평가영역별 등급화 기준 ···102
〈표 4-6〉 2015년도 의료질평가지원금 수가 ···103
〈표 4-7〉 1‧2차 평가 및 보상 기관수 ···104
〈표 4-8〉 2016년도 의료질평가지원금 평가 결과: 상급종합병원 ···104
〈표 4-9〉 2016년도 의료질평가지원금 평가 결과: 종합병원 ···105
〈표 4-10〉 2015년도 의료질평가지원금 보상규모: 상급종합병원 ···105
〈표 4-11〉 2015년도 의료질평가지원금 보상규모: 종합병원 ···106
〈표 4-12〉 DPC대상병원수 변천(2005년~2016년) ···117
〈표 4-13〉 일본 DPC 제도의 계수 정의 ···119
〈표 4-14〉 일본 DPC 제도의 의료기관군별 시설수와 기초계수(‘16년도 개정기준) ···120
〈표 4-15〉 일본 DPC 제도의 실적요소 ···120
〈표 4-16〉 일본 DPC 제도의 기능평가계수Ⅰ 산정 요건 ···121
〈표 4-17〉 기능평가계수Ⅱ ···127
〈표 4-18〉 양식1(간이진료록정보) ···131
〈표 4-19〉 EF통합파일(의과점수표에의한 행위별수가 정보) ···131
〈표 4-20〉 H파일(진료록에서 일별 익명화 정보) ···132
〈표 4-21〉 정책가산 지표와 일본 기능평가계수 대응 ···135
〈표 4-22〉 DRG도입 4단계 ···142
〈표 5-1〉 신포괄수가제 정책가산 제도 개선의 단계적 로드맵 개요 ···151
〈표 5-2〉 신포괄수가제 정책가산 제도의 단계적 로드맵 개요: 개선단위 측면 ···152
〈표 5-3〉 신포괄수가제 정책가산 개선방향 ···155
〈표 5-4〉 결과지향성 예시: 신포괄수가제 제도도입 목적을 반영한 지표개선 방향 ···156
〈표 5-5〉 달성가능성 예시: 신포괄수가제 정보가산 가산율 확대를 위한 지표 구성 조정방안 ···157
〈표 5-6〉 독립성 예시: 신포괄수가 정책가산 지표별 국내 유사 가산제도 검토 및 개선방향 ···158
〈표 5-7〉 경영효율성 평가 지표의 개선 방향 ···159
〈표 5-8〉 신포괄 정책가산 지표: 지표간 가산율 조정 전 후 (예시) ···160
〈표 5-9〉 신포괄수가제 정책가산 단기적 개선방향 ···161
〈표 5-10〉 참여가산: 단기적 개선방안 ···162
〈표 5-11〉 자료제공 인센티브 평가지표 구성 ···163
〈표 5-12〉 효율성 가산: 단기적 개선방안 ···164
〈표 5-13〉 신포괄수가 효율성 지표 선정시 참고 지표: 국내사례 ···165
〈표 5-14〉 간호등급 + 간호간병통합서비스 가산: 단기적 개선방안 ···167
〈표 5-15〉 신포괄수가 정보관리 가산: 단기적 개선방안 ···168
〈표 5-16〉 신포괄수가 정보관리 지표별 개선방향 ···168
〈표 5-17〉 신포괄수가 공공성-취약 계층: 단기적 개선방안 ···169
〈표 5-18〉 필수진료시설 + 감염병 관리 ···172
〈표 5-19〉 신포괄수가 의료의 질 지표 참고자료: 7개 포괄수가 지표 검토 ···174
〈표 5-20〉 신포괄수가 의료의 질 지표 참고자료: 의료의 질 향상 점검표 ···174
〈표 5-21〉 신포괄수가 의료의 질 지표: 단기적 개선방안 ···175
〈표 5-22〉 신포괄수가 비급여 지표: 단기적 개선방안 ···179
〈표 5-23〉 중장기적 개선 방안 ···183
〈표 5-24〉 일본 DPC 의료기관 유형구분 ···186
그림 목차
〔그림 1-1〕 신포괄수가 제도 도입 목적 ···4
〔그림 1-2〕 신포괄수가 제도 도입 과정 ···4
〔그림 1-3〕 신포괄수가 제도 구조 개요 ···5
〔그림 1-4〕 정책가산 제도 개선 연혁 ···6
〔그림 1-5〕 신포괄수가 제도 도입의 문제점 ···7
〔그림 1-6〕 신포괄수가 보상기전의 구조 및 문제점 ···8
〔그림 1-7〕 현행 정책가산이 신포괄제도에 미치는 영향에 대한 평가 ···9
〔그림 1-8〕 주요 연구내용 및 수행체계 ···15
〔그림 2-1〕 신포괄수가제의 포괄수가제 요인과 행위별수가제 요인 ···28
〔그림 2-2〕 신포괄수가 산출구조 개요 ···32
〔그림 2-3〕 신포괄수가 조정기전 구조 ···33
〔그림 2-4〕 기본수가 산출기관 자료를 활용한 기준점수 산출방식 예시 ···34
〔그림 2-5〕 점수당 단가보정 방법(2016년 기준) ···38
〔그림 2-6〕 조정계수 조정기능 ···39
〔그림 2-7〕 조정계수 산출방식 ···40
〔그림 2-8〕 2015년도 조정계수 예시 ···41
〔그림 2-9〕 2016년도 조정계수 예시 ···41
〔그림 2-10〕 현행 정책가산 산출방식(‘16년) ···46
〔그림 2-11〕 정책가산의 기준요인이 되는 포괄수가의 산출방식 변화 ···47
〔그림 3-1〕 지표 분류 기준: 변별력 및 Ceiling effect ···55
〔그림 3-2〕 현행 신포괄수가 정책가산 진단요인(거시적, 미시적 요인) ···89
〔그림 4-1〕 현행 간호 간병 통합서비스 정책가산 현황 ···110
〔그림 4-2〕 현행 간호 간병 통합서비스 수가산출 구조 ···111
〔그림 4-3〕 감염 예방 및 관리 강화를 위한 수가 개편 주요 개선 내용 ···112
〔그림 4-4〕 감염예방관리료 신설 계획 ···113
〔그림 4-5〕 DPC 산정구조 ···118
〔그림 4-6〕 일본 DPC병원 수가를 결정하는 계수 구성 ···125
〔그림 4-7〕 공급자 수입구조 ···137
〔그림 4-8〕 표준수가 모형 내 조정기전 ···137
〔그림 4-9〕 표준수가 모형 내 조정기전 ···138
〔그림 4-10〕 Market Forces Factor 구성요소 및 비중 ···139
〔그림 4-11〕 독일의 DRG 정책가산 ···144
〔그림 4-12〕 VBP 측정지표 ···146
〔그림 5- 1〕 신포괄수가 정책가산 제도의 장단기 개선방안 제시 절차 ···149
〔그림 5- 2〕 정책가산 설계 및 작동기전의 주요쟁점 ···150
〔그림 5- 3〕 정책가산 지표 개선의 기본원칙 ···154
〔그림 5- 4〕 신포괄수가 참여병원 환자 구성 현황 ···170
〔그림 5- 5〕 의료급여 환자 가산구간별 기관 분포 현황 ···170
〔그림 5- 6〕 의료취약지 산정기준 ···171
〔그림 5- 7〕 신포괄수가제 의료의 질 평가 지표 ···173
〔그림 5- 8〕 신포괄수가제 입퇴원 및 진료비 현황 (지침서 별지1호) ···176
〔그림 5- 9〕 기관별 신포괄수가 진료비 중 비급여 진료비 비중 (2015년) ···177
〔그림 5-10〕 기관별 신포괄수가 진료비 중 비급여 진료비 비중 변화 (‘14년 대비 ’15년) ···178
〔그림 5-11〕 제도화 단계별: 신포괄수가 보상기전별 목표 및 역할 정립 예시 ···180
〔그림 5-12〕 제도화 단계별 신포괄수가 정책가산 기능 및 역할 정립 ···181
〔그림 5-13〕 신포괄수가 제도 정책가산 항목 및 비율 ···182
〔그림 5-14〕 신포괄 요양급여 비용 산출 구조 ···184
〔그림 5-15〕 조정계수 포함 전 후 정책가산 구성 변화 ···185
1
제 장 서론
제1절 연구배경 및 목적 제2절 연구내용 및 방법
제1절 연구 배경 및 목적
1. 연구 배경
가. 신포괄수가 제도 도입 배경 및 목적
⧠`77년 건강보험 도입 당시, 외래와 입원 지불제도로 행위별수가제를 도입하였음.
하지만 행위별수가제에 대한 문제점이 지속적으로 제기되면서 `97년 새로운 입 원지불제도로서 포괄수가제 시범사업이 처음 시행되었음.
○ 하지만, 포괄수가제 역시 문제점이 지적되면서 행위별수가제를 대체하기 위한 새로운 입원지불제도로서 한계가 발생되었음
⧠이에 행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하면서, 장점을 강화하기 위해
`09년 신포괄수가 시범사업 시행되었으며, 제도 세부 도입 목표는 다음과 같음.
○ (효율성) 적정진료 유도 및 의료자원 배분의 효율화를 통한 불필요한 비용의 절감
○ (의료의 질) 과소진료로 인한 의료의 질 저하 방지 및 의료의 질 향상 달성
○ (보장성/공공성) 비급여 진료비의 급여화 추진 및 취약 서비스/지역/계층에 대 한 보장성 강화
○ (공급자 수용성) 지불정확성 보장(적정보상) 등을 통한 공급자의 신포괄수가제 수용성 향상
1
〔그림 1-1〕 신포괄수가 제도 도입 목적
〔그림 1-2〕 신포괄수가 제도 도입 과정
나. 신포괄수가의 구조 및 보상기전
1)⧠신포괄 요양급여 비용은 포괄수가, 비포괄수가, 가산수가의 합으로 구성
⧠현행 신포괄수가의 보상기전은 크게 기준점수, 점수당 단가, 조정계수, 정책가산 으로 구성
1) 신포괄수가제도의 세부 산출구조는 제2장 참조
○ 기준점수는 평균재원일수 이하 시 기준수가만 적용, 평균재원일수 초과 시 일 당수가 추가적용
〔그림 1-3〕 신포괄수가 제도 구조 개요
다. 신포괄수가 정책가산 제도 현황
⧠신포괄수가제 하에서 정책가산은 시범사업 도입 단계인 `12.7월부터 적용되기 시작하였으며, 시범기관들에게 신규 사업추진으로 인해 발생하는 비용을 인센티 브 형태인 “정책가산” 항목으로 보상함
〈표 1-1〉 신포괄수가의 정책가산의 목표, 원칙, 기능
구분 주요내용
목표
Ÿ 신포괄수가제의 부작용 최소화 Ÿ 공공의료서비스 제공 비용 보상
Ÿ 시범기관 효율화 노력과 시범사업 참여유도 원칙 Ÿ 신포괄수가 시범사업 목표달성에 기여 (미래지향성)
Ÿ 적정보상 달성에 기여 (보상의 적정성)
기능
Ÿ 불필요한 진료량 관리 유인 기능
Ÿ 공급자 행위와 무관하게 공급가격을 상승 또는 하락시키는 경우 조정 가능 Ÿ 위의 두 기능 간 발생하는 간극 조절 기능
자료. 김윤 등(2015)에서 수행된 연구결과를 참고하여 작성함.
⧠가산항목과 가산비율이 점진적으로 증가하여 의료기관 당 최대 35%까지 가산을 적용함
○ 【가산비율】 (`12) 5% (`14) 15% (`15) 35%
○ 【가산항목】 (`12) 사업참여 (`14) 공공성, 효율성 (`15) 공공성, 효율성, 효과성
－ `13.7월부터 참여여부, 효율성, 공공적 특성에 각각 포괄수가 비용의 5%씩 최대 15%까지 인센티브로 지급
－ `15.4월부터 지방의료원의 공익적 역할 수행에 따른 적자를 지원하기 위해 신포괄수가 인센티브를 기존 15%에서 35%로 상향 조정
〔그림 1-4〕 정책가산 제도 개선 연혁
2. 연구 필요성
가. 왜곡된 현행 신포괄수가제도 개선 필요
⧠현재 신포괄수가제는 행위별수가제와 포괄수가제의 장점은 희석되고, 단점이 부 각된다는 문제가 지적
○ 지금까지 “왜 신포괄수가를 도입하였는지”에 대한 근본적 문제인식에 기반한 보상기전 설계 및 개선이 아닌, 단기적 측면에서 당장의 제도운영을 위한 보상 기전의 부분 보완 및 운영에만 집중
○ 행위별수가제와 포괄수가제의 장점을 강화하기 위해선 무엇보다 “정책가산”의 역할 개선 및 강화가 필요
〔그림 1-5〕 신포괄수가 제도 도입의 문제점
나. 신포괄수가제도 도입 취지를 반영하기 위한 보상기전 기능 및 원칙 수립 필요
⧠신포괄수가 내에는 정책가산 외의 다른 보상기전이 존재하는 만큼 신포괄수가 제 도의 큰 틀 안에서 정책가산의 역할설정과 다른 보상기전과의 역할배분 등에 대 한 검토 필요
○ 신포괄수가의 도입목표와 이를 달성하기 위해 요구되어지는 정책가산의 원칙,
역할 등에 대한 정립이 선행되어야함.
⧠신포괄수가 제도의 도입목적 그리고, 보상기전을 고려한 정책가산의 개념, 목표 와 역할 정립이 필요
○ 기존의 문제점을 분석하고 신포괄수가제의 도입 취지 및 방향에 부합하게 개 선방안을 제시하도록 함.
〔그림 1-6〕 신포괄수가 보상기전의 구조 및 문제점
다. 현행 신포괄수가 정책가산의 실효성 및 타당성 분석 필요
⧠현행 정책가산은 신포괄수가제 도입 및 확대를 위해 일정 부분 기여한 것으로 평 가 되고 있으나, 정책의 실효성 및 지표 타당성 등의 문제가 지속적으로 제기됨
○ (기여요인) 신포괄수가 시범사업에 우선적으로 참여해야 하는 지방의료원의 제도 수용성 향상에 일정부분 기여함.
○ (제약요인) 현행 정책가산 제도는 시범기관의 공공성 역할 수행에 대한 보상중 심으로 운영되면서 정책의 실효성 및 지표 타당성 등의 문제가 지속적으로 제 기되었으며, 신포괄수가 제도의 목표를 유인하는 역할은 미흡했던 것으로 평 가되고 있음.
〔그림 1-7〕 현행 정책가산이 신포괄제도에 미치는 영향에 대한 평가
기여부문 한계점
Input
‣ 가산비율 대폭 확대 (5%à15%à35%)
‣ 시범사업 참여 및 공공성 영역의 높은 가산 비율
‣ 지방의료원 중심의 보전기전
Output
‣ 지방의료원에게 시범사업 참여에 따른 손실비용을 보전
‣ 지방의료원의 공익적 기능에 따른 손실비용 보전
‣ 공공병원 중심의 단기적 적용
‣ 제도 참여 및 수용성 향상 중심의 지표구성
Outcome
‣ 지방의료원을 중심으로 시범사업 참여 유인
‣ 공급자 수용성 제고 및 공공성 강화 유인
‣ 민간병원 확대시 장기적 적용 제약
‣ 제도 목적 및 개선 유인 역할 미흡
⧠현재 신포괄수가 정책가산의 제약요인은 정책가산의 원칙과 목표설정이 미흡하 여 신포괄수가 제도가 궁극적으로 추구하고 있는 거시적 차원의 방향성을 반영하 지 못하는데서 기인한다고 볼 수 있음.
○ 신포괄수가의 도입목적 및 정책가산의 목표를 반영한 정책실효성 평가와 타당 성 분석을 통해 현행 정책가산 제도를 진단하고, 이를 기반으로 정책가산 제도 의 개선방안 제시 필요
라. 신포괄수가제 정책가산 개선을 위한 단계적 로드맵 제시 필요
⧠정책가산 개선방안은 현행 신포괄수가 체계 내에서의 단기적 측면과 향후 신포괄 수가제의 확대 및 정착에 대응한 중장기적 측면을 구분한 단계적 개선방안 제시 가 필요
○ (도입기) 현행 신포괄수가제 하에서 실행가능한 정책가산의 구체적 개선대안 제시
○ (확대기) 신포괄수가제 확대시 적용가능한 정책가산 지표 검토 및 개발 필요
○ (정착기) 신포괄수가제가 안정적인 지불제도로 정착한 이후의 정책가산의 필 요성 검토
3. 연구 목적
⧠ 본 연구는 신포괄수가제 정책가산의 개선을 통해 신포괄수가제 확대를 위한 토 대를 구축하는 것을 주요 목적으로 함. 이를 달성하기 위한 세부 목표는 다음과 같음.
○ 신포괄수가 정책가산의 원칙 및 목표 설정을 통해 정책가산의 단기적, 장기적 개선원칙과 개선방향 수립
－ 정책가산의 원칙 및 목표는 현행 정책가산의 문제점, 신포괄수가의 목표 등 을 반영하여 수립
○ 현행 정책가산의 실증적·이론적 고찰 및 타당성·실효성 검증을 통해 실행가능 한 평가지표와 지급방식의 구체적 개선안 제시
－ 이 때, 개선안은 정책가산의 원칙 및 목표가 반영될 수 있도록 설계
○ 중장기적 관점에서 신포괄수가제 확대에 대응하여 적용가능한 정책가산 지표 를 개발하고, 제도정착기 하에서의 정책가산의 추진방향성 제시
제2절 연구 내용 및 방법
1. 연구 내용
⧠국내외 정책가산 사례조사를 통해 현행 신포괄수가 정책가산 개선을 위한 시사점 도출
○ (국내 사례조사) 건강보험 제도 내에서 운영 중인 유사 인센티브 제도를 검토 하여 현행 정책가산 제도와의 중첩정도를 파악하며, 평가체계 및 지표를 검토 하여 정책가산의 단기, 중장기 개선안을 도출함
－ (제도검토 내역) 의료질평가지원금 제도, 간호 등급, 포괄간호수가, 의료취 약지 수가, 응급의료 수가, 특수병상 수가, 감염전문관리료 검토
－ (지표검토 내역) 요양급여적정성평가, 지역거점공공병원 운영평가 지표 검 토
○ (국외 사례조사) 포괄수가제를 앞서 도입한 선험국의 정책가산 운영현황을 검 토하여 정책가산 제도가 갖추어야 할 원칙과 목표를 재정비하고, 각국에서 활 용하고 있는 지표 및 정책가산의 기능을 비교분석함으로써 시사점을 도출함.
－ 주요 국가에서는 포괄수가제의 정보제공을 유인하고, 포괄수가 도입에 따 른 의도하지 않은 결과(unintended consequences)에 대응하기 위해 정 책가산 제도를 활용하고 있음.
－ (검토 내역)
Ÿ 일본: DPC/PDPS (Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System)
Ÿ 영국: Healthcare Resource Groups/Payment by Results Ÿ 독일: DRG 정책가산
Ÿ 미국: VBP incentive
〈표 1-2〉 국내외 사례조사 개요
⧠신포괄수가 정책가산의 원칙 및 목표 정립
○ 정책가산에 대한 이론적 근거 고찰을 통한 정책가산 설계의 원칙 및 목적 검토
○ 이론적 실증적 분석을 통해 시범사업 단계와 제도화 단계에서 필요한 정책가 산의 목적 및 역할을 구분하여 정립
⧠평가틀 구축
○ 인센티브 제도에 활용되는 성과지표의 개념 및 특성과 정책가산에 활용되는 지표의 요건 등 이론적 고찰을 통해 “평가틀” 제시
－ 지표의 진입 및 퇴출의 필요조건 포괄하여 평가틀을 작성하며, 이를 지표의 적합성 검토에 활용함
구분 국내 사례조사 국외 사례조사
조사대상 Ÿ 건강보험 내 유사제도의 정책가산 Ÿ 주요 선험국의 포괄수가 내 정책가산
조사목적
Ÿ 시범사업 단계와 제도화 단계로 구분하여 조사하는 것에 중점
➠ 각 단계에서 요구되는 정책가산의 목적과 역할 검토
Ÿ 포괄수가에서 활용되고 있는 정책가산 내용을 조사하는 것에 중점
➠ 포괄수가에서 요구되는 정책가산의 종류와 목적 검토
조사내용
Ÿ 건강보험 내 정책가산 제도의 필요성, 도입목적, 운영방식 등을 단계별로 구분하여 조사
Ÿ 포괄수가의 도입목표의 달성 및 향후 제도개선 방향으로의 유인을 위해 활용된 지표 조사
조사의의
Ÿ 건강보험 내 정책가산의 당위성(근거) 및 원칙 파악
Ÿ 건강보험 내 제도가 시범사업에서 제도화로 전환시 정책가산의 변화(예: 지표의 퇴출 및 진입, 가산율 증감 등) 파악
Ÿ 건강보험 내 기존 정책가산 제도와의 중복, 충돌 등의 발생현황 파악
Ÿ 포괄수가 내 정책가산의 필요성 파악 Ÿ 포괄수가 내 정책가산이 단기적,
중장기적으로 포괄수가제도에 미치는 영향 파악
활용계획
Ÿ 각 단계별 개선안 도출에 시사점 제공 - 시범사업 단계 사례➠단기 개선안 - 제도화 단계 사례➠중장기 개선안 Ÿ 신포괄수가제에서 정책가산의 단기적,
중장기적 운영원칙과 방식 수립(구조중심)
Ÿ 현행 지표의 개선안 도출에 시사점 제공 - 정책가산 도입목적 설정➠타당한 지표
선정➠지표의 실효성 평가의 로직검토를 통한 지표 개선안 도출
Ÿ 신포괄수가제에서 정책가산의 단기적, 중장기적 목표와 역할 수립(내용중심)
⧠기관별 정책가산 점수 분포 현황 및 인센티브 규모 파악
○ 각 영역별 평가지표, 가산 비율 및 가중치 부여에 대한 실증적 검토
○ 평가틀에 기반하여 개별 지표 평가
⧠정책가산 조정 및 중장기 개선안 제시
○ 미시적 차원에서 거시적 차원(Micro-Mezzo-Macro) 으로 단계별 개선안 제 시
－ 정책가산 인센티브 규모의 조정, 지표별 반영주기 조정 등
－ 산출기준 등 평가방법 조정
－ 지급방식(가산율 적용의 모수)의 검토
○ 시범사업단계에서 제도화 단계로의 전환을 고려한 신규 지표 검토
－ 현재 주요 참여대상인 의료원의 역할 및 기능의 특수성과 정책가산의 기본 보상 원칙을 고려한 가산지표 개선안 제언
－ 향후 제도화 단계 적용 시 국공립 및 민간의료기관으로의 신포괄수가제 확 대를 고려하여 적용 가능한 지표개발
○ 정책가산의 미래 추진 방향성 및 수렴점 제시
2. 연구 방법
〔그림 1-8〕 주요 연구내용 및 수행체계
⧠체계적 문헌고찰 등을 통한 국내외 사례조사
⧠실적자료를 이용한 지표별․기관별 점수 현황 분석
○ 각 평가지표별 점수분포 현황 분석
○ 점수화 및 등급화 기준 등 구조적 적정성 평가
○ 지표의 적용 및 정책적 의의 등 정책적 실효성 평가
단계 연구목표 접근방법
1단계 현행 신포괄수가 정책가산 제도의 현황 고찰 및 문제점 진단
국내외 정책가산 현황 고찰을 통한 시사점 도출
2단계 신포괄수가정책가산의
단기적, 장기적 목표, 원칙, 기능 정립
현행 정책가산의 문제점, 신포괄수가의 목표 등을 반영하여 수립
3단계 현행 정책가산 지표의 타당성(구조적 요인) 및 실효성(정책적 요인) 분석
정책가산의 실증적·이론적 고찰을 통한 지표의 타당성·실효성 검증 수행
4단계 단기적 측면의 정책가산 평가지표와 지급방식의구체적 개선대안 제시
개선항목별시뮬레이션결과 제시를 통한 항목별 선택(option)방식의 개선대안 제시
5단계 중장기적 측면의 신포괄수가 확대에 대응한 정책가산 지표제시 및 추진방향 제시
정책가산의원칙 및 목표를반영하여 중장기적 로드맵제시
연구 목적
신포괄수가 제도의 “도입목적 달성” 및 “성공적 확대”를 위한 장·단기적 정책가산 설계 및 개선방안 도출
⧠학계 및 의료계 전문가 자문회의
○ 연구결과의 전문성 및 객관성, 수용성을 담보하기 위하여 의료계 자문단과 학 계 전문가 패널을 구성하여 월1회 정기적으로 협의 진행
－ 평가영역 및 지표의 대표성과 산출기준의 이론적 적합성 등 효과적이고 신 뢰도 높은 평가체계를 갖추도록 자문 진행
⧠시범사업 관련 협의체 구성
○ 시범사업 관련 기관을 대상으로 협의체를 구성하여 연구결과 및 방향에 대하 여 지속적으로 의견을 공유함.
－ 제도 운영상 애로사항 및 현행 지표체계의 한계점 및 개선필요 부문 파악
－ 신규 평가지표의 수용가능성(자료의 가용성)을 파악함
⧠공청회 운영
○ 시범사업 관련 실무자 및 의료계, 학계 대표를 대상으로 공청회를 실시하여 각 당사자의 의견을 수렴하고 연구결과에 대한 개선 진행
〈표 1-3〉 실무협의체 구성
정부 시범기관 협회
보건복지부 국민건강보험공단 건강보험심사평가원
일산병원 지방의료원
(서울,경기,충청,전라,경상,강원) 적십자병원
국립중앙의료원
전국지방의료원연합회
제1절 신포괄수가 제도 도입배경 및 추진경과 제2절 신포괄수가 수가구조 현황
제3절 신포괄수가 정책가산 제도 현황
2
제 장 신포괄수가 정책가산 제도 현황
제1절 신포괄수가 제도 도입배경 및 추진경과
1. 신포괄수가 제도 도입배경 가. 진료비 지불제도의 중요성
⧠건강보험 제도에서 진료비 지불제도는 “공급자(의사)가 환자에게 제공하는 진료 행위에 대해 보험자가 공급자(의사)에게 보상을 해주는 방식”을 의미함.
○ 진료비 지불제도는 의사의 진료행태 변화에 가장 큰 영향을 미치는 요인 중의 하나로 어떠한 진료비 지불제도를 선택하느냐에 따라 건강보험의 의료의 질과 의료비 지출 규모가 달라질 수 있음.
○ 결국 “좋은 지불제도”는 공급자가 수용할 수 있는 합리적 보상기준 (Reasonable payment)을 설계하여 “공급자가 환자의 합리적인 대리인 (Perfect agent) 역할”을 수행함으로써 공급자가 환자에게 적정 서비스를 제 공하도록 유인하는 것을 의미함.
○ 즉, 진료비 지불제도는 공급자가 환자에게 질 높은 의료서비스를 제공할 수 있 도록 장려하고, 자신의 목표 소득(Target income)에 도달하기 위하여 환자의 최대의 이익이 아닌 자신의 이익을 지향하는 환자의 비합리적인 대리인 (Imperfect agent)이 되지 않도록 설계되는 것이 중요함.
〈표 2-1〉 건강보험제도에서 진료비 지불제도의 중요성
진료비 지불제도 è 공급자 진료행태 è 건강보험 제도
합리적 보상기준에 기반한 진료비 지불제도
공급자의 합리적 대리인 역할수행 유도
의료의 질 향상
&
적정 의료비 지출 유인
2
나. 행위별수가제의 한계
⧠우리나라는 1977년 건강보험 도입 당시, 외래와 입원 지불제도로 행위별수가제 를 도입하였음.
○ 행의별수가제는 각 의료행위에 항목별로 수가를 책정하는 방식으로, 보험자의 재정 위험이 높은 반면(High financial risk of payer), 공급자의 재정 위험은 낮은(Low financial risk of provider) 가장 시장 친화적(Market conforming)인 진료비 지불방식임.
○ 행위별수가제는 공급자가 제공하는 서비스 행위 하나하나 마다 보상을 해주는 구조임.
－ 따라서 행위별수가제는 상대적으로 의료의 질을 저하시키려는 기전이 약해 의료의 질 측면에서 강점이 있다고 평가되고 있음.
－ 반면, 과잉진료를 유발할 수 있는 구조로 의료비 지출 통제에 있어 한계점 이 지적되어 왔음.
○ 이에 정부는 행위별수가제 하에서 의료비 지출 증가를 억제하기 위해 상대가 치점수와 환산지수를 활용하여 가격을 통제하기 위해 노력하였음.
－ 하지만 상대가치점수와 환산지수는 가격(price)만을 통제하는 기전으로 서 비스 제공 양(volume)의 증가를 통한 의료비 지출 증가를 억제하는데는 한 계가 있었음.
○ 따라서 행위별수가제 하에서 과잉진료에 따른 환자의 의료비 부담 증가 및 건 강보험 재정 건전성 위협 문제가 지속적으로 제기되어 오면서 행위별수가제를 대체할 수 있는 새로운 지불제도를 모색하게 되었음.
다. 포괄수가제의 도입 및 추진경과
⧠행위별수가제의 과잉진료 문제를 보완하기 위해 행위별수가제를 대체하는 새로 운 입원지불제도로서 포괄수가제가 유일한 대안으로 검토되었음.
○ 민간 의료기관이 대부분을 차지하고 있는 우리나라의 보건의료체계에서 포괄 수가제 외에 행위별수가제를 대체할 수 있는 다른 방식의 지불제도 도입이 사 실상 매우 어려웠음.
－ 포괄수가제가 주목을 받은 또 다른 이유는, 현재 대부분의 선진국들이 입원 서비스에 대한 주된 진료비 지불제도로서 포괄수가제를 도입하고 있기 때문 임.
○ 포괄수가제(Diagnosis related groups)는 건당진료비(Case payment)의 종 류로서 단일 서비스 행위가 아닌 단일 질병건 단위로 수가가 산정되는 진료비 지불제도로, 동일한 질환을 가진 환자의 치료행위에 대해 얼마나 많은 자원이 투입되었는지에 관계없이 사전적으로 책정된 동일한 수가로 보상해주는 구조 임(Prospective payment system).
－ 포괄수가제는 행위별수가제의 가장 큰 약점인 과잉진료 유인기전을 보완할 수 있다는 점에서 비용절감적인 지불제도로 간주되었음.
⧠이에 1994년 의료보장개혁위원회는 기존 행위별 수가제를 대체하는 입원서비스 지불제도로 포괄수가제의 단계적 도입을 건의하면서, 1995년 1월 ‘DRG 지불제 도 도입 검토협의회(보험자, 의료계, 학계 등 총 15인)’가 구성됨.
○ 이에 따라 1997년 2월부터 2001년 12월까지 총 3차에 걸쳐 시범사업이 실시 되었음.
－ (1차 시범사업) 5개 질병군을 대상으로 54개 기관이 참여하였는데, 의원급 은 서울 및 경기 지역으로 참여를 한정 하였으며, 병원급은 지역 제한을 두 지 않았음.
－ (2차 시범사업) 5개 질병군을 대상으로 132개 기관이 참여하였는데, 1차 시범사업과 동일하게 의원급은 서울 및 경기 지역으로 참여를 한정 하였으
며, 병원급은 지역 제한을 두지 않았음.
－ (3차 시범사업) 9개 질병군을 대상으로 428개 기관이 참여하였는데, 1차 및 2차 시범사업과는 달리 의원급도 지역 제한을 두지 않았음.
구분 1치 시범사업 2차 시범사업 3차 시범사업 3차 시범사업 2회 연장 대상
질병군
4개 진료과 5개 질병군
4개 진료과 5개 질병군
6개 진료과 9개 질병군
4개 진료과 8개 질병군
세부 질병군
백내장 편도 맹장 질식분만 제왕절개분만
(좌동)
(좌동) 항문 탈장 자궁 및 자궁부속기
단순폐렴·늑막염
(좌동) 단순폐렴·늑막염 제외
〈표 2-2〉 포괄수가제 시범사업
자료 : 건강보험심사평가원, 2013 내용을 바탕으로 재정리함.
⧠이와 같이 2001년 12월까지 총 세 차례의 시범사업을 거친 후, 2003년 7개 질병 군2)을 대상으로 선택참여 방식으로 포괄수가제를 실시함.
○ 당시 정부는 포괄수가제 당연적용을 추진하였지만 의료계의 강한 반대에 부딪 혀 당연적용 방식이 아닌 의료기관이 참여여부를 선택하는 선택참여 방식으로 도입하였음.
－ 처음에는 총 8개 질병군에 대해 실시하였으나, 2003년 9월부터 자연분만 을 제외하여 총 7개 질병군에 대해 실시하였음.
⧠2011년 보건의료미래위원회는 2012년부터 포괄수가제를 단계적으로 당연적용 할 것을 정부에 권고하였음.
○ 이에 따라 ‘7개 질병군 포괄수가제’는 2012년 7월부터는 의원 및 병원급 기관 에, 2013년 7월부터는 종합병원 및 상급종합병원까지 확대되어 전체 의료기 관을 대상으로 의무적으로 적용되고 있음.
2) 수정체수술(백내장 수술), 편도 및 아데노이드 수술, 충수절제술, 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부탈 장수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개수술
라. 포괄수가제의 한계
⧠하지만 여러 차례의 포괄수가제 시범사업 추진 결과 및 이에 대한 평가, 연구 등 을 통해 포괄수가제의 한계점이 제기되기 시작함.
○ 먼저, 효율성 측면에서는 선택참여 방식으로 운영되어 이미 효율화된 기관만 참여함에 따라 의료비 절감 등 제도 시행의 본연의 목적을 달성하지 못하였음.
－ 즉, 진료비가 높아 진료행태 개선이 필요한 의료기관은 여전히 행위별수가 제에 남아있고, 반대로 진료비가 낮은 의료기관은 포괄수가제에 참여함으 로써 오히려 재정 지출이 증가할 여지가 있었음.
○ 전체 질병군에 대한 지불정확성을 확보하는데 제약이 있었음.
－ 비교적 진료내용에 큰 편차가 없는 7개 질병군(외과계)의 경우 포괄수가제 를 적용하는데 큰 어려움은 없었지만, 진료내용 간 변이가 큰 질병군에 포 괄수가제를 적용할 경우 지불정확성을 확보하는데 한계가 있다는 문제가 제기되었음.
－ 이에 포괄수가제 적용 질병군 수가 기존의 7개 질병군에서 유지된 채 추가 적으로 확대되지 못하면서, 전체 입원환자를 포괄하는 대안적 지불방식으 로 자리매김하는 데에 사실상 실패하였음.
○ 또한 포괄수가제 도입에 따른 의료의 질 저하 문제가 우려되었음.
－ 포괄수가제가 사전적으로 정해진 수가 내에서 비용을 절감하기 위한 방식 으로 의료서비스 제공의 효율성을 향상시키도록 유인하는 것이 아니라, 치 료에 투입되는 자원을 줄임으로써 과소진료 행위를 유인할 있다는 측면에 서 포괄수가제 도입에 대한 우려가 제기되어왔음.
○ 이와 더불어 포괄수가제가 공급자의 진료 자율권을 제한할 수 있다는 측면에 서 공급자의 강한 반발 문제에 직면하게 됨.
2. 신포괄수가 제도 추진경과 및 의의 가. 신포괄수가제 추진경과
〈표 2-3〉 신포괄수가제 도입과정 및 목적
⧠앞서 언급한 행위별수가제와 포괄수가제의 문제점을 보완하고 두 제도의 장점을 강화하기 위하여 포괄수가제 개편 필요성이 제기되었음.
○ 2007년 「건강보장미래전략위원회」에서 진료비 지불제도 개선과제 중의 하나 로 포괄수가제 확대 및 개편방안을 포함시키면서, 포괄수가제 확대를 위한 모 형개발 계획을 수립하고, 보건복지부 내 지불제도 개편 TF를 구성하였음.
○ 이에 일본의 DPC 제도에 착안하여 2009년 4월 행위별수가제와 포괄수가제 를 결합한 “신 포괄수가제”시범사업을 도입하게 됨.
－ (1차 시범사업: 2009년 4월) 국민건강보험공단 일산병원 1개 기관에서 20 개 질병군을 대상으로 신포괄수가 1차 시범사업을 시작함. 이는 일산병원 전체 입원환자의 약 16%를 포함함.
－ (2차 시범사업: 2010년 7월) 1차 시범사업에 이어 국민건강보험공단 일산 병원 1개 기관에서 76개 질병군을 대상으로 신포괄수가 2차 시범사업을 시 작함. 이는 일산병원 전체 입원환자의 약 53%를 포함함.
－ (3차 시범사업: 2011년 7월) 국민건강보험공단 일산병원 1개 기관에서는
행위별수가제
(`77년 도입~) è 포괄수가제
(`97년 시범사업 도입~) è 신포괄수가제 (`09년 시범사업 도입~) 공급자 재정 위험 低
è 과잉진료 발생
공급자 재정 위험 高 è 과소진료 우려
포괄수가제 + 행위별수가제 è
적정진료 유도
▼ ▼ ▼
건강보험 재정건전성 위협
&
환자 의료비 부담 증가
의료의 질 저하 우려
&
공급자의 강한 반발
효율성& 보장성 확보
&
의료의 질& 공급자 수용성 향상
553개 질병군을 대상으로 신포괄수가 3차 시범사업을 시작함. 이는 일산병 원 전체 입원환자의 약 96%까지를 포함함. 한편, 일산병원 외에 지방의료원 을 비롯한 공공병원에서는 3개 종합병원급(남원, 대구, 부산의료원)에서 76 개 질병군 대상으로 3차 시범사업의 일환으로 신포괄수가제에 처음 참여함.
－ (4차 시범사업: 2012년 7월~) 2012년부터는 모든 지방의료원이 신포괄수 가 시범사업에 참여하면서, 전체 41개 의료기관에서 553개 질병군 대상으 로 4차 시범사업이 시행됨.
Ÿ 한편, 2012년 6월까지는 건강보험 환자에 대해, 2012년 7월부터는 건강 보험 환자와 의료급여 환자에 대해 시범사업이 시행됨(단 보훈환자, 신생 아, 장기이식 등 일부 환자는 제외).
－ (5차 시범사업: 2013년 7월~) 2013년부터는 4차와 동일한 의료기관에서 질병군 552개를 대상으로 5차 시범사업이 시행됨.
○ 현재(2016년 기준) 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점 공공병원 등 총 41개 의료기관에서 559개의 질병군을 대상으로 시범사업이 운영 중에 있음.
구분 사업기간 대상기관 질병군 대상자
1차 2009.04~2010.06 건강보험공단 일산병원 20개
건강보험
2차 2010.07~2011.06 건강보험공단 일산병원 76개
3차 2011.07~2012.06
건강보험공단 일산병원 553개
부산, 대구, 남원의료원 76개 4차 2012.07~2013.06 일산병원, 지역거점 공공병원 40개 등 총 41개
(지방의료원35개+적십자병원5개) 550개
건강보험
&
의료급여 5차 2013.07~2013.12 일산병원, 지역거점 공공병원 39개 등 총 40개
(지방의료원34개+적십자병원5개) 552개 6차 2014.01~2015.12 일산병원, 국립중앙의료원,
지역거점 공공병원 39개 등 총 41개 553개 7차 2016.01~현재 일산병원, 국립중앙의료원,
지역거점 공공병원 39개 등 총 41개 559개
〈표 2-4〉 신포괄수가제 시범사업 추진경과
구분 지역 요양기관명
종합병원 경기 국민건강보험공단 일산병원
의료원
서울 국립중앙의료원, 서울의료원
부산 부산의료원
대구 대구의료원
인천 인천광역시의료원, 백령병원
경기 경기도의료원 수원병원, 안성병원, 이천병원, 포천병원, 의정부병원, 파주병원 강원 원주의료원, 강릉의료원, 속초의료원, 영월의료원, 삼척의료원
충북 청주의료원, 충주의료원
충남 천안의료원, 공주의료원, 홍성의료원, 서산의료원 전북 군산의료원, 남원의료원
전남 순천의료원, 강진의료원, 목포시의료원
경북 포항의료원, 안동의료원, 김천의료원, 울진군의료원
경남 마산의료원
제주 제주의료원, 서귀포의료원 적십자병원
서울 서울적십자병원
인천 인천적십자병원
경북 상주적십자병원
경남 통영적십자병원, 거창적십자병원
⧠신포괄수가 제도 시범사업 참여기관 및 대상자
〈표 2-5〉 종별·지역별 신포괄수가 참여병원(2016년 기준)
자료 : 건강보험심사평가원 홈페이지. http://hira.or.kr
⧠신포괄대상 질병군 현황
○ 2016년 기준 시범사업에 적용되는 기준 질병군은 559개(ADRG)이며, 연령 세분화 질병군은 669개(AADRG), 합병증 및 동반상병 세분화 질병군은 1,765개(RDRG)임.
〈표 2-6〉 신포괄수가 대상 질병군 현황(2016년 기준)
구분
ADRG (Adjacent DRG)
AADRG (Aged Adjacent DRG)
RDRG (Refined DRG)
내과계 외과계 정신과 내과계 외과계 정신과 내과계 외과계 정신과
계 559개질병
(`16년 6개추가)
669개질병 (`16년 5개추가)
1,765개질병 (`16년 15개추가) 대상 질병군
(7개 제외) 241 279 14 315 303 21 967 663 52
7개 질병군 - 25 - - 30 - - 83 -
세분화 低 세분화 高
설명 기준 질병군 연령 세분 연령 + 중증도 세분
나. 신포괄수가제 모형개요
⧠앞서 언급한 행위별수가제와 포괄수가제의 문제점을 보완하고 두 제도의 장점을 강화하기 위하여 우리나라는 2009년 일본의 DPC 제도에 착안하여 행위별수가 제와 포괄수가제를 결합한 “신포괄수가제”시범사업을 도입하게 됨.
○ 신포괄수가제는 전체 입원환자에 대한 확대 적용을 통한 ‘7개 질병군에 한정된 포괄수가제’의 한계점 극복, 중등도가 높은 환자들의 의료서비스의 질 보장, 의료공급자의 수용성 확대 등 포괄수가제의 문제점을 보완하기 위해 기본적으 로 포괄수가제 하에서 행위별수가제를 보완적으로 적용하는 모형으로 설계됨.
구분 7개 질병군 포괄수가제 신포괄수가제
대상기관 전체 의료기관 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점 공공병원 40개소
적용환자 7개 질병군 입원환자 (전체 입원환자의 약 7%)
559개 질병군 입원환자 (일산병원 전체 입원환자의 약 96%)
진료비
지불 포괄수가 포괄수가 + 행위별수가
추진행태
시범사업(1997년~)
선택참여 방식의 본 사업(2002~2012.06) 전국 병·의원 이상 확대(2012.07) 종합병원급 이상 확대(2013.07)
국민건강보험 일산병원 시범사업(2009.04~) 지역거점 공공병원 시범사업(2011.07~) 지역거점 공공병원 참여 의무화(2012.07~)
〈표 2-7〉 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제 비교
자료 : 건강보험심사평가원, 2013 내용을 바탕으로 재정리함.
⧠이와 같이 신포괄수가제는 행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하고 장점 을 강화하기 위해 기본적으로 포괄수가제 하에서 환자의 재원일수(하단열외군, 정상군, 상당열외군) 및 포괄/비포괄 영역을 기준으로 행위별수가제를 보완적으 로 적용하고 있음(그림 2-1 참고).
○ (하단열외군) 포괄수가제 적용대상에서 제외되며 행위별수가제에 의해 보상되 고 있음.
○ (정상군) 기본적으로 포괄수가제로 보상되면서, 보완적으로 행위별수가제에 의해 보상되고 있음.
－ 포괄수가제 영역은 포괄영역과 비포괄영역으로 구분되는데, 이 중 비포괄 영역은 행위별수가제로 보상됨.
－ 포괄영역 중 각 질병군별 평균 재원일수까지는 포괄수가제 성격의 기준수 가가 적용되고, 평균 재원일수를 초과하는 경우 행위별수가제 성격의 일당 수가가 적용됨.
－ 한편, 현재 포괄수가(기준수가+일당수가)에 대해 의료기관별로 최대 35%
까지 가산수가가 추가로 적용되고 있음.
○ (상단열외군) 재원일수가 정상군 상한일수 전까지는 정상군과 동일하게 보상 되며, 정상군 상한일수를 초과한 일수만큼은 행위별수가제로 보상됨.
〔그림 2-1〕 신포괄수가제의 포괄수가제 요인과 행위별수가제 요인 재원일수
환자군 정상군 하한일수 미만 정상군 하한~정상군 상한일수 정상군 상한일수 초과
하단열외군 행위별수가
정상군 포괄수가
中 기준수가
포괄수가 中 일당수가
비포괄수가 가산 수가
상단열외군 행위별수가
포괄수가제 요인 행위별수가제 요인
다. 신포괄수가제 도입목적 및 의의
⧠신포괄수가제는 행위별수가제의 과잉진료 문제와 포괄수가제의 과소진료 문제를 보완하여 공급자의 적정 진료행위를 유도함으로써 기존의 진료비 지불제도가 가 지고 있는 “효율성, 보장성, 의료의 질, 공급자 수용성”문제를 해결하고자 하였음.
○ (효율성) 행위별수가제의 가장 큰 단점은 과잉진료를 유발할 수 있는 구조로 의료비 지출 통제에 취약하다는 점임.
－ 행위별수가제 하에서 공급자는 투입되는 행위 하나하나에 대해 보상을 받 을 수 있음에 따라 자원을 효율적으로 투입하고자 하는 유인이 약하며 (Micro financial inefficiency), 행위를 증가시킬수록 소득이 증가됨에 따라 불필요한 진료행위를 야기하여 의료비 통제에 어려움이 있어 왔음 (Macro financial inefficiency).
－ 신포괄수가제에서는 이러한 행위별수가제의 문제점을 보완하기 위해 입원 환자당 보상되는 수준을 사전적으로 정해놓음으로써 공급자가 자원을 효율 적으로 할당하고, 불필요한 진료행위를 하지 않도록 유인하여 건강보험 제 도의 지속가능성 확보 기전을 강화하고자 하였음.
○ (보장성) 행위별수가제 하에서의 의료비 지출 증가는 건강보험 제도의 지속가 능성 .위험 뿐만 아니라 환자의 의료비 부담도 함께 가중시키게 됨.
－ 신포괄수가제는 비용절감적인 지불제도로서 행위별수가제 대비 의료비 수 준이 낮다는 측면과 기존 행위별수가제 하에서 비급여 영역에 있던 서비스 행위를 급여 영역으로 포괄한다는 측면에서 행위별수가제에 비해 환자의 의료비 부담을 완화시킬 수 있다는 장점이 있음.
○ (의료의 질) 포괄수가제에 대한 가장 큰 우려요인은 공급자가 정해진 수가 하 에서 이익을 극대화하기 위해 의료서비스에 투입되는 자원을 줄이게 되면서 의료서비스의 질을 저하시킬 수 있다는 점임.
－ 예를 들어, 재원일수가 길어질수록 공급자의 이익이 줄어들고, 재원일수가 짧을수록 공급자의 이익이 극대화됨에 따라 공급자가 환자의 조기퇴원을 유도하면서 환자의 건강결과에 영향을 미칠 수 있음.
－ 이러한 문제점을 보완하기 위하여 신포괄수가제는 입원환자당 사전적으로 정해진 일정금액을 보상해주는 포괄수가제와 달리 환자의 재원일수 및 포 괄/비포괄 영역을 기준으로 행위별수가제를 보완적으로 적용함으로써 포괄 수가제의 의료의 질 저하 문제를 보완하고자 하였음.
○ (공급자 수용성) 포괄수가제는 공급자의 진료 자율권을 제한할 수 있으며, 공 급자의 재정 위험이 높다는 측면에서 공급자의 강한 반발 문제에 직면하여 왔 음.
－ 행위별수가제는 가장 시장 친화적인 지불제도로서 공급자의 재정 위험이 가장 낮으며, 공급자의 진료 자율권을 최대한 보장해줌에 따라 공급자가 가 장 선호하는 진료비 지불방식임.
－ 특히, 우리나라는 건강보험 제도가 도입되기 이전부터 관행수가로서 행위 별수가제를 적용해옴에 따라 공급자들은 행위별수가제에 익숙해져 있음.
이러한 측면에서 신포괄수가제는 포괄수가제에 행위별수가제를 보완적으로 적용함에 따라 포괄수가제에 대한 공급자의 수용성을 향상시키고자 하였음.
제2절 신포괄수가 수가구조 현황
1. 신포괄수가 산출구조 및 구성요인
가. 신포괄수가 산출구조
⧠행위별수가제와 같이 서비스 항목별로 보상하는 비포괄영역과 포괄수가제와 같 이 서비스 묶음에 대해 보상하는 포괄영역이 별도로 존재함. 포괄영역에서도 포 괄기준수가와 일당수가가 존재하여 재원일수에 따른 수가의 차이가 존재함.
⧠신포괄 요양급여(의료급여)비용 산정방법3)
○ 신포괄 요양급여(의료급여)비용은 포괄수가, 비포괄수가 및 가산수가의 합으 로 구성됨.
○ 입원일수에 따라 환자군을 구분하여 각 군마다 요양급여비용 산정방식을 달리 적용함
－ 환자군은 하단열외군, 정상군, 상단열외군으로 분류하며 각 환자군은 다음 의 원칙에 의거하여 결정함
Ÿ 하단열외군 : 해당 질병군별로 입원일수가 하위 5 percentile 미만인 환자 Ÿ 정상군 : 입원일수가 5~95 percentile 사이의 환자
Ÿ 상단열외군 : 입원일수가 상위 95 percentile을 초과하는 환자
3) ‘16년 신포괄지불제도 시범사업 지침을 재정리함
〔그림 2-2〕 신포괄수가 산출구조 개요
○ 포괄수가산정 방법
－ 포괄수가는 기준수가에 평균입원일수와 해당 환자의 입원일수 차이만큼 일 당수가를 가감함.
Ÿ 기준수가는 질병군별로 평균 입원일수만큼 입원했을 때 발생되는 건당진 료비용으로 기준점수, 조정계수, 점수당 단가를 곱하여 산출함.
Ÿ 환자입원일수는 정상군 환자의 경우 해당 환자의 입원일수, 상단열외군 환자의 경우 정상군 상단 입원일수
Ÿ 평균입원일수는 질병군별로 산출된 건당 평균 입원일수
Ÿ 일당수가는 입원일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 진료비 Ÿ 기관별 기준수가와 일당수가에는 시범기관별 질병군별로 부여된 조정계
수가 반영됨. 다만, 7개 질병군의 경우 기관별 조정계수와 가산수가에 관 계없이 종합병원, 병원별로 산정
Ÿ 가산수가는 포괄수가에 기관당 가산율(최대 35%)을 곱하여 산출함.
○ 비포괄수가(행위별수가) 산정방법
－ 김윤(2015)연구에서 비포괄 영역의 설정 및 보상수준 검토의 필요성을 제 시함.
Ÿ 기존에는 비포괄 대상의 행위별 보상수준을 80%로 설정하고, 20%비용 은 포괄수가 산출시 포함하여 수가를 산출하였으나 행위별 보상수준 80%가 제도의 수용성을 저하시키는 갈등요인이 작용함.
Ÿ 남용 또는 진료 패턴 변화 시 이중보상의 문제, 의료의 질 저하 방지 등의 요소를 감안하여 비포괄 대상의 행위별 보상수준이 적정한지에 대한 검 토 필요성을 제시함.
나. 신포괄수가 조정기전 및 개선과정
⧠2016년 1월 기준, 신포괄수가 산정방식 및 조정기전 중 기준점수에 대한 부분 개 선이 시행 중임.
○ 기준점수와 점수당 단가는 구조적으로 분리되어 있는 것처럼 보이지만, 기능 적으로 통합되어 있는 상황임.
○ 조정계수와 정책가산은 ‘16년 하반기 연구용역을 통해 ’17년 4월 개선할 예정임.
〔그림 2-3〕 신포괄수가 조정기전 구조
가. 기준점수
⧠2015년 12월까지 기준점수는 일산병원 기준으로 질병군별 기준점수를 산출함.
○ 김윤(2015) 연구에서 기본수가(표준수가) 산출기관 확대 필요성을 제시함.
－ 자료의 가용성 등으로 신포괄수가의 정상군 범위가 일산병원 1개 기관을 기준으로 선정함에 따라 대표성 문제가 지속적으로 제기되어 옴.
－ 신포괄수가를 지속적으로 확대해 나가기 위해서는 기본수가 산출기관의 확 대 필요성이 제기됨.
－ 두 가지 기본수가 산출 병원의 확대 방식을 제시함
Ÿ (개선안 1) 일산병원 외, 서울의료원과 부산의료원을 기본수가 산출기관 으로 추가(1개 기관에서 3개 기관으로 확대)
Ÿ (개선안 2) 재원일수 기준은 일산병원에서 종합병원 이상 전체 의료기관 자료 활용
○ 2016년부터는 기본수가 산출기관(3개) 기준으로 질병군별 기준점수를 산출 함. 각 RDRG별 평균재원일수에 일당진료비를 곱하여 산출함. (일산병원, 서 울의료원, 부산의료원 3개년(‘10.7.~’13.6.) 자료 통합)
○ 재원일수는 종합병원 이상 전체 의료기관 자료를 활용함.
〔그림 2-4〕 기본수가 산출기관 자료를 활용한 기준점수 산출방식 예시
⧠2016년 기준점수 개선현황
○ 고가 진료를 포괄영역에서 제외하면서 효율적 진료 유인이 저하됨(기존 행위 별수가제와의 차별성 약화). 포괄수가의 과소진료 억제 및 지불정확성 제고를 위해 의사행위 진료비를 분리함.
－ 단가 10만원을 기준으로 포괄영역과 비포괄영역을 구분하였으나, 현재는 의사 행위 성격의 유사행위군(수술 및 시술, 검사 등)에 근거하여 상대가치 분류를 이용하여 비포괄 항목으로 구분함.
Ÿ 일반적으로 단가 10만 원 이하의 행위, 약제, 치료재료는 기본적으로 포 괄영역에 포함되고4), 진료비 차이를 가져오는 고가서비스(10 만원 이상) 와 의사시술행위, 특수질환자(정신과 등), 관련 항목, 중환자실, 투석 등 기타 특정항목, 식대 등은 비포괄영역으로 구분됨.
행위별수가 구분
신포괄수가 구분
신포괄수가제 구분 기준
현행 개선
급여
포괄 단가 10만원 미만
-비포괄 항목을 제외한 행위, 약제, 치료재료 항목(행위별 수가제의 급여 및 비급여 대상 해당)
-기타항목: CT, 초음파검사(시술을 위한 초음파는 제외)
비포괄 단가 10만원 이상
-행위: 의사 행위 성격의 유사행위군에 근거하여 상대가 치분류를 이용하여 비포괄 항목으로 구분(수술 및 시술, 검사 등, 기타)
-약제: 항암제(2군 항암제 및 기타 약제), 정신과 특정약제, 제한 항생제 일부 계열 등 비포괄 항목으로 구분 (5개 항목) -치료재료: 척추재료 군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군
등은 비포괄 항목으로 구분 (13개 항목)
비급여 포괄 단가 10만원 미만
-급여와 동일 원칙 적용 비급여 단가 10만원 이상
〈표 2-8〉 포괄/비포괄 영역 개선 사항
4) 단가 10만원 이상이 비포괄로 설정된 약제에 대해서는 항암제와 정신과 특정약제·제한 항생제 일부계열 등으로 구체화 됨. 치료재료는 척추재료군·흉부외과용군·신경외과용군 등 군 단위로 비포괄 항목으로 구 분. 약제와 치료재료에서 비포괄영역으로 지정된 부분 외에는 모두 포괄로 포함됨(심평원, 2016).
○ 비포괄 대상의 80% 보상수준(포괄에서 비포괄 전환 방지목적)은 공급자 수용성 및 과소이용 문제가 지적됨에 따라, 진료과정 중 중복 또는 과다문제가 발생할 유인의 크기가 행위보다 약제 및 치료재료가 더 큼.
－ 이에 비포괄수가 항목 중 약제·치료재료는 행위별수가의 80%를 산정(해당수 가의 20%는 포괄수가 산출시 포함)하고, 행위는 행위별수가의 100%를 산정 함. 단, 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 관련 [별표 2] 제4호5)에 따 라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목은 해당 금액의 100%를 산정함.
구분 현행 개선
포괄 대상 비포괄
