주요용어 : 진정내시경, 환자 간호, 환자감시, 의식수준, 회복
진정내시경 전후 환자간호
원주세브란스기독병원
현정남
서론
진정내시경은 진정약물을 사용하여 환자가 시술을 받는 동안 불안함을 감소시켜주고 일정 시간 동안의 기억상실을 유발하기 위하여 사용된다. 적절한 진정이란 환자가 주관적으로 편안하게 느 끼는 상태를 유발하는 동시에 기도 반사가 유지되어 안정적으로 자발 호흡을 유지하며 의료진의 요구에 협조가 가능한 정도의 의식상태를 지속하는 것이다. 그렇지만 진정내시경 시행 중에는 여 러 우발증이 발생할 수 있다. 진정내시경에 의해 유발되는 치명적인 심폐 우발증의 예방을 위해 서는 진정내시경 중 적절한 환자감시가 필수적이며, 이는 안전한 진정시술을 위한 핵심요소이다.
따라서 진정시술에 참여하는 의료진은 적절한 교육과 평가를 통해 최신의 환자감시 및 응급대처 방법을 숙지하여야 한다. 이에 본 강의에서는 안전하고 편안하며 효과적인 진정내시경 검사가 되 기 위한 전반적인 환자간호 업무에 대하여 살펴보고자 한다.
본론
1. 진정 전 환자 간호 1) 환자 확인 및 동의서
진정내시경 검사 예정인 환자에게 이름, 등록번호 또는 주민등록상의 생년월일을 질 문하여 본인 확인을 마친 후 진정내시경에 대한 동의서를 작성해야 한다. 진정내시경 검사의 필요성, 이득, 검사 과정, 위험성과 합병증 및 대체할 수 있는 다른 검사에 대 해서 환자에게 충분히 설명하여 이해시킨 후 자발적으로 동의하게 하고 문서화하여 관리해야 한다.
2) 환자상태 평가
환자의 확인 및 동의서 작성이 완료되면 진정 정도와 진정 시간 및 그에 따른 진정 약물의 용량 결정, 진정 중 주의할 사항이나 감시할 사항 등을 계획하기 위하여 환자 가 어떠한 검사를 받을 것인지, 왜 받는지를 확인하고 환자에 대한 병력 청취와 이학 적 검사를 시행한다.
병력청취는 진정에 중점을 두어 이루어져야 한다. 심폐질환, 신경계 및 정신과질환, 내분비질환, 간질환, 신장질환을 확인해야 하며 출혈성 경향이나 복부 수술력 등의 병 력에 대한 조사가 이루어져야 한다. 진정제나 마취제의 사용에 대한 부작용이 있었는 지 여부와 현재 복용중인 약제가 확인되어야 한다. 계란 알러지가 있는 경우 프로포 폴 투약에 주의를 요하므로 약제 및 음식에 대한 알러지가 있는지 확인하는 것 또한 중요하다. 진정내시경을 위해서는 금식 여부도 매우 중요하여 맑은 유동식은 최소 2
시간, 가벼운 음식은 6시간 정도의 금식이 요구되고 지방식은 위의 배출을 감소시킬 수 있으므로 8시간 이상의 금식이 권장된다. 진정내시경에 영향을 줄 수 있는 알코올 이나 약물 남용 시에는 표준 용량의 진정제로는 효과가 감소되어 진정을 유도하기 위 해 많은 용량이 필요할 수 있으므로 주의를 기울여야 한다. 병력청취가 완료된 모든 환자에게 혈압, 맥박 및 호흡수 등 활력징후와 체중을 측정하여 기록해야 하고 심폐 질환의 병력이 있을 경우 심음과 폐음을 청진하여 확인하도록 한다. 또한 진정내시경 을 시행하기 전에 인후두와 기도의 상태 파악이 이루어져야 한다. 환자의 기저질환 여부 및 위험도 평가에 가장 많이 사용되는 평가 기준은 미국 마취과 학회(ASA, American Society of Anesthesiologists)에서 발표한 신체상태 평가 단계이다(Table 1).
ASA분류는 여러가지 제한점이 제기되고 있으나 환자의 상태를 파악하고 진정계획을 세우는데 유용한 것으로 알려져 있다.
Table 1. ASA Classification 2020
3) 그 밖의 고려 사항
임상에서 자주 만나게 되는 환자들 중 진정 시 주의를 기울여야 하는 경우들이 있다.
고령의 환자는 간과 신장을 통한 약물의 청소율이 감소하여 약물의 반감기를 늘리고 회복을 지연시킬 수 있다. 또한, 여러 가지 약제를 복용하는 경우가 많아 약물 상호작 용에 대한 고려를 해야 한다. 따라서 고령환자의 경우 진정약물을 천천히 투약하고 비교적 적은 용량을 사용하는 것이 안전할 것이다.
기도의 내강이 좁아져 있고 폐기능 감소가 있을 수 있는 고도비만 환자의 경우, 긴 시간을 필요로 하는 내시경 검사에서 propofol을 사용하여 진정내시경을 하였을 때 비만은 진정과 관련된 합병증 발생 위험을 증가시킨다고 보고되고 있어 장시간의 진 정내시경 검사가 필요한 비만 환자에서는 진정 관련 심폐합병증 발생 여부에 대한 주 의 깊은 관찰이 필요하다.
임산부의 경우 진정내시경은 태아에게 저산소증이나 저혈압을 유발할 수 있는 위험성 이 있으며, 수유부의 경우 모유를 통해 이행되는 약제가 아기에게 영향을 미칠 수 있 으므로 이를 고려하여 태아위험성이 비교적 적은 약제를 선택하는 노력이 필요하다.
만성 간질환 환자의 경우 간기능 저하로 인한 약제 청소율저하와 진정 약제 사용으로 인한 간성뇌증 발생의 우려가 있으므로 주의를 기울여야 한다.
2. 진정 중 환자 간호
1) 진정 환자 감시의 기본 사항
진정내시경 중 감시는 가장 기본적인 항목으로 진정 중인 수검자에 대한 시각적인 감 시뿐 아니라 생체 징후를 측정하는 모든 것을 포함한다. 중등도 진정의 경우 환자를 감시하는 의료진이 수검자의 상태를 감시하면서 내시경 시술과 관련된 행위들을 짧게 나마 시행할 수 있겠지만, 깊은 진정을 유도한 경우 시술과 연관되지 않은 환자의 상 태만을 관찰하고 감시하는 별도의 인력이 필요하다. 진정내시경 동안에는 투여된 약 제의 종류, 용량, 주입경로 및 부작용과 시술 중 생체 징후를 철저히 기록하여 문서화 해야 한다. 또한 필수 감시 장비인 심전도, 혈압, 맥박수 측정, 산소포화도 측정 장치 등과 우발적 상황에 대처할 수 있는 양압환기를 제공하는 장비, 기도 삽관도구, 제세 동기와 응급 의약품 등 응급장비의 구비가 필수적이다.
2) 의식수준의 감시
환자의 의식수준은 진정내시경 전 준비부터 검사를 마친 후 완전히 회복 될 때까지 지속적으로 감시되고 기록되어야 한다. 의식수준에 대한 감시는 계획한 진정이 잘 이 루어지고 있는지 평가하여 우발적인 진정 관련 합병증 발생의 예방을 위해 행해진다.
미국 마취과학회에서 발표한 Modified Observer`s Assessment of Awareness/Sedation Scale(MOAA/S)가 진정평가 도구로 널리 사용되고 있다(Table 2). 환자가 음성에 반응 하는 score 3, 4의 경우 중등도 진정에 해당하고 자발 호흡을 하고 있다는 징후이기도 하다. 환자가 통증에 대한 반사만 보이는 경우는 깊은 진정을 넘어서는 상황이므로 주의해야 한다. 또한, 깊은 진정과 중등도 진정의 경계를 명확히 구분하는 것이 어려 울 수 있으므로 반복적이고 주의 깊은 관찰이 필요하다.
Table 2. Modified Observer`s Assessment of Awarenwss/Sedation Scale(MOAA/S)
3) 호흡 및 산소포화도의 감시
진정은 호흡저하를 유발할 수 있어 호흡 양상에 대한 지속적인 감시가 필요하다. 청 색증, 무호흡 혹은 짧고 빠른 호흡, 호흡곤란 및 안절부절, 협착음 또는 천명음과 흉 벽함몰, 부호흡근 사용의 증가는 기도 폐색을 시사하는 증상과 징후이므로 주의 깊은 관찰이 필요하다. 산소포화도의 측정은 진정 환자의 호흡상태를 확인 할 수 있는 중 요한 감시 수단으로 저산소증을 조기 감지 하는데 효과적이며 중대한 합병증을 감소 시킬 수 있다. 그러나 저환기의 초기 또는 기도폐쇄의 초기 단계에는 산소포화도가
정상으로 측정될 수 있음을 주지하고 항상 육안 관찰을 병행하여야 한다.
4) 혈압과 맥박의 감시
혈압과 맥박은 환자의 순환상태를 반영하는 중요한 지표로 진정 초기에는 시술 관련 스트레스에 대한 생체 반응이 줄어 심박수와 혈압이 감소할 수 있으나, 진정이 잘 이 루어지지 않을 경우 혈압상승, 빈맥과 같은 자율신경계 반응이 나타날 수 있다. 따라 서 이러한 반응을 잘 감시하여 변화를 조기에 발견할 경우 진정관련 합병증의 위험을 감소시킬 수 있다. 진정내시경 시행 도중 부정맥이나 심혈관계 질환이 동반된 환자의 경우 심전도 감시가 권고되고 있다.
5) 산소투여
미국 소화기학회에서는 중등도 진정일 때 산소투여를 고려하고, 깊은 진정일 때는 반 드시 투여하여야 한다는 약간 모호한 권고를 하고 있지만, 유럽 소화기학회 및 국내 권고안에서는 진정을 받은 모든 사람에게 산소투여를 하는 것을 권고하고 있다. 실제 로 65세 이상의 고령환자를 대상으로 진행한 국내 한 연구에서는 진정내시경 시행 전 사전산소 투여가 저산소증 발생을 크게 감소시킨다는 연구결과를 발표하기도 하였 다.
3. 진정 후 환자 간호 1) 회복 시 자세
회복실에서는 내시경 검사 도중 공기와 액체 성분의 물질이 주입되므로 앙와위 자세 로 누워있을 경우 흡인이 발생 할 수 있고 늘어진 혀가 기도를 누를 수 있기 때문에 좌측와위 자세를 취하도록 한다.
2) 회복 시 감시
진정내시경 검사가 종료된 후에도 약물에 의한 합병증 발생의 위험은 지속될 수 있다.
따라서 회복 단계의 환자들에게도 내시경 중 시행한 의식수준과 심폐기능에 대한 감 시를 지속해야 하고 이를 기록하여 문서화 해야 하며, 진정내시경 시행 이전으로 돌 아오는 지 확인하여야 한다.
3) 퇴실 기준
회복 시 진정과 관련된 중대한 합병증의 발생은 시술 중 발생하는 합병증보다는 비교 적 적게 발생하는 것으로 알려져 있다. 그러나 사용된 약제의 반감기에 따라 약제 효 과가 시술 후 30분까지 발생할 수 있는 것으로 알려져 있기 때문에, 환자가 진정에서 안전하게 회복하였는지를 판단하고 퇴실을 결정하기 위해서는 표준화된 퇴실 기준을 구비하고 이에 따른 진정내시경 종료를 판정해야 한다. 퇴실 기준으로 가장 보편적으 로 사용되고 있는 지침은 마취 후 회복 정도를 나타내는 Aldrete Scoring system으로 환자의 활동, 호흡, 순환, 의식상태 및 산소포화도에 점수를 부여하여 9점 이상일 경 우 퇴실 할 것을 권고하고 있다(Table 3).
Table 3. Modified Aldrete Scoring System
4) 낙상 예방
검사실의 모든 환자에게 낙상예방활동이 이루어져야 하겠지만, 특히 진정내시경을 시 행하는 환자는 낙상 고위험군으로 분류하여 관리할 필요가 있다. 검사실 및 회복실 침대는 항상 침대바퀴를 고정하고, 시술에 방해가 되지 않는다면 환자가 움직이거나 이상행동으로 침대에서 떨어지지 않도록 침대 난간을 올려둔다. 회복실에서는 침대의 높이를 낮추고 환자가 침대에 오르고 내릴 때 부축하여 낙상사고가 발생하지 않도록 주의한다. 회복 중 화장실을 사용하는 경우 반드시 의료진이 동행하며, 화장실 바닥은 물기가 없도록 하여 미끄러짐 사고를 예방하도록 노력한다.
결론
환자에게는 내시경 검사 중 느끼는 통증과 불안감을 최소화하여 만족도를 느낄 수 있고, 내시경 시술의에게는 내시경 시술의 효율성을 높일 수 있어 진정내시경이 의료현장에서 선호되고 있다.
그러나 진정내시경 시 쓰이는 약물에 대한 부작용, 심혈관계와 호흡기계 합병증 및 의료사고의 위험성을 고려하였을 때, 진정내시경이 항상 안전한 것은 아니다.
진정 중 환자 감시는 진정내시경 중 환자 안전을 확보하기 위한 가장 중요한 과정이며, 이를 위 해서는 적절히 훈련된 의료진과 이를 뒷받침할 수 있는 시설과 장비가 필수요건이다. 그러나 현 재 우리나라 실정에서는 회복실 규모와 간호 인력, 휴식을 취할 시간적 여유, 귀가 시의 문제점 등 제한사항들을 가지고 있다. 진정내시경 검사를 받는 환자에게 보다 편안하고 안전하며 최대의 약리작용 효과를 내기 위해서는 내시경검사실의 충분한 공간과 안전장치 등 환경적 뒷받침이 이 루어져야 하고 진정내시경에 대한 간호사의 올바른 이해와 더불어 각 병원 내시경실의 상황에 맞 는 검사실 운영의 기술이 필요할 것이다.
참고문헌
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