⧠수가 조정계수를 결정하는 투입요소의 가격이나 생산성의 변화율이 요양기관 특 성에 따라 다르다면 지불제도의 지불 정확성 확보를 위해 조정계수 산정에 이를 반영해야 한다고 제시함(박하영, 2013).
⧠불가피하게 제도 시행 초기 기존의 행위별 진료비를 보존해 준다는 측면에서 조 정계수를 반영하였지만, 포괄수가제 도입 취지를 살리기 위해서는 향후 기존의 행위별 진료비가 아니라 구분이 필요한 의료기관의 특성을 이용해서 조정계수 결 정의 필요성을 제시함(강길원, 2014)
⧠초기 신포괄제도에서의 수가는 건강보험공단 일산병원에서 개발된 DRG 기초수 가를 기본으로 하였으나, 일산병원과 각 지방의료원간의 진료상황 등이 상이하여 그대로 적용할 경우 과거의 행위별수가제 적용 시와 비교하여 병원의 수익이 약 화될 수 있고 과소 또는 과다의 지불 정확성 문제가 예상되어 기관별 진료비 재정 중립 유지를 위해 2011년부터 조정계수를 도입함(김윤, 2015).
⧠현재 조정계수의 주요기능은 크게 두 가지 기전으로 작동함.
○ 조정기능 ①) 기관별 특성 차이에 따른 DRG 수가 보정기능 : 기준병원 DRG 수가 vs. 개별병원 DRG 수가
○ 조정기능 ②) 수가변화에 따른 개별병원 손실보전 기능 : 개별병원 DRG 수가 vs. 개별병원 행위별 수가
〔그림 2-6〕 조정계수 조정기능
⧠기관별 조정계수 산출을 위해서는 다음과 같은 과정이 필요함.
○ (1단계: 신포괄수가 기준 총진료비) 기준수가 산출기관에서의 RDRG 단위 수 가를 산출하고 이를 개별병원의 RDRG 당 빈도수에 곱하여 RDRG당 신포괄 수가 기준 진료비를 계산함.
－ 그리고 개별 의료기관의 RDRG 당 진료비를 모두 합치면 개별 의료기관의 신포괄수가 기준 총진료비가 산출됨.
○ (2단계: 행위별수가 기준 총진료비) 한편 개별 의료기관에서는 RDRG를 구성 하는 행위별 수가와 해위 빈도를 곱하여 RDRG 당 행위별수가 기준 진료비가 산출됨.
－ 그리고 개별 의료기관의 RDRG 당 행위별수가 기준 진료비를 모두 합치면 개별 의료기관의 행위별수가 기준 총진료비가 산출됨.
○ (3단계: 개별 의료기관 조정계수) 개별 의료기관의 신포괄수가 기준 총진료비 의 합을 행위별수가 기준 총진료비로 나누면 개별 의료기관의 조정계수가 산 출됨.
〔그림 2-7〕 조정계수 산출방식
⧠조정계수 단위
○ 의료보장유형(건강보험/의료급여), 환자특성(내과/외과/정신)에 따라 각 기 관 단위로 산출함
○ 2015년까지 조정계수는 일산병원 1개 기관만을 기준으로 산출하여, 일산병 원의 각 진료과의 건강보험 환자의 조정계수가 기준(=1)이었음
〔그림 2-8〕 2015년도 조정계수 예시
○ 2016년부터 3개기관(공단 일산병원, 서울의료원, 부산의료원)을 준으로 질병군별 기준점수를 산출함에 따라 기본수가를 분모로 하는 조정계수도 같이 변하게 됨.
－ 기본수가가 하향 조정되면 조정계수는 상향 조정되고, 반대로 기본수가가 상향 조정되면, 조정계수는 상대적으로 하향 조정됨.
〔그림 2-9〕 2016년도 조정계수 예시
연번 종별
구분 요양기관명 내과계 외과계 정신과
건강보험 의료급여 건강보험 의료급여 건강보험 의료급여 1
종합 병원
일산병원 1.16 1.15 1.10 1.12 1.46 1.15
2 서울의료원 1.14 1.13 1.11 1.09 1.25 1.13
3 부산광역시의료원 0.96 0.96 0.93 0.93 0.78 0.96
4 서울적십자병원 0.88 0.86 0.91 0.89 0.87 0.86
5 국립중앙의료원 1.04 0.99 1.06 1.07 1.01 0.99
6 인천광역시의료원 0.80 0.78 0.93 0.89 0.79 0.78
7 인천적십자병원 0.82 0.81 0.85 0.80 0.70 0.81
8 의정부병원 0.81 0.80 0.89 0.85 0.77 0.80
9 포천병원 0.81 0.79 0.87 0.87 0.75 0.79
10 파주병원 0.84 0.78 0.82 0.82 0.80 0.78
11 안성병원 0.71 0.68 0.83 0.77 0.68 0.68
12 수원병원 0.75 0.71 0.89 0.81 0.73 0.71
13 이천병원 0.72 0.72 0.78 0.75 0.74 0.72
14 삼척의료원 0.73 0.69 0.85 0.79 0.68 0.69
15 영월의료원 0.78 0.77 0.85 0.84 0.71 0.77
16 원주의료원 0.78 0.74 0.86 0.80 0.74 0.74
17 속초의료원 0.80 0.77 0.89 0.81 0.68 0.77
18 강릉의료원 0.75 0.74 0.84 0.82 0.71 0.74
19 청주의료원 0.85 0.84 0.80 0.80 0.73 0.84
20 충주의료원 0.76 0.75 0.88 0.89 0.74 0.75
21 홍성의료원 0.80 0.79 0.89 0.87 0.66 0.79
22 공주의료원 0.74 0.73 0.85 0.84 0.73 0.73
23 천안의료원 0.73 0.72 0.83 0.84 0.68 0.72
24 서산의료원 0.68 0.68 0.76 0.66 0.70 0.68
25 남원의료원 0.75 0.72 0.82 0.78 0.63 0.72
26 군산의료원 0.96 0.93 0.91 0.84 1.17 0.93
27 목포시의료원 0.80 0.76 0.74 0.78 0.75 0.76
28 포항의료원 0.69 0.69 0.74 0.73 0.66 0.69
29 대구의료원 0.93 0.89 0.89 0.85 0.79 0.89
30 안동의료원 0.74 0.73 0.84 0.79 0.70 0.73
31 김천의료원 0.79 0.77 0.87 0.86 0.64 0.77
32 상주적십자병원 0.79 0.78 0.87 0.88 0.70 0.78
33 마산의료원 0.79 0.76 0.80 0.78 0.79 0.76
34 서귀포의료원 0.85 0.83 0.91 0.88 0.82 0.83
35
병원
백령병원 0.61 0.62 0.73 0.66 0.56 0.62
36 강진의료원 0.71 0.70 0.73 0.73 0.56 0.70
37 순천의료원 0.63 0.62 0.76 0.72 0.60 0.62
38 울진군의료원 0.76 0.74 0.83 0.83 0.58 0.74
39 통영적십자병원 0.64 0.62 0.80 0.79 0.62 0.62
40 거창적십자병원 0.70 0.69 0.73 0.83 0.56 0.69
41 제주의료원 0.61 0.68 0.73 0.66 0.63 0.68
〈표 2-11〉 2016년 기관별 질병군별(환자특성별) 조정계수
자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단. 신포괄지불제도 시범사업 지침, 2016.