대한소화기내시경간호학회

장 정결법 프로토콜 개발 및 다양한 활동을 통한 대장내시경 검사의 질 향상 방향

대구가톨릭대학교병원

박 지 영

과제 선정 배경

최근 식생활의 서구화로 대장암의 발생률은 꾸준히 증가하고 있는 추세이며, 다른 암에 비해 증상이 나타날 때까지 오랜 기간 증상이 없이 지내는 경우가 많고, 조기에 발견할 경 우 치유가 가능한 병변이 많아 선별검사가 중요하다. 그러나 대장내시경은 검사 전 금식과 대장 정결제 복용이 힘들어 부적절한 장 정결로 인한 병변의 간과율도 높은 편이다.

이에 편안한 대장내시경 검사와 병변 간과율을 최소화하기 위해 내시경 검사 전 대장의 정 결도 등을 포함한 검사 전 관리가 매우 중요하다. 적절한 장 정결은 대장 점막을 보다 용이 하게 관찰하여 정확한 검사를 위한 가장 중요한 요소라고 할 수 있다.

이 필수요건인 장 정결이 제대로 되지 않는 경우 검사의 질이 현저히 떨어지고, 심한 경우 재검사를 해야 하는 경우가 발생하게 된다. 이는 검사 대상자에게는 장 정결제를 다시 복용 해야 하는 고통과 경제적, 시간적 손실을 가져오며, 병원 측면에서는 검사 실패로 이어져 경 영적 손실을 가져오고, 대상자의 불만족으로 인하여 의료진과 병원이미지에 부정적인 영향 을 미치게 된다. 그러나 장 정결에 대한 프로토콜은 병원마다 차이가 있고, 학회차원의 규격 화된 프로토콜이 없는 실정이다.

이에 본 내시경실에서는 대장내시경 대상자의 장 정결도를 향상시키기 위하여 장 정결법 프로토콜을 개발하고, 다양한 활동을 통하여 대장내시경 검사의 질을 향상시키고 검사 실패 율을 감소시키고자 한다.

문제의 개요

대장내시경 검사를 위해 검사 당일 새벽 짧은 시간 내에 많은 용량의 장 정결제를 복용해 야 하나, 장 정결제 복용 시 오심, 구토를 동반하고 심한 경우 식도 열상이 초래되는 등 복 용이 쉽지가 않다. 이렇게 대상자들이 장 정결제를 적극적으로 복용하지 못하여 장 정결이 부적절한 상태에서 검사를 시행하게 되고, 이로 인하여 검사 소요시간 증가와 검사의 질 저 하가 불가피하며, 재검사로 이어져 시간적, 경제적 손실을 야기 시킨다.

팀 구성 및 추진 일정

1. 팀 구성 팀 장 : 김 명희 자 문 : 김 은영 간 사 : 한 지민

팀 원 : 정 진태, 하 경호, 박 지영, 김 명실, 윤 미희, 이 미정

2. 활동계획 및 추진일정

활동계획 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

주제선정, 팀구성, 목표설정 원인분석

개선계획 수립활동 효과파악

핵심지표

1. 핵심 지표

외래에서 대장내시경 처방을 받은 대상자의 장 정결도를 우수 내시경실 인증 평가 지침에 근거하여 1점(묽은 변이 소량 있음), 2점(묽은 변이 다량 있음), 3점(고형 대변이 소량 있음) 4점(고형 대변이 있어 흡입이 불가능하며, 10%이상 관찰할 수 없는 경우로 재검사 필요함) 으로 평가하였다. 이를 근거로 개선 활동 전․후 장 정결도 2점 이하의 비율과 장 정결도 4 점 이하 검사 실패율, 식도 열상율을 조사하였다. 내시경 기록지에 기입된 장 정결제 복용 정도를 조사하여 복용량을 4ℓ, 3ℓ이상～4ℓ미만, 2ℓ이상～3ℓ미만, 2ℓ미만으로 나누어 평가의 기준으로 하였다.

2. 기대 효과

1) 업무효율성 증진 및 대장내시경검사 질 향상 2) 구체적 목표

(1) 장 정결도 : 장 정결도 2점 이하의 비율 10% 증가 (2) 검사 실패율 : 장 정결도 4점의 비율 10% 감소 (3) 식도 열상 : 10% 감소

(4) 장 정결제 복용 정도 향상

자료 수집

1) 조사기간 : 2012년 3월 1일 ~ 5월 12일 2) 조사대상 : 외래를 통한 대장내시경 대상자 3) 조사방법

① 검사 결과지에 우수 내시경실 인증지침서에 근거한 장 정결도를 기재 함

② 내시경 검사 결과지에 입력된 장 정결도를 조사

③ 검사 실패율 : 장 정결도가 4점으로 당일 대장 내시경을 못하고 검사 날짜를 변경한 대상자 조사

④ 식도 열상 : 장 정결제 복용 시 심한 구토로 식도 열상이 생긴 대상자 수 조사

⑤ 장 정결제 복용량 : 내시경 기록지에 기입된 장 정결제 복용 정도를 조사

분석 및 해석

1) 대장 내시경 검사 결과지 조사

① 장 정결도 2점 이하 : 212명(45.8%)

② 장 정결도 4점인 대상자 수 : 11명(2.4%) 2) 식도 열상이 있는 자 : 5명(1.1%)

3) 내시경 기록지에 기록된 장 정결 상태에서 장 정결제 복용 정도를 참고

① 장 정결제 복용량 4ℓ: 382명(82.5%)

② 장 정결제 복용량 3ℓ이상～4ℓ미만 : 67명(14.5%)

③ 장 정결제 복용량 2ℓ이상～3ℓ미만 : 5명(1.1%)

④ 장 정결제 복용량 2ℓ미만 : 9명(1.9%)

4) 원인분석

① 장 정결에 대한 대상자의 인식 부족

② 획일화 된 검사 설명서

③ 짧은 시간에 많은 용량의 장 정결제 복용

④ 변비가 있는 대상자

개선전략 및 활동

1) 장 정결법 프로토콜을 개발한다.

① 오전 검사의 경우 장 정결제 분복

② 검사 전날 Dulcolax 1정 복용

③ 설사약 복용 후 Gascol(기포제거제) 30ml 복용

2) 대장 정결도 사진을 이용하여 장 정결에 대한 적극적인 설명을 한다.

3) 금해야할 음식을 칼라 그림으로 안내하고 제공한다.

4) 60세 이상 대상자에게 검사 전날 전화 방문하여 장 정결법에 대해 설명을 한다.

효과 평가

1) 조사기간 : 2012년 9월 15일 ~ 10월 21일 2) 조사대상 : 외래를 통한 대장내시경 대상자 3) 조사 방법

① 검사 결과지에 우수 내시경실 인증지침서에 근거한 장 정결도를 기재 함

② 내시경 검사 결과지에 입력된 장 정결도를 조사

③ 검사 실패율 : 장 정결도가 4점으로 당일 대장내시경을 못하고 검사 날짜를 변경한

대상자 조사

④ 식도 열상 : 장 정결제 복용 시 심한 구토로 식도 열상이 생긴 대상자 수 조사

⑤ 장 정결제 복용량 : 내시경 기록지에 기입된 장 정결제 복용 정도를 조사 4) 조사결과

1)

2) 장 정결제 복용량

① 장 정결도 2점 이하 대상자

활동 전 45.8%에서 활동 후 55.9%로 10.1% 증가하였다. 이는 장 정결도가 활동 전에 비 해 활동 후 22% 증가한 것이다.

② 검사 실패율

활동 전 2.4%에서 활동 후 0.7%로 감소하였다. 이는 검사 실패율이 활동 전에 비해 활 동 후 70% 감소한 것이다.

③ 식도 열상

활동 전 1.1%에서 활동 후 0.7%로 0.4% 감소하였다. 이는 식도 열상율이 활동 전에 비 해 활동 후

36%

④ 장 정결제 복용량

4ℓ 전량을 복용한 대상자가 활동 전 82.5%에서 활동 후 90%로

9%

78%

활동 내용 전체 대상자수

장 정결도 2점이하 검사 실패율 식도열상 대상수 백분율 대상수 백분율 대상수 백분율 활동 전 463명 212명 45.8% 11명 2.4% 5명 1.1%

활동 후 563명 315명 55.9% 4명 0.7% 4명 0.7%

활동 내용 전체 대상자수

4ℓ 3ℓ～4ℓ 2ℓ～3ℓ 2ℓ미만 대상수 백분율 대상수 백분율 대상수 백분율 대상수 백분율 활동 전 463명 382명 82.5% 67명 14.5% 5명 1.1% 9 1.9%

활동 후 563명 507명 90% 51명 9.1% 3명 0.5% 2 0.4%

45.8%

55.9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

활동 전 활동 후

장정결도

1.1%

0.7%

0.0%

0.2%

0.4%

0.6%

0.8%

1.0%

1.2%

활동 전 활동 후

식도열상

2.4%

0.7%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

3.0%

활동 전 활동 후

검사 실패율

82.5%

14.5%

1.1% 1.9%

90.0%

9.1% 0.5% 0.4%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

4l 4l ~3l 3l ~2l 2l 미만

장 정결제 복용량

활동 후

칼라 안내문 등을 이용하여 적극적으로 설명하고 장 정결법 프로토콜을 개발하고 적용함으 로써 장 정결도 2점 이하 대상자가 개선 활동 전 45.8%에서 개선 활동 후 55.9%로 조사되 어 개선 활동 후 22% 증가하였고, 검사 실패율은 개선 활동 전 2.4%에서 개선 활동 후 0.7%로 조사되어 개선 활동 후 70% 감소하였으며, 식도 열상은 개선 활동 후

36%

9%

78%

이상의 결과로 초기 활동 목표인 장 정결도 2점 이하의 비율 10% 증가를 무난히 달성하였 고, 검사 실패율 10% 감소 목표는 70% 감소, 식도 열상 10% 감소 목표는

36%

장 정결제 복용량은 4ℓ 전량 복용이 9% 증가, 2ℓ미만 복용이 78% 감소하여 성공적인 결

과이다.

결론

대장내시경을 위한 장 정결이 제대로 이루어지지 않는 주요 요인은 장 정결에 대한 대상자 의 인식 부족과 획일화 된 검사 설명서, 짧은 시간에 많은 용량의 장 정결제를 복용해야하 고, 변비가 있는 대상자의 경우 장 정결제만으로는 장 정결이 제대로 되지 않는 것으로 나 타났다. 이에 대장 정결도 컬러 사진을 코팅하여 예약할 시 설명하여 장 정결 중요성을 인 지시켰고, 금해야할 음식에 대한 칼라 그림 안내문을 제공하고, 장 정결제법 프로토콜을 재 정비하였다.

위의 개선활동 후 장 정결도를 22% 증가 시켰고, 검사 실패율이 70% 감소하였으며, 식도 열상이 36% 감소하였고, 장 정결제 복용이 용이하여 복용량이 향상되었다. 대장내시경 시 장 정결도 향상은 검사의 질을 향상시키고, 검사 실패율이 감소함으로써 병원과 의료진, 대 상자의 경제적, 시간적 손실을 감소시키고, 만족도를 향상시켜 병원의 긍정적인 이미지를 주 었을 것으로 기대한다.

본 QI활동에서는 병실환자의 경우, 특성상 식이제한 등의 시간적 여유가 없고, 장 정결제 복용 방법을 직접 설명할 수 없는 부분이어서 대상자에서 제외시켰다. 본 개선활동을 병실 환자에게 적용 할 수 있도록 프로토콜을 좀 더 보완 개선한다면, 병실환자 장 정결도 향상 에 도움이 될 것이며, 환자 만족도 향상에 기여할 것으로 기대한다.

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