⧠하지만 여러 차례의 포괄수가제 시범사업 추진 결과 및 이에 대한 평가, 연구 등 을 통해 포괄수가제의 한계점이 제기되기 시작함.
○ 먼저, 효율성 측면에서는 선택참여 방식으로 운영되어 이미 효율화된 기관만 참여함에 따라 의료비 절감 등 제도 시행의 본연의 목적을 달성하지 못하였음.
－ 즉, 진료비가 높아 진료행태 개선이 필요한 의료기관은 여전히 행위별수가 제에 남아있고, 반대로 진료비가 낮은 의료기관은 포괄수가제에 참여함으 로써 오히려 재정 지출이 증가할 여지가 있었음.
○ 전체 질병군에 대한 지불정확성을 확보하는데 제약이 있었음.
－ 비교적 진료내용에 큰 편차가 없는 7개 질병군(외과계)의 경우 포괄수가제 를 적용하는데 큰 어려움은 없었지만, 진료내용 간 변이가 큰 질병군에 포 괄수가제를 적용할 경우 지불정확성을 확보하는데 한계가 있다는 문제가 제기되었음.
－ 이에 포괄수가제 적용 질병군 수가 기존의 7개 질병군에서 유지된 채 추가 적으로 확대되지 못하면서, 전체 입원환자를 포괄하는 대안적 지불방식으 로 자리매김하는 데에 사실상 실패하였음.
○ 또한 포괄수가제 도입에 따른 의료의 질 저하 문제가 우려되었음.
－ 포괄수가제가 사전적으로 정해진 수가 내에서 비용을 절감하기 위한 방식 으로 의료서비스 제공의 효율성을 향상시키도록 유인하는 것이 아니라, 치 료에 투입되는 자원을 줄임으로써 과소진료 행위를 유인할 있다는 측면에 서 포괄수가제 도입에 대한 우려가 제기되어왔음.
○ 이와 더불어 포괄수가제가 공급자의 진료 자율권을 제한할 수 있다는 측면에 서 공급자의 강한 반발 문제에 직면하게 됨.
2. 신포괄수가 제도 추진경과 및 의의 가. 신포괄수가제 추진경과
〈표 2-3〉 신포괄수가제 도입과정 및 목적
⧠앞서 언급한 행위별수가제와 포괄수가제의 문제점을 보완하고 두 제도의 장점을 강화하기 위하여 포괄수가제 개편 필요성이 제기되었음.
○ 2007년 「건강보장미래전략위원회」에서 진료비 지불제도 개선과제 중의 하나 로 포괄수가제 확대 및 개편방안을 포함시키면서, 포괄수가제 확대를 위한 모 형개발 계획을 수립하고, 보건복지부 내 지불제도 개편 TF를 구성하였음.
○ 이에 일본의 DPC 제도에 착안하여 2009년 4월 행위별수가제와 포괄수가제 를 결합한 “신 포괄수가제”시범사업을 도입하게 됨.
－ (1차 시범사업: 2009년 4월) 국민건강보험공단 일산병원 1개 기관에서 20 개 질병군을 대상으로 신포괄수가 1차 시범사업을 시작함. 이는 일산병원 전체 입원환자의 약 16%를 포함함.
－ (2차 시범사업: 2010년 7월) 1차 시범사업에 이어 국민건강보험공단 일산 병원 1개 기관에서 76개 질병군을 대상으로 신포괄수가 2차 시범사업을 시 작함. 이는 일산병원 전체 입원환자의 약 53%를 포함함.
－ (3차 시범사업: 2011년 7월) 국민건강보험공단 일산병원 1개 기관에서는
행위별수가제
(`77년 도입~) è 포괄수가제
(`97년 시범사업 도입~) è 신포괄수가제 (`09년 시범사업 도입~) 공급자 재정 위험 低
è 과잉진료 발생
공급자 재정 위험 高 è 과소진료 우려
포괄수가제 + 행위별수가제 è
적정진료 유도
▼ ▼ ▼
건강보험 재정건전성 위협
&
환자 의료비 부담 증가
의료의 질 저하 우려
&
공급자의 강한 반발
효율성& 보장성 확보
&
의료의 질& 공급자 수용성 향상
553개 질병군을 대상으로 신포괄수가 3차 시범사업을 시작함. 이는 일산병 원 전체 입원환자의 약 96%까지를 포함함. 한편, 일산병원 외에 지방의료원 을 비롯한 공공병원에서는 3개 종합병원급(남원, 대구, 부산의료원)에서 76 개 질병군 대상으로 3차 시범사업의 일환으로 신포괄수가제에 처음 참여함.
－ (4차 시범사업: 2012년 7월~) 2012년부터는 모든 지방의료원이 신포괄수 가 시범사업에 참여하면서, 전체 41개 의료기관에서 553개 질병군 대상으 로 4차 시범사업이 시행됨.
Ÿ 한편, 2012년 6월까지는 건강보험 환자에 대해, 2012년 7월부터는 건강 보험 환자와 의료급여 환자에 대해 시범사업이 시행됨(단 보훈환자, 신생 아, 장기이식 등 일부 환자는 제외).
－ (5차 시범사업: 2013년 7월~) 2013년부터는 4차와 동일한 의료기관에서 질병군 552개를 대상으로 5차 시범사업이 시행됨.
○ 현재(2016년 기준) 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점 공공병원 등 총 41개 의료기관에서 559개의 질병군을 대상으로 시범사업이 운영 중에 있음.
구분 사업기간 대상기관 질병군 대상자
1차 2009.04~2010.06 건강보험공단 일산병원 20개
건강보험
2차 2010.07~2011.06 건강보험공단 일산병원 76개
3차 2011.07~2012.06
건강보험공단 일산병원 553개
부산, 대구, 남원의료원 76개 4차 2012.07~2013.06 일산병원, 지역거점 공공병원 40개 등 총 41개
(지방의료원35개+적십자병원5개) 550개
건강보험
&
의료급여 5차 2013.07~2013.12 일산병원, 지역거점 공공병원 39개 등 총 40개
(지방의료원34개+적십자병원5개) 552개 6차 2014.01~2015.12 일산병원, 국립중앙의료원,
지역거점 공공병원 39개 등 총 41개 553개 7차 2016.01~현재 일산병원, 국립중앙의료원,
지역거점 공공병원 39개 등 총 41개 559개
〈표 2-4〉 신포괄수가제 시범사업 추진경과
구분 지역 요양기관명
종합병원 경기 국민건강보험공단 일산병원
의료원
서울 국립중앙의료원, 서울의료원
부산 부산의료원
대구 대구의료원
인천 인천광역시의료원, 백령병원
경기 경기도의료원 수원병원, 안성병원, 이천병원, 포천병원, 의정부병원, 파주병원 강원 원주의료원, 강릉의료원, 속초의료원, 영월의료원, 삼척의료원
충북 청주의료원, 충주의료원
충남 천안의료원, 공주의료원, 홍성의료원, 서산의료원 전북 군산의료원, 남원의료원
전남 순천의료원, 강진의료원, 목포시의료원
경북 포항의료원, 안동의료원, 김천의료원, 울진군의료원
경남 마산의료원
제주 제주의료원, 서귀포의료원 적십자병원
서울 서울적십자병원
인천 인천적십자병원
경북 상주적십자병원
경남 통영적십자병원, 거창적십자병원
⧠신포괄수가 제도 시범사업 참여기관 및 대상자
〈표 2-5〉 종별·지역별 신포괄수가 참여병원(2016년 기준)
자료 : 건강보험심사평가원 홈페이지. http://hira.or.kr
⧠신포괄대상 질병군 현황
○ 2016년 기준 시범사업에 적용되는 기준 질병군은 559개(ADRG)이며, 연령 세분화 질병군은 669개(AADRG), 합병증 및 동반상병 세분화 질병군은 1,765개(RDRG)임.
〈표 2-6〉 신포괄수가 대상 질병군 현황(2016년 기준)
구분
ADRG (Adjacent DRG)
AADRG (Aged Adjacent DRG)
RDRG (Refined DRG)
내과계 외과계 정신과 내과계 외과계 정신과 내과계 외과계 정신과
계 559개질병
(`16년 6개추가)
669개질병 (`16년 5개추가)
1,765개질병 (`16년 15개추가) 대상 질병군
(7개 제외) 241 279 14 315 303 21 967 663 52
7개 질병군 - 25 - - 30 - - 83 -
세분화 低 세분화 高
설명 기준 질병군 연령 세분 연령 + 중증도 세분