재입원 분류 모형 및 기준개발 연구 - HIRA OAK Repository

(1)

재입원 분류 모형 및 기준 개발 연구

- 최종보고서 -

2016. 07. 20

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재입원 분류 모형 및 기준 개발 연구 - 최종보고서 -

2016. 07. 20

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제 출 문

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2016 년 7 월 20 일

주관연구기관명 : 단국대학교 산학협력단장 박성완

주관연구책임자 : 단국대학교 의과대학 이후연

(5)

연구책임자 이 후 연 단국대학교 의과대학 사회의학교실

연구원 박 은 철 연세대학교 의과대학 예방의학교실 이 상 규 연세대학교 보건대학원 병원경영학과 박 소 희 연세대학교 보건대학원 역학통계학과 김 태 현 연세대학교 보건대학원 병원경영학과

연구보조원 신 재 용 연세대학교 의과대학 예방의학교실 최 영 연세대학교 대학원 보건학과

주 영 준 연세대학교 대학원 보건학과 이 상 아 연세대학교 대학원 보건학과 박 지 의 고려대학교 의료원 산학협력단 장 성 인 연세대학교 의과대학 예방의학교실 남 진 영 연세대학교 대학원 보건학과

이 효 정 연세대학교 대학원 보건학과 이 태 훈 연세대학교 대학원 보건학과

(6)

목 차

제1장 연구의 배경 및 목적 ···1

1-1. 연구의 배경 ···1

1-2. 국내외 문헌고찰 ···4

1-3. 연구 목적 ···48

제2장 연구 방법 ···49

2-1. 연구 자료와 구성 ···49

2-2. 연구 대상 및 분석 ···51

가. 2013년 청구자료 ···51

나. 상급종합병원 1개소 ···58

제3장 재입원 분류 모형 및 기준 개발 연구 결과 ···63

3-1. 건강보험 청구자료 연구 대상군의 일반적 특성 ···63

가. 입원건의 일반적 특성 ···63

나. 병원의 일반적 특성 ···73

3-2. 계획된 재입원 건에 대한 전문학회, 현행 기준 차이 ···76

3-3. 모든 재입원, 계획되지 않은 재입원의 표준화 재입원비 (SRR) ···80

가. 모든 재입원, 계획되지 않은 재입원의 지역별 SRR ···81

나. 지역별 SRR의 신뢰구간에 따른 분포 ···87

다. 모든 재입원, 계획되지 않은 재입원의 병원별 SRR ···88

라. 병원별 SRR의 신뢰구간에 따른 분포 ···94

마. 모든 재입원과 계획되지 않은 재입원의 모델 예측력 ···98

3-4. 동일기관과 타기관의 계획되지 않은 재입원 ···99

가. 계획되지 않은 재입원의 분포와 표준화 재입원비 (SRR) ···99

나. 동일기관, 타기관의 계획되지 않은 SRR의 신뢰구간에 따른 분포 ···103

3-5. 암 관련 입원군 과 암 이외 입원군의 비교 ···106

가. 계획되지 않은 재입원의 지역별 표준화 재입원비 (SRR) ···107

(7)

라. 병원별 SRR의 신뢰구간에 따른 분포 ···110

3-6. 위험도 보정 재입원율의 신뢰도와 타당성 검토 ···112

3-7. 상급 종합병원 1개소의 의무기록 검토 ···119

가. 상급 종합병원 1개소의 일반적 특성 ···120

나. 건강보험 청구자료와 퇴원요약지 상 진단 일치 ···123

다. 개인 변수 추가를 통한 설명력 증가 여부 검토 ···124

라. 퇴원요약지 분석을 통한 알고리즘 발전 ···131

제4장 토의 및 제언 ···135

4-1. 결과 요약 ···135

가. 2013년 건강보험 청구자료 ···136

나. 상급종합병원 1개소 의무기록 검토 ···139

다. 연구의 제한점 ···140

라. 토의 ···141

4-2. 제언 ···145

가. 재입원 모형의 활용 방안 ···145

나. 일반 질 지표로서 재입원 모형의 순차적 고도화 방안 ···147

다. 종합 ···150

참고 문헌 ···151

부록 ···154

A. 지역별 3일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···155

B. 지역별 7일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···159

C. 지역별 15일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···163

D. 지역별 30일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···167

E. 지역별 3, 7, 15, 30일 계획되지 않은 재입원비 카테고리 비교 ···171

F. 병원별 3일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···176

(8)

G. 병원별 7일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···180

H. 병원별 15일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···184

I. 병원별 30일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···188

J. 병원별 3, 7, 15, 30일 계획되지 않은 재입원비 카테고리 비교 ···192

K. 동일기관으로의 30일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···202

L. 타기관으로의 30일 이내 계획되지 않은 표준화 재입원비 ···206

M. 암 이외 입원군과 암 관련 입원군의 모든 재입원 지역별 SRR ···210

N. 암 이외 입원군과 암관련 입원군의 모든 재입원 병원별 SRR ···212

O. 상급종합병원 1개소의 코호트별 모든 재입원 ROC 곡선 ···215

P. RSRR 평가를 위한 조사표 (퇴원 시) ···220

(9)

<표 1-1> 연도별 국내 일반 질 지표 연구 및 개발 현황 ···3

<표 1-2> CMS의 HWR 포함 및 제외 기준 ···4

<표 1-3> 캐나다 재입원의 3요소 ···14

<표 1-4> 캐나다의 진료과 분류 조건 ···14

<표 1-5> 캐나다의 전과 충족 조건 ···15

<표 1-6> 캐나다의 분모 포함 및 제외 기준 ···16

<표 1-7> 캐나다의 분자 포함 및 제외 기준 ···16

<표 1-8> 캐나다의 재입원 위험 요인 ···18

<표 1-9> 캐나다의 재입원 예측인자 로지스틱 회귀분석 결과 요약 ···23

<표 1-10> 미국과 캐나다의 재입원 지표 비교 ···26

<표 1-11> 영국의 퇴원 후 28일 이내 응급재입원율 제외 기준 ···27

<표 1-12> 만 하루 입원 후 30일 내 응급 재입원율의 제외 기준 ···28

<표 1-13> 미국, 캐나다, 영국 간 재입원 지표 비교 ···34

<표 1-14> 변수 추가에 따른 병원 간 변이 (표준편차) 의 변화 ···36

<표 1-15> 환자의 응급실 재방문 형태에 따른 다중회귀분석 결과 ···39

<표 1-16> Rachael B. Zuckerman et al 의 연구가설 ···40

<표 1-17> 특정 질환과 그 외 질환에서의 재입원율과 관찰된 서비스 이용의 변화율 ···43

<표 1-18> Kim et al., 문헌의 연구설계 ···46

<표 1-19> Kim et al., 문헌의 결과 - 병원 종류에 따른 RSRR ···47

<표 2-1> 재입원 분류 모형 제외 기준 ···52

<표 2-2> 분석 대상 제외 기준 ···53

<표 2-3> 위험도 보정 변수 수준 ···54

<표 2-4> 표준화 재입원비 산출을 위한 필요 변수 설명 ···54

<표 2-5> 추가 개인 변수 별 카테고리 ···59

<표 3-1> 30일 내 모든 재입원 환자의 일반적 특성 ···65

<표 3-2> 재입원까지의 기간 ···71

<표 3-3> 재입원 여부에 따른 재원일수 ···72

<표 3-4> 분석대상 병원의 일반적 특성 ···73

(10)

<표 3-5> 전체 코호트, 지역별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수·81

<표 3-6> 내과계, 지역별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수·82

<표 3-7> 외과/부인과계, 지역별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수··83

<표 3-8> 심혈관계, 지역별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수·84

<표 3-9> 심호흡계, 지역별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수·85

<표 3-10> 신경계, 지역별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 86

<표 3-11> 전체 코호트, 지역별 표준화 재입원비 신뢰구간에 따른 지역 분포 ·87

<표 3-12> 전체 코호트, 병원별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 88

<표 3-13> 내과계, 병원별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수··89

<표 3-14> 외과/부인과계, 병원별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 90

<표 3-15> 심혈관계, 병원별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 91

<표 3-16> 심호흡계, 병원별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 92

<표 3-17> 신경계, 병원별 30일 표준화 재입원비 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 93

<표 3-18> 병원별 표준화 재입원비 신뢰구간에 따른 병원 수 분포 ···94

<표 3-19> 병원별 표준화 모든 및 계획되지 않은 재입원비 신뢰구간에 따른 카테 고리 변화 병원 속성 ···95

<표 3-20> 지역별, 재입원까지의 기간 비교 (계획되지 않은 재입원) ···96

<표 3-21> 병원별, 재입원까지의 기간 비교 (계획되지 않은 재입원) ···97

<표 3-22> 모든 재입원과 계획되지 않은 재입원 모델 예측력 비교 ···98

<표 3-23> 동일기관, 타기관으로의 계획되지 않은 재입원 비교 ···99

<표 3-24> 계획되지 않은 재입원의 기준입원 대비 동일기관/타기관 으로의 재입원 분포 100 <표 3-25> 동일기관, 타기관에 따른 표준화 재입원비 ···103

<표 3-26> 암 이외 입원군의 외과/부인과계 계획되지 않은 재입원과 암 관련 입원군의 계획되지 않은 재입원 지역별 비교 기술통계 ···107

<표 3-27> 암 이외 입원군의 외과/부인과계 계획되지 않은 재입원과 암 관련 입원군의 계획되지 않은 재입원에 대한 표준화 재입원비 신뢰구간에 따른 지역분포 ···108

<표 3-28> 암 이외 입원군의 외과/부인과계 계획되지 않은 재입원과 암 관련 입원군의 계획되지 않은 재입원 병원별 비교 기술통계 ···109

<표 3-29> 암 이외 입원군의 외과/부인과계 계획되지 않은 재입원과 암 관련

(11)

<표 3-30> 병원별 표준화 재입원 비 변화 ···111

<표 3-31> 표준화 사망비와 표준화 재입원비 비교 ···112

<표 3-32> 병원 종별 상관계수 결과 ···118

<표 3-33> 상급종합병원 1개소의 일반적 특성 ···120

<표 3-34> 추가 개인 변수 별 카테고리 ···124

<표 3-35> 전체 코호트, 계획되지 않은 재입원 c-statistics ···125

<표 3-36> 내과계, 계획되지 않은 재입원 c-statistics ···126

<표 3-37> 외과/부인과계, 계획되지 않은 재입원 c-statistics ···127

<표 3-38> 심혈관계, 계획되지 않은 재입원 c-statistics ···128

<표 3-39> 신경계, 계획되지 않은 재입원 c-statistics ···129

<표 3-40> 상급종합병원 1개소, 보정 여부에 따른 설명력 증가 ···130

(12)

그 림 차 례

[그림 1-1] CMS의 HWR 산출 알고리즘 (2014) ···6

[그림 1-2] 메디케어 홈페이지 캡쳐화면 1 - 국가수준 데이터 보고 ···7

[그림 1-3] 메디케어 홈페이지 캡쳐화면 2 - 주 (State) 수준 데이터 보고 ···8

[그림 1-4] 메디케어 홈페이지 캡쳐화면 3 - 병원 (Hospital) 수준 보고 ···9

[그림 1-5] 미국의 주별 (States) 재입원 성과 측정 ···10

[그림 1-6] 미국의 주별 (States) 재입원 성과 측정 제시 ···10

[그림 1-7] 미국의 코호트별 재입원 성과 변화 ···11

[그림 1-8] 캐나다의 재입원 산출 알고리즘 ···17

[그림 1-9] 급성기 입원의 30일 이내 모든 원인으로 인한 재입원율 ···19

[그림 1-10] 전체 또는 진료과별 Hospital Peer Groups에 따른 재입원율 ····21

[그림 1-11] 전체 또는 진료과별 도시/지방 거주에 따른 재입원율 ···22

[그림 1-12] 환자 그룹 별 재입원과 기준입원 기간 동안 발생한 평균 비용 24 [그림 1-13] 캐나다의 진료권별 재입원 산출 ···25

[그림 1-14] 영국의 만 하루 입원 후 30일 내 응급 재입원율 산출 알고리즘 (2012) 29 [그림 1-15] 시술 군별 영국의 28일 이내의 응급 재입원 10년간 추세 비교 31 [그림 1-16] 성별 영국의 28일 이내의 응급 재입원 10년간 추세 비교 ···31

[그림 1-17] 영국의 대퇴부 골절의 28일 이내의 응급 재입원 10년간 추세 비교 32 [그림 1-18] 영국의 자궁절제술의 28일 이내 응급 재입원율 10년 간 추세 비교 32 [그림 1-19] 2009-2010년의 만 하루 입원 후 30일 이내 응급 재입원 수 ···33

[그림 1-20] 변수 추가에 따른 병원 간 재입원 변이의 감소 ···36

[그림 1-21] 퇴원 후 30일 이내 특정 질환과 그 외 질환에서의 재입원율 변화 41 [그림 1-22] 퇴원 후 30일 이내 특정 질환과 그 외 질환에서의 관찰 서비스 지속율 변화 42 [그림 1-23] Kim et al., 문헌의 재입원률 산출 방법 및 절차 ···45

[그림 2-1] 연구 수행의 체계 ···50

[그림 2-2] 계획된 재입원 기준 협의 흐름도 ···51

[그림 2-3] 계층적 선형화 모델의 개념적 구조도 ···55

[그림 2-4] 통계적 개념 흐름도 ···56

[그림 2-5] 표준화 재입원비 신뢰구간과 인센티브 카테고리 ···56

(13)

[그림 2-8] 연구의 수행체계 흐름도 ···62

[그림 3-1] 전체 입원 건 중 재입원 건의 분포 ···67

[그림 3-2] 계획되지 않은 재입원 건의 분포 ···68

[그림 3-3] 지역별 전체 입원 건수에 대한 분포 ···68

[그림 3-4] 지역별 계획된 재입원과 계획되지 않은 재입원 비중 ···69

[그림 3-5] 병원 종별에 따른 재입원 건의 분포 ···69

[그림 3-6] 65세 기준에 따른 재입원 건의 분포 ···70

[그림 3-7] 내과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 76 [그림 3-8] 산부인과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 77 [그림 3-9] 흉부외과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 77 [그림 3-10] 신경과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 ·78 [그림 3-11] 성형외과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 ·78 [그림 3-12] 비뇨기과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 ·79 [그림 3-13] 이비인후과, 전문가 기준과 현행 기준에 따른 계획된 재입원 매핑 수 79 [그림 3-14] 30일 이내 모든 재입원과 계획되지 않은 재입원 산출 모형 ···80

[그림 3-15] 전체 코호트, 지역별 30일 표준화 재입원비 ···81

[그림 3-16] 내과계, 지역별 30일 표준화 재입원비 ···82

[그림 3-17] 외과/부인과계, 지역별 30일 표준화 재입원비 ···83

[그림 3-18] 심혈관계, 지역별 30일 표준화 재입원비 ···84

[그림 3-19] 심호흡계, 지역별 30일 표준화 재입원비 ···85

[그림 3-20] 신경계, 지역별 30일 표준화 재입원비 ···86

[그림 3-21] 전체 코호트, 병원별 30일 표준화 재입원비 ···88

[그림 3-22] 내과계, 병원별 30일 표준화 재입원비 ···89

[그림 3-23] 외과/부인과계, 병원별 30일 표준화 재입원비 ···90

[그림 3-24] 심혈관계, 병원별 30일 표준화 재입원비 ···91

[그림 3-25] 심호흡계, 병원별 30일 표준화 재입원비 ···92

[그림 3-26] 신경계, 병원별 30일 표준화 재입원비 ···93

[그림 3-27] 동일기관 표준화 재입원비 ···101

(14)

[그림 3-28] 타기관 표준화 재입원비 ···102

[그림 3-29] 암 관련 입원군 과 암 이외 입원군의 계획되지 않은 재입원 산출 모형 106 [그림 3-30] 계획되지 않은 재입원의 지역별 표준화 재입원비 ···107

[그림 3-31] 암 이외 입원군의 외과/부인과계 계획되지 않은 재입원과 암 관 련 입원군의 계획되지 않은 재입원 병원별 비교 ···109

[그림 3-32] 전체 코호트, 사망비와 재입원비 산점도 ···113

[그림 3-33] 내과계, 사망비와 재입원비 산점도 ···114

[그림 3-34] 외과/부인과계, 사망비와 재입원비 산점도 ···115

[그림 3-35] 심혈관계, 사망비와 재입원비 산점도 ···116

[그림 3-36] 심호흡계, 사망비와 재입원비 산점도 ···117

[그림 3-37] 신경계, 사망비와 재입원비 산점도 ···118

[그림 3-38] 상급종합병원 1개소 연구대상자 선정 흐름도 ···119

[그림 3-39] 재입원율과 계획되지 않은 재입원율 ···122

[그림 3-40] 계획되지 않은 재입원의 코호트별 분포 ···122

[그림 3-41] 전산 청구자료와 퇴원요약지의 진단명 일치도 ···123

[그림 3-42] 전체 코호트, 모든 재입원 ROC 곡선 ···125

[그림 3-43] 내과계, 계획되지 않은 재입원 ROC 곡선 ···126

[그림 3-44] 외과/부인과계, 계획되지 않은 재입원 ROC 곡선 ···127

[그림 3-45] 심혈관계, 계획되지 않은 재입원 ROC 곡선 ···128

[그림 3-46] 신경계, 계획되지 않은 재입원 ROC 곡선 ···129

[그림 4-1] 모니터링 지표로서의 재입원 활용 방안 ···146

[그림 4-2] 단기, 중기, 장기적 관점에서의 재입원 알고리즘 발전 방향 ···149

[그림 4-3] 추후 모델 발전을 위한 알고리즘 ···149

(15)

<표 1> 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 158

<표 5> 지역별, 내과계, 재입원까지의 기간 비교 ···171

<표 6> 지역별, 외과/부인과계, 재입원까지의 기간 비교 ···172

<표 7> 지역별, 심혈관계, 재입원까지의 기간 비교 ···173

<표 8> 지역별, 심호흡계, 재입원까지의 기간 비교 ···174

<표 9> 지역별, 신경계, 재입원까지의 기간 비교 ···175

<표 10> 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 179 <표 11> 병원별 7일 계획되지 않은 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 183 <표 12> 병원별 15일 계획되지 않은 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 187 <표 13> 병원별 30일 계획되지 않은 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 191 <표 14> 병원별, 내과계, 재입원까지의 기간 비교 ···193

<표 15> 병원별, 외과/부인과계, 재입원까지의 기간 비교 ···195

<표 16> 병원별, 심혈관계, 재입원까지의 기간 비교 ···197

<표 17> 병원별, 심호흡계, 재입원까지의 기간 비교 ···199

<표 18> 병원별, 신경계, 재입원까지의 기간 비교 ···201

<표 19> 지역별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련 입원 군을 대상으로 한 모든 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 ···210

<표 20> 지역별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련 입 원군을 대상으로 한 모든 재입원의 카테고리 비교 ···211

<표 21> 병원별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련 입 원군의 모든 재입원 평균, 표준편차, 최대값, 최소값, 변동계수 ···212

<표 22> 병원별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련 입 원군을 대상으로 한 모든 재입원의 카테고리 비교 ···213

<표 23> 병원별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련 입 원군을 대상으로 한 모든 재입원의 카테고리 변화 비교 ···214

(16)

<표 24> 전체 코호트, 모든 재입원 c-statistics ···215

<표 25> 내과코호트, 모든 재입원 c-statistics ···216

<표 26> 외과/부인과계, 모든 재입원 c-statistics ···217

<표 27> 심혈관계, 모든 재입원 c-statistics ···218

<표 28> 신경계, 모든 재입원 c-statistics ···219

(17)

[그림 1] 전체 코호트, 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 ···155

[그림 2] 내과계, 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 ···156

[그림 3] 외과계, 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 ···156

[그림 4] 심혈관계, 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 ···157

[그림 5] 심호흡계, 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 ···157

[그림 6] 신경계, 지역별 3일 계획되지 않은 재입원 ···158

[그림 7] 전체 코호트, 지역별 7일 계획되지 않은 재입원 ···159

[그림 11] 심호흡계, 지역별 7일 계획되지 않은 재입원 ···161

[그림 12] 신경계, 지역별 7일 계획되지 않은 재입원 ···162

[그림 16] 심혈관계, 지역별 15일 계획되지 않은 재입원 ···165

[그림 21] 외과계, 지역별 30일 계획되지 않은 재입원 ···168

[그림 25] 전체 코호트, 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 ···176

[그림 26] 내과계, 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 ···177

[그림 27] 외과계, 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 ···177

[그림 28] 심혈관계, 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 ···178

(18)

[그림 29] 심호흡계, 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 ···178

[그림 30] 신경계, 병원별 3일 계획되지 않은 재입원 ···179

[그림 31] 전체 코호트, 병원별 7일 계획되지 않은 재입원 ···180

[그림 32] 내과계, 병원별 7일 계획되지 않은 재입원 ···181

[그림 36] 신경계, 병원별 7일 계획되지 않은 재입원 ···183

[그림 41] 심호흡계, 병원별 15일 계획되지 않은 재입원 ···186

[그림 46] 심혈관계, 병원별 30일 계획되지 않은 재입원 ···190

[그림 49] 전체 코호트, 동일기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···202

[그림 50] 내과계, 동일기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···203

[그림 51] 외과계, 동일기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···204

[그림 52] 심혈관계, 동일기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···204

[그림 53] 심호흡계, 동일기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···205

[그림 54] 신경계, 동일기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···205

[그림 55] 전체 코호트, 타기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···206

[그림 56] 내과계, 타기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···207

[그림 57] 외과계, 타기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···207

[그림 58] 심혈관계, 타기관으로의 계획되지 않은 30일 재입원 ···208

(19)

[그림 61] 지역별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련

입원군을 대상으로 한 모든 30일 재입원 비교 ···210

[그림 62] 병원별, 암 이외 입원군의 외과/부인과계 모든 재입원과 암 관련 입원군의 모든 30일 재입원 비교 ···212

[그림 63] 전체 코호트, 모든 재입원 ROC 곡선 ···215

[그림 64] 내과 코호트, 모든 재입원 ROC 곡선 ···216

[그림 65] 외과/부인과계 코호트, 모든 재입원 ROC 곡선 ···217

[그림 66] 심혈관계, 모든 재입원 ROC 곡선 ···218

[그림 67] 신경계, 모든 재입원 ROC 곡선 ···219

(20)

재입원 분류 모형 및 기준 개발 연구 최종보고서 1

제1장 연구의 배경 및 목적

1-1. 연구의 배경

○ 건강보험심사평가원 (이하, 심평원)의 요양 급여 적정성 평가에서 대부분의 질 지표들이 질병과 시술 특이적 지표 위주로 개발됨.

- 질병 및 시술 특이적인 평가지표의 장점은 의료기관의 질을 다양한 방면으로 설명 가능하다는 것이지만, 단점으로는 의료이용자가 평가된 결과를 보고 이해 하기 힘들다는 점이 있음.¹⁾

○ 요양기관의 전체 의료 수준을 판단할 수 있는 일반 질 지표의 개발이 필요함.

- 일반 질 지표의 정의는 임상적 상태와 관련 없이 의료기관에서 수행된 모든 진 료의 수준을 평가하는데 적절하게 사용할 수 있는 일반적인 질 지표를 뜻함.²⁾

○ 개발된 일반 질 지표는 의료 제공자와 소비자 모두 쉽게 이해하고 수용할 수 있 는 방법으로 개발되어야 함.

- 아직까지 국내에서 의료 제공자와 소비자 모두 만족할만한 일반 질 지표의 개 발은 이루어지지 않음.

- 개발된 지표에 대하여 타당도 (validity)와 신뢰도 (reliability)에 대한 검증이 이 루어질 필요가 있음.

○ 또한, 개발된 일반 질 지표는 의료기관, 지역, 국가 단위의 포괄적인 의료의 질 수준의 평가가 가능해야 함.

- 따라서, 재입원율, 사망률, 합병증 발생률 등이 그 대상으로 거론됨.

○ 실제로, 여러 국가들에서 일반 질 지표의 하나로 재입원 사용을 검토 중임.

1) 김윤, 이상일, 권순만, 강민아, 최상은, 은상준. 요양급여 적정성 평가 효과분석 모형개발 연구. 건 강보험심사평가원·서울대학교 의과대학·서울대학교 의료관리학연구소. 2009.

2) Rath S, Heuer C, Alle W, Bach A, Bischoff B, Bonsanto MM. Borneff-Lepp M, et al.

Integration of generic indicators for quality management in hospital information systems.

International Journal of Medical Informatics 1999;55:179-188.

(21)

- 미국 Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) 에서는 특정 질환별 중 증도 보정 재입원율 (Risk Standardized Readmission Rates; RSRR)을 이용한 일 반 질 지표 (Hospital-Wide All-Cause Unplanned Readmission; HWR)를 사용하 고 있음³⁾.

- 캐나다 Canadian Institute for Health Information (CIHI)에서는 환자, 병원, 그리 고 지역사회요인을 고려한 계획되지 않은 재입원 (All-cause, Unplanned Readmission to Acute Care)을 제시하여 의료의 질을 평가하고 있음.

- 영국은 퇴원 후 28일 이내 응급 재입원율 (Emergency Readmission to Hospital within 28 Days of Discharge)을 사용하여 재입원을 모니터링하고 있음.

- 호주는 Western Australia 지방 정부의 보건부에서 7가지 외과적 사건에 따른 계획되지 않은 재입원 (Unplanned Readmissions)을 의료서비스 성과 측정 지표 로 활용하고 있음.

- 그러나, 스페인에서의 연구는 일반 병원에서 유효한 질 평가 지표로 사용하기 에는 무리가 있다고 주장함.4)

○ 국가별로 상이한 입장에도 불구하고, 일반 질 지표로서 재입원은 다음과 같은 장점으로 인해 많은 연구가 이루어지고 있음.

- 첫째, 사망이나 합병증 발생보다 비교적 발생할 확률이 높아 측정과 모니터링 이 용이함.

- 둘째, 의료기관 간 진료 패턴의 종합적인 차이로 인한 성과를 비교하기가 사망 률과 합병증 발생에 비해 적합한 것으로 사료됨.

○ 우리나라 일반 질 지표 개발 현황은 2010년 10월 국정 감사에서 의료기관별 사 망률 평가에 대한 요구에서 시작됨.

- 국민이 이해하기 쉽고, 의료기관의 전반적인 질적 수준을 평가 가능한 지표 개 발의 필요성이 대두됨.

3) Horwitz, L. I., Grady, J. N., et al (2014). 2014 Measure Updates and Specifications Report:

Hospital-Wide All-Cause Unplanned Readmission (Version 3.0) New Haven, CT: Yale New Haven Health Services Corporation. Center for Outcomes Research and Evaluation.

4) Jiménez-Puente, A., García-Alegría, J., Gómez-Aracena, J., et al (2004). Readmission rate as an indicator of hospital performance: the case of Spain. International journal of technology assessment in health care, 20(03), 385-391.

(22)

- 2010년 이후, 적절한 일반 질 지표 개발을 위해 매년 다음과 같은 다양한 연구 가 진행 중임. <표 1-1>

- 심평원은 현재 일반 질 지표 중 중증도 보정 사망비와 중증도 보정 재입원율에 대한 예비 평가를 상급종합병원 43개소, 종합병원 52개소, 총 95개 기관을 대상 으로 시행 중임.

년도 연구 및 개발 현황

2010 요양급여 적정성평가 발전방안에 관한 연구 2011 일반 질 평가 체계 개발 및 활용 방안 연구

2012 일반 질 평가 적용방안연구

2013~14 일반 질 예비평가

<표 1-1> 연도별 국내 일반 질 지표 연구 및 개발 현황

○ 그러나 현재 국내 일반 질 지표는 다음과 같은 제한점들이 있음.

- 첫째, 미국의 CMS 기준으로 도입한 재입원, 동반 질환, 합병증 등의 정의를 사 용하여 국내 의료 환경에 적합한지에 대한 논의가 필요함.

- 둘째, 연구 결과의 타당성을 입증할만한 기준 또는 근거가 현재 국내 의료 환 경에서는 부족함.

- 셋째, 청구자료의 주진단명과 치료 결과의 기재 원칙이 불명확하여 알고리즘에 그대로 적용 가능한지 여부에 대한 근거 자료가 필요함.

○ 위와 같은 제한점과 더불어, 의료 제공자들에게 신뢰받고 수용 가능한 지표를 위한 임상적 타당성이 확보된 재입원 평가 모형을 개발하는 것이 필요함.

(23)

1-2. 국내외 문헌고찰

○ 미국 이외의 캐나다, 영국 등에서 재입원을 이용한 일반 질 지표 사용을 검토 중에 있으나, 나라마다 지표의 성격과 쓰임새가 조금씩 다름. <표 1-13>

가) 미국5)

○ 2003년과 2004년 자료에 의하면, Medicare 가입자의 20%가 퇴원 후 30일 내 재 입원을 경험함.

- 이에 CMS는 질환 특이적 중증도 보정 재입원율을 발표하고 사용하였으나 전체 재입원을 반영하는 지표는 사용하지 못하였음.

○ 일반 질 지표로의 활용을 목적으로 HWR 지표 개발에 착수함.

- Yale 대학교에 의뢰하여 병원 수준의 변수와 개인 수준의 위험도를 보정한 퇴 원 후 30일 이내에 계획되지 않은 재입원을 측정하고자 함.

- 2012년과 2014년 두 번의 개정 작업 후, 현재 HWR 대상 환자들의 조작적 정의 가 내려졌으며, 이는 다음과 같음. <표 1-2>

포함 기준 제외 기준

1. 65세 이상

2. 메디케어 서비스에 등록된 환자

3. 비연방(non-fedral) 급성기병상에서의 퇴원

4. 다른 급성 치료 병상으로의 전원 되지 않음

5. 퇴원 시 생존

6. 입원일로부터 12개월 전 메디케어에 이미 등록된 환자

1. 자의 퇴원

2. 기준입원 (Index admission)으로부 터 퇴원 후 최소 30일 이내에 FFS Medicare에 등록되지 않은 경우 3. 메디케어 예외 지정 암병원에서의 입원 4. 정신 질환으로 입원

5. 재활 치료를 위한 입원 6. 암 치료를 위한 입원

<표 1-2> CMS의 HWR 포함 및 제외 기준

5) Horwitz, L. I., Grady, J. N., & Lin, Z., Measure Updates and Specifications Report:

Hospital-Wide All-Cause Unplanned Readmission Measure (Version 3.0) New Haven, CT: Yale New Haven Health Services Corporation. Center for Outcomes Research and Evaluation., 2014

(24)

○ 계획되지 않은 재입원 (unplanned readmission)을 구분하기 위해서는 계획된 재 입원에 대한 정의가 필요함.

- 30일 이내 재입원 중 ‘계획된 (planned)’ 재입원에 포함되지 않은 모든 재입 원 건을 계획되지 않은 재입원으로 명명함.

- 계획된 재입원의 처치군에 포함되더라도, 퇴원요약지 (discharge summary report) 상에 급성 질환 또는 합병증이 있을 시 계획되지 않은 재입원으로 포 함 시킴.

○ 환자 수준과 병원 수준의 보정은 Case-Mix⁶⁾ 와 Service-mix⁷⁾ 로 구성됨.

- 환자 수준의 과거 병력과 의학적 상태를 반영하기 위해 CMS-Condition Category (CMS-CC)를 사용하여 보정함.

- 병원 수준의 보정 변수를 반영하기 위해 해당 병원 퇴원 건에 대한 정보 (Discharge-condition category)를 사용하여 보정함.

○ 통계적 분석 기법은 계층적 일반화 선형 모형을 사용함.

- 일반 내과계 (General internal medicine), 외과/부인과계 (Surgery/Gynecology), 심호흡계(Cardio-respiratory), 심혈관계 (Cardiovascular), 신경계 (Neurology) 영 역으로 독립된 5개 코호트 집단으로 분석함.

- 각 독립된 코호트별 병원 간 random effect를 고려한 예측 보정 재입원 값을 random effect를 고려하지 않은 기대 보정 재입원 값으로 나누어 표준화 재입 원비 (Standardized Readmission Ratio, SRR) 를 산출함.

- 독립적으로 산출된 5개 코호트의 SRR 값을, 각 병원에서 코호트 집단이 차지하 는 가중치를 고려한 후 최종 산출함.

○ 재입원 지표는 청구 데이터베이스의 행정자료를 기본으로 산출함.

- 퇴원요약지 검토 작업을 통해 급성 질환 또는 합병증이 있을 시에는 계획되지 않은 재입원으로 분류함.

6) 병원에 입원한 환자 중 HWR 포함기준을 충족한 환자의 연령 특성과 특정 질병의 중증도를 보정한 것.

7) 병원에 입원한 환자 중 HWR 포함기준을 충족한 환자의 특정 상태와 처치를 보정한 것.

(25)

○ 코호트에 따른 HWR 산출 알고리즘은 다음과 같음. <그림 1-1>

[그림 1-1] CMS의 HWR 산출 알고리즘 (2014)

(출처: Horwitz, L. I., Grady, J. N., & Lin, Z., Measure Updates and Specifications Report: Hospital-Wide All-Cause Unplanned Readmission Measure (Version 3.0) New Haven, CT: Yale New Haven Health Services

Corporation. Center for Outcomes Research and Evaluation., 2014)

○ 질환 특이적 재입원율과 HWR으로 산출한 일반 재입원 지표의 활용 목적이 다 름.

- 질환 특이적 재입원율에 대해서는 95% 신뢰구간을 벗어난 병원에 대해서 최대 3%를 감액하여 보험 급여를 지급하고 있음.

(26)

[그림 1-2] 메디케어 홈페이지 캡쳐화면 1 - 국가수준 데이터 보고

(출처: https://data.medicare.gov/data?q=hospital+wide+readmission ) - 그러나, 현재 HWR을 이용한 지불의 감산은 적용하지 않고 있고, Medicare 에

참여하고 있는 병원에 대해서 HWR을 계산하여, 메디케어 홈페이지에 일괄적으 로 공표하는 공공 정보 개방 (public report) 용으로 사용하고 있음.

○ 공공 정보 개방은 국가 (national) 수준, 주 (States) 수준, 병원 (Hospital) 수준으 로 나누어 다양하게 제공하고 있음 <그림 1-2, 1-3, 1-4>.

(27)

[그림 1-3] 메디케어 홈페이지 캡쳐화면 2 - 주 (State) 수준 데이터 보고 (출처: https://data.medicare.gov/data?q=hospital+wide+readmission )

(28)

[그림 1-4] 메디케어 홈페이지 캡쳐화면 3 - 병원 (Hospital) 수준 보고 (출처: https://data.medicare.gov/data?q=hospital+wide+readmission )

○ 또한 매년 발간되는 메디케어 진료 병원들의 질 관련 보고서 (Medicare Hospital Quality Chartbook)에서 HWR 지표에 관한 결과를 제시하고 있음. <그림 1-5, 1-6, 1-7>

- 신뢰구간을 기준으로 지역별 재입원비의 높고 낮음을 표로 제시하여 일반 시민 들이 쉽게 이해할 수 있게 시각적으로 제시함.

(29)

[그림 1-5] 미국의 주별 (States) 재입원 성과 측정

(출처: Centers for Medicare and Medicaid Services. (2014). Medicare hospital quality chartbook: performance report on outcome measures.)

[그림 1-6] 미국의 주별 (States) 재입원 성과 측정 제시 (출처: Centers for Medicare and Medicaid Services. (2014).

Medicare hospital quality chartbook: performance report on outcome measures.)

(30)

[그림 1-7] 미국의 코호트별 재입원 성과 변화

(출처: Centers for Medicare and Medicaid Services. (2014). Medicare hospital quality chartbook: performance report on outcome measures.)

○ HWR의 제한점에 대한 논문들이 최근에 발표되고 있어, 적용까지는 약간의 시일 이 더 필요할 것으로 사료됨.

- HWR에서 개인의 보정 변수로 사용하는 CMS Condition Category group (CMS - CC) 로 의학적 상태를 보정 가능하나, 개인의 사회경제적 지위와 일상생활 가 능 정도에 대한 지표들에 대한 반영이 부족함.⁸⁾⁹⁾

- Barnett (2015) 등의 연구에 따르면⁸⁾, 실제 이러한 보정 변수들이 전체 변이의 48%를 감소시킨다고 보고함.

- 이러한 개인 특성을 제대로 반영하지 못한 채 병원 특성을 보정한 Service-mix 를 한계로 지적함.

8) Barnett ML, Hsu J, McWilliams JM., Patient Characteristics and Differences in Hospital Readmission Rates, JAMA Intern Med, 2015;175(11):1803-12.

9) Greysen SR, Stijacic Cenzer I, Auerbach AD et al., Functional impairment and hospital readmission in Medicare seniors., JAMA Intern Med, 2015;175(4):559-65.

(31)

나) 캐나다10)

○ 캐나다는 독립적 비영리기관인 Canadian Institute for Health Information (CIHI) 에서 의료 시스템 성과 중 ‘진료의 질과 결과’와 관련된 성과 지표로서 재입 원을 평가함.

○ 총 세 가지의 데이터베이스가 CIHI의 보고서에 사용되었는데, 이는 다음과 같음.

- 첫째, CIHI의 Discharge Abstract Database (DAD)

- 둘째, National Ambulatory Care Reporting System (NACRS)

- 셋째, The Fichier des hospitalisations MED-ÉCHO (퀘백 주 자체 데이터)

○ 기준입원 및 재입원에 이용된 퇴원에 대한 자료 기준은 2010년 4월 1일과 2011 년 3월 1일 사이에서 발생한 모든 캐나다 의료기관에서의 급성기 진료 퇴원 (퀘 백주는 2009년 4월 1일부터 2010년 3월 1일 사이에 발생한 퇴원)을 대상으로 함.

○ CIHI는‘예방할 수 있는 재입원’정의에서, ‘예방 가능성 (preventable)’에 대 한 명확하고 측정 가능한 정의가 필요하다고 제시함.

- 그러나, 재입원은 사회적인 지지나 가정 진료 등에 의해 결정될 수 있기 때문 에, 연구자들 간에 예방할 수 있는 재입원의 보편적인 정의는 정립되어 있지 않을 수 있고, 지역사회나 국가에 따라 재설정이 필요함을 역설함.

○ 계획되지 않은 재입원 (Unplanned readmissions)은 흔하고, 과잉 의료비 지출을 초래하며, 잠재적으로 피할 수 있다는 점에서 캐나다 내에서 사용 가능한 질 지 표로 주목 받음.

- 재입원은 불완전한 (poor) 퇴원 계획이나 추후 관리의 시간적 부족, 진료의 질, 전과나 협력 진료의 효과성, 지역사회 기반의 효과적인 질병 관리 프로그램의 가용성 등으로 인해 영향을 받을 수 있음.

- 따라서, 계획되지 않은 재입원율을 줄이기 위한 전략으로는 이에 기여하는 요 소들을 파악하여 개선하는 것임.

10) Canadian Institute for Health Information, All-Cause Readmission to Acute Care and Return to the Emergency Department, Canadian Institute for Health Information, 2012.

(32)

- 또한, 입원 중 또는 퇴원 후의 적절한 처치는 재입원율을 줄이는데 효과적일 것이라 제시함.

○ 따라서 캐나다에서는 일반 질 지표의 하나로 계획되지 않은 재입원 측정을 다음 과 같은 이유에서 시작함.

- 퇴원일로부터 한 달 이내의 계획되지 않은 또는 잠재적으로 피할 수 있는 재입 원을 모니터링 하는 것은 병원의 질 관리에 유용할 것이며, 추가적인 정보를 제공하기 위한 다른 지표들과의 결합이 가능함.

- 또한, 병원 내의 질 향상과 비용을 줄일 수 있는 가능성이 존재함.

○ CIHI의 보고서에서는 총 세 가지의 재입원 관련 요소들을 제시함.

- 첫째, 캐나다 전 지역의 퇴원일로부터 30일 이내 급성 진료로의 모든 원인에 의한 계획되지 않은 재입원 (all-cause, unplanned readmission to acute care) - 둘째, 알버타 (Alberta), 온타리오 (Ontario), 유콘 (Yukon) 지역의 퇴원일로부터

7일 이내 응급실로의 재내원

- 셋째, 급성진료로의 재입원과 응급실 재내원과 연관이 있는 환자 (patient), 병 원 (hospital) 그리고 지역사회 (community) 요인

○ 이 중, 재입원의 세 가지 요소라고 할 수 있는 환자요인, 병원요인, 그리고 지역 사회 요인에 중점을 두었는데, 이는 아래와 같음. <표 1-3>

○ CIHI에서는 계획되지 않은 재입원을 All Patients Readmitted to Hospital 또는 30-Day Overall Readmission이라고도 지칭함.

- 산과, 소아청소년과 (19세 이하), 외과 그리고 내과 환자 그룹에서의 기존 입원 으로부터의 위험도를 보정한 30일 이내의 긴급한 재입원을 대상으로 함.

- 위의 네 가지 진료과로의 분류는 아래의 지시를 따름. <표 1-4>

(33)

재입원의 3요소

환자요인

- 환자와 연관되어있는 특정 요소들

- 연령, 성별, 의학적 상태 및 합병증 등을 포함함

- 주로 재입원의 가능성에 영향을 미치며, 병원의 통제를 넘어선 것들을 포함함.

병원요인 - 계획되지 않은 재입원에 영향을 미치는 병원의 특정한 재원기간 패턴 및 병원의 크기

지역사회요인

- 추가적인 입원을 요구하는 문제의 악화를 예방할 수 있는 팔로우업 진료의 가용성

- 도시와 지방 지역사회의 재입원 분포의 차이를 측정 - 거주지의 소득 사분위수의 영향을 측정함

<표 1-3> 캐나다 재입원의 3요소

진료과 분류 조건

산과 급성진료로 인한 퇴원 시의 주진단 분류코드 (Major clinical category)가 오직 ‘13 (임신과 출산)’인 경우

소아청소년과 위의 산과 조건에 적용되지 않으며, 연령이 20세 미만인 환자가 급성진료로 인한 퇴원인 경우

외과

위의 산과와 소아청소년과 조건에 해당되지 않으며, 급성진료로 인한 퇴원 시의 주진단분류코드가 “침습 (intervention)”인 경우

내과

위의 산과, 소아청소년과, 외과의 조건에 해당되지 않으며, 급성진료로 인한 퇴원시의 주진단 분류 코드가 “진단 (diagnosis)"인 경우

<표 1-4> 캐나다의 진료과 분류 조건

(34)

○ 분석 단위는 입원 건별 (episode of care) 임.

- 진료 사건은 모든 입원환자의 연속된 입원 (all contiguous inpatient hospitalizations) 또는 동일한 날의 외과 방문 (same-day surgery visits)을 뜻 함.

- 기관 내 또는 기관 간의 전과는 진단과 상관없이 이어지는 것을 뜻하며, 아래 의 조건을 모두 만족시켜야 함. <표 1-5>

전과 충족 조건

- 전과 코딩 여부와 관계없이, 이전의 급성 진료로 인한 입원이나 동일한 날의 외과 방문 퇴원으로부터 6시간 이내에 발생한 급성 진료 입원이나 외과 방문

- 입원이나 방문 중 최소한 한 가지가 전과로 코딩된, 이전의 급성 진료로 인한 입원이나 동일한 날의 외과 방문 퇴원으로부터 6~12시간 이내에 발생한 급성 진료 입원이나 외과 방문

<표 1-5> 캐나다의 전과 충족 조건

○ 계산 시 사용된 분모와 분자의 포함 및 제외 기준은 공통되는 사항 외 진료과별 세부사항이 존재함.

- 분모의 포함 기준에는 입원 진료, 해당 기간 등의 공통점과 각 진료과 별로 세부 적인 포함 기준이 있으며, 분모의 제외 기준에는 유효하지 않은 정보들이 주를 이루고 있고, 진료과별 세부 기준 또한 존재함. <표 1-6>

- 위 지표 계산 시, 회계연도에 따라 4월 1일부터 다음해 3월 1일까지의 사건들을 대상으로 함.

- 3월 2일부터 3월 31일까지의 사건은 기준입원의 추후 30일 재입원 추적을 위해 제외함.

(35)

분모 포함 기준 분모 제외 기준 - 입원 진료, 당일 입퇴원이 아닌

외과적사건

- 회계연도의 4월 1일부터 다음해 3월 1일 까지의 퇴원

- 캐나다 거주민

* 산과의 경우 최소한 하나의 주진단이 임신과 출산인 사건

* 소아청소년의 경우 20살 보다 어려야 함

* 외과의 경우 주진단이 ”침습

(intervention)" 관련인 것이어야 함.

* 내과의 경우 주진단이 “침습

(intervention)" 관련된 것이 아니어야 함.

- 유효하지 않은 건강 카드 번호 - 유효하지 않은 생년월일

- 유효하지 않은 입퇴원 날짜나 시간 - 신생아, 사산 혹은 시신공여자의

카테고리를 가진 입원

- 신생아, 정신질환 혹은 완화 의료 - 3월 2일부터 3월 31일까지의 사건 - 사망 퇴원 및 자의퇴원

* 소아청소년과, 외과, 내과의 경우 임신과 출산의 코드 제외

<표 1-6> 캐나다의 분모 포함 및 제외 기준

- 분자 포함 기준에는 재입원 기준 기간 등이 있으며, 제외 기준으로는 출산과 화 학적 항암 치료가 있음. <표 1-7>

분자 포함 기준 분자 제외 기준

- 기준 퇴원으로부터 30일 이내의 재입원 - 급성 진료 병원으로의 응급 혹은 긴급한

재입원

- 출산 - 항암 치료

<표 1-7> 캐나다의 분자 포함 및 제외 기준

(36)

○ 캐나다 CIHI 의 재입원 알고리즘은 다음과 같음. <그림 1-8>

- ICD-10-CA를 기준으로 주진단을 분류함.

[그림 1-8] 캐나다의 재입원 산출 알고리즘

(출처: Canadian Institute for Health Information, All-Cause Readmission to Acute Care and Return to the Emergency Department, Canadian Institute

for Health Information, 2012.)

(37)

○ 병원 간 산출 (결과)을 비교하기 위해서는 환자요인, 병원요인, 지역사회 요인을 고려하여 각 병원 단위의 위험도 보정 재입원율을 다음과 같이 산출함. <표 1-8>

- 각 기관에서의 위험도 보정률 (Risk-adjusted rate for each facility) 산출 공식 은 다음과 같음.

내과/외과 산과 소아청소년

환자 요인

연령 ○ ○ ○

성별 ○ ○ ○

찰슨 인덱스 동반질환 점수 ○ X X

응급실을 통한 기준입원 ○ ○ ○

환자 재원기간 변이 ○ ○ ○

기준입원 이전 6개월 간

급성 입원의 수 ○ ○ ○

기준입원에서의 의학적 상태 ○ ○ ○

재입원에서의 의학적 상태 ○ ○ ○

병원 요인

병원 재원기간 변이* ○ ○ ○

병원 크기(교육수련, 대, 중 소)** ○ ○ ○

지역사회요인 (환자의 거주지)

지방 거주자 ○ ○ ○

이웃 소득 사분위수*** ○ ○ ○

<표 1-8> 캐나다의 재입원 위험 요인

* 병원 요인에서 병원 재원기간 변이는 병원의 평균 재원기간으로부터의 차이를 뜻함.

** Hospital Peer Group 중 교육수련병원 (Teaching hospitals)은 the Association of Canadian Academic Healthcare Organizations (ACAHO)의 가입자를 뜻하며, 퀘백주의 경우는 the Association québécoise d’'établissements de santé et de services sociaux (AQESSS)에서 제 공하는 교육수련병원의 리스트에 있는 병원들을 뜻함. 교육수련병원 이외의 병원들은 입원

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환자의 수 (inpatient cases), 전체 가중된 수 (total weighted cases)와 입원 기간 (inpatient days)을 이용하여 병원의 크기를 분류함.

*** 이웃 소득 사분위수의 경우 Statistics Canada's Postal Code Conversion Filie Plus (PCCF+)의 자료를 활용하여 환자들이 인근의 소득 사분위수에 할당됨.

○ 위험 요인 분석에 사용된 통계적 분석 기법은 로지스틱 회귀분석법을 사용함.

- 지표가 1% 미만의 케이스를 갖고 있을 때는 분석에서 제외시킴.

○ 재입원 알고리즘과 위험 요인을 보정하여 재입원을 산출한 결과는 아래와 같음.

<그림 1-9, 1-10, 1-11>

- 연구 기간 중, 181,551명 (8.5%)의 환자가 기존 입원으로부터 30일 이내에 급성 진료로 재입원을 함.

- 이는 대략 18억 달러의 비용을 발생시켰으며, 급성기 병원 비용의 11%를 차지 함.

[그림 1-9] 급성기 입원의 30일 이내 모든 원인으로 인한 재입원율

(출처: Canadian Institute for Health Information, All-Cause Readmission to Acute Care and Return to the Emergency Department, Canadian Institute for Health

Information, 2012.)

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○ 내과 환자의 경우, 전체 진료군의 계획되지 않은 재입원의 약 3분의 2를 차지함 (64.9%).

- 내과 환자들의 경우 13.3%가 재입원을 하였으며, 이는 네 개의 진료군 중 가장 높은 수치를 보임.

- 내과 환자의 재입원 중 만성폐쇄성폐질환과 관상동맥혈관조영술을 하지 않은 심부전의 경우가 가장 많은 부분을 차지함.

○ 외과 환자들의 경우 계획되지 않은 재입원에서 다른 진료군 중 두 번째로 높은 환자 비중을 차지하였으며, 6.5%의 계획되지 않은 재입원율을 보임.

- 외과환자군 중 결장조루술, 단측 무릎 관절 치환술, 그리고 자궁절제술에서 높 은 재입원율을 보였으며, 가장 주된 원인은 수술 후 감염에 의한 재입원으로 약 9.3%를 차지함.

○ 소아청소년과와 산과 환자의 경우 계획되지 않은 재입원이 각각 6.5% 와 2.0%를 차지했으며, 제왕절개 이후에 재입원한 환자들 중 23.1%가 산과적 외과적 상처 의 감염에 의해서 재입원 함.

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[그림 1-10] 전체 또는 진료과별 Hospital Peer Groups에 따른 재입원율

Information, 2012.)

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[그림 1-11] 전체 또는 진료과별 도시/지방 거주에 따른 재입원율

Information, 2012.)

○ 재입원 위험요인에 대한 로지스틱 회귀 분석 결과, 재입원의 예측인자가 되는 요소들은 아래와 같았음.

- 첫째, 기준입원으로부터 6개월 이전에 입원 내력 - 둘째, 지방 거주자

- 셋째, 응급실을 통한 기준입원

- 특히, 기준입원으로부터 6개월 이전에 2번 이상 입원한 내력이 있는 경우 모든 진료과에서 공통적으로 가장 높은 오즈비를 보였음. <표 1-9>

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산과 소아청소년과 내과 외과

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR 신뢰구간 기준입원 6개월

이전 입원 내력 (1번)

1.93 (1.80-2.06) 2.31 (2.20-2.43) 1.72 (1.69-1.74) 1.63 (1.59-1.67)

기준입원 6개월 이전 입원 내력

(2번 이상)

4.50 (4.12-4.92) 5.47 (5.22-5.73) 3.16 (3.11-3.21) 2.53 (2.44-2.62)

지방 거주자 1.09 (1.03-1.16) 1.05 (1.00-1.10) 1.10 (1.08-1.11) 1.06 (1.03-1.08)

웅급실을 통한

기준입원 2.61 2.45-2.78) 1.13 (1.09-1.17) 1.27 (1.25-1.30) 1.31 (1.28-1.34)

<표 1-9> 캐나다의 재입원 예측인자 로지스틱 회귀분석 결과 요약

* OR: 오즈비

** 95% CI: 95% 신뢰구간

○ 또한 캐나다는 재입원에 따른 과잉 의료비 지출을 계산하여 제시함. <그림 1-12>

- 비용은 Hospital CPWC (Cost per weighted case)와 Episode RIW (Resource Intensity Weight)의 곱으로 산출함.

- 연구 기간 동안 30일 내 재입원으로 인한 비용은 총 18억 달러 정도였음.

- 총 4개의 진료과 중 3개의 진료과에서 환자들은 기준입원 시 보다 더 적은 비 용을 발생시켰으며, 내과의 경우 기준입원에 비해 평균적으로 42% ($3,117) 정 도의 비용을 재입원 시에 발생시킴 (입원 당 평균 비용 $10,404).

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[그림 1-12] 환자 그룹 별 재입원과 기준입원 기간 동안 발생한 평균 비용

Information, 2012.)

○ 캐나다는 지표의 계산을 지역단위로 하여 발표함.

- 미국은 HWR 또한 병원 단위로 산출하여, 공공에 정보를 개방하는 목적으로 현 재 활용 중이고 이를 이용한 재정적 지원 또는 불이익에 대해서는 현재 논의 중임.

- 대신, 미국은 5개 질환별 (급성심근경색, 심부전, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환, 고관 절/슬관절 치환술) 재입원을 산출하여, 이를 근거로 1~3% 병원별 DRG 수가 (Inpatient Prospective Payment System, IPPS)에 차등하여 지급함.

- 캐나다는 진료권별로 재입원율을 산출하여 아래 그림과 같이 제시하였으나, 연 도별로 이를 추적 관찰하는지는 명확하지 않음. <그림 1-13>

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[그림 1-13] 캐나다의 진료권별 재입원 산출

Information, 2012.)

○ 캐나다 CIHI의 재입원 모형과 미국의 CMS 재입원 모형을 비교하여 볼 때, 모든 원인 (all-cause)에서의 재입원을 대상으로 한다는 점과 30일 이내 재입원을 대상 으로 한다는 점은 CMS와 공통적임. <표 1-10>

- 그러나, 환자와 관련된 개인 변수뿐만 아니라 병원요인, 그리고 지역사회 요인 을 고려한다는 점에서 차이가 있음.

- 캐나다 CIHI의 모형은 같은 환자 수준의 변수라 할지라도, 연령, 재원 기간, 이 전 6개월 간 입원 여부 등을 고려한다는 점이 CMS에 비해 보다 정교한 보정이 이루어졌다고 볼 수 있음.

- 또한 CMS-CC를 사용하여 환자의 의학적 상태를 고려한 CMS에 비해 캐나다의 경우는 찰슨 동반질환 인덱스 점수 (Charlson-comorbidity index, CCI)를 사용하

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여 보다 일반화가 가능함.

- 또한, 위험도 보정 시 CMS는 예측한 재입원 수 (predicted)를 기대되는 재입원 수 (expected) 로 나누어서 사용한 반면, 캐나다는 관찰된 재입원 수 (observed) 를 기대되는 재입원 수 (expected)로 나누어 사용하였음.

항목 미국 캐나다

유관 기관 - CMS - CIHI

재입원 대상 진료군

- 일반내과 - 외과/부인과 - 순환호흡기 - 순환기 - 신경계

- 내과 - 외과

- 소아청소년과 - 산과

재입원 원인 - 모든 원인 (all-cause) - 모든 원인 (all-cause)

재입원 간격 - 30일 - 30일

인센티브

/패널티 - 없음 - 없음

위험도 보정요인

- Case mix - Service mix

- 환자요인 - 병원요인 - 지역사회요인 의학적 상태

보정 방법 - CMS-CC - 찰슨 동반질환 인덱스 점수

위험도 계산 - 예측한 재입원 (Predicted) / 기대 재입원 (Expected)

- 관찰된 재입원 (Observed) / 기대 재입원 (Expected)

<표 1-10> 미국과 캐나다의 재입원 지표 비교

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다) 영국11)

○ 영국은 퇴원 후 28일 이내 응급 재입원율 (Emergency Readmission to Hospital within 28 Days of Discharge) 을 사용하였음.

- 재입원에 대한 관찰은 1990년 후반에 시작하여 2008년까지 1차 작업을 완료하 고, 2009년부터 11년까지 퇴원 후 28일 이내 응급 재입원을 모니터링함.

- 이 지표를 이용하여, 질환별, 지역별, 병원별 병원의 질을 측정하고, 이를 향상 시키는데 주 목적이 있음.

○ 퇴원 후 28일 이내 응급 재입원율은 다음과 같이 산출됨.

- 간접 표준화법 (indirect standardization)을 사용하여 실제 관측된 재입원 수를 기대되는 재입원 수로 나누어 그 비를 계산함.

- 개인의 사회 경제적 지위 또는 동반 질환 등을 보정하지 않음.

- 퇴원 후 28일 이내 응급 재입원율 산출의 제외 기준은 기준입원의 질환에 따른 점이 많았으며, 세부사항은 다음과 같음. <표 1-11>

제외기준 1. 기준입원이 정신과 질환인 경우

2. 기준입원이 산과 질환인 경우 3. 기준입원이 암 관련 질환인 경우 4. 입원 중 사망한 경우

<표 1-11> 영국의 퇴원 후 28일 이내 응급재입원율 제외 기준

○ 2012년 응급 재입원율 모니터링 지표가, 만 하루 (24시간) 입원 후 30일 내 응급 재입원율 (Emergency readmissions with an overnight stay within 30 days of discharge following an elective spell at the trust) 로 변경됨.

11) Clinical Indicators team Health and Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics, Emergency readmissions to hospital within 28 days of discharge - Financial year 2011-12. Health and Social Care Information Centre, 2013.

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