⧠2015년 12월까지 기준점수는 일산병원 기준으로 질병군별 기준점수를 산출함.
○ 김윤(2015) 연구에서 기본수가(표준수가) 산출기관 확대 필요성을 제시함.
－ 자료의 가용성 등으로 신포괄수가의 정상군 범위가 일산병원 1개 기관을 기준으로 선정함에 따라 대표성 문제가 지속적으로 제기되어 옴.
－ 신포괄수가를 지속적으로 확대해 나가기 위해서는 기본수가 산출기관의 확 대 필요성이 제기됨.
－ 두 가지 기본수가 산출 병원의 확대 방식을 제시함
Ÿ (개선안 1) 일산병원 외, 서울의료원과 부산의료원을 기본수가 산출기관 으로 추가(1개 기관에서 3개 기관으로 확대)
Ÿ (개선안 2) 재원일수 기준은 일산병원에서 종합병원 이상 전체 의료기관 자료 활용
○ 2016년부터는 기본수가 산출기관(3개) 기준으로 질병군별 기준점수를 산출 함. 각 RDRG별 평균재원일수에 일당진료비를 곱하여 산출함. (일산병원, 서 울의료원, 부산의료원 3개년(‘10.7.~’13.6.) 자료 통합)
○ 재원일수는 종합병원 이상 전체 의료기관 자료를 활용함.
〔그림 2-4〕 기본수가 산출기관 자료를 활용한 기준점수 산출방식 예시
⧠2016년 기준점수 개선현황
○ 고가 진료를 포괄영역에서 제외하면서 효율적 진료 유인이 저하됨(기존 행위 별수가제와의 차별성 약화). 포괄수가의 과소진료 억제 및 지불정확성 제고를 위해 의사행위 진료비를 분리함.
－ 단가 10만원을 기준으로 포괄영역과 비포괄영역을 구분하였으나, 현재는 의사 행위 성격의 유사행위군(수술 및 시술, 검사 등)에 근거하여 상대가치 분류를 이용하여 비포괄 항목으로 구분함.
Ÿ 일반적으로 단가 10만 원 이하의 행위, 약제, 치료재료는 기본적으로 포 괄영역에 포함되고4), 진료비 차이를 가져오는 고가서비스(10 만원 이상) 와 의사시술행위, 특수질환자(정신과 등), 관련 항목, 중환자실, 투석 등 기타 특정항목, 식대 등은 비포괄영역으로 구분됨.
행위별수가 구분
신포괄수가 구분
신포괄수가제 구분 기준
현행 개선
급여
포괄 단가 10만원 미만
-비포괄 항목을 제외한 행위, 약제, 치료재료 항목(행위별 수가제의 급여 및 비급여 대상 해당)
-기타항목: CT, 초음파검사(시술을 위한 초음파는 제외)
비포괄 단가 10만원 이상
-행위: 의사 행위 성격의 유사행위군에 근거하여 상대가 치분류를 이용하여 비포괄 항목으로 구분(수술 및 시술, 검사 등, 기타)
-약제: 항암제(2군 항암제 및 기타 약제), 정신과 특정약제, 제한 항생제 일부 계열 등 비포괄 항목으로 구분 (5개 항목) -치료재료: 척추재료 군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군
등은 비포괄 항목으로 구분 (13개 항목)
비급여 포괄 단가 10만원 미만
-급여와 동일 원칙 적용 비급여 단가 10만원 이상
〈표 2-8〉 포괄/비포괄 영역 개선 사항
4) 단가 10만원 이상이 비포괄로 설정된 약제에 대해서는 항암제와 정신과 특정약제·제한 항생제 일부계열 등으로 구체화 됨. 치료재료는 척추재료군·흉부외과용군·신경외과용군 등 군 단위로 비포괄 항목으로 구 분. 약제와 치료재료에서 비포괄영역으로 지정된 부분 외에는 모두 포괄로 포함됨(심평원, 2016).
○ 비포괄 대상의 80% 보상수준(포괄에서 비포괄 전환 방지목적)은 공급자 수용성 및 과소이용 문제가 지적됨에 따라, 진료과정 중 중복 또는 과다문제가 발생할 유인의 크기가 행위보다 약제 및 치료재료가 더 큼.
－ 이에 비포괄수가 항목 중 약제·치료재료는 행위별수가의 80%를 산정(해당수 가의 20%는 포괄수가 산출시 포함)하고, 행위는 행위별수가의 100%를 산정 함. 단, 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 관련 [별표 2] 제4호5)에 따 라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목은 해당 금액의 100%를 산정함.
구분 현행 개선
포괄 대상 비포괄 대상 비포괄 대상
적용 수가
포괄수가
(기준수가+일당수가) 행위별수가 행위별수가
진료비 포괄 대상 100% + 비포 괄 대상 20% 20%
행위별 단가의 80% 산정 (행위, 약제, 치료재료)
행위별 단가의 100% 산정(행위)
20% 행위별 단가의 80% 산정 (약제, 치료재료)
〈표 2-9〉 비포괄 대상 보상수준 변경
○ 기존에는 재원일수와 재원일수 동안 누적된 진료비 간 회귀방정식을 활용하여 일당진료비를 산출하였음.
－ 초기 입원비용이 높고, 입원후기로 갈수록 일당진료비가 감소하는 경향성 반영이 되지 않아, 재원일수에 따라 초기비용과 추가일당비용으로 구분하 여 질병군별 기준수가와 일당수가를 산출하도록 개선함.
○ 또한 기존 기본수가 산출기관이 1개 기관으로 상하단 제외군의 범위가 크게 나 타남에 따라 재원일수 열외군은 포괄수가 적용이 제외되므로 장기적으로 정상 군 범위를 확대할 필요가 있음.
－ 기본수가 산출기관이 1개기관에서 3개 기관으로 확대되면서 정상군 범위가 확대됨에 따라 하단군은 10.5%에서 5.1%로. 정상군 71.0%에서 89.8%로, 상단군은 18.5%에서 5.1%로 정상군의 범위가 18.8% 상승함.
5) 보건복지부 외(2016). 신포괄지불제도 시범사업 지침 참조