2) (의료기관별 계수) 기초계수와 의료기관군
4) 기능평가계수Ⅱ
⧠기능평가계수Ⅱ는 DPC제도 참가에 따른 의료제공체제 전체로서 효율 개선등의 인센티브를 평가하는 계수로서 의료기관이 담당해야하는 역할과 기능에 대한 인 센티브를 고려함.
○ 의료의 투명화, 의료의 질향상, 의료의 효율화, 의료의 표준화를 지향 하며
○ 사회나 지역의 실정에 따라 요구되는 기능에 대한 평가를 함.
⧠기능평가계수Ⅱ는 지수별로 설정된 계수의 합이며, 관보에서 병원별로 계수가 고 시됨.
○ 효율성계수, 구급의료계수, 후발의약품계수는 모든 의료기관 공통으로 평가.
○ 보험진료계수, 복합성계수, 커버율계수, 지역의료계수는 사회나 지역의 실정 에 따른 기능 실현이기 때문에 의료기관군별로 평가함.
〔그림 4-6〕 일본 DPC병원 수가를 결정하는 계수 구성
⧠각 지수에 대한 설명
○ 보험진료지수는 DPC대상병원에 대하여 질이 준수된DPC 데이터 제출을 포함 한 적절한 보험진료 실시, 대책을 평가.
－ 원칙적으로는 1점이지만 아래와 같은 기준에 해당할 경우, 각각 가산 또는 감산
○ 효율성지수는 각 의료기관의 평균재원일수 단축을 위한 노력 평가
○ 복잡성지수는 각 의료기관의 환자구성의 차를 2입원당 점수로 평가
○ 커버율지수는 여러 질환에 대응할 수 있는 종합적인 체제에 대하여 평가
○ 구급의료지수는 구급의료(긴급입원)의 대상이 되는 환자치료에 필요한 자원투 입량의 괴리를 평가
○ 지역의료지수는 지역의료에 공헌한 정도를 평가 (산간지역이나 취약지에 있 어서 필요한 의료제공의 기능을 하고 있는 시설을 주로 평가)_체제평가지수, 정량평가지수
○ 후발의약품지수는 각 의료기관의 입원의료에 사용하는 후발의약품(제네릭) 사 용 평가
○ 중증도지수는 진단군분류점수포로 표현되지 않는 환자의 중증도 괴리율 평가
－ 이 지수는 2016년도 개정으로 새롭게 만들어진 지수
〈표 4-17〉 기능평가계수Ⅱ
1. 보험진료지수 ※ 밑줄은 2016년에 개정된 내용임
사고방식 ①질이 준수된 DPC 데이터 제출을 포함한 적절한 보험진료실시, 대처, 공표
②의료기관군 (DPC병원Ⅰ군·Ⅱ군)의 종합적 기능
평가지표
원칙1. 아래 기준에 해당할 경우는 각각 가산, 감산 (1) 적절한 DPC데이터 제출
① 「전체에 대한 부분의 위치(부위), 상세불명 코드」 사용비율에 의한 평가 「전체에 대한 부분의 위치(부위), 상세불명 코드」 사용비율이 20%이상일 경우, 0.05점감산
②양식간의 기제 모순에 의한 평가
아래에 해당하는 DPC데이터 전체 건수에 차지하는 비율이 1%이상일 경우, 0.05점감산
ⅰ. 양식1의 모(親)양식, 자(子)양식 : 데이터 속성등( 우편번호, 성별, 생년월일등) 모순
ⅱ. 양식1과 EF파일 : 양식1상의 입원일수와 EF파일에 출현하는 입원료 횟수의 모순
ⅲ. D파일과 EF파일 : 기입된 입원료등의 모순
(2) 적절한 부상,질병명 코드에 의한 의료수가 청구 명세서 청구
입원의료만큼의 청구명세서에 기제되어있는 부상, 질병명의 수중에 미코드화 부상, 질병명의 비율이 20%이상일 경우 0.05점감산
(3) 적절한 보험진료 보급을 위한 교육을 향한 대처 평가 (DPC병원 Ⅰ군 만) 매년 10월1일지점으로 아래 사항을 채우는 경우 0.05점가산
①규정 순서로 해당병원으로부터 출향하고, 이후6개월이상 지도의료관으로서 근무하고 있는 사람이 있을 경우
(1년이상재적하지않은 경우에는 실적으로 간주하지 않는다)
②규정 순서로 지도의료관으로서 근무후, 대학병원복귀일로부터 1년이내의 사람이 있는 경우
(복귀후, 해당병원에서 보험진료 교육에 종사하지 않는 경우는 실적으로 간주하지 않는다)
*2015년도는 모집개시시 응모하고 채용된 사람이 있는 의료기관이 평가대상 (4) 의료기관군별 종합적 기능 (DPC병원Ⅰ군·Ⅱ군만 대상)
아래 각각에 해당하는 경우, 0.05점가산 [DPC병원Ⅰ군]
- 본원 보다도 기능이 높은 분원 (DPC대상병원)을 가진 경우 (DPC병원Ⅱ군 선정에 관한 각 실적 요건 9개항목중, 5개항목 이상 분원이 본원만큼 상회할 경우)
- DPC대상병원Ⅱ군의 실적요건결정시 허수에 해당하는 경우
- 정신병상이 준비되어 있지 않거나 의료보호입원 또는 조치 입원 실적이 없는 경우 [DPC병원Ⅱ군]
- 정신병상이 준비되어 있지 않거나 또는 의료보호입원 또는 조치 입원 실적이 없는 경우
(5) 병원정보 공표에 대처 (2017년도 이후 평가도입을 검토!) - 해당병원 홈페이지상으로 데이터 집계치를 송표한 경우 0.05점가산
2. 효율성 지표
사고방식 재원일수 단축노력을 평가
평가지표
[전체 DPC대상병원의 평균재원일수] / [해당병원의 환자구성이 전체DPC대상병원과 동일하게 가정한 경우의 평균재원일수]
*산정대상
·해당병원에 12증례(1증례/월) 이상인 진단군분류 ·포괄평가대상 진단군분류
3. 복잡성 지표
사고방식 환자구성차를 1입원당점수로 평가
평가지표
[해당병원의 포괄범위 결과값이 높은 점수(1입원당)을 DPC(진단군분류)별 전체 병원의 평균 포괄범위 결과값이 높은 점수에 바꾸어 놓은 점수] / [전체 병원 평균1입원당 포괄점수]
*산정대상
·해당병원에 12증례(1증례/월) 이상인 진단군분류 ·포괄평가대상 진단군분류
4. 커버율 지표
사고방식 다양한 질환에 대응 가능한 종합적인 체제 평가 평가지표
[해당 병원으로 일정증례수이상 산정하고 있는 DPC수] / [전체 DPC수]
*산정대상
·해당병원에 12증례(1증례/월) 이상인 진단군분류 ·전체 (포괄평가대상, 대상외양향포함) 진단군분류 5. 구급의료 지수
사고방식 구급의료 (긴급입원) 대상이 되는 환자치료에 필요한 자원투입량 괴리 평가
평가지표
1증례당 [아래의 환자에 대하여, 입원후2일까지 포괄범위 결과값이 높은 점수(결과값이 높은 진료실적) 과 진단군분류점수표 설정점수와 차액의 총계]
*구급의료관리가산2에 해당하는 증례는 가산1에 해당하는 증례의 반의 비중에 의해 평가
① 구급의료관리가산의 시설기준을 취득한 시설
「구급의료입원」, 또한 아래의 어떠한 항목중에서 입원초기부터 산정한 환자 구급의료관리가산/ 구명구급입원료/ 특정집중치료실관리료/ 하이케어 유닛 입원의료관리료/ 뇌졸중 케어 유닛 입원관리료/ 소 아특정집중치료실관리료/
신생아특정집중치료실관리료/ 종합주산기특정집중치료실관리료 ② 구급의료관리가산 시설기준을 취득하지 않은 시설 「구급의료입원」 환자
6. 지역의료 지수
사고방식 지역의료에 공헌을 평가(중산간지역이나 의료취약지에 필요한 의료제공 기능을 감당하고 있는 시설을 주로 평가 )
평가지표
① 체제평가지표 (아래표 참조) (합 12항목, 포인트제에서 DPC병원Ⅰ군, Ⅱ군은 상한 10포인트, Ⅲ군은 상한8포인트) (평가를 차지하는 점유율이 1/2)
②정량평가지수 (아래페이지참조)
*15세 미만 (평가에 차지하는 점유율이 1/4)
*15세 이상 (평가에 차지하는 점유율이 1/4) 6-1. 체제평가지수 (※ 밑줄은 2016년에 개정된 내용임)
평가항목 DPC병원 Ⅰ군, Ⅱ군 DPC병원 Ⅲ군
뇌졸중지역연계
[「지역연계진료계획관리료」산정환자수]
/ [의료자원병명이 뇌졸중에 관련하는 병명(예:뇌경색등)의 환자수] (실적에 따른 0~1P)*뇌졸중만 평가
「지역연계진료계획관리료」「지역연계진료계 획퇴원시지도료(Ⅰ)」「지역연계진료계획퇴원 시지도료(Ⅱ)」의 어느것의 시설기준을 취득(1P) *뇌졸중만 평가
2.암지역연계
[「암치료연계계획책정료」 산정환자수]
/ [의료자원병명이 악성종양에 관련된 병명 (예: 위 악성종양등)의 환자수]
(실적에따른 0~1P)
「암치료연계계획책정료」 또는
「암치료연계지도료」의 어느것이 시설기준을 취득 (1P)
3.지역암등록
[병원소재 도도부현지역 암등록사무국 등록건수 (해당도도부현내 환자분(分)만] / [의료자원병명이 악성종양에 관련한 병명 (예: 위 악성종양등)인 병원소재 도도부현내 처음발생한 환자수 (동일 환자 복수회 수진은 제외한 계산)] (실적에 따른 0~1P) 4.구급의료 의료계획상의 체제평가를 전제로 하여 실적 요소를 가미
(전제적평가) ·구명구급센터 지정(0.5P)
·위의 내용이외 체제 지정 (0.1P)
2차구급의료기관으로 병원군윤번제에 참가 시설, 공동이용형 시설, 구명구급센터 중 어느것 (0.1P)
(실적 평가)
구급차로 내원하여 입원한 환자수 (구급의료입원만)(0.5P)
구급차로 내원하여 입원한 환자수 (0.9P)
5.재해시의료
「재해거점병원 또는 신형인플루엔자등 대첵에 관한 지정지방공공기관(*) 지정」 과 「DMAT지정 」(각0.5P)
「재해거점병원 또는 신형 인플루엔자 등 대책에 관한 지정지방공공기관 (*)지정」
또는 「DMAT지정」 유무 (어느것이든 1P)
*신형 인플루엔자등 대책에 관련된 지정지방공공기관에 대해서는 2015년도이후에 도입된 것을 2014년도이후검토
6.취약지의료 취약지의료거점병원 지정 또는 사회의료법인인가의 취약지의료 요건을 채우고 있다.
(어느것이든 1P)
7.주산기의료 ·종합주산기모자의료센터 지정 (1P)
·지역주산기모자의료센터 지정 (0.5P)
종합주산기모자의료센터 또는 지역주산기모자의료센터 지정 유무 (어느것이든 1P)
8.암거점병원
·도도부현 암진료연계거점병원 또는 소아암거점병원 지정(1P)
·지역암진료거점병원 지정 (0.5P)
·거점병원에 준하는 병원
(오른쪽*참조) 지정은 평가대상외 (0P)
암진료연계거점병원, 소아암거점병원, 그것에 준하는 병원(*) 지정 (어느것이든 1P) *도도부현이 암센터 진료의 중핵적인 역할을 감당하는 것으로 인정된 병원 (2015년도이후는 이후지정예정의 지역암진료병원 및 특정영역암진료병원에 변경할 것으로 2014년도 이후 검토 9.24시간tPA체제 「초급성뇌졸중가산」 가산병원 (1P)
10.EMIS EMIS (광역재해, 구급의료정보 시스템)에 참가 유무 (1P)